HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DE TOCANCIPA
901339938-8
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 234040 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: Página 1/3
Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1064976775 Nombres: IVAN RODRIGO Apellidos: URANGO FLOREZ
Número de folio: 1 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: URANGO FLOREZ Tipo documento: CC Nùmero: 1064976775
Nombres: IVAN RODRIGO Edad: 39 Años 02 Meses 23 Dias (01/08/1985)
Dirección: VDA VERGANZO CONJ VERONA TORRE14 AP0TO504 - Sexo: MASCULINO
TOCANCIPA - TOCANCIPA - CUNDINAMARCA
Teléfono: - 3103741683 Grupo: RH: !!
Entidad responsable: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Tipo afiliado: COTIZANTE
Segurad social: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO Estado civil: SOLTERO
Tipo paciente: CONTRIBUTIVO Grupo étnico:
Profesión: OPERARIO DE PRODUCCION
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000124635 - 3 - TRIAGE III
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "Me torcí el pie"
Enfermedad Actual: Paciente masculino de 39 años de edad, acude a servicio de urgencias por suceso ocurrido el día de ayer, refiere
que pisó mal y se torció el tobillo derecho en inversión, refiere dolor tipo punzada de leve intensidad que se exacerba
al caminar hasta 8/10 EAD, refiere edema en el tobillo, niega síntomas adicionales, refiere automedicación con
acetaminofen 500 mg que mejoró parcialmente el dolor.
ANTECEDENTES:
Patológicos: niega
Farmacológicos: niega
Alérgicos: niega
Quirúrgicos: niega
Tóxicos: alcohol ocasional
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Oftalmológicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Hábitos de vida: -- No Refiere --
Escolares: -- No Refiere --
Laborales: -- No Refiere --
Nutricionales: -- No Refiere --
Odontológicos: -- No Refiere --
Socioeconómicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
Profesional: AYLEN LIZETH HERRERA PEREZ Identificación: 1064976775
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: IVAN RODRIGO
Tarjeta Prof. # 1095826324 Apellido: URANGO FLOREZ
Impreso el 24/10/2024 a las [Link] Por el Usuario 34836 - ZARA MENDEZ
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Ingreso: 234040 Fecha Historia: 24/10/2024 [Link] p. m. # Autorización: Página 2/3
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Identificación: 1064976775 Nombres: IVAN RODRIGO Apellidos: URANGO FLOREZ
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URGENCIAS
REVISIÓN POR SISTEMAS
Niega.
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
Presiòn arterial : 160/107 mmHg Frecuencia respiratoria : 19 respiraciones/min Temperatura : 36 °C
Presiòn arterial media : 124,6 mmHg Frecuencia cardìaca : 74 latidos/min SpO2 : 94%
Perìmetro abdominal : 1 cm Ìndice de masa corporal : 30,19 Kg/m² Dolor: 3
Perìmetro cefàlico : 0 cm Perìmetro toràcico : 0 cm Talla: 164,0 cm
Perìmetro braquial : 1,0 cm Superficie corporal : 1,92 m²
Peso actual: 81,20 KG
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN
Ojos: N AN
ORL: N AN
Cuello: N AN
Tórax: N AN
Abdomen: N AN
Genitourinario: N AN
Extremidades: N AN Edema leve en tobillo derecho, limitación para movimiento de eversión e inversión por dolor
Neurológica: N AN
Piel: N AN
Observaciones:
Paciente alerta, orientado, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, esfera mental sin alteraciones, en aparentes buenas
condiciones generales. Cabeza: conjuntivas normocrómicas, pupilas simétricas, mucosa oral húmedaCuello: móvil, no masas, no
megaliasTórax: simétrico, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin agregadosAbdomen: blando, no dolor, no masas, no
megalias, no irritación peritoneal actualmente Genitourinario: no se valoraSistema nervioso central: consciente, alerta, orientado, pares
craneales sin alteraciones, fuerza y sensibilidad conservada bilateral
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal
S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
ANÁLISIS
Paciente masculino de 39 años de edad con esguince de tobillo derecho. Al eamen físico pciente estable hemodinamicamente, alerta, orientado,
se observa Edema leve en tobillo derecho, limitación para movimiento de eversión e inversión por dolor, sin cambios en la coloración, sin otros
hallazgos positivos. Se indica manejo intramuscular, radiografía de tobillo derecho y valoración por ortopedia con resultados. Se explica conducta a
paciente quien refiere entender y aceptar.
PLAN:
1. Transición
2. Dieta normal
3. Diclofenaco 75 mg intramuscular dosis única
4. Dexametasona 8 mg intramuscular dosis única
5. Toma de radiografía
6. Valoración por ortopedia
7. CSV-AC
DIETA
NORMAL
CONCILIACION MEDICAMENTOSA
¿Se realizo la conciliación medicamentosa? : Si X No
Profesional: AYLEN LIZETH HERRERA PEREZ Identificación: 1064976775
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: IVAN RODRIGO
Tarjeta Prof. # 1095826324 Apellido: URANGO FLOREZ
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Fecha ingreso: 24/10/2024 [Link] p. m. Causa de atención: Enfermedad general
Identificación: 1064976775 Nombres: IVAN RODRIGO Apellidos: URANGO FLOREZ
Número de folio: 1 Ubicación: HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL TRANSITO DEL MUNICIPIO DE TOCANCIPA -
URGENCIAS
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT
N DICLOFENACO 75 MG /3ML SOLUCION INYECTABLE Administrar por una sola vez 75 mg de Dosis Unica 0
forma INTRAMUSCULAR
Justificación Clínica PBS:
N DEXAMETASONA 8 MG SOLUCION INYECTABLE Administrar por una sola vez 8 mg de Dosis Unica 0
forma INTRAMUSCULAR
Justificación Clínica PBS:
IMAGENES DX:
Código Servicio Servicio Lateralidad Fecha sugerida toma Cantidad
873431 RADIOGRAFIA DE TOBILLO (AP LATERAL Y ROTACION No Aplica 24/10/2024 [Link] p. m. 1
INTERNA).
Observaciones: DER
INTERCONSULTAS:
Código Servicio Servicio Cantidad
890480 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. 1
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: AYLEN LIZETH HERRERA PEREZ
Especialidad: MEDICO GENERAL
Tarjeta Prof. # 1095826324
Profesional: AYLEN LIZETH HERRERA PEREZ Identificación: 1064976775
Especialidad: MEDICO GENERAL Nombre: IVAN RODRIGO
Tarjeta Prof. # 1095826324 Apellido: URANGO FLOREZ
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