LESIONES DE LA MANO

La lesión de la mano es una materia de gran trascendencia. Aparte

del cerebro el ser humano utiliza la mano para manejar su medio am-
biente para sobrevivir y alcanzar la felicidad. Sin las manos el hombre es-
tará desvalido y sus ctutensilios))serán inútiles.
La mano corre constantemente el peligro de ser gravemente lesiona-
da en tiempo de paz (accidentes de tránsito, de trabajo, caseros), en caso
de desastre natural (temblores, etc.) y particularmente en la guerra.
Aunque la mano tiene una tendencia extraordinaria de recuperarse, nunca se
deberá tomar una lesión de la mano a la ligera, aunque la Lesión no parezca ser
grave al momento de la primera valoración.
La prevención de las lesiones de la mano y la atención de emergencia
temprana y efectiva son de primera importancia en tiempo de paz como
en la guerra.
El progreso de la cirugía reconstructiva moderna de la mano es relati.
vamente reciente y desafortunadamente todavía muchos médicos y ciruja-
nos no tornan las lesiones de la mano con suficiente seriedad y10 desco-
nocen los principios de la atención primaria (de emergencia) de estas le-
siones.
Las heridas de la mano, solas, raramente producen «shock» o la muer-
te, excepto en casos de amputación traumática de la mano. Cuando un le-
sionado de la mano se encuentra en estado de ((shock))al momento del
primer examen, una investigación minuciosa y general será necesaria
para detectar lesiones adicionales que podrian ser la causa de la hipovole-
mia. Estas lesiones de estructuras más vitales serán manejadas en primer
término antes de atender a las heridas de la mano.
Un tratamiento retardado estará siempre justtficado si La hemorragia a nivel de
la mano f u e controlada lo más pronto posible y el miembro, protegrdo contra daños
ulteriores con la atención de emergencia adecuada, es decir: aseo, vendaje e in-
movilización efectiva de la mano lesionada.
BUNNELL uno de los pioneros de la arugía de la mano dijo una vez:
((El tratamiento temprano de la lesión de la mano determinará si la mano
estará condenada a la incapacidad o si ella se recuperará para una fun-
ción utilizable)).

1. Clasificación de las heridas de la mano

1.1. Clasificación por estructuras lesionadas

a) Lesiones de la cubierta cutánea.

b) Lesiones de los tejidos blandos: músculos, tejido celular-alveolar.
391
 c) Lesiones de los tendones.
d) Lesiones de los vasos y nervios.
e) Lesiones de los huesos, articulaciones y ligamentos articulares.

1.2. Clasificación por el mecanismo del trauma

a) Lesiones puiisocortantes.
b) Lesiones por estallamiento, machacamiento, aplastamiento (((crush
syndrome)) de la mano) o por explosiones (accidentes con ((bombas case-
ras» y granadas de mano).
c) Quemaduras de segundo y tercer grado.
d) Proyectiles primarios o secundarios.
L a lesiones ocasionadas por proyectiles do alta velocidad y pequeño calibre (de
modernas armas de infantería o fragmentos de charneles de obuses de ar.
tillería o bombas de fragmentación) serán Particularmente destructivas por el
denominado <efecto de cavitaciónr (Ver texto sobre ((El poder destructivo de
las armas modernas ...a. )

2. Reglas generales del tratamiento temprano

Especialmente referentes al tratamiento de lesiones por proyectiles,

pero aplicables a otras heridas graves de la mano con desvitalización ex-
tensa de las estructuras tisulares.
EL tratamiento temprano de la mano lesionada en el nivel de la ((Estación
de Heridos)) (E/H) o del Hospital Local avanzado estará limitado al control
de la hemorragia, aseo de la herida e inmovilización de la mano.
La debridación, el primer paso del ((cierre primario retrasado)),será ejec-
tuada después de la evacuación de la víctima al próximo niuel hospitalario donde
hay u n cirujano experimentado en la evaluación y tratamiento quirúrgico de las
Lesiones de la mano y que disponga de las facilidades apropiadas para la cirugia de
la mano: examen radiológico, instrumental y material de sutura adecuado
para la cirugía de la mano, anestesia adecuada, es decir, anestesia regio-
nal (bloqueo del plexo braqueal) o general. La anestesia local no es satis-
factoria para la cirugía de lesiones graves de la mano, particularmente
por proyectiles.
Está terminantemente prohibido el uso de lidocaína con adrenaiina para la
anestesia local en la cirugía de la mano y de los dedos por el riesgo de un es-
pasmo vascular y gangrena subsecuente.
392
a) Control de la hemorragia

Elevar la mano lo más alto posible respecto al resto del cuerpo. Hacer
presión manual directa en el sitio de la hemorragia o por medio de apósi-
tos o compresas, si es posible estériles, y aplicación de una venda elástica
en forma de uenda compresiva, reemplazando la presión manual por la
compresión mediante la venda. Si n o se dispone de asistencia médica in-
mediata, el vendaje compresivo debe ser aflojado al cabo de treinta minu-
tos.
Si estas medidas no son suficientes para parar la hemorragia, debido a
una lesión de la arteria radial o cubital, se efectuará la ligadura de la arte-
ria lesionada sin peligro, porque ambas tienen amplias anastomosis termi-
nales, pero nunca ligar ambat arte*
Evitar el uso de torniquete a nivel del antebrazo o brazo para parar
una hemorragia de la mano.

b) Aseo

Lavar la mano con agua y jabón o solamente con agua abundante, retirando
todos los cuerpos extraños visibles y accesibles como pedazos de ropa, polvo,
lodo, tierra, piedras, pasto y otras plantas (a menudo contaminados con
excrementos humanos y animales) a la mayor brevedad posible.
Retirar anillos y relojes de pulsera
Las uñas, que están normalmente negras de mugre en las manos de
combatientes, serán cortadas y limpiadar
No eliminar tejidos propios de la mano, como piel, aunque esté obviamen-
te desvitalizada, fragmentos de hueso, tendones lesionados, etc., en este
nivel.
No efectuar amputaciones de los dedos en este nivel
Este aseo minucioso es una parte esencial de la profiaxis contra la conta-
minación de la herida, particularmente por microorga,zumos anaeróbicos (tétanos
o gangrena gaseosa).

c) Vendaje e inmouilización

Empacar la mano con abundantes compresas de gasa sueltas y flojas y

apósitos estériles, fijando el vendaje con una venda elástica. Acolchar bien
los espacios interdigitales. Dejar las puntas de los dedos fuera del vendaje
para el control del suministro de sangre.
La mano será inmovilizada sobre una férula volar para antebrazo o
sobre una tabla de madera bien acojinada, todas las articulaciones e n aposi-
ción dc función anatómica: flexión dorsal de la muñeca de aproximadamen-
393
te SO', los dedos flexionados en todas las articulaciones de 30 a 40', el
pulgar flexionado ligeramente y girado en oposición a la palma de la
mano. Se trata de la posición de la mano cuando tiene un vaso (fig. 1). La
mano será fijada sobre la férula con una venda elástica sin apretarla. Nunca
los vendajes deben ser constrictivos.
La mano lesionada debe permanecer en alto por medio de un cabestrillo.

Figura 1.-Inmovilización de la mano y del antebrazo en «posición de funciónii. Notar que la tabla de
madera no esta acojinada correctamente, tampoco los espacios iiiierdigirales. (Tomado de Ernrrgenq
War Surgcry, NATO H a n d h k , 1975.)

d) Fasciotomia

Si la evacuación se retarda y la víctima presenta signos de compresión debi-

do a la alta presión del edema postraumático, particularmente en lesiones por
proyectiles de alta velocidad, será necesario practicar sin tardanza u n a fásciotomtá
amplia de la parte volar del antebrazo, combinada con la descompresión del túnel
carpal, por incisión del ligamento transverso del carpo para proteger el
nervio mediano y los tendones flexores.
Los síntomas de la compresión son: dolor aumentado e intenso debajo de
férulas o vendajes circulares y constrictivos con aceleración del pulso, ex-
tensión pasiva dolorosa de los dedos (síntomas de una necrosis muscular
inminente). (Ver texto sobre ((Lesiones de las extremidades y de las articu-
laciones)).)

e) Tratamiento general de aporo

Analgésicos, antibióticos, prevención antitetánica (toxoide tetánico y / o

ilobulina hiperinmune antitetánica humana).
 f) Evacuación del herido lo más pronto posible al hospital o centro
médico más adecuado para la cirugía de la mano, como se ha menciona-
d o arriba.

3. Debridación y cierre primario retrasado

Los principios de las dos etapas de procedimiento en lesiones por

proyectiles: debridación de todo el tejido desvitalizado del área lesionada, de-
jando la herida debridada abierta, cierre primario retrasado o trasplante,
para la mano preferentemente en el transcurso de tres a cinco días poste-
riores al trauma, corresponden exactamente a los principios expuestos en
el texto ((Cirugía de emergencia - Tratamiento de las lesiones y heridas de
tejido blando)).
En la mano hay cierías dferencia terapéulicas: La debridación de la piel
será aún más conservadora en la mano, el cierre primario retrasado se
realizará como sugerido recientemente para el tejido blando, es decir, en-
tre tres a cinco dias posteriores al trauma, pero estará indicada la estabili-
zación de las fracturas y dislocaciones digitales y metacarpianas con clavos
de Kirschner en el momento del cierre primario retrasado, si no hay sig-
nos de infección. Esta estabilización esquelética temprana facilitará la mo-
vilización de las articulaciones en el periodo postoperatorio.
Las suturas y/o los injertos de tendones y nervios serán realizadas pos-
teriormente al cierre primario retrasado con la excepción de los nervios
digitales para evitar neuromas dolorosos. Las terminaciones de los nervios
mayores serán únicamente aproximadas y marcadas con suturas n o absor.
bibles que facilitará la reparación nerviosa ulterior.
Detalles sobre la reparación secundaria de nervios y tendones e n la
mano, trasplantes de dedos y otras intervenciones plásticas van más allá
del objetivo de este texto. Véase la bibliografia.

Dr. Fidel Morales Gonzales

Dr. Río Spirgi

BIBLIOGRAFI A

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395
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396
 INDICE ALFABETICO

A
A B C de la reanimación cardiopulmonar (tablas), 106, 108. Véase también Rea-
nimación básica.
Abdomen, lesión(es) del, 347-364. Vease también Bazo; Colon; Duodeno; Estóma.
go; Hígado; Intestino delgado; Páncreas; Recto; Vías biliares
- absceso, intraabdominal y septicemia en, 355
hepático en, 362
retroperitoneal en, 350
- anastomosis y técnica en (estómago. duodeno. intestino <!elgado y colon), 352,
353, 355, 356
- cierre de la incisión en, 350-351
ccn suturas de tensión, 351
- dehiscencia postoperatoria en, 350
- drenaje y técnica en, 350, 351, 352, 356, 358, 359, 360, 363
- examen preoperatorio en, 348-349
- fractura de pelvis asociada con, 358
- laparatomia y control de la hemorragia en, 949-550
maniobra de Kocher (movilización del duodeno), 350, 35 i
maniobra de Pringle (compresión de la tríada portal), 349, 361
taponamiento temporal de lesiones hepáticas, 350, 361, 363
- lavado peritoneal en, 34, 89, 235
- lesiones concomitantes de nalgas, muslo, perineo y tronco en, 349
- lesiones a pared de, 350
- peritonitis en, 88, 349
- por onda expansiva, 88-89, 347
Absceso, epidural, 2 7 6
- hepático, 362
- intraabdominal con septicemia, 355
- del mediastino, 3 14
- posterior a heridas contaminadas, 201
- posterior a infección de lesiones óseas y articuiares, 383-384
- retroperitoneal, 350-351
Acidosis metabólica, 96, 179, 228
Adrenalina (epinefrina), 109, 176-178
- administración endotraqueal de, 173
- efecto [Link] de, 1 7 7
t>[Link], 1 7 7

397
Alcalosis metabólica: 96, 179
AmputaciÓn(es), abierta circular (Guillotina), 6 1, 20 1, 255-256
- cierre primario retrasado en, 255
- gangrena gaseosa, indicación para, 253
- fisioterapia posterior a, 256
- indicaciones y técnica de, 253-255
- incidencia de, por ligadura arterial, 265, 266
- traumática, por onda expansiva, 90
subtotal. 201, 265
- uso del torniquete en, 256
Anaeróbicos, microorganismos, infecciones por, 75, 76, 77-79, 195, 197. Véase
también Infección de lesiones; Clostridial, enfermedad
Analgésico(s), 57, 58. 181, 215
- ketamina como, 209-2i O
- en quemaduras, 238, 244
- en shock hipovolémico, 224-225
Anestesia, de emergencia, 205-216
- bloqueo intercostal, 205, 325, 333
- disociativa, 207
- local, 205
- neuroleptanalgesia-anestesia(NLA), 206
disociativa (NLDA), 206
- regional (bloqueo braquial, espinal, epidural, etc.), 205-206
- requerimientos de, 204-205
- al éter, 206-207
- a la ketamina, 207-211
con asociación de diazepam, 210
- de la vía aérea superior para intubación endotraqueal, 160.161
- en amputaciones abiertas, 209
- en emergencias dentales y maxilofaciales, 209. 291
- en incisión y drenaje de abscesos, 209
- en lesiones, del abdomen, 348
del cuello, 3 i 3
de extremidades, 380
de la mano, 392
de tejido blando, 209
torácicas, 337, 341
- en quemaduras, 209
- en reducción de fracturas y dislocaciones, 209
Angiografia, en lesiones cerebrales, 27 2
- en lesiones del cuello, 3 16
- selectiva y percutanea en lesiones renales, 366-367
Antibióticos, 194-195, 202, 243, 248, 276, 288, 289, 297, 299, 347, 384
Anticoagulación en lesión arterial, 266
ntisismicas, reglamentaciones, 47
2ntitetánica, profilaxis, 57, 58, 59, 194-195, 233, 238, 288, 299, 319, 337, 378, 394
398
Aorta torácica, ruptura de, 235
Aortografia, 235
Aplastamiento, sindrome por. Véase Síndrome por aplastamiento
Apnea, 112. 121, 122, 210
Armas modernas, poder destructivo de, y lesiones que producen en el tejido hu-
mano, 71-81. Véase también Cavitación, efecto de
Armas nucleares y bioquímicas, efectos de, 7 1
Arteria pulmonar, cateterización de (SwanGanz), 219-220, 344-345
Arterias, lesiones de. Véase Vasculares, lesiones
Articulaciones, lesiones de, 383-384
- inmovilización de, 378-379, 382, 383
- técnica operatoria en, 378, 383-384
Asfixia (hipoxemia más hipercapnia), 32, 112, 121, 252, 309
Asistolia, 109, 176, 17 7
Azotemia prerrenal en shock hipovolémico, 223

B
Balística de la lesión. 73-74
Balón de reanimación (tipo «Ambu»)con válvula y mascarilla, 106, 152, 157, 310,
331, 333
Banco de sangre, 65, 184, 186, 227
Bazo, lesiones del, 359
- esplenectomía en, 359
Bicarbonato de sodio, 96, 109, 176, 179-180, 226, 228
- exceso de, 96.97
Broncoaspiración, 153, 187

C
Caissons, enfermedad de los, 89
Canalización venosa periférica, técnica de, 172- 173
Cara y cuello, heridas de, técnica del cierre de, 300, 3 19
Cardíaco, masaje, externo, 103. 106, 108, 123-125
combinaciones de ventilación y, 126- 133
con un solo reanimador, 146-127, 132
con dos reanimadores, 127-129
- paro, 112, 121-133
causas de, 121
primario, 12 1
reconocimiento de, 122-123
secundario, i 2 1
- taponamiento, 57, 235, 329-330. Véase también Taponamiento cardíaco
Cardiopulmonar, reanimación (RCP), 25, 26, 32-33. 16, 48, 53, 54, 55, 56, 57, 62,
101- 190

399
- fases y pasos de, 103.110. Véase también Reanimación
Cavitación, efecto de, 75-77, 260. 271, 278, 317-318, 342, 347, 361, 368, 310, 378.
392
Centro de información hospitalario, 47
Cervicales,'lesiones. Véase Cuello, lesiones del
Cierre primario retrasado, 32, 61, 78, 256, 280, 342, 382, 397
- excepciones de, 201, 300, 319, 383
- técnica de, 199-200
Circulación artificial (paso C de la reanimación básica), 121- 155
Cirugía de emergencia, 191-202
-- principios generales del tratamiento de heridas de tejido blando, 193.195
- técnica de la debridación, 195-199
- tratamiento de heridas contaminadas, 201 -202
Clasificación de heridos en masa en caso de desastre (concepto y normas del
triagel, 25-40. Véase también Triage
Clostridial. enfermedad, histotóxica (gangrena gaseosa), 7 7 -7 8
- neurotóxica (tétanos), 7 7
Coagulación intravascular diseminada (CID), 187, 222
Colgajos pedicuiados y por rotación, 200, 343
Colon, lesiones del, 553-358
- cecostomía con catéter de Foley en, 355, 356
- colostomía en, 354, 355, 356, 357
- fístula mucosa en, 354, 355, 356, 357
- ileostomía en, 354, 355
- manejo de lesiones del colon derecho, 354-356
transverso, 556-557
izquierdo, 357-358
- resección con ileo-colostomía en, 354
Columna vertebral. Véase Médula espinal, lesiones de
Comunicaciones, sistema alternativo de, 44-45, 50
Corticoides, 91, 304, 305, 306
Craneoencefálicas, lesiones, 271-281
- arteriografia en, 272
- descargas epilépticas en, 272
- ecoencefalografía en, 272
- edema cerebral en, 271, 280
- examen neurológico inicial, 275-474
- examen radiológico y técnica en, 972, 274
- fracturas craneales en, 271, 272, 273, 274, 275-277, 297
- hematomas intracraneales en, 212, 273, 276, 297
- hemiplejia en, 274
- prirxipios generales, 271-272
Craneoencefálicas, lesiones, abiertas, 275-277
- administración de antibióticos en, 276
- administración de anticonvulsivos en. 276
- hundimientos en, 275-276
- laceraciones de la dura y cerebro en, 276
- lesión del cuero cabelludo en, 275
- técnica de debridación en, 217
Craneoencefálicas. lesiones, cerradas, 471-476
- anormalidades pupilares en, 273, 274
- estado de conciencia en, 273. 274
- hundimientos en, 275
- intervalo lúcido en, 214
- signos de Iateralización en, 274, 275
Cricotirotomía (coniotomía), 165-166, 295, 3 1 1
- técnica de, 165-166
Crush Syndrome. Véase Síndrome por aplastamiento
Cuidados específicos de heridos en masa
- de primera categoría, 33-34
- de segunda categoría, 34
- de tercera categoría, 35
Cuidados intensivos prolongados, fase 111 de la RCP (pasos G. H, I), 104, 107, 110
Cuello, lesiones del, 309-320
- arteriografia en, 3 16
- control de la vía aérea en, 309-311, S 12-31 3
cricotirotomía, 3 1 1
intubación endotraqueal, 309
traqueotomía, 3 10
- detención de la hemorragia y manejo del shock hipovolémico en, Sil
- diagnóstico ultrasónico (ultrasonografial en, 31 6
- examen radiológico y técnica en, Sil, 313, 314, 315
- lesiones de nervios craneales y plexo braquial en, 319
- lesiones de tejido blando en, 319
- lesiones vasculares en, 315-317
reparación arteria1 en, 3 16-31 7
toracotomía anterior en, 316
- manejo temprano de lesiones de columna cervical en, 317-319
Choque. Véase Shock

Debridación, 61, 78-79,90, 193, 312, 313, 314, S16. 342, 349, 380-381,392, 395
- principios de, 197-199
- técnica de, 195-199
Desfibrilación externa, 107, 109
Dextranos, 185-186, 226, 227, 306
Diálisis, peritoneal y renal, 97
Digitálicos, 229
40 1
Diuréticos, 87, 91, 228, 345
- en síndrome por aplastamiento, 96
Doctrina única de la cirugía de emergencia, 25, 78-80
Drenaje pieural (toracostomía por tubo cerrado), 87, 234-235,324, 326, 329,
331, 333, 337-341,343, 344
- técnica del, 339-341
Drogas y líquidos, administración de, 170- 175
- vía intracardíaca y técnica, 173-174
- vía intramuscular, 174
contraindicación de, en shock hipovolémico, 174, 208, 225
- vía intrapulmonar y técnica, 173
- vía intravenosa y técnica, 170-172
- vía venosa central (PVC) y técnica, 174-175
- mediante venodisección y técnica, 171, 238
Duodeno, lesiones del, 351-352
- maniobra de Kocher (movilización del duodeno) en, 350, 35 1
- pancreático-duodenectomía (Whipple) en, 352
- resección y gastro-yeyunostomía en, 352

ECG (electrocardiografía), 97, 107, 109, 170, 176, 177, 182, 232
Edema cerebral, 160, 182, 225. 226
Edema pulmonar, 87, 95, 121, 139, 182, 226, 345
Ejecución del plan hospitalario de emergencia, 52-67
- área de recepción (triage), 52-56
- área de emergencia (atención primaria), 56-58, 59
- área de hospitalización (atención secundaria), 58, 60-66
Electrolitos, 34, 60, 97, 237, 245
Embolia de aire (gaseosa), 89-90, 175, 3 1 1, 3 15, 362
de catéter, 173, 175
de grasa, 91
por tejido hepático, 362
Endotraqueal, intubación, 57, 152-164, 232, 271, 272, 293-294,309, 328, 331, 335
- intubación orotraqueal, 152-160
complicaciones de, 163- 164
contraindicaciones de, 163, 272, 294-295, 309, 3 10
equipo para, 153-155
indicaciones de, 152-153
del paciente consciente, 160
rápida (crash intubation), 159-i 60
táctil digital, sin uso del laringoscopio, 162, 272, 295, 309
técnica de, 155-159
- intubación nasotraqueal, 160-161, 272
4,'¡.>
 -equipo para, 153-155
indicaciones de, 16 1, 163, 27 2
riesgos de, 160-16 1
técnica de, 16 1
- alternativas de, 164-169
- extubación, 162-163
- intubación difícil, 161-162
- de lactantes y niños pequeños, 162
Energía cinética de proyectiles, 73, 74
Enfisema, mediastínico. 327
- mediastonomia cervical en, 328
- subcutáneo, 312, 327-328
Equipo de emergencia para médicos, 38-40, 66, 204. 214.216
- medicamentos del, 39, 181, 215
Eritrocitos empaquetados (concentrado de hematíes), 65, 186, 22 7
Esófago. Véase hipofaringe y esófago
Estación de heridos (E/H), 25-46, 27, 28, 29, 32, 291, 324
Estómago, lesiones del, 351, 352
- gastrectomia parcial en, 351
- gastro-yeyunostomia adicional en, 35 1
Evacuación de heridos, 25-27, 28-29, 32, 332, 347, 383
Extensión y hiperextensión de la cabeza para abrir la vía aérea, 108, 1 13-116
- contraindicación de (en caso de lesión de la columna cervical), i 14, 131, 133,
163, 231, 278-279
Extremidades, lesiones de, 377-390. Véase también Fracturas y Fracturas com-
puestas de extremidades
- control de la hemorragia externa en, 377
torniquete, utilización del, como último recurso para hemostasia, 37 7. Véa.
se también Torniquete
- infección de lesiones Óseas y articulares en, 384
- inmovilización de extremidades en, 199, 200, 201, 233, 266, 365, 377-378
extremidad inferior, 378, 319, 384-583
extremidad superior, 378, 393-394

F
Fasciotomía, 199, 253-254
- en lesiones vasculares, 266
- en síndrome por aplastamiento, 95
- técnica de, 381-382
Fibrilación ventricular, 96, 109, 121, 170, 176-177, 180
Fibrotórax, 327, 341
Fijacicín externa (fixateur externel de fracturas, 57, 58, 61, 79, 265, 383

403
- técnica de (método nicaragüense), 385-390
Fijación interna (osteosíntesis) de fracturas, contraindicaciones de, 79, 201, 265,
382
Fósforo blanco, quemaduras por, 249
aplicación de sulfato de cobre 1 % en, 249, 286
Fracturas, de extremidades, 57, 58, 59, 16, 84. 95, 95. Véase también Fracturas
compuestas de extremidades
- craneales, 271, 274, 275-277, 307
de la base del cráneo, 272, 297
del hueso temporal, 304, 306
de la órbita, 287, 288
- de columna cervical, 278-282, 297.298, 317-319
- de costillas, 324, 555, 548-329
- de la mano, 392
- maxilofaciales y de mandíbula, 298-299
- de la pelvis, 93, 358. 365, 371, 373
Fracturas compuestas de extremidades, 199, 265, 377-384.
- examen radiológico en, 378
- fijación externa, técnica de, 585-389
- inmovilización postoperatoria de, 379, 382-383
- de la mano, 395
- profilaxis antitetánica en, 378, 395
- tecnica quirúrgica en, 378-383
cierre primario retrasado, 382
fasciotomía, 381-382
incisión y debridación, 380-381

G
Gangrena gaseosa, celulitis, miositis y mionecrosis clostridial, 76, 77, 78, 195
- indicación para amputación, 253
Gasometría, 34, 61, 182
Genitales externos, lesiones de, 375
Genitourinarias, lesiones, 365-376. Véase también Renales, lesiones; Genitales ex-
ternos; Uréter; Uretra; Vejiga
- contraindicaciones de cateterización uretra1 en, 31 1, 374
- control de la hemorragia y de shock hipovolémico en, 565
- debridación en, 365, 368, 370, 3 7 2
- desviación del flujo urinario proximal de la lesión en, 365, 369, 374
- drenaje en, 365, 369, 371
- fracturas de la pelvis asociadas con, 365, 370, 371. 373, 374
- lesiones abdominales asociadas con, 365
- macro y microhernaturia en, 233, 365
- trauma múltiple asociado con, 331-334, 365
4 O4
Heimlich, maniobra de, 146, 147
Hematocrito, 34, 60, 182, 184, 186, 220, 225, 238
Hemodilución normovolémica, 184
Hemorragia, control de, 156-141, 191, 217, 232, 260, 275. 315316. 336, S41, 342,
361-362. 365
- uso del vendaje compresivo para, 137, 260. 296, 31 1, 377, 393
Hemostasia, 193, 198, 254-255, 349, 360, 362. 393. Véase también Hemorragia,
control de
Hemotórax, 87, 234, 235, 323, 546-527
Heridas contaminadas, perfusión antibiótica local de, 202, 384
Heridas de tejido blando, 183.185. Véase también Cirugía d e emergencia
Heridos en masa, prioridades de tratamiento de, 25-27. Véase también Triage
Hígado, lesiones del, 360-365
- absceso hepático en, 362
- control de la hemorragia en, 349, 561-362
- descompresión biliar en, 363
- hemobilia en, 363
- maniobra de Pringle (compresión de la tríada portal) en, 349, 361
- principios de manejo en, 360
debridación/resección de tejido hepático desvitalizado, 360, 362-363
drenaje adecuado, 360, 362, 563
sutura para hemostasia, 360, 362
- resección formal (segmental y lobectomia) en, 360, 362
- shunt interno de la vena cava en, 362
- taponamiento temporal para hemostasia en, 349, 361, 362
Hipofaringe y esófago, lesiones de, 314-315
- drenaje en, 315
- esofagografia y esofagoscopia en, 314
- técnica operatoria en, 3 14-3i 5
Homeostasis, 185, 237

E
incendios, alerta y combate de, 48
Infarto del miocardio, 121, 180, 183
Infección de lesiones por, enterobacteriaceae y bacteroides, 78-79
- estreptococos y estafilococos, 79
- microorganismos anaeróbicos, 33, 76, 77-78, 197, 251, 351, 353, 384
Injertos iiutoiogos (incluso injertos venosos), 193, 200, 255, 262, 264, 316
Insuficiencia pulmonar postraumática (pulmón húmedo, pulrtióri de shock), 12 1 ,
345
- por- onda expansiva, 91
- [Link] de, 86-87

405
insuficiencia renal, diálisis peritoneal en, 9 7
- aguda, 223
- hemodiálisis en, 97
- posterior a síndrome por aplastamiento, 94, 97, 366
- d e volumen urinario elevado, 223
- y necrosis tubular, 223
Intestino delgado, lesiones del, 352.353
- tecnica de resección y anastomosis en, 352-553
lntubación endotraqueal. Véase Endotraqueal, intubación
intubación faringea, con tubos oro y nasofaríngeos, 149-151, 333
- con tubos en forma de «Sn (Safar), 150-151, 293, 310, 325
intubación gástrica, técnica de, 164

K
Ketamina. como agente inductor, 208-209, 210
- como analgésico, 209.2iO
- como anticonvulsivo, 209
- contraindicaciones de, 209
- efectos desfavorables de, 210
- indicaciones de, 209

L
Laparatomía, exploratoria, en víctimas por onda expansiva de explosiones, 89
- para control de hemorragia en lesión abdominal, 349-350
Laringe y tráquea, lesiones de, 312-314
- celulitis y absceso en, 314
- drenaje en, 31 2, 3 i 4
- edema laringotraqueal en, 3 12
- enfisema subcutáneo en, 3 i 2
- [Link]íngea e inserción de prótesis endolaríngea temporal en, 3 13.314
- laringoscopia diagnóstica en, 3 i 3
- separación laringotraqueal en, 3 i i
- tecnica operatoria en, 315-514
Lesiones de guerra, topografía de, 7 1-78, 79-80
Lidocaína, como agente antiarrítmico, 109, 179- 180
- para anestesia local, 205. Véase también Anestesia de emergencia
Líquidos intravenosos, pakas de administración en shock hipovolémico, 182- 184.
- elección de, 184-187. Véase también Drogas y liquidos

4 06
M
Mano, lesiones de la, 391-395
- clasificación de, 391
- fijación de fracturas digitales y metacarpianas en, 395
- reglas generales del tratamiento temprano en, 394-394
aseo en, 393
control de la hemorragia, 393
debridación y cierre primario retrasado, 395
vendaje e inmovilización, 393.394
Manual de desastres, 50
Masaje cardíaco externo. Véase Cardíaco, masaje externo
Maxilofaciales, lesiones, 291-300
- asimetría de la cara en, 298
- control de la hemorragia en, 296-291
- control de la vía aérea en, 291-296
cricotirotomia, 295
insuflación translaríngea de oxígeno, 296
intubación endotraqueal, 293
traqueotomía, 295, 296
- debridación de huesos en, 300
- diagnóstico y valoración de la extensión de, 298-299
- examen radiológico (placa submento-occipital de Waters) en, 299
- fase del tratamiento definitivo en, 299-301
- fracturas, de la base del cráneo en, 297
de dientes en, 300
maxilares y de mandíbula en, 298, 299
- heridas de la cara y cuello, técnica del cierre de, en 300
- lesiones de columna cervical asociadas con, 297-298
- lesiones craneocerebrales asociadas con, 29 7
- lesiones de nervios craneales en, 299
- maloclusión en, 298
- otorrea de líquido cefalorraquídeo en, 299, 305
- rinorrea de líquido cefalorraquídeo en, 297, 299
- sección del conducto parotídeo en, 299
- tratamiento de emergencia en, 291-298
Médico de triage, 26-27, 30-33,55
Médula espinal, lesiones de, 105, 278-282, 297
- control de la vía aérea en, 271, 310
intubación endotraqueal, 27 1, 272
traqueotomía, 272
- cuadriplejía en, 272, 278, 279, 309
- descompresión con laminectomía en, 280.28 i
- examen neurológico y técnica en, 273, 281, 305, 306
- fijación cervical anterior estable (Cloward) en, 280
- función gastrointestinal en, 282
- ilro paralítico en, 282

407
- inmovilización de columna cervical en, 279-280, 3 18
- lesiones de raíces cervicales en, 280
- localización del área y nivel en, 281
- manejo de vejiga en, 282
- mielografía en, 280
- nutrición en, 282
- paraplejía en, 278
- por aceleración (latigazo). 278, 317
- por desaceleración, 278, 3 1 7
- por onda expansiva, 278, 317
- punción lumbar y prueba de Queckenstedt en, 280
- rehabilitación en, 282
- tracción esquelética con tenazas de Crutchfield en, 280
- tratamiento de sostén en, 281-282
- úlceras por decúbito en, 280, 281, 319
- Úlceras por stress en, 282
Meningitis (meningoencefalitis) postraumática, 27 6, 297
Mioglobinuria, en síndrome por aplastamiento, 94, 95

Napalm, quemaduras por, 252

Nervio facial, lesiones del, 299, 307
- pronóstico de, 307
Nervios, lesiones de, 198, 319, 381, 395
Neumotórax a tensión (hipertensivo), 28, 57, 105, 235, 325-526, 329
- tratamiento de urgencia del, 87, 326
- válvula de Heimlich para el manejo del, 87, 326, 338
Neurosis de combate, 84-85, 86,
Nido de heridos (N/H), 27, 324

Oído, lesiones del, 303-507. Véase también Onda expansiva de explosiones

- con pérdida de audición, 85, 304, 306
- fracturas del hueso temporal en, 304, 306
- manejo de, 305-506
- otorrea de liquido cefalorraquídeo en, 304-305
- trastornos del equilibrio en, 306-307
- traumatismo acústico en, 83, 304
Ojos, lesiones de los, 285-289
- administración de antibióticos sistémicos y tópicos en, 287, 288
- anormalidades pupilares en, 288

408
- cuerpos extraños intraoculares en, 287, 288, 289
- examen radiológico en, 288
- evaluación de la gravedad en, 287-489
- fractura de la órbita en, 287, 288
- hipema en, 288
- iridodiálisis en, 288
- manejo d e quemaduras por fósforo blanco en, 286
- por ácidos, 286
- por álcalis, 286
- por quemaduras térmicas, 286
- prolapso del iris en, 288
- tratamiento temprano de, 286-487
- valoración d e agudeza visual en, 288
Oliguria, 14 1, 223
Onda expansiva de explosiones, 83-91, 31 7
- explosiones aéreas y efectos de, 83.84
- explosiones submarinas y efectos de, 84
- explosiones sólidas y efectos de, 84
- lesiones del abdomen por, 88-89
- lesiones del oído por, 85. Véase también Oído, lesiones del
- lesiones del tórax por, 86-88. 331
- manifestaciones clínicas generales y diagnóstico de lesiones por, 84
- medidas preventivas contra, 90
- paresia transitoria d e extremidades por, 88
Oreja externa, lesiones de, y tratamiento temprano de, 303-304
Organización hospitalaria en situación de emergencia, 41 -67
Oxígeno. insuflación translaríngea de, 166-167, 168, 296
- aporte de, durante ventilación espontánea y artificial, 151, 152, 333
- oxigenación posterior a, traqueotomía, 168
intubación endotraqueal, 156, 159
- oxigenación urgente, 106, 108
- preoxigenación en, intubación endotraqueal, i 56
extubación, 162
- toxicidad por, 91

P
Páncreas, lesiones del, 359-360
- drenaje de, 359
- pancreático-duodenectomía (Whipple) en, 360
Pantalón médico anti-shock (MASTI, 106, 138
Parada cardíaca, 121-133, 189. Véase también Cardíaco, masaje externo
Peritoneal, lavado, diagnóstico, 34, 89, 235, 348
Peritoniris, posterior a lesión abdominal, 88, 349
- postcrioi a lesiones genitourinarias, 369, 37 1

409
Plan general de emergencia, 26, 33, 44-45
- de áreas de salud, 26
- para hospitales, 33
- regional, 26
Planificación de emergencia para hospitales, principios generales, 41-43
Plan hospitalario de emergencia, 45-54
- comunicaciones, 50
- desastres extrahospitalarios. 46-48
- desastres intrahospitalarios, 48
- estructura organizativa, 50-52
- servicios básicos, 48-49
- transporte, 49
- ejecución del, 54-66. Véase también Ejecución del Plan hospitalario de emer-
gencia
Plasma y derivados,
- en tratamiento del shock hipovolémico. 185-186, 226, 227
- en tratamiento de quemaduras, 246
Posición, lateral estable, 106. 108, 116-117, 141
- supina alineada sostenida (en caso de lesión cervical), 134, i 40, 279, 298, 3 18
Presión positiva al final de inspiración (PEEP), 87, 91
Presión venosa central (PVC), 87, 96, 184-185, 419-220, 229, 233, 234, 329, 544
- técnica de cateterización venosa central, 174- 175
Protección de unidades de salud contra efectos de desastres, 30
Proyectiles, efectos de, 75-80. Véase también Cavitación, efecto de
- secundarios, 72
Pruebas cruzadas, 34, 57, 58, 60, 184, 446, 232
Pulmonar, edema, 87, 95, 121, 139, 182, 225, 345
- lesión, por onda expansiva, (((BlastLung»), tratamiento de, 86-88. Véase tam-
bién Torácicas, lesiones

Q
Quemaduras, 237-252
- aplicación de injertos en, 249, 251
- de primer grado, 240
segundo grado, 241
tercer grado, 241, 251
- dudosas, 241
- eléctricas, 242, 244, 251
- generalidades del tratamiento de, 242-243
por Napalm, 252
- profilaxis antitetánica en, 238, 244, 248, 251

41 n
- terapia para resucitación rápida en, 245-247
- tratamiento local de, 243, 251
- tratamiento de urgencia de, 237-238
- valoración de la extensión de las lesiones, 239
de la profundidad de la lesiones, 240
de la gravedad de las quemaduras, 241-242
Quemaduras en caso de guerra, tratamiento de, 247-248
Quemaduras químicas, por ácidos, 248-249
- por ácido fluorhídrico, 250
- por alcalis, 248
- por fósforo blanco, 249, 286,
- por gases vesicantes, 250
- por magnesio. 249.250

Rabdomiolisis traumática, 94
Reanimación básica, fase 1 de la RCP (pasos A, B, C), 103, 106. 108, 1 1 1-lSS,
191-192, 217-218, 333-334
Reanimación avanzada, fase 11 de la RCP (pasos D, E, F), 103, 107, 109, 170-187
Reanimación cerebral, paso H de la fase 111 (cuidados intensivos prolongados) de
la RCP, 104, 107, 110, 135.136
- medidas especiales para, 188
Reanimación, de lactantes y niños, 130-133
- en politraumatizados, 104-105
- del semiahogado, 133-136
Recto, lesiones del, 558-359
- colostoda y fístula mucosa en, 358
- drenaje presacral (Kraske) en, 358
- lesiones asociadas con, 358
- procto y sigmoidoscopia en, 358
Región autónoma de emergencia, 21, 43, 44-45
Rehidratación oral, sales de (SRO u ORS), 187, 247
Renales, lesiones, S66-369
- angiografia selectiva y percutánea en, 366
- antecedentes de enfermedades renales en, 366
- drenaje extraperitoneal en, 369
- lesión mínima, 367
- lesión grave, 367-369
- lesihn crítica, 369
- rief;.ectornia en, 369
- piclogi-afia intravenosa (urografía excretoria) en, 233, 3Fó
- piciografía retrógrada (urografía retrógada) en, 366
- pie-lostorriía en, 369

111
- radiografía del abdomen en, 366
- tratamiento y técnica operatoria en, 568-369
- ultrasonografia en, 367
Rescate, y colocación para shock, 139-141
- tirón de (rescate sin equipo), 140
Respiración artificial con aire espirado (paso B de reanimación basica), 117-141
- boca a boca, 118-119
- boca a nariz, 119-120
Respiración boqueante agónica (gasping), 12 1

S
Sangre, transfusión de,
- grupo O, Rh positivo y particularmente Rh negativo, 64
- e hipotermia, 184
- pruebas cruzadas para, 34, 57, 58, 60, 184, 226, 232
- y reacción hemolítica, 184
- y transmisión vira1 (hepatitis y SIDA), 65, 184-185, 186, 226-227, 246
- e n tratamiento del shosk hipovolémico, 64-65, 184, 227
Semiahogado, reanimación del. Véase Reanimación del semiahogado
Servicios básicos hospitalarios, 48-49
- abastecimiento e higene de alimentos, 49
- agua, 48
- energía eléctrica, 49
- gas, 49
- saneamiento ambiental, 49
Shock, 217-229
clasificación del, 2 17-218
coIocaciÓn para, 140-141, 224
definición del, i 4 1, 21 7
fisiopatología del, 22 1-224
respuestas cardiovascuiares, 222
respuestas endocrinas, 222
respuestas renales, 223
valoración de pacientes e n estado de, 219-220
Shock cardiogénico, 12 1, 139, 180, 2 19
Shock hipovolémico, 35, 57, 58, 94, 182-186, 217-229, 311, 315, 326, 336, 361.
367
- elección de líquidos intravenosos en, 184-187
- pautas de administración de líquidos en, 182-184
- plasma y derivados en, 185.186, 226-221, 245. 246, 247
- sangre, transfusión de, en, 65, 184, 227
- soluciones electroliticas o cristaloides en, 183.186, 225-226, 232
-1 1 9
- sustitutos plasmáticos coloidales sintéticos en, 186. 226, 227, 306
- tratamiento del, 57, 58, 224-226, 232
Shock séptico (de distribución), 78. 121, 219. 220, 221
Shunt arteriovenoso (corto circuito). 183, 22 1
SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) y transfusión de sangre, 65,
184-185, 186, 226-227, 246
Simulacros de desastres, 43, 48, 51
Síndrome por aplastamiento, 93-97, 26 1
- acidosis metabólica en, 96
- albuminuria en, 95
- definición y patogénesis del, 93-94
- fasciotomía en, 95
- inmovilización de extremidades en, 95
- manejo general del, 96-97
- mioglobinuria en, 94, 95
- parálisis del miembro comprimido en, 94
- shock hipovolémico en, 93, 94
- síntomas y signos del, 94-95
- tratamiento local del, 95
Síndrome de Bywaters. Véase Síndrome por aplastamiento
Síndrome del Tibia1 anterior, 266. 381
Soluciones electrolíticos o cristaloides, 65, 232
- e n tratamiento del shock hipovolémico, 65, 185-186, 225-226
- lactato de Ringer, 39, 57, 58, 65, 185, 232, 238, 244, 245
- sol. salina isotónica, 65, 185-186, 225-226
- sol. de Ringer, 185-186, 225
Sordera. postraumática, conductiva, 85, 304, 305
- del oído interno (pérdida de audición sensorial), 85, 304, 305
- tratamiento y pronóstico de, 305-306
con dextrano (t40» al lo%, 306
Sustitutos plasmáticos coloidales sintéticos, 306
- e hipocoagubilidad, 186
- e interferencia con determinación de grupo sanguíneo y realización de pme-
bas cruzadas, 186, 226
- en tratamiento del shock hipovolémico, 185-186, 225-227

T
Taponamiento cardíaco, 57, 234, 235, 329-330
- peric-ardiocentesis en, 57, 173-174, 235, 330-331
- pulso paradójico en, 329
- to I<itotom ía en, 34 2- 343
Tarjet'i de triage, 26, 29, 30, 53
Tejido Iilando, heridas de. Véase Cirugía de emergencia

413
Telecomunicaciones, sistema alternativo de, 45, 50
Tendones, lesiones de, 198, 381. 395
Tétanos, 7 7
- profilaxis antitetánica, 57, 58, 59, 194-195, 233, 238, 288, 299, 319, 337, 378,
394
- tratamiento anticonvulsivo del. 209
Thomas, férula de, 379
Torácica(s), lesiÓn(es), 54 1-345
complicaciones de, 32 1
control de la vía aérea en, 333-%sG,337
intubación faríngea, 333, 335
intubación endotraqueal, 335, 337
traqueotomía, 335, 336, 337
control y reemplazo de pérdida de sangre en, 336
drenaje pleural (toracostomia por tubo cerrado) en, 337-341, 344
empiema posterior a, 327
examen radiológico en, 327, 344
fracturas de costillas en, 325, 328, 331
fibrotórax posterior a, 327, 341
hemoptisis en, 326
hemotórax en, 234, 235, 323, 526-2327
manejo temprano de, 336-341
neumotórax a tensión (hipertensivo), 324, 325-326, 327, 329
tratamiento de urgencia de, 87, 326, 337-338
neumotórax traumático abierto en, 235, 322-324
manejo temprano del, 324
neumotórax traumático cerrado en, 324-325
por onda expansiva, 86-87, 331-332
principios de tratamiento en, 332-336
respiración paradójica en, 235, 322, 323
técnica operatoria de, 342-343
Toracoabdominales, lesiones, 332. 343-344
- laceración del diafragma en, 332
- técnica operatoria en, 344
Toracotomía e indicaciones, 332
- manejo postoperatorio, 344-345
- técnica de, 342-343
Tórax fláccido, 235, 328-329
- estabilización externa temporal en, 328
- estabilización neumática interna en, 328
Torniquete (último recurso para hemostasia), 36, 136, 138, 193, 195, 256, 260,
311
- neumático operatorio, 384

Tracción esquelética de fracturas, 265, 383

Traqueotomia, 293-294, 310, 328, 335.336

411
- técnica de, 177-178
Trauma múltiple, 451-255
- manejo temprano del, 23 1-235
- prioridades en pacientes politraumatizados, 2 i 7
- RCP en, 104.105
Traumatismo acústico, 83. 304
Triage, 25-57, 42, 43, 45, 53-54
- cuidados específicos del lesionado, 33-35
- mPdico de, 30-55
- niveles de, 25-26,27, 29
- principios generales, 25-27
- tarjeta de, 30
- técnica de, 27-30
Trombosis y oclusión embólica, 170. 261, 262, 317, 352

U
ültrasonografia, en lesiones cerebrales (ecoencefalografía), 272
- en lesiones del cuello, 316
- en lesiones genitourinanas. 367
Unidad médica móvil, 26, 47
Uremia, 94, 95
Uréter, lesiones del, 369-370
- anastomosis del ureter seccionado en, 369
- colgajo tubular de vejiga (Boari) en, 369
- derivación urinaria proximal de la lesión en, S69
- nefrostomia en, 370
- ureterostomía en, 370
- urografía retrógrada, 369
Uretra, lesiones de la, 572-375
- cistostomía suprapúbica en, 372, 514, 375
- cistouretrografía retrógrada en, 333, 374
- examen rectal en, 572-375
- lesiones «en silla de montar)) y, 375
- próstata flotante (sección de la uretra posterior con avulsión de próstata y ve-
jiga) en, 233, 375, 374, 375
- tecnicas operatorias en, 374
- urografia excretoria en, 374

V
Vasculades), lesióníes), 198, 259-266
- anastomosis terminoterminal en lesión artenal, 263
- anticoagulación en lesión artenal, 266

415
- _control de la hemorragia en lesión arterial, 260
- del cuello, 315-317
embolia de aire en, 3 15
isquemia cerebral con apoplejía en, 3 15
técnica operatoria en, 516-317
- debridación en, 262
- diagnóstico de lesión arterial, 261
- fasciotomía en, 266
- injerto venoso autólogo para reparación arterial, 264
- ligaduras de arterias e incidencia de gangrena en, 265
- por extensión, 260
- reparación de lesión venosa en, 264
- técnica de reparación artenai, 261-265
- uso del catéter de balón de Fogarty en lesión arterial, 262
- uso del torniquete como último recurso para hemostasia en, 260
Vasopresores (aminas simpaticomiméticas), 178, 18 i , 228-229
Vejiga, lesiones de la, 370-372
- cistografía en, 371
- cistostomía suprapúbica en, 371, 372
- drenaje prevesical en, 371
- fracturas de la pelvis asociadas con, 370-371
- pentonitis posterior a, 371
- ruptura extraperitoneal en, 370
- ruptura intraperitoneal en, 370
- técnica operatoria en, 371-372
Vena safena, uso de la, para injerto venoso autólogo en lesión arterial, 2 M
Ventilación con dispositivo,
- con balón de reanimación (tipo ((Arnbu))),106, 152, 157, 310, 331, 333
- con mascarilla de bolsillo ((Laerdaln, 150
- con tubo orofaríngeo, 150-151, 310, 335
Ventilación con presión positiva intermitente (IPPV), 87, 126, 139, 177, 328, 331,
344
Vértigo postraumático, 306-307
Vía aérea, abertura de la (paso A de reanimación básica), 108, 111-115, 192, 218,
231, 294, 334
triple maniobra de la, 142-144, 231-232, 293-294
variante modificada (en caso de lesión de la columna cervical) de la, 231-232,
293-294
- medidas urgentes de control de la, 112- 115
- obstrucción de la, 111-115, 291-292, 302-304
causas de, 111-112, 283, 291-292, 305-306
golpes y presiones para manejo de, por cuerpos extraños, 145-149
maniobra de Heimlich para manejo de, 146
reconocimiento de, 1 12, 3 12
- limpieza, manual de la, 144-145, 292
por aspiración de la, 149, 159, 162, 333

116
Vías biliares, lesiones de, 360
- colecistectomía en, 360
- [Link]ía tipo «Roux-en.Y»en, 360
- drenaje subhepático en, 360
Volkmann, contractura isquémica de, 266, 381-582
Volumen sanguíneo circulante normal, 183

Zona autónoma de emergencia, 27, 43,44-45

417