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Consulta Neurológica Pediátrica

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CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 34215-2402864497 Fecha y Hora: 18 Ene 2024 16:31 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1082977064
Nombre : ALENA FRANCHESCA SEVERICHE Fecha Nacimiento : 06 Ene 2012
PEREZ Plan:
Dirección : CL 9 A 19 51 BRR ARMENIA Telefono :2221122
Departamento : MAGDALENA Municipio : Santa marta
Telefono Celular : 3192378554 E-Mail : [Link]@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : INSTITUTO DE REHABILITACION DEL Nit : 901659987 Código : 34215
CARIBE
Dirección : CALLE 14 No 19A -57 BARRIO SAN Telefono : 3183818092 - WhatsAp
FRANCISCO citas@[Link]
Municipio : Santa marta Departamento : MAGDALENA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 17 Abr 2024
Diagnosticos :F84.0 No. Solicitud : 01182024159324
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

SERVICIOS DIRECCIONADOS

8902750100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA PEDIATRICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 10 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : OscarRoA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.

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