HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DE TOCANCIPA
901339938-8
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 234038 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: 254751198 Página 1/4
Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1052388359 Nombres: JONNATHAN Apellidos: LEGUIZAMON GARCIA
Número de folio: 5 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: LEGUIZAMON GARCIA Tipo documento: CC Nùmero: 1052388359
Nombres: JONNATHAN Edad: 35 Años 02 Meses 18 Dias (06/08/1989)
Dirección: BARRIO LAS MERCEDES - GACHANCIPA - GACHANCIPA - Sexo: MASCULINO
CUNDINAMARCA
Teléfono: 3218977982 - 3025691015 Grupo: A RH: Positivo
Entidad responsable: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Tipo afiliado: COTIZANTE
Segurad social: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Estado civil: SOLTERO
Tipo paciente: CONTRIBUTIVO Grupo étnico: NINGUNO
Profesión: SOLDADORES Y OXICORTADORES
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000124634 - 3 - TRIAGE III
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS QUIEN REFIERE TENGO DESDE HACE 8 DIAS TENGO
DOLOR ARDOR, INFLAMACION Y BOTANDO PUS POR EL PENE Y TENO FIEBRE
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 35 AÑOS, CON CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN
DOLOR PÉLVICO IRRADIADO A REGIÓN LUMBAR, ASOCIADO A ESTO REFIERE DISURIA, POLAQUIURIA,
URGENCIA URINARIA, PUJO Y TENESMO VESICAL, REFIERE HEMATURIA, REFIERE PICOS FEBRILES,
REFIERE SECRECIÓN GENITAL COMPATIBLE CON PUS, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS NO CAMBIOS EN
DEPOSICIONES U OTROS SÍNTOMAS ADICIONALES. NIEGA AUTOMEDICACIÓN. PACIENTE ACTUALMENTE
SINTOMÁTICO. REFIERE CONDUCTAS SEXUALES ÚNICAMENTE CON ESPOSA. TOLERANDO
ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, NO NÁUSEAS, EPISODIO EMÉTICO EL DÍA DE AYER, DEPOSICIONES
POSITIVAS SIN ALTERACIONES.
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Oftalmológicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --
Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
REVISIÓN POR SISTEMAS
Refiere fiebre subjetiva, niega dolor torácico, niega pérdida de peso involuntaria, niega dificultad respiratoria.
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1052388359
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: JONNATHAN
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: LEGUIZAMON GARCIA
Impreso el 24/10/2024 a las [Link] Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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Ingreso: 234038 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: 254751198 Página 2/4
Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1052388359 Nombres: JONNATHAN Apellidos: LEGUIZAMON GARCIA
Número de folio: 5 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
Presiòn arterial : 109/74 mmHg Frecuencia respiratoria : 19 respiraciones/min Temperatura : 36.5 °C
Presiòn arterial media : 85,67 mmHg Frecuencia cardìaca : 128 latidos/min SpO2 : 95%
Perìmetro abdominal : 1 cm Ìndice de masa corporal : 19,10 Kg/m² Dolor: 8
Perìmetro cefàlico : 0 cm Perìmetro toràcico : 0 cm Talla: 165,0 cm
Perìmetro braquial : 1,0 cm Superficie corporal : 1,54 m²
Peso actual: 52,00 KG
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN -
Ojos: N AN -
ORL: N AN -
Cuello: N AN -
Tórax: N AN -
Abdomen: N AN -
Genitourinario: N AN -
Extremidades: N AN -
Neurológica: N AN -
Piel: N AN -
Observaciones:
PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, CONSCIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CABEZA Y CUELLO:
MUCOSA ORAL HÚMEDA, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, CUELLO SIN ADENOMEGALIAS,
MÓVIL.TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS. ABDOMEN:
BLANDO, LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA DE HIPOGASTRIO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS,
SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO DISTAL. NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT APARENTE, ALERTA, ORIENTADO, COLABORADOR, SIN DÉFICIT
MOTOR NI SENSITIVO, PARES CONSERVADOS, NO SIGNOS MENÍ[Link]: PUÑOPERCUSIÓN BILATERAL
POSITIVA, PENE CON PRESENCIA DE MASA DE 1 CM EN GLANDE, NO ERITEMATOSA, DOLOROSA A LA PALPACIÓN, CON
SECRECIÓN URETRAL COMPATIBLE CON PUS, NO SE PALPAN ADENOPATÍAS INGUINALES, LLAMA LA ATENCIÓN DOLOR A LA
PALPACIÓN DEL PERINÉ, SIN CAMBIO DE COLORACIÓN U OTROS HALLAZGOS.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
N341 URETRITIS NO ESPECIFICADA
ANÁLISIS
PACIENTE DE 35 AÑOS DE EDAD CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE SÍNTOMAS IRRITATIVO URINARIOS BAJOS, CON HALLAZGOS
DESCRITOS AL EXAMEN FÍSICO, EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, ÁLGICO, ALERTA, HIDRATADO,
AFEBRIL, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA , NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, POR LO QUE SE CONSIDERA CUADRO COMPATIBLE CON INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO COMPLICADA A
DESCARTAR ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL POR SOSPECHA DE URETRITIS. SE INGRESA A PACIENTE PARA TOMA DE
PARACLÍNICOS Y MANEJO SINTOMÁTICO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
TRANSICIÓN
LR 50 CC/H IV
HIOSCINA + DIPIRONA IV
SS/ HEMOGRAMA, PCR, FUNCIÓN RENAL, UROANÁLISIS CON GRAM, UROCULTIVO, FROTIS DE SECRECIÓN URETRAL, SÍFILIS, VIH,
HEPATITIS B Y C, GLUCOSA.
SS/ ECO DE VÍAS URINARIAS
DIETA
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1052388359
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: JONNATHAN
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: LEGUIZAMON GARCIA
Impreso el 24/10/2024 a las [Link] Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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Ingreso: 234038 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: 254751198 Página 3/4
Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1052388359 Nombres: JONNATHAN Apellidos: LEGUIZAMON GARCIA
Número de folio: 5 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
NORMAL
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si X No
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT
N LACTATO DE RINGER 3000ML BAXTER Administrar continuamente 50 ml cada Tratamiento Continuo 0
1 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
Indicaciones: 50 CC/H IV
Justificación Clínica PBS:
N DIPIRONA 2.5 GR AMP SOLUCION INYECTABLE Administrar continuamente 2,5 g cada Tratamiento Continuo 0
24 Hora(s) de forma INFUSION
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
N HIOSCINA BUTIL BROMURO 20 MG SOLUCION INYECTABLE Administrar continuamente 20 mg cada Tratamiento Continuo 0
8 Hora(s) de forma INFUSION
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
N METOCLOPRAMIDA 10MG AMP SOLUCION INYECTABLE Administrar continuamente 10 mg cada Tratamiento Continuo 0
12 Hora(s) de forma INFUSION
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
N OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA RECONSTRUIR Administrar continuamente 20 mg cada Tratamiento Continuo 0
24 Hora(s) de forma INFUSION
Indicaciones: .
Justificación Clínica PBS:
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Fecha sugerida toma Cantidad
901107 COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA. 24/10/2024 [Link] p. m. 2
Observaciones: DE ORINA Y DE SECRECIÓN URETRAL
901236 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA 24/10/2024 [Link] p. m. 1
INHIBITORIA AUTOMATIZADO).
Observaciones: DE ORINA
901304 EXAMEN DIRECTO FRESCO DE CUALQUIER MUESTRA. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
Observaciones: SECRECIÓN URETRAL
902209 HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 24/10/2024 [Link] p. m. 1
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO.
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
903856 NITROGENO UREICO. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
906039 Treponema pallidum ANTICUERPOS (PRUEBA TREPONEMICA) 24/10/2024 [Link] p. m. 1
MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA O AUTOMATIZADA.
906225 HEPATITIS C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O 24/10/2024 [Link] p. m. 1
AUTOMATIZADO.
906249 Virus de Inmunodeficiencia Humana 1 Y 2 ANTICUERPOS. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1052388359
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: JONNATHAN
Tarjeta Prof. # 1019139225 Apellido: LEGUIZAMON GARCIA
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Ingreso: 234038 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: 254751198 Página 4/4
Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1052388359 Nombres: JONNATHAN Apellidos: LEGUIZAMON GARCIA
Número de folio: 5 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
906317 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS]. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
907106 UROANALISIS. 24/10/2024 [Link] p. m. 1
IMAGENES DX:
Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad
881332 ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y No Aplica 24/10/2024 [Link] p. m. 1
PROSTATA TRANSABDOMINAL).
Observaciones: IVU Y/O URETRITIS
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO
Especialidad: MEDICO GENERAL
Tarjeta Prof. # 1019139225
Profesional: JUAN DAVID BOTERO MACHADO Identificación: 1052388359
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: JONNATHAN
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