CUESTIONARIO DE HISTORIA DE VIDA

día mes año

Fecha
1.informe general.
Nombre y Apellido: ……………………………………………………………………...
Edad: ………. Sexo: …………………………. Ocupación: …………………………
Dirección:
………………………………………………………………………………….
Estado Civil (subraye): Soltero Noviando Comprometido Casado
Conviviente Separado Divorciado Viudo Vuelto a casar (N° de veces
……...)

¿Quién lo derivo?:
…………………………………………………………………………
2. Descripción de sus problemas actuales.
Exponga en sus propias palabras la naturaleza de sus principales problemas:
……………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
En la escala que sigue escoge y subraye la severidad de su problema:

Levemente transtornantes Moderadamente transtornantes Bastantes severos

Extremadamente severos Totalmente incapacitados

¿Cuándo comenzó sus problemas? (de fecha):

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Describa eventos significativos ocurridos en esa época, o desde entonces, que pueda
relacionarse con el desarrollo o mantenimiento de sus problemas:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
¿Qué solución han sido más útiles para sus problemas?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

¿Ha estado usted en terapia anteriormente, o recibido algún tipo de asistencia profesional?
¿por sus problemas? Si es así, sírvase consignar nombre del/del profesional/es, titulo/s,
fechas de tratamiento/s y resultados:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

3. Historia personal y social.

A) Fecha de Nacimiento: …………………. Lugar de Nacimiento: …………………….

B) Hermanos: …….... N° de hermanos………… Edades: ……………………………

N° de hermanos.................................Edades: …………………………………….

C) Padre: ¿vive? ………. ¿Si vive, cuál es su edad? ………… ¿falleció? A. En tal caso,
¿a qué edad falleció?................

¿qué edad tenía usted cuando falleció? …………… Causa de muerte: ………….

Ocupación: ………………... Salud: …………………………

D) Madre: ¿vive?: …………si vive, ¿cuál es su edad?: ………. ¿falleció?: ………… En

tal caso, ¿a qué edad falleció? ………………… Causa de muerte…………………….

¿qué edad tenía usted cuando falleció? …………..

Ocupación: ……………. Salud: …………………………………….

E) Religión (de usted): de niño…………………de adulto: ……………………………

F) Educación: ¿Cuál es el último grado que usted completó?

……………………………………………………………..……………………………..

G) en el estudio cuáles son sus puntos fuertes y débiles: …………………………………

…………………………………………………………………………………………….

H) Subraye los conceptos siguientes, el o los que se apliquen a su niñez/adolescencia:

Niñez feliz Problemas familiares Problemas legales Abuso de alcohol

Niñez desdichada Problemas emocionales Problemas médicos Convicciones

Problemas escolares Problemas de conducta Abuso de drogas religión estricta

I) ¿Qué tipo de trabajo está haciendo usted actualmente? ………………………………..

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

J) ¿Qué tipo de trabajos tuvo usted en el pasado? ……………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

K) ¿Está satisfecho con su trabajó actual? Si no es así, explique por qué. ……………….

…………………………………………………………………………………………….

L) ¿Cuál es su ingreso familiar mensual? ………….…. ¿Cuál es su presupuesto de

gastos?..............................

M) ¿Cuáles son sus ambiciones actuales? ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

N) ¿Cuál es su altura? …. metros y …. Centímetros. ¿Cuál es su peso?......Kilogramos

O) ¿Alguna vez estuvo internado por problemas psicológicos? (marque con un círculo lo
que corresponde). SI NO

Si lo estuvo, ¿dónde cuándo? ……………………………………………………………

P) ¿Tiene usted un médico de cabecera? SI NO

apellido y N.º telefónico ………………………………………………………………….

Q) ¿Alguna vez intentó suicidarse? SI NO

……………………………………………………………………………………………

R) ¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia, depresión, o cualquier

otra afección que puede ser considerada como un "trastorno mental?................

…………………………………………………………………………………………….

S) ¿Tiene algún pariente que haya intentado o cometido suicidio? ……………………...

………………………………………………………...…………………………………..

T) ¿Tiene algún pariente que haya tenido serios problemas con la ley? …………………

…………………………………………………………………………………………….

4.Area Biológica.
¿Le preocupa algún aspecto de su salud física? Específicamente ……………………….
…………………………………………………………………………………………….
Haga una lista de medicamentos que usted consuma o haya consumido durante los últimos
seis meses (incluyendo aspirinas, anticonceptivas a otros, ya sean prescritas por un
médico o no). ………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Come usted tres comidas bien balanceadas por día? Si no, explique por qué …………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
¿Hace ejercicios en forma regular? Si es así, ¿de qué tipo y frecuencia? ………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
De la lista que sigue, anote lo que correspondas:

1)Nunca 2) Raramente 3) Frecuente 4) Muy a menudo

Café……………………………………. Alergia ………………………………...

Marihuana……………………. ……… Hipertensión …………………………...
Tranquilizantes………………………. Enfermedad del corazón ………………
Sedantes………………………………. Nauseas ……………………………….
Aspirina………………………………... Vómitos ……………………………….
Cocaína………………………………... Insomnios …………………………….
Analgésicos……………………………. Jaquecas ………………………………
Alcohol………………………………… Dolo de espalda ………………………
Cigarrillos ……………………………. Despertarse muy temprano……………
Narcóticos ……………………………. Sueño inquieto …………………………
Estimulantes …………………………. Comer en exceso……………………….
Alucinógenos (LSD)…………………. Inapetencia …………………………….
Diarrea ………………………………. Comidas insalubres …………………….
Constipación …………………………… Alergias …………………………………

Subraye entre lo siguiente, aquello que sea aplicable a usted o a algún miembro de su
familia:
enfermedades infecciosas - enfermedad renal - asma - enfermedad gastrointestinal -
enfermedad tiroidea - diabetes - enfermedad neurológica – cáncer - problemas prostáticos
- glaucoma - epilepsia - otros: ……………………………………………………………
¿Fue intervenido quirúrgicamente? ¿En qué fechas?............................................................
Describa si sufrió accidentes o traumatismo y en qué fechas: ………………………........
…………………………………………………………………………………………….
5. Área Afectiva.
Subraya entre las siguientes emociones las que frecuentemente se puedan aplicar a usted:

Enojado Triste Ansioso Con pánico Envidioso

Culpable Feliz Celoso Desesperado Desamparado
Aburrido Tenso Excitado Satisfecho Otro:
Fastidiado Deprimido Temeroso Enérgico …………….
Conflictuado Arrepentido Relajado Esperanza
Desdichado Inquietud Solitario Optimista

Anote sus cinco miedos principales:

1. …………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………….

4…………………………………………………………………………………………...

5. ………………………………………………………………………………………….

¿Qué emociones quisiera usted sentir más a menudo? …………………………………

¿Qué emociones quisiera usted sentir menos frecuentemente?...........................................

¿Qué emociones positivas sintió recientemente?..............................................................

¿En que situaciones es mas probable que pierda el control de sus emociones?..................

……………………………………………………………………………………………
¿En cuales situaciones se siente tranquilo/a y calmado/a?..................................................

…………………………………………………………………………………………….

Complete las siguientes frases:

Si le contara como me siente actualmente…………………………………………………

Una de las cosas de las que me siento orgulloso/a es…………………………………….

……………………………………………………………………………………………
Una de las cosas de las que me siento culpable es……………………………………….

Mi mayor felicidad es…………………………………………………………………….

Una de las cosas que más me entristece es……………………………………………….

Si no me temiera ser yo mismo, podría llegar a………………………………………….

Me enojo mucho cuando………………………………………………………………….

Si me llego a enojar con usted…………………………………………………………….

¿Qué hobbies o diversiones disfruta mas o halla relajantes?...............................................

¿Tiene usted dificultas para relajarse y disfrutar de fines de semana y vacaciones? (Si es
así, explique por qué) ……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………….

6. Sensaciones físicas
Jaquecas Sequedad de boca Palpitaciones
Temblores Destupíos sexuales Dolor torácico
Oír cosas Disturbios visuales Problemas de piel
Zumbidos Sudoración excesiva Perdida de memoria
Rechazo a ser tocado Desvanecimiento Espasmos musculares
Tics Contracciones Dolores de espalda
Mareos Adormecimiento taquicardia Inflamación de piel
Tensión Ojos llorosos Incapacidad para relajarse
Rubor Molestias estomacales Dificultades por oír
Trastornos intestinales Perdidas de respiración

Historia menstrual

Edad de la menarca ……. ¿Estaba informada o sucedió en forma de shock?......................

¿Son regulares sus menstruaciones? ……………………...… Duración……………

Fecha última menstruación …………………. ¿Siente dolores? ………………………….

¿Le afecta su estado de ánimo?............................................................................................

¿Qué sensaciones son especialmente:

¿Agradables para usted? …………………………………………………………………

¿Desagradables para usted? ………………………………………………………………

7. Imágenes.

Subraye entre las imágenes que siguen, las que se le pueden aplicar:

Imágenes sexuales placenteras Imágenes de soledad

Imágenes de desvalimiento Imágenes de seducción
Imágenes sexuales displacenteras Imágenes agresivas
Imágenes infantiles displacenteras Imágenes de ser amado

Evalué cuál de los siguientes conceptos le atañe: "ME IMAGINO A MI MISMO ……….

siendo lastimado Lastimado a otro Triunfante Otros…………….

siendo seguro Siendo promiscuo Fallado …………………..
acorralado No enfrentando algo Teniendo el control de …………………..
hablan de mi Permitiendo el control Siendo promiscuo …………………..

¿Qué imagen acude a su mente más frecuentemente?..........................................................

…………………………………………………………………………………………….

Describe una imagen/visión/fantasía muy placentera…………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Describa una imagen/visión/fantasía muy displacentera ………………………………….

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Describa cómo ve usted un lugar muy seguro …………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

¿Con qué frecuencia sufre de pesadillas? ………………………………………………….

8.Área Cognitiva

Subraye entre los siguientes pensamientos los que se le pueden aplicar:

Soy un "don nadie", despreciable, inútil y/o indigno de ser amado

Soy no atractivo, incompetente, estúpido y/o indeseable

La vida está vacía, yerna; no hay nada que esperar

Soy malo, loco, degenerado y/o aberrante

Me equivoque demasiado, no hago nada bien

Subraye entre las palabras que siguen aquellas que lo describen:

Inteligente; Seguro; Valioso; Ambicioso; Sensitivo; Leal; Confiable; Arrepentido

Desvalorizado; Un don nadie; Inútil; Malo; Loco; Moralmente degenerado; Considerado; un
desviado; Inatractivo; No querible; Inadecuado; Confuso; estúpido; Feo; Ingenuo;
Honesto; Incompetente; Pensamientos horribles; Conflictuado; Dificultad de concentración;
Problemas de memoria; Atractivo; No puedo tomar decisiones; Ideas suicidas; Sentido de
humor; Trabaja duro;

¿Cuál es su idea o pensamiento más irracional? ………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

¿Le preocupan pensamientos que le ocurren otra vez? ……………………………………

…………………………………………………………………………………………….
En cada uno de los siguientes ítems, marque el numero que refleje con exactitud sus opiniones:

Discrepo Concuerdo
Discrepo Neutro Concuerdo
frecuentemente frecuentemente

No debería equivocarse 1 2 3 4 5
Debo hacer todo bien 1 2 3 4 5
Cuando no sé, debe disimular 1 2 3 4 5
No debo divulgar información privada 1 2 3 4 5
Soy victima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida está controlada con fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otros son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a los demás 1 2 3 4 5
No tomes riesgos 1 2 3 4 5
No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Se ignoro mis problemas, desaparecerán 1 2 3 4 5
Soy responsable de hacer felices a los demás 1 2 3 4 5
Debe esforzarse en ser perfecto 1 2 3 4 5
Básicamente hay dos formas de hacer las cosas 1 2 3 4 5
La correcta y la incorrecta 1 2 3 4 5
Expectativas en cuanto a la terapia

En pocas palabras ¿Qué piensa usted acerca de la terapia?...................................................

……………………………………………………………………………………………

¿Cuánto tiempo cree que durara?.........................................................................................

¿Cómo piensa que debe interactuar un terapeuta con sus clientes?.......................................

……………………………………………………………….……………………………
¿Que cualidades personales debe poseer un terapeuta ideal?................................................

……………………………………………………………...……………………………..

Complete las siguientes frases:

Soy una persona que……………………………………………………………………….

Toda mi vida………………………………………………………………………………

Desde que era chico/a yo………………………………………………………………….

Me cuesta admitir que …………………………………………………………………….

Una de las cosas que no puedo perdonar es………………………………………………...

Lo bueno de tener problemas es……………………………………………………………

Lo malo de crecer es……………………………………………………………………….

Una de las formas en que podría ayudarme a mi mismo, pero no hago es………………….

…………………………………………………………………………………………….

9. Conductas

Subraye entre las siguientes conductas las que se apliquen a usted:

 Comer de mas Descontrol emocional Trabajar demasiado
Haraganear Dejar para después Conducta agresiva
Insomnio Reacciones impulsivas Toma pocos riesgos
Gritar Intento de suicidio No conserva un trabajo
Drogarse Conductas raras Dificultad de concentración
Aislarse Tics nerviosos Estallidos de mal genio
Vomitar Beber en exceso Problemas para dormir
Fobias Compulsiones Problemas para comer

¿Hay alguna conducta especifica, actitud que quisiera cambiar?.........................................

…………………………………………………………………………………………….

¿Tiene usted algún talento o habilidad especial de la que se siente orgulloso?.....................

…………………………………………………………………………………………….

¿Qué quisiera usted hacer más a menudo?............................................................................

¿Qué quisiera usted hacer menos?........................................................................................

¿Qué quisiera usted empezar a hacer?..................................................................................

¿Qué quisiera usted dejar de hacer?......................................................................................

¿Cómo usa su tiempo libre?..................................................................................................

¿Se mantiene usted compulsivamente atareado haciendo un sinfín de tareas o actividades

sin sentido?..........................................................................................................................

¿Practica usted relajación o meditación en forma regular?...................................................

10. Social

A. Familia de origen:

1) Si no lo criaron sus padres, ¿Quién lo hizo y a que edades?

2) Describa la personalidad de su padre o sustituto, y su actitud hacia usted (pasado o
presente).

3) Describa la personalidad de su madre o sustituta, y su actitud hacia usted (pasado o

presente).

4) En que forma fue disciplinado/a (castigado/a) por sus padres siendo niño/a?

5) Dé una impresión de su atmosfera familiar (o de la casa en la que se crio). Mencione

el tipo de compatibilidad que había entre sus padres y entre los niños.

6) ¿Podría confiar en sus padres?

7) ¿Lo comprendían sus padres?

8) ¿Se sentía usted básicamente amado y respetado por sus padres?

9) Si tiene un padrastro o madrastra, ¿qué edad tenía usted cuando su padre/madre se

volvió a casar?

10) ¿Hay alguien entre sus padres, parientes y amigos que haya interferido alguna vez en
su matrimonio, ocupación, etc.?

11) ¿Quiénes son las personas mas importantes en su vida?

B. Amistades.

1) ¿Consigue amigos fácilmente?

2) ¿Los conserva?

3) ¿Fue alguna vez amedrentado o burlado?

4) Describa cualquier relación que le produzca:

a) Alegría:

b) Pesadumbre:

5)Evalué el grado de relajación y comodidad en que usted se siente generalmente en

situaciones sociales:

Muy relajado……………………... Relativamente cómodo………………………….

Relativamente incomodo…………. Muy ansioso…………………………………...

6) ¿Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los demás en
forma abierta y apropiada?...................................................................................................

Describa cuándo y con quién tiene dificultades asertivas.

7) ¿Tiene usted muchas citas en el colegio secundario? ¿Y en la universidad?

8) ¿Tiene Ud. como uno o mas amigos con los cuales se siente cómodo compartiendo sus
pensamientos y emociones más íntimas?

C. Matrimonio.

1) ¿Cuánto tiempo antes de su compromiso conoció a su esposo/a?

2) ¿Cuánto tiempo hace que está casado?

3) ¿Cuál es la edad de su esposo/a?

4) ¿De que se ocupa su esposo/a?

5) Describa la personalidad de su esposo/a:

6) ¿En qué áreas son ustedes compatibles?

7) ¿En qué áreas son ustedes incompatibles?

8) ¿Cómo se lleva con sus parientes políticos? (incluyendo cuñados y cuñadas)

9) ¿Cuántos hijos tiene? (Anote nombres, edades y sexo)

10) ¿Alguno de sus hijos presenta problemas especiales?

11) De información relevante sobre abortos o partos prematuros.

D. Relaciones sexuales.

1) Describa la actitud de sus padres hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en su casa?
2) ¿Cuándo y cómo recibió Ud. su primera información sobre sexo?

3) ¿Cuándo comenzó a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales?

4) ¿Experimento ansiedad o culpa derivadas del sexo o de la masturbación? Si su

respuesta es sí, de más detalle.

5) Agregue detalles relevantes de su primera relación sexual, o de las subsiguientes.

6) ¿Su vida sexual actual es satisfactoria? Si responde que no, de más detalles.

7) Informe sobre reacciones o relaciones homosexuales significativas.

8) Añada cualquier problema sexual que no haya sido tomado en cuenta más arriba.

E. Otros vínculos.

1) ¿Tiene problemas en sus relaciones en ele trabajo? Si es así explíquelo.

2) Complete las siguientes frases:

a) Una de las formas en que la gente me lastima es…………………………………...

b) Podría escandalizarte si……………………………………………………………
c) Una madre debería………………………………………………………………...
d) Un padre debería………………………………………………………………….
e) Un amigo verdadero debería………………………………………………………

3) Dé una breve descripción de sí mismo, como seria descrito por:

a) Su esposo/a (si es usted casado/a) …………………………………………….

 ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
b) Su mejor amigo/a………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
c) Alguien que le aborrece……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

4) ¿Le perturba en general algún rechazo del pasado, o la disolución de algún vínculo
amoroso?

Si es así, sírvase comentarlo por escrito.

Historia secuencial.

Sírvase bosquejar sus experiencias y recuerdos más significativos dentro de las siguientes
edades:

0–5 …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………..

6 – 10 …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………….………

11 – 15 …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………….……………

16 – 20 …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..
21 – 25 ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

26 – 30 …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

31 – 35 …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..