HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia post-parto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de inserción
placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes.
Luego de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiológico que no debe exceder los
500ml aproximadamente. Existen diferentes definiciones de Hemorragia
post-parto. La gran mayoría hace referencia al volumen de sangre perdido, al estado clínico de
la paciente y al momento de aparición.
Las definiciones más utilizadas son las siguientes:
• Hemorragia post-parto: Sangrado post-parto que excede los 500 ml.
• Hemorragia post-parto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
• También se entiende por Hemorragia Post-parto: cualquier pérdida hemática post-parto
que cause compromiso hemodinámico de la paciente.
• A su vez se clasifica en:
Temprana (dentro de las 24 hs. del parto)
Tardía (24 hs hasta 12 semanas posparto)
• Muchas mujeres toleran bien una perdida mayor que lo normal, cercana a 500 ml de sangre,
y no sufren repercusión clínica; sin embargo, los efectos varían según cada mujer. En el caso de
las mujeres anémicas, la pérdida de incluso 200 ó 250 ml de sangre podría resultar muy
peligrosa.
CAUSAS
Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos, conocidas
internacionalmente como “las 4 T”
TONO (trastornos de la contractilidad)
TRAUMA (traumatismos del área genital)
TEJIDOS (restos y adherencias placentarias)
TROMBINA (trastornos de la coagulación)
ETIOLOGIA CAUSAS FACTORES DE RIESGO
Sobredistensión uterina, Gestación múltiple, polihidramnios,
TONO 70% parto macrosomía, gran múltipara,
Atonia uterina prolongado/precipitado hidrocefalia severa
Agotamiento muscular Trabajo de parto prolongado,
uterino corioamnionitis
Desgarros del canal de Parto invertido, parto precipitado,
TRAUMA 20% parto episiotomía
Lesiones canal del Ruptura uterina Parto invertido, cirugía uterina previa,
parto hiperdinamia
Inversión uterina Acretismo, excesiva fracción del
cordón, cirugía uterina previa
Retención de restos Acretismo, placenta previa, útero
TEJIDO 9% placentarios bicorne, leiomiomatosis, cirugía
Retención de Anormalidades de la uterina previa
tejidos placentación
adquiridas Preeclampsia, HEELP, embolia de LA,
TROMBINA 1% sepsis, abrupto placentae, CID
Alteraciones de la consumo, transfusiones masivas
coagulación congénitas Enfermedad de Von willebrand,
hemofilia A
MANEJO ACTIVO DEL 3T DE TRABAJO DE PARTO
Aplicación de intervenciones que facilitan la expulsión de la placenta aumentando las
contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para prevenir la hemorragia post-parto por
atonía uterina:
Inyección de oxcitocina cuando se desprende el hombro anterior o cuando se
clampea el cordón
Tracción controlada, suave y sostenida del cordón y una contratracción
elevando el útero, dirigimos el alumbramiento para que sea mas rápido y así
disminuimos en un 70% la hemorragia posparto
Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta durante 5
minutos.
DROGAS UTEROTONICAS
La administración de drogas ocitócicas deben ser utilizadas como prevención de la hemorragia
postparto inmediatamente luego del nacimiento y conjuntamente con el alumbramiento.
OXCITOCINA ERGONOVINA/ CARBETOCINA MISOPROSTOL
METILERGONOVIN
A
IV: infunda 20 IV 100 mcg una
U en 1L de IM o IV sola vez 400-600 mcg
Dosis y vía de líquidos IV a (lentamente): (administrar en (VO o
administración 60 0,2 mg bolo, en un sublingual)
gotas/m lapso de 1
IM: 10-20 U minuto) 800 mcg via
HPP: 20-40 U rectal
Repita 0,2mg IM
IV: infunda 20 después de 15min.
U en 1L de Si se requiere,
Dosis continúa líquidos IV a administre 0,2mg No administrar Única dosis
40 gotas/m IM o IV
(lentamente) cada 4
hs
No más de 3L
de líquidos IV 5 dosis 100 mcg (una 600 mcg (VO o
Dosis máxima que (un total de 1,0mg) ampolla de 1 sublingual)
contengan ml)
oxcitocina
Precauciones/ No Preeclampsia, HT, HT crónica,
contraindicaciones administrar cardiopatía. No insuficiencia Asma
en bolo IV administrar en bolo coronaria
IV
Oxcitocina: es la droga uterotónica más utilizada y de primera elección para el manejo
activo del tercer estadío. Se prefiere por su rápido efecto, dentro de los 3 minutos después de
la inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las mujeres. La dosis
utilizada es de 10 UI (EV).
Ergonovina: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia a efectos
secundarios: dolor de cabeza, náuseas, vómitos y aumento de la presión sanguínea. La dosis
para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta).
Carbetocina: análogo sintético de la Ocitocina que posee vida media más prolongada (40
minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego del nacimiento, es tan eficaz
como la Ocitocina para la prevención primaria de la hemorragia post-parto y posee menos
efectos adversos, aunque actualmente es sustancialmente más costosa.
Prostaglandinas: también son efectivas para prevención de la HPP y para controlar el
sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vómitos y dolor
abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O) sólo debería considerarse ante la inexistencia
o el fracaso de las otras drogas mencionadas.
DIAGNOSTICO DE HPP
Manifestaciones iniciales y Signos y síntomas Diagnostico Frecuencia
otros signos y síntomas típicos que a veces se y
presentan etiología
Hemorragia post-parto Hipotensión Atonía 70%
inmediata uterina Anomalía de la
Útero blando y no retraído Taquicardia contractilidad
Hemorragia post-parto inmediata Placenta íntegra Desgarros del
cuello uterino,
Utero contraído la vagina o el
perineo 20 %
No se palpa fondo uterino en Inversión uterina Inversión
la palpación abdominal visible en la vulva uterina Causa:
Hemorragia post- traumática
Dolor leve o intenso parto
inmediata
Hemorragia post-parto Shock
inmediata (el sangrado es
intraabdominal y/o vaginal) Abdomen doloroso Rotura
Dolor abdominal severo uterina
(puede disminuir después de Taquicardia
la rotura)
No se expulsa la placenta Retención
dentro de los 30 minutos Útero contraído placentaria
después del parto 10%
Falta una porción de la Hemorragia post-
superficie materna de la parto Retención Casusa:
placenta o hay desgarros de inmediata de restos Retención de
membranas placentarios productos de
Útero retraído la gestación
Se produce sangrado más de Sangrado variable
24 horas después del parto (leve o profuso,
continuo o irregular) Retención
Útero más blando y más grande y de restos
que lo previsto según el tiempo de mal olor placentarios
transcurrido desde el parto
Anemia
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Una vez que la hemorragia post-parto ha sido identificada, el manejo del caso debe tener en
cuenta los siguientes componentes, los que deben llevarse a cabo SIMULTÁNEAMENTE:
ACTIVAR EL CODIGO ROJO
COMUNICAR AL PERSONAL PERTINENTE: • Médicos obstetras • Obstétricas •
Enfermeras entrenadas en área de partos • Hemoterapistas • Personal de laboratorio
• Médicos anestesistas.
Y contar con kit pre-armado y precintado con todos los recursos inmediatos para el
manejo primario.
El kit deberá contar con:
o Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal.
o Balones intrauterinos.
o Sonda vesical.
o Sueros (preferentemente ringer lactato 500 cc por 4, o voluven, haemaccel)
o Guías de suero, abbocath 14-18.
o Atropina.
o Carro de paro
o Ácido tranexamico: ampollas de 2 gs.
o Drogas Uterotonicas (ocitocina, carbetocina, prostaglandinas).
REANIMACION: INICIO DE MANIOBRAS DE REPOSICION DE LIQUIDOS Y OXIGENACIÓN
MONITORIZACIÓN E INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA
DETENCIÓN DEL SANGRADO
El éxito del tratamiento entonces dependerá de la posibilidad de realizarlo en tiempo
adecuado, de contar con personal y recursos necesarios, así como también se considera
trascendente la supervisión de las medidas que se llevan a cabo por un especialista con
experiencia suficiente encargado de la coordinación del trabajo en equipo (líder). El líder
deberá enfocarse en la aplicación y supervisión de un algoritmo de tratamiento específico.
Secuencia temporal del Código Rojo
Tiempo cero. Herramientas a considerar para la activación del protocolo de CÓDIGO
ROJO.
Cuantificación de la magnitud del sangrado
La clasificación según gravedad suele ser difícil en las fases iniciales. El cálculo del volumen
perdido puede subestimarse hasta en un 50% y los cambios fisiológicos del embarazo
(aumento del volumen plasmático) hacen que una hemorragia de hasta un 10% de la volemia
puede ser tolerada por una gestante normal (no anémica).
Las instituciones deberían entrenar al personal de salud en forma reglada sobre la inspección
ocular frente al evento. Los profesionales de la salud deben interpretar lo observado en
correlación con la clínica y los antecedentes individuales de las pacientes.
Clasificación de gravedad
Los signos, síntomas y su relación con el grado de pérdida sanguínea y choque hipovolémico,
deben estar listados y expuestos en el sitio de atención de partos con el fin de orientar las
estrategias de manejo y evaluación inicial en HPP, según estimación de las pérdidas como se
observa en la tabla 2, el grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.
Índice de Choque
El Índice de Choque (IC), es una relación entre 2 signos clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la
Tensión Arterial Sistólica, que busca transformar parámetros inestables Independientes en un
índice predictor más preciso de Hipovolemia.
El Índice de Choque es un reflejo de la respuesta fisiológica que se presenta en el sistema
cardiovascular a una pérdida significativa de sangre e identifica pacientes con Choque severo
que aún no presenten hipotensión. Puede estratificar las pacientes con requerimientos de
transfusiones sanguíneas y predecir mortalidad. En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y
valores superiores se consideran anormales. La evidencia ha demostrado que es el predictor
más preciso de Hipovolemia; es útil en la estimación de pérdida de sangre masiva y en la
predicción de transfusión sanguínea.
Laboratorio optimo
El manejo de la hemorragia primaria severa requiere de un laboratorio que incluya
hemograma, fibrinógeno, lactato y déficit de bases como herramientas para evaluar la
perfusión tisular sistémica. Incluye:
La Hemoglobina / hematocrito no refleja con precisión la cantidad de pérdida de sangre en
forma aguda. Hemoglobina mayor a 7 (Provee una adecuada oxigenación tisular)
Estudios de coagulación (tp/kptt/fibrinogeno/tiempo de trombina) deberían repetirse cada
30-60 minutos para evaluar la tendencia del cuadro hacia la coagulopatía aunque suelen ser
normales en la primera etapa
Plaquetas menores 100.000 valor de mal pronóstico.
El fibrinógeno es el indicador más sensible de pérdida de sangre. Su caída se relaciona con la
perdida, aumento de la actividad fibrinolítica y la hemodilución y puede guiar la agresividad del
tratamiento. Los Niveles normales son 350-650 mg/dl. Valores inferiores a 200 ml/dl, fueron
predictivos de gravedad como mayor requerimiento de UGR, tratamientos quirúrgicos y
muerte materna. La hipotermia reduce la formación de fibrinógeno y la acidosis promueve su
degradación.
.Estado acido-base: Déficit de base, menor a 6 y en especial menor a 10 y acido láctico mayor a
3 y en especial mayor a 6 es indicador de severidad.
Pruebas viscoelásticas (ROTEM o TEG) deberían incluirse en caso de contar con el método
y con experiencia en la interpretación de resultados
Todas las pacientes serán compatibilizadas.
Tiempo 1 a 20 minutos. Reanimación y diagnóstico:
La acción inicial está destinada a la reposición rápida de volumen e identificación de la causa.
Verificar vía aérea permeable. Suministrar O2 100% 4 a 10 litros/minuto. Mantener
saturación 95%. El Protocolo ABC incluye aspectos importantes como: El control de la
Vía Aérea, la respiración (Breathing) y la Circulación.
Elevación de miembros inferiores 30° o posición de Trendelemburg.
Colocar 2 accesos venosos calibre 14, 16 o 18.
Tomar muestras de sangre
Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria con sonda vesical.
Comenzar Infusión de fluidos
Definir necesidad de transfusión
Evitar la hipotermia
Mantener informada a la familia.
Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta
hemodinámica:
o Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)
o Presión arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg)
o Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
o Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)
Tiempo 20 a 60 minutos. Estabilización
Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y
recuperación hemodinámica.
Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC,
TA y diuresis.
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante
la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y
metabólicos.
Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado
Si después de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la
instalación de una CID.
Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación
para manejo adecuado de la CID.
Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml.
Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5 mayor a valor inicial y/o crio
precipitados.
Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, iono grama y la oxigenación.
Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.
Reposición de volumen
El reemplazó del volumen circulante perdido debe comenzar tan pronto sea reconocido el
sangrado con una reposición en bolos de 250- 500cc de cristaloides entibiados.
Los cristaloides son las soluciones de inicio en el protocolo de reanimación
La solución fisiológica es la más frecuentemente utilizada aunque puede producir acidosis
hiperclorémica
El ringer lactato es la solución idealmente a utilizar por tener menor impacto sobre el déficit de
bases.
La dextrosa al 5% no debe utilizarse por su rápida distribución hacia el extravascular.
La reanimación de volumen debe estar dirigida a la restauración del volumen intravascular
circulante, el retorno la capacidad de transporte de oxígeno y las funciones hemostáticas a un
nivel efectivo.
Es habitual el uso de una combinación de cristaloides o coloides, hemoderivados y glóbulos
rojos para mantener una concentración de hemoglobina de cerca de 10 g / dl durante el
período de sangrado activo(7–9 g / dl es adecuada una vez detenido el sangrado).
Hemoderivados y reanimación Hemostática
Son tres los ítems sobre los que debemos trabajar en una paciente en riesgo de
coagulopatía:
Acidosis: La perfusión tisular inadecuada en pacientes con shock hipovolémico conduce a
acidosis metabólica (láctica), que puede exacerbarse con la administración excesiva de cloruro
y componentes sanguíneos. Representa la expresión de una deuda de oxigenación tisular
sistémica.
Hipotermia: Las guías de trauma clasifican la hipotermia en leve (36 a 34 ° C), moderada (34
a 32 ° C) y grave (<32 ° C).
El sinergismo entre las variables acidosis e hipotermia incrementan la mortalidad en el shock,
al generar trastornos en los fenómenos enzimáticos y plaquetarios.
Coagulopatia Asociada a la Resucitación (dilucional o iatrogénica):
Alteraciones del sistema de coagulación inducida por grandes volúmenes de líquidos por vía
intravenosa o administración desequilibrada de hemocomponentes durante la resucitación. La
reanimación con grandes volúmenes (cristaloides, coloides, glóbulos rojos) conducen a una
dilución de proteínas de coagulación del plasma alterando su eficacia.
Con un laboratorio optimo iniciamos una reanimación con 2 unidades de glóbulos rojos; la
reposición de fibrinógeno y plaquetas según valores de laboratorio. Ante un laboratorio
subóptimo se inicia con 2 UGR y protocolo [Link] o [Link] (gr/plasma o crio/plaquetas)
Estimado pérdidas de entre 1.000 y 1.500 ml de sangre.
Ante un escenario más desfavorable inicialmente en el cual el paciente descompensado
hemodinámicamente cursando un sangrado critico masivo (cuantificación mayor a 1.5-2 litros
de pérdida), iniciando las maniobras de control primario, con laboratorios en curso, el manejo
desde el minuto cero en forma multidisciplinaria, en el cual se debería aplicar un protocolo de
transfusión masiv[Link], [Link] o [Link].
Los objetivos terapéuticos:
Hemoglobina> 7.5 g/dL.
Plaquetas > 50.000/mm3.
Fibrinógeno >200 mg/dL
Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de control.
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el valor de control
Procedimientos quirúrgicos
Existen básicamente dos tipos de técnicas quirúrgicas, teniendo en cuenta la
preservación de la fertilidad en la paciente:
Técnicas conservadoras del útero
• Suturas compresivas
• Ligaduras vasculares sucesivas
• Ligadura de arterias hipogástricas
Técnicas no conservadoras
• Histerectomía total
• Histerectomía subtotal
Compresión del útero y de la aorta
Representan 2 maniobras que pueden ser realizadas en conjunto.
Colocar una mano en la vagina con su puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero,
mientras que la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal.
Mantener mientras se inician otras intervenciones, y continuar hasta que el útero este firme y
el sangrado haya disminuido. La aorta se comprime con el puño encima del ombligo
ligeramente a la izquierda, verificando que la compresión es efectiva cuando no se advierta el
pulso femoral.
Se mantendrá la compresión hasta iniciada la resucitación o el procedimiento quirúrgico
definitivo.
Ácido Tranexámico:
Es un agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo sanguíneo inhibiendo los
sitios de unión de la lisina al plasminógeno. Infundir 1 g diluido en 10 cc. de solución fisiológica
en infusión lenta, repetirla a los 30 minutos de persistir el cuadro de hemorragia. La vida media
es de dos horas y el efecto antifibrinolítico dura hasta 8 horas.
Su empleo dentro de las primeras tres horas de iniciado el sangrado disminuyó el riesgo de
muerte materna y necesidad de laparotomía para el control del sangrado. Alrededor del 90%
del medicamento se elimina dentro de las 24 horas posteriores a su administración.
Balones Endouterinos
Los balones endouterinos son elementos de rápida aplicación, su utilización en forma
temprana permite limitar la pérdida de sangre mientras se inician medidas generales y
definitivas.
Actualmente representan una herramienta fundamental cuando el tratamiento conservador
está justificado.
La tasa de éxito reportada en las distintas series oscila entre 75 y 97%, en donde se detuvo
evitando la HPP y se evitó la resolución quirúrgica.
Todo kit de hemorragia postparto debería incluir alguno de los tipos de balones endouterinos
convencionales o alternativos (ante la falta de los primeros).
Su aplicación permite:
Estabilizar al paciente hemodinámicamente en forma precoz.
Dar tiempo para el traslado a un centro de mayor complejidad.
Dar tiempo para operativizar una conducta quirúrgica o hemodinámica definitiva.
Ser el tratamiento definitivo al realizar un efectivo control de la hemorragia.
Mecanismo de acción
El incremento de la presión endouterina ejercido por el balón comprime los vasos
disminuyendo el flujo facilitando la coagulación, al mismo tiempo estimularía contracción
miometrial, en conjunto al taponaje vaginal se ejercería compresión de las arterias uterinas.
Indicaciones
Atonía refractaria a uterotónicos y masaje uterino bimanual. (evidencia nivel 1B)
Hemorragia de origen uterino de causa no traumática, hasta implementar la conducta
quirúrgica correspondiente.
Post parto vaginal o intracesarea.
Inversión uterina.
Malformaciones vasculares uterinas post legrado, en el contexto de un sangrado
uterino anómalo con descompensación hemodinámica
Contraindicaciones
Paciente alérgico a cualquier componente de los dispositivos.
Lesión traumática vascular-visceral del canal del parto o del útero.
Malformaciones uterinas que impidan la colocación adecuada.
Alumbramiento incompleto no considerado.
Sospecha de corioamnionitis o cuadro infeccioso.
Coagulación intravascular diseminada
Útero de Couvellier.
Utilización
1- Adecuado diagnóstico, útero retractor, antisepsia y colocación de sonda vesical.
2- Colocación bajo visualización directa o tacto, realizando la tracción del cuello por medio de
una pinza de anillo. Su colocación podrá ser realizada post parto por vía vaginal o intracesarea
por vía abdominal, progresando la tubuladura por el cuello.
Luego de la colocación se realizará la histerorrafia e insuflación. Puede combinarse con suturas
de compresión (B-Lynch) técnica de sándwich.
3- Completar la insuflación y realizar taponaje vaginal con gasa furacinada. El volumen a instilar
sera de 500 a 800 cc.
4- Tiempo de permanencia del dispositivo:
a. Temporal: el objetivo es contener el sangrado hasta el traslado del paciente, espera del
personal experimentado, y operativizar conducta terapéutica intervencionista (quirúrgica o
hemodinamia).
b. Definitivo: cumplido el objetivo hemostático, se deja colocado hasta máximo 24 horas. Una
vez cumplido el tiempo se inicia el desinflado progresivo hasta retirarlo, monitorizando el
debito, por el testigo, la retracción uterina y el estado hemodinámico del paciente. Ante
sospecha de fracaso terapéutico se deberá pasar a una estrategia intervencionista quirúrgica o
hemodinámica.
5- Profilaxis con antibiótico de amplio espectro por 36 horas
Esquemas factibles:
-AMPICILINA-SULBACTAM 1,5 g, endovenoso cada 6 horas.
-CLINDAMICINA 900 mg endovenoso cada 8 horas.
6- Continuar con esquema de uterotonicos.
Suturas Hemostáticas o de Compresión Uterina
Técnica conservadora de fácil aplicación cuyo objetivo es conseguir el contacto y compresión
de las paredes anterior y posterior uterinas favoreciendo la retracción uterina y solucionando
así la hemorragia. Tienen la ventaja de conservar el útero y con una eficacia global del 91.7%.
Indicación: Atonía uterina, cuando la compresión bimanual del útero consigue parar el
sangrado.
Técnica: Todas se realizan con suturas absorbibles tipo Vicryl.
Sutura de B-Lynch
Sutura de Hayman
Sutura de Pereira
Sutura de Cho
Ligaduras vasculares
La ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el útero tiene como objetivo controlar el
sangrado, conservando el útero. Esta técnica realizada en forma secuencial, generalmente
logra detener el sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas, ya que es fácil realizar y
requiere menor tiempo quirúrgico.
Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisión uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso.
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realizó la primera
ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ováricas
Ligadura de arterias hipogástricas
Esta técnica posee una desventaja principal frente a las otras técnicas conservadoras, que es
su dificultad y mayor demora. De todas formas es un recurso para tener muy en cuenta ante el
fracaso de otras técnicas, particularmente en casos de hemorragia post-histerectomía.
Un trabajo reciente de serie de casos, describe a 84 mujeres con hemorragia
post-parto que fueron intervenidas con ligadura de arteria ilíaca interna como intervención
quirúrgica de primera línea. La histerectomía fue requerida en 33/84 mujeres (39%)
Histerectomía
La histerectomía subtotal es en la mayoría de los casos el procedimiento de elección, siempre y
cuando no existan áreas de sangrado por debajo del segmento. La histerectomía total puede
ser necesaria en el caso de desgarro del segmento inferior, cuando se extiende hacia abajo
hasta el cuello uterino, o cuando hay sangrado después de una placenta previa o casos de
anomalías de inserción placentaria. Debido a que este procedimiento se realiza habitualmente
con sangrado activo, es importante clampear, seccionar y ligar rápidamente los pedículos
vasculares. Para evitar dañar los uréteres, las arterias uterinas deberían ser ligadas no muy
cerca del segmento uterino inferior y luego si fuese necesario, progresar hacia abajo,
realizando sucesivas pequeñas tomas. Debido a que puede ser dificultosa la palpación del
cuello uterino, es preferible abrir la vagina y luego circunscribir el cuello uterino. Se aconseja
habitualmente asegurar los ángulos vaginales con una sutura en forma de ¨ocho¨ y luego
cerrar los bordes vaginales.
Considerar la colocación intraoperatoria de drenajes abdominales para control de posibles
hemorragias post-operatorias.
