HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DE TOCANCIPA
901339938-8
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 234044 Fecha Historia: 24/10/2024 5:13:26 p. m. # Autorización: Página 1/3
Fecha ingreso: 24/10/2024 4:38:36 p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1142950840 Nombres: SALOME Apellidos: MUÑOZ PEREZ
Número de folio: 33 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: MUÑOZ PEREZ Tipo documento: RC Nùmero: 1142950840
Nombres: SALOME Edad: 06 Años 09 Meses 08 Dias (16/01/2018)
Dirección: vereda quindinga parte alta - TOCANCIPA - TOCANCIPA - Sexo: FEMENINO
CUNDINAMARCA
Teléfono: 3124624901 - 3212304823 Grupo: O RH: Positivo
Entidad responsable: NUEVA EPS SUBSIDIADO Tipo afiliado: NO APLICA
Segurad social: NUEVA EPS SUBSIDIADO Estado civil: SOLTERA
Tipo paciente: SUBSIDIADO Grupo étnico: NINGUNO
Profesión: NO APLICA REGISTRAR
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000124638 - 3 - TRIAGE III
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE TENGO
VOMITO, FIEBRE Y NO NESTA TOLERANDO LA VIA ORAL
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 6 años de edad, en compañía de la madre (Sully Pérez). Con cuadro clínico de 3 días de
evolución, consistente en episodios eméticos alimenticio (#3 diarias), dolor abdominal generalizado e hiporexia,
asociado a rinorrea hialina y tos seca. Tolerando inadecuadamente la vía oral, diuresis positiva sin alteraciones,
niega sintomatología irritativa u obstructiva, deposiciones positivas sin alteraciones. Niega viajes recientes, niega
nexo epidemiológico.
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Oftalmológicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --
Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
REVISIÓN POR SISTEMAS
Refiere fiebre de 38.5°, niega dolor torácico, niega pérdida de peso involuntaria, niega dificultad respiratoria.
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
Presiòn arterial : 85/52 mmHg Frecuencia respiratoria : 23 respiraciones/min Temperatura : 35.3 °C
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1142950840
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: SALOME
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: MUÑOZ PEREZ
Impreso el 24/10/2024 a las 18:26:38 Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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Ingreso: 234044 Fecha Historia: 24/10/2024 5:13:26 p. m. # Autorización: Página 2/3
Fecha ingreso: 24/10/2024 4:38:36 p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1142950840 Nombres: SALOME Apellidos: MUÑOZ PEREZ
Número de folio: 33 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
Presiòn arterial media : 63,00 mmHg Frecuencia cardìaca : 90 latidos/min SpO2 : 95%
Perìmetro abdominal : 1 cm Ìndice de masa corporal : 18,33 Kg/m² Dolor: 5
Perìmetro cefàlico : 0 cm Perìmetro toràcico : 0 cm Talla: 120,0 cm
Perìmetro braquial : 1,0 cm Superficie corporal : 0,97 m²
Peso actual: 26,40 KG
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN -
Ojos: N AN -
ORL: N AN -
Cuello: N AN -
Tórax: N AN -
Abdomen: N AN -
Genitourinario: N AN -
Extremidades: N AN -
Neurológica: N AN -
Piel: N AN -
Observaciones:
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, CONSCIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CABEZA Y CUELLO:
MUCOSA ORAL HÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, MÓVIL.
AMÍGDALAS ERITEMATOSAS E HIPERTRÓFICAS SIN PLACAS.TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2
SEGUNDOS, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO DISTAL. NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, ALERTA, ORIENTADO, COLABORADOR,
SIN DÉFICIT MOTOR NI SENSITIVO, PARES CONSERVADOS, NO SIGNOS MENÍNGEOS.
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Peso para la Talla:
Peso para la Edad:
Perimetro Cefálico:
Talla para la Edad: >=-1 / Talla adecuada para la edad.
Indice Masa Corporal: >+1 a <=+2 / Sobrepeso.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal
J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
ANÁLISIS
Paciente femenina de 6 años de edad. Con cuadro clínico descrito compatible con síndrome emético de etiología a establecer, posiblemente
secundaria a infección de vías respiratorias altas. Actualmente paciente en buenas condiciones generales, alerta, hidratado, afebril, clínica y
hemodinámicamente estable, sin signos de bajo gasto, sin deterioro del patrón respiratorio, sin deterioro del estado neurológico. Al examen físico
descrito. Por lo anterior, se ingresa para toma de paraclínicos y manejo sintomático. Se le explica a paciente en lenguaje sencillo, quien refiere
entender y aceptar conducta a seguir.
DIETA
ASTRINGENTE
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1142950840
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: SALOME
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: MUÑOZ PEREZ
Impreso el 24/10/2024 a las 18:26:38 Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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Ingreso: 234044 Fecha Historia: 24/10/2024 5:13:26 p. m. # Autorización: Página 3/3
Fecha ingreso: 24/10/2024 4:38:36 p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1142950840 Nombres: SALOME Apellidos: MUÑOZ PEREZ
Número de folio: 33 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si No X
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT
N LACTATO DE RINGER 3000ML BAXTER Administrar continuamente 60 ml cada Tratamiento Continuo 0
1 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
Indicaciones: 60 CC/H IV
Justificación Clínica PBS:
N ONDANSETRON 4 MG AMP Administrar continuamente 1 ml cada Tratamiento Continuo 0
24 Hora(s) de forma INFUSION
Indicaciones: APLICAR 4 MG CADA 8 HORAS
Justificación Clínica PBS:
N ACETAMINOFEN 150MG FRASCO (60 ML) Administrar por una sola vez 13 ml de Dosis Unica 0
forma VIA ORAL
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
N HIOSCINA BUTIL BROMURO 20 MG SOLUCION INYECTABLE Administrar por una sola vez 10 mg de Dosis Unica 0
forma INFUSION
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Fecha sugerida toma Cantidad
902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO.
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
903856 NITROGENO UREICO. 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO. 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
907106 UROANALISIS. 24/10/2024 5:12:00 p. m. 1
IMAGENES DX:
Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL No Aplica 24/10/2024 5:11:00 p. m. 1
DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL).
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO
Especialidad: MEDICO GENERAL
Tarjeta Prof. # 1019139225
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1142950840
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: SALOME
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: MUÑOZ PEREZ
Impreso el 24/10/2024 a las 18:26:38 Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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