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An Pediatr (Barc). 2010;72(Espec Cong 1):41-49

ANALES PEDIATRÍA ISSN 1695-4033

XXXII REUNIÓN
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA

ANALES PEDIATRÍA
DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
de Principat d'Andorra, 6-8 de mayo de 2010

de
Publicación Oficial
de la Asociación Española
de Pediatría (A.E.P.)

Volumen 72 • Especial Congreso 1

Mayo 2010

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ANALES PORTADA ESPECIAL CONGRESO.indd 1 23/4/10 13:40:47

MESA REDONDA. PATOLOGÍA TRAQUEAL

Cuidados del niño con traqueostomía

E. Pérez Ruiz, F.J. Pérez Frías y P. Caro Aguilera

Sección de Neumología Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital Regional Universitario Materno-Infantil Carlos Haya,
Málaga, España

Introducción seguimiento multidisciplinar entre distintas áreas de la pe-

diatría —UCIP, ORL, neumología infantil, neonatología, ciru-
La traqueostomía (TQT) es un procedimiento quirúrgico re- gía pediátrica, etc.—, máxime en un momento en el que
lativamente sencillo, consistente en la apertura quirúrgica existen pocos estudios controlados que avalen las medidas
de la pared anterior traqueal con la creación de un estoma que deben efectuarse para su adecuado manejo basándose
a través del cual se introduce una cánula para facilitar la las recomendaciones actuales, únicamente, en consensos
ventilación. El término traqueotomía se refiere sólo a la in- elaborados por expertos 14.
cisión quirúrgica 1.
A pesar de su mayor morbilidad en niños que en adultos
(40-70 %), sobre todo en el menor de 1 año, y de no ser una Lo que se debe saber…
técnica desprovista de mortalidad directamente relaciona- antes de realizar una traqueostomía
da con ella (0,5-3 %); en líneas generales, y de forma sor-
prendente, su frecuencia no ha disminuido en la actualidad, ¿Está realmente indicada?
si bien se han modificado notablemente las patologías sub-
yacentes que motivan su realización 2-8. Mientras que hasta La ventilación prolongada y la obstrucción de la vía aérea
mediados del siglo XX la obstrucción aguda de la vía aérea superior, son los 2 grupos principales de indicaciones. La
superior, generalmente de causa infecciosa —difteria, epi- tabla 1 muestra las patologías subyacentes más frecuentes
glotitis, laringotraqueítis— se resolvía con una TQT de ur-
gencia y de corta duración, actualmente, la amplia
implantación de los programas de vacunación junto con el Tabla 1 Indicaciones de traqueostomía en el niño
desarrollo de nuevas técnicas anestésicas para la estabiliza-
ción de la vía aérea —tubos endotraqueales, máscaras larín- Obstrucción grave de la vía aérea superior
geas, intubación fibrobroncoscópica— han disminuido de — Estenosis subglótica (congénita o adquirida)
forma espectacular el número de procedimientos urgentes. — Síndromes craneofaciales
Este descenso se ha visto contrarrestado, sin embargo, por — Tumores laríngeos y craneofaciales
el amplio aumento de los pacientes pediátricos “dependien- — Parálisis de cuerdas vocales
tes de tecnología”, principalmente de ventilación prolonga- — Apnea obstructiva del sueño
da, situaciones en las que se indica de forma electiva 8-13. — Traumatismos laríngeos por accidentes o quemaduras
Se asiste, por tanto, hoy día, a la profunda transforma- Ventilación prolongada/protección pulmonar
ción de una técnica de origen milenario; concebida como — Enfermedad pulmonar crónica
procedimiento de urgencia y de corta duración, se ha con- — Postoperatorio cardiopatías congénitas complejas
vertido en un procedimiento electivo, programado y, lamen- — Enfermedades neurológicas o neuromusculares
tablemente, de larga duración, que obliga a un manejo y

1695-4033/$ - see front matter © 2010 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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que, en la actualidad, se asocian con esta técnica. No obs- Por tanto, en el momento actual, y aunque parece existir
tante, antes de procederse a su indicación, la mayor mor- una percepción general de que los riesgos de esta técnica no
bilidad en niños, principalmente por complicaciones son superiores a los beneficios proporcionados por ésta 20, su
tardías, obliga a una reflexión individualizada de cada pa- indicación exige un planteamiento sosegado e individualiza-
ciente. En caso de ventilación prolongada, hoy día la indi- do, en función de la clínica y los hallazgos endoscópicos,
cación más importante para esta técnica 7,8,10-13. Hay muchos frente al de una decisión precipitada. Una excepción a estas
argumentos a favor de la misma, la mayoría de ellos extra- consideraciones serían los pacientes en los que aún debe
polados de los pacientes adultos: mayor seguridad de la vía practicarse una TQT de urgencia, como los casos de trauma-
aérea, comodidad para el paciente, facilidad para el des- tismo laríngeo, facial, quemaduras graves o anomalías con-
tete de la ventilación y disminución del riesgo de daño la- génitas graves de la vía aérea superior 8,13,21.
ríngeo por la presencia continuada de un tubo endotraqueal.
Pero a pesar de continuar siendo una práctica frecuente, Selección de la cánula
no hay estudios diseñados en pediatría que evidencien
cuándo y por qué sería el momento adecuado, publicándo- Existen en la actualidad, cánulas de TQT de diferentes ta-
se en distintas casuísticas medias tan dispersas como 50 y maños y características, producidas por diferentes fabri-
180 días antes de decidir una TQT; es decir, sigue sin defi- cantes —principalmente Shiley®, Portex® y Bivona®—, que
nirse en la actualidad el tiempo límite para la transición a permiten adaptarse a diferentes necesidades según la
la misma 15. A los que la proponen argumentando su buen edad y la patología de base del niño. Conocer estas posibi-
cociente riesgo/beneficio, se les podría replicar si no es el lidades y diferencias, facilita la resolución de los proble-
mejor coste-efectividad de un paciente traqueostomizado mas más frecuentes que se presentarán durante el
—menor necesidad de monitorización, de personal, de se- seguimiento.
dación, alta más precoz en UCI etc.—, lo que realmente les
inclina hacia su realización; además, el continuo desarro- Componentes
llo e implantación de la ventilación no invasiva en el pa- En líneas generales, las utilizadas en niños tienen sólo
ciente pediátrico dependiente de ventilación prolongada, 2 componentes, un tubo externo y una guía o mandril para
está surgiendo como un nuevo factor que influye notable- su introducción. El tubo externo se encuentra en contacto
mente en la decisión final de traqueostomizar o no, en fun- directo con la pared traqueal provisto de un soporte trans-
ción de la experiencia adquirida por cada institución con versal exterior que le permite mantenerse en su lugar, con
esta nueva forma de ventilar 16,17. En caso de obstrucción 2 orificios laterales para su fijación con lazos alrededor del
de las vías aéreas, existen también nuevas opciones que cuello (fig. 2). En el extremo proximal exterior, hay un adap-
deberían influir en el declinar progresivo de esta técnica; tador universal de 15 mm para su conexión a una bolsa de
podrían citarse la intubación fibrobroncoscópica en caso ventilación manual o a la tubuladura del ventilador. En el
de vía aérea difícil, las nuevas posibilidades terapéuticas caso de niños adolescentes, puede ser útil contar con una
para problemas estenóticos (fig. 1) —incluso en un solo cánula de doble luz, es decir, provista de un segundo tubo
procedimiento— que ofrece la broncoscopia intervencio- interno que puede retirarse, para facilitar la aspiración de
nista— láser, electrocauterio, asa de diatermia, prótesis— secreciones y la limpieza, mientras el tubo externo perma-
o el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas nece en la tráquea; su utilización conlleva la disminución
laringotraqueales, que permiten la resolución de anoma- del flujo aéreo comparado con el de una cánula de simple
lías antes sólo subsidiarias de TQT 18,19. luz con el mismo diámetro externo.

Figura 1 Niña de 9 meses de edad, síndrome de Down, post-

operatorio cardiovascular, con estenosis subglótica adquirida
tras intubación endotraqueal. Tratamiento con láser CO2 a tra-
vés de broncoscopia rígida. A pesar de la gravedad de la obs-
trucción, no se realizó TQT y fue posible su resolución en un Figura 2 Cánula de TQT, en este caso provista de balón, junto
solo procedimiento. con la guía o mandril para su introducción.
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Cuidados del niño con traqueostomía 43

Material ríngea 14,24,25. También, se han comercializado balones fa-

En pediatría se utilizan las de plástico, por su blandura y bricados con material autoexpandible, que se adaptan a la
flexibilidad, su facilidad para el cambio y limpieza, y la lisu- forma de la tráquea del paciente, con compresión y expan-
ra de su superficie. Las más extendidas son las termosensi- sión automática del manguito durante el ciclo ventilato-
bles de cloruro de polivinilo (PVC) —Portex®, Shiley®— que se rio 22. Aunque en pediatría son más la excepción que la
ablandan con la temperatura corporal, aunque las de elas- regla, otro tipo de cánulas son las fenestradas, provistas
tómero de silicona —Bivona®— son intrínsecamente de ma- de orificios en la superficie externa para permitir al pa-
yor blandura y termoestables, por lo que no se afectan por ciente respirar alrededor y a través del tubo, facilitando el
la temperatura y ofrecen mayor resistencia a la deforma- paso translaríngeo del flujo aéreo y, por tanto, la fonación.
ción o ruptura con el paso del tiempo. Las de poliuretano La fenestración puede ser la estándar con un orificio gran-
—Trachoe Twist®— son las de mayor coste 22,23. de en el ángulo del vástago —mayor riesgo de traumatismo
en la mucosa— o con varios orificios laterales más peque-
Tamaños ños a lo largo de la punta 1,14,22.
Las cánulas diseñadas para el paciente pediátrico suelen
ofertarse en 2 categorías diferenciadas por su longitud:
neonatal, por lo general para niños menores de 1 año, en- Lo que se debe enseñar tanto
tre 30 y 36 mm, y pediátricas, para niños mayores, entre para el domicilio… como en el hospital
36 y 46 mm. Los diámetros internos oscilan entre 2,5 y
5,5 mm, estándares para los distintos fabricantes, depen- La decisión de enviar a domicilio a un niño traqueostomiza-
diendo su selección de la edad del niño (tabla 2). El diáme- do supone un gran desafío, tanto para la institución como
tro debe ser el suficiente para minimizar el trabajo para los padres, exigiendo una cuidadosa planificación. El
respiratorio y permitir, al mismo tiempo, el paso de aire aprendizaje que implica su manejo, junto con la ansiedad y
alrededor de la cánula minimizando el riesgo del traumatis- el temor que experimentan la familia, implica la necesidad
mo en la pared traqueal y favoreciendo el paso translarín- de un apoyo emocional y educacional que debe iniciarse du-
geo. La práctica más frecuente es que el diámetro externo rante el período postoperatorio inmediato. Debe animarse a
de la cánula no sobrepase los 2/3 del diámetro de la trá- los padres a que pasen el mayor tiempo posible con su hijo y
quea, sobre todo cuando se está utilizando una válvula fo- estimularles a la participación activa y supervisada de sus
natoria. Además del diámetro, deben tenerse en cuenta la cuidados a la cabecera de la cama. Sólo así podrán superar
longitud y la curvatura de la cánula, de ésta última depen- el miedo y adquirir el dominio necesario. Inicialmente, de-
de que el extremo distal de la cánula esté centrado en la ben ganar confianza con maniobras sencillas (alimentarlos,
tráquea evitando las complicaciones derivadas de la malpo- sacarlos de la cuna, abrazarlos y transportarlos) para conti-
sición. La longitud de la cánula debería ser tal que sobrepa- nuar con el entrenamiento en las técnicas específicas inhe-
sase al menos 2 cm el estoma y quede a 1-2 cm de la carina rentes a los cuidados de la TQT26.
de bifurcación traqueal 1,14,24.
Información general
Indicaciones
Aunque la empleadas habitualmente son cánulas sin balón, Los padres deben recibir información adecuada acerca de
las provistas de éste pueden ser particularmente útiles en la indicación que motivó la decisión de traqueostomizar a
caso de ventilación asistida, principalmente si se necesitan su hijo, junto con una breve descripción de la anatomía de
grandes presiones y se producen fugas, o si se requiere la vía aérea. Se les debería entregar un folleto informativo
sólo ventilación nocturna, ya que el balón puede inflarse con las medidas generales de precaución y protección:
por la noche para optimizar la ventilación nocturna y des- baño o ducha, vigilancia estricta para evitar la entrada de
inflarse de día para permitir al niño respirar alrededor del agua, con atención especial a materiales accesorios como
tubo y hablar durante el día. Otra indicación para su uso esponjas o juguetes que pueden favorecer las salpicadu-
serían los casos en que se precisa protección de la vía ras; alimentación, siempre supervisada por la frecuencia
aérea debido al alto riesgo de aspiración crónica transla- asociada de problemas deglutorios; ropa, debe evitarse
vestirlos y desnudarlos por la cabeza así como los cuellos
altos, ya que podrían desviar la posición de la cánula u
obstruirla, siendo aconsejable la utilización de prendas
Tabla 2 Elección del tamaño de la cánula
abrochadas por delante; entorno doméstico, evitar polvo,
de traqueostomía según edad
pelos de mascotas, humo de tabaco, aerosoles domésticos
así como cualquier otro tipo de irritante inhalado; sería
DI DE Longitud
ideal una habitación individual no compartida con otros
(mm) (mm) (mm)
hermanos; deportes, en el caso del niño mayor hay que
Prematuro < 1.000 g 2,5 4,0 30 evitar la natación y los deportes que puedan afectar direc-
Prematuro 1.000-2.000 g 3,0 4,5 30 ta o indirectamente al traqueostoma (deportes de contac-
RN-6 meses 3,0-3,5 4,5-5,2 30-32 to, actividades que generen mucho polvo, arena de la
6 meses-1 año 3,5-4,0 5,2-5,9 32-34 playa); tgransporte, debe realizarse con todo el material
1-3 años 4,0-5,0 5,9-7,1 41-44 necesario para su asistencia en el que debería incluir un
> 3 años Edad en años +16/4 breve informe clínico con descripción del estado de la vía
aérea, determinando la posibilidad o no de intubación y la
DE: diámetro externo; DI: diámetro interno.
forma apropiada de ventilación (tabla 3) 25-27.
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tro y por fuera y secar al aire; pueden usarse mientras se

Tabla 3 Material necesario para el transporte del niño
mantengan intactas y se puedan ver las secreciones que
— Dos cánulas de repuesto (una de tamaño inferior aspiran. En el hospital se realizará con técnica estéril
al utilizado) (guantes y sondas estériles) 14,26,27.
— Dos sondas de aspiración de tamaño apropiado La frecuencia de la aspiración dependerá de las necesida-
— Aspirador portátil de batería des del paciente, con un mínimo de 2 veces al día. En niños
— Tijeras, gasas, suero salino estéril con ventilación espontánea que necesitan aspiraciones fre-
— Desinfectante para limpieza de manos y guantes cuentes o prolongadas, para prevenir la aparición de atelec-
— Bolsa de ventilación manual tasias debería restituirse el volumen pulmonar al finalizar la
— Breve informe clínico aspiración con una bolsa de ventilación de tamaño adecua-
— En caso de dependencia de O2, mochila con O2 líquido do, equipada con una válvula de PEEP, aplicando varias insu-
portátil flaciones lentas en coordinación con la respiración del
niño 14,22,27.

Sujeción de la cánula
Dotación de material y aprendizaje de técnicas Su enseñanza y aprendizaje es particularmente importante
específicas para el cuidado de la TQT para la prevención de una decanulación accidental, causa
principal de muerte en niños 3,4,25. Aunque existen diferentes
Aspiración de secreciones posibilidades, la opción más segura y recomendada en niños
La obstrucción de la cánula es una de las complicaciones son cintas de tela, proporcionadas por el propio fabricante,
más frecuentes, de particular gravedad en el niño de me- introducidas por los orificios laterales del soporte transver-
nor edad por el menor tamaño de las cánulas utilizadas. Los sal de la cánula y anudadas con un nudo triple a la parte
padres deben ser provistos de 2 bombas de aspiración; una lateral del cuello. Las cintas deben estar lo suficientemente
de ellas fija, provista de manómetro para ajuste de la pre- apretadas para prevenir una decanulación accidental, pero
sión de succión y equipado con una botella fácilmente re- también lo suficientemente sueltas para permitir un cambio
cambiable y lo suficientemente grande para almacenar el en el tamaño del cuello con la risa, la alimentación o el
volumen de succión de 1 día. La segunda de ellas, debería llanto. La tensión correcta se logra cuando un dedo puede
ser portátil, con batería y tiempo de autonomía considera- introducirse y deslizarse, debajo de la cinta, sin forzar de-
ble, de bajo peso y equipada con un mecanismo valvular trás del cuello en flexión 26,27.
que impida el derrame de las secreciones en el motor du-
rante el transporte. Con respecto a las sondas de aspira- Cambio de la cánula
ción, las mejores son las marcadas longitudinalmente para Aunque en líneas generales el recambio de la cánula suele
controlar la inserción de la profundidad —no debería sobre- realizarse en el hospital, ningún cuidador debería asumir el
pasarse la punta de la cánula— y las provistas de orificios, cuidado domiciliario de un niño con TQT sin estar instruido
tanto en el extremo final como en los laterales, para acla- en el cambio de ésta, ya que puede resultar de urgencia
rar secreciones tanto de la punta como de los alrededores vital en caso de decanulación accidental. El niño debe estar
del tubo. Para la aspiración a demanda por presencia de en decúbito supino con hiperextensión cervical, siendo
secreciones abundantes, deben utilizarse las sondas de ma- aconsejable ajustar un rodillo bajo los hombros para lograr
yor tamaño posible (un 75 % del diámetro de la cánula) una ligera hiperextensión del cuello; después de proceder a
mientras que para la aspiración rutinaria puede ser sufi- la aspiración previa de las secreciones, deben cortarse las
ciente con un 50 %. cintas de sujeción al cuello, desinflar el balón, si lo tenía, y
El método de aspiración apropiado es introducir la sonda retirar la cánula antigua; tras una rápida limpieza del esto-
a través de la cánula, avanzándola y girándola entre los ma con gasa, se debe introducir la nueva cánula provista de
dedos tanto como sea posible, para aclarar las secreciones guía, suavemente, siguiendo la curvatura de ésta y una vez
de la pared interna de la cánula, aplicando una presión en- introducida en su totalidad, retirarse la guía de forma in-
tre 80 y 100 mmHg, con una duración de menos de 5 s para mediata. Siempre debe estar disponible una cánula de un
la prevención de atelectasias. Debe tenerse en cuenta que número inferior a la prescrita, por si una posible estenosis
no es preciso ventilar con bolsa antes de aspirar, evitando del estoma impidiera su introducción. La colocación de una
así la introducción más profunda de las secreciones; tampo- gasa bajo la nueva cánula protege la piel de la lesión de
co es necesario instilar, por sistema, suero salino si hay se- decúbito.
creciones presentes en la cánula; de hecho, la instilación Mientras que hay un acuerdo generalizado en que el pri-
de salino puede tener un efecto negativo al bañar de secre- mer cambio de cánula se efectúe por el propio ORL a la se-
ciones la periferia del pulmón, incrementando la resisten- mana de la intervención para la evaluación simultánea del
cia de las vías aéreas y disminuyendo la SaO 2. Si no hay estoma, las recomendaciones para la frecuencia de los cam-
secreciones presentes en la cánula, puede instilarse una bios posteriores son inciertas, pudiendo existir cierta varia-
solución de salino estéril para provocar la tos, la cual favo- bilidad en función del tipo de material. El tiempo
rece el transporte de secreciones desde la periferia de las aconsejado por los fabricantes y las normativas suele ser
vías aéreas hacia la cánula. En el domicilio, la aspiración se cada 30 días, si bien podría ser variable según el tipo de
realizará con técnica limpia, es decir, lavado de manos, material. En el caso de material plástico, pasado este tiem-
guantes desechables y sondas limpias; éstas deben lavarse po se ha demostrado, en un 95 % de los casos, la degradación
con agua jabonosa y aclararse, sumergiéndolas posterior- de las cadenas poliméricas por la presencia de metabolitos
mente en una solución desinfectante, enjuagarse por den- procedentes de la colonización bacteriana —biofilm— moti-
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Cuidados del niño con traqueostomía 45

vando cambios de color en la superficie de la cánula. Asimis-

mo, la administración asociada de O 2 o de fármacos
inhalados parece influir en estos cambios 1,23.

Cuidados del estoma

La piel alrededor del cuello debe limpiarse con una toallita
húmeda. Las secreciones incrustadas bajo el cuello pueden
ser eliminadas con una torunda de algodón y suero salino.
Alrededor del traqueostoma la piel debe mantenerse seca
evitando las cremas líquidas u oleosas que podrían ser aspi-
radas. En caso de infección fúngica o inflamación, pueden
usarse las aplicaciones tópicas apropiadas por un corto pe-
ríodo. Deben observarse el volumen, el color y la consisten-
cia de las secreciones respiratorias. Cualquier cambio en
osteoma (estrechamiento, fistulización, desfiguración de sus
bordes, cambios de color o la presencia de granulomas a su
alrededor) exigen una consulta al ORL26-28.

Administración de O2 y fármacos inhalados Figura 3 Algunos accesorios para TQT (humidificadores

En caso de necesidad de oxígeno suplementario adicional, con entrada y sin entrada para oxígeno, válvula fonatoria de
debe proporcionarse para el domicilio oxígeno líquido con Passy-Muir y codos).
tanque de repuesto domiciliario y bala portátil que permita
un tiempo considerable de autonomía para los desplaza-
mientos. Su administración puede lograrse a través de más- y algunas asociaciones —padres con hijos traqueostomiza-
caras especiales adaptadas a la forma del cuello del niño, a dos— a los que puede accederse on-line, previo pago o de
través de humidificadores con puerto para el mismo, o en forma gratuita, editados por las casas fabricantes 26,29.
caso de uso de válvula fonatoria, a través de un codo con
puerto con acceso al mismo. En caso de precisarse medica-
ción inhalada con fármacos de dosis fija presurizada, exis- Lo que hay que vigilar durante el seguimiento
ten cámaras de diseño específico provistas de válvulas de no
reinhalación y conector universal para su acoplamiento al La TQT sigue siendo un procedimiento con una elevada mor-
extremo proximal de la cánula (fig. 3). El uso de la cámara, bilidad debido a complicaciones tardías (40-70 %), mucho
no obstante, requiere que el niño realice un flujo inspirato- más frecuentes que las precoces 3-9,24. Por tanto, resulta obli-
rio suficiente para la apertura de la válvula y el vaciado de gado, tras el alta hospitalaria, un seguimiento estrecho,
la cámara. En los niños incapaces de generar estos flujos, multidisciplinar, con visitas externas de control con periodi-
una bolsa de ventilación manual conectada a la cámara de cidad variable, no superior a los 2 meses, la supervisión por
inhalación puede facilitar su liberación. un equipo de hospitalización domiciliaria y, al menos, una
revisión broncoscópica cada 6 meses o antes, en función de
Reconocimiento de síntomas y signos de alarma la clínica 14-24. El conocimiento preciso de todos los aspectos
y reacción adecuada que precisan vigilancia y de las causas más frecuentes que
complican la evolución de estos niños, permitirá anticiparse
El programa del alta domiciliaria debe completarse instru- y/o resolverlas con mayor eficiencia.
yendo a padres y cuidadores en la detección precoz de algu-
nos problemas inherentes a un portador de TQT. Ello exige Tamaño, posición y forma de la cánula
la enseñanza de una clínica respiratoria y monitorización
cardiopulmonar básica. Por tanto, los padres deben apren- Conforme el niño crece, el aumento progresivo del tamaño
der a valorar cambios en las características de las secrecio- de su vía aérea, exige la revisión del tamaño de la cánula,
nes de la cánula (volumen, coloración, viscosidad, olor) y ya que puede producirse no sólo un incremento de la resis-
síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, retracciones tencia al flujo aéreo, con aumento del esfuerzo respiratorio
torácicas, estridor o sibilancias audibles y cambios en la co- y fallo de medro, sino también riesgo de decanulación acci-
loración cutaneomucosa). Además de estos signos de alar- dental; esta complicación se describe en un 7 % en recién
ma, deben conocer los datos proporcionados por un nacidos pretérmino y en un 5-16 % en niños mayores, siendo
pulsioxímetro domiciliario. Finalmente, antes del alta de- la segunda causa de muerte asociada a la técnica 2-5,24. En
ben ser instruidos en las maniobras de resucitación cardio- niños con problemas especiales —anatomía del cuello anor-
pulmonar, y practicarlas repetidamente una y otra vez en el mal, traqueomalacia, mal control del sostén cefálico—, la
hospital. adaptación a la cánula puede ser complicada. Existen, no
Para lograr todos estos objetivos, la institución responsa- obstante, cánulas especiales diseñadas por los distintos fa-
ble del alta y del seguimiento debería habilitar programas bricantes, con puntas y angulaciones de diferentes formas,
específicos, con la impresión de un pequeño manual y/o un e incluso algunas —hiperflex Bivona®— poseen un extremo
soporte digital, en los que vinieran recogidas todas estas deslizante que permite distintas longitudes del tubo 22. Para
recomendaciones. Existen disponibles para la venta, libros y pacientes pretérmino y recién nacidos con ventilación pro-
vídeos diseñados por distintas instituciones, universidades longada y TQT, una población que aumenta progresivamen-
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te, el conector universal de 15 mm puede ser Traumatismos secundarios a cánulas con balón
independiente de la cánula, proporcionando mayor comodi-
dad. Si la posición de la cánula no logra ser concéntrica y La insuflación del balón puede realizarse con aire o líquido.
colinear con la tráquea, se pueden producir notables com- Hoy día los manguitos empleados —baja presión y elevado
plicaciones, como disfagia, debido a la obstrucción esofági- volumen— minimizan el riesgo de traumatismo de la vía
ca producida por la presión, oclusión parcial del tubo de aérea, pero incluso con estos modernos materiales deben
TQT por la pared traqueal, erosión de la pared traqueal o monitorizarse la presión y el volumen del balón para conse-
fístula traqueoesofágica, entre otras. La adecuada posición guir un sellado óptimo sin producir isquemia en la mucosa
de la cánula debe comprobarse con radiografía de tórax, TC de la vía aérea; la presión recomendada para minimizar el
cervical coronal y/o reconstrucción o endoscopia de la vía daño traqueal debe ser menor de 20 cmH2O 14,22, y siempre
aérea. inferior al diámetro máximo de la tráquea, proceder que
asegura una adecuada perfusión del epitelio de la vía aérea,
Obstrucción de la cánula por secreciones espesas ya que hay riesgo de necrosis de éste. Es aconsejable, ade-
o infectadas más, el desinflado periódico —al menos 2 veces al día— y
durante todo el día en aquellos pacientes que sólo precisan
Es particularmente frecuente, habiéndose descrito en un ventilación nocturna.
14 % en niños mayores de 1 año y hasta en un 72 % en recién
nacidos y prematuros, siendo, además, la principal causa Tejido de granulación
de muerte 2-5,30. Puede deberse a varias causas, entre las
que destacan la falta de una aspiración rutinaria eficaz o la Se produce como consecuencia de la inflamación y erosión
inadecuada humidificación domiciliaria; la preservación de de la mucosa traqueal. Es un hecho tan frecuente (superior
la humedad y del calentamiento necesario del aire inspira- al 40 % de los pacientes) que algunos autores no lo conside-
do puede lograrse con humidificadores pasivos, también ran complicación salvo que sea sintomático, es decir, que
llamados narices artificiales (fig. 3); estos dispositivos cap- origine sangrado, obstrucción de la cánula o de la vía
tan calor y humedad durante la exhalación y lo reliberan, aérea, interferencia con el recambio de la cánula, impedi-
parcialmente, durante la inspiración, al mismo tiempo que mento de la fonación o de la decanulación 3,10,25. En estos
previenen la aspiración de cuerpos extraños 1,14,25-27. Están casos, se precisa la eliminación del mismo, preferente-
disponibles en el mercado diferentes tamaños en función mente con técnicas de broncoscopia intervencionista (lá-
de los distintos volúmenes tidal del niño, en cuya elección ser o electocauterio) (fig. 4). La incidencia parece ser
influirá también la necesidad de requerimientos especiales superior en lactantes y niños pequeños, en pretérminos y
como la dependencia de O 2. Los humidificadores pasivos en las TQT de urgencia. La cánula fenestrada estándar es
deben reemplazarse cada 24 h, o tanto como sea necesa- especialmente proclive al desarrollo de granulación en la
rio, para impedir el acúmulo de las secreciones. Finalmen- zona de fenestración, ya que la sonda de aspiración puede
te, a pesar de la traqueítis crónica por colonización introducirse por ella y dañar la pared posterior traqueal.
bacteriana habitual —S. aureus, H. influenzae, P. aerugi- La comercialización actual de cánulas fenestradas, con
nosa—, la antibioterapia sólo está indicada ante la eviden- 4-8 pequeños orificios a lo largo de la punta de la vaina,
cia de signos de infección (cambios en la coloración, puede minimizar el riesgo de erosión. La prevención de las
viscosidad u olor de las secreciones) asociados o no a sínto- recurrencias requiere no sólo un cambio frecuente de la
mas sistémicos 3. cánula, sino la sustitución por otra mejor adaptada a la
morfología de la vía aérea del niño. Hoy día las principales
empresas fabricantes pueden realizar diseños específicos
para un determinado paciente, si bien los costes se enca-
recen considerablemente 1,14,22.

Hemoptisis
Hoy día, el sangrado por la cánula de TQT es la principal
causa de hemoptisis en niños. No resulta una complicación
infrecuente si se tiene en cuenta la alta incidencia de irrita-
ción traqueal producida, bien por el traumatismo de la pro-
pia cánula, bien por la aspiración inadecuada de la misma o
por la infección concomitante. Debe evitarse con una buena
higiene, apropiada humidificación, una selección individua-
lizada del tamaño y diámetro de la cánula, y una aspiración
superficial de la misma, sin exceder 0,5 cm de la punta de la
misma. La fístula entre la pared anterior derecha de la trá-
Figura 4 Visión subglótica obtenida con broncoscopia flexible quea y la arteria innominada, se ha descrito tanto como
por abordaje nasal en un niño de 4 años de edad portador de complicación precoz (técnica operatoria) como tardía (ero-
TQT por enfermedad pulmonar crónica. Se objetiva tejido de sión de la pared arterial por traumatismo) ocasionando una
granulación situado sobre el extremo proximal de la cánula, hemoptisis grave con mortalidad superior al 80 % 13. En cual-
con obstrucción de la luz traqueal. Fue resuelto con láser CO2 a quier caso, la constatación de hemoptisis es indicativa de
través de broncoscopio rígido. una broncoscopia exploradora.
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Cuidados del niño con traqueostomía 47

Aspiración ción laríngea o traqueal grave, parálisis bilateral de cuerdas

vocales o presencia de secreciones excesivas que no puedan
La TQT puede empeorar el riesgo de aspiración; de hecho, manejarse adecuadamente. Es muy importante valorar indi-
se ha publicado neumonía aspirativa en el 8,5 % de los pa- vidualizadamente la tolerancia a las mismas y asegurarse
cientes 3. En estos casos, la utilización de una cánula con que no producen problemas añadidos como la hiperinsufla-
balón puede ser una alternativa útil para disminuir el núme- ción pulmonar. Tampoco parecen recomendables en niños
ro de eventos aspirativos, principalmente en enfermos de muy pequeños o muy enfermos debido al trabajo adicional
elevado riesgo neurológico 14,22,25. de la ventilación que ocasionan, así como tampoco en niños
con alto riesgo de aspiración, los cuales deben manejarse
Traqueomalacia supraestomal con una cánula de diámetro más grande o con balón. La
mayoría de los niños seleccionados las tolerarán adecuada-
Es de diagnóstico broncoscópico, objetivándose un colapso mente si se tienen en cuenta estas consideraciones. Es muy
de las paredes traqueales por encima del traqueostoma. Pa- importante chequear su función y limpiarla diariamente con
rece ser más frecuente en los lactantes portadores de TQT agua y detergente suave. La utilización continuada de una
de larga evolución, relacionándose con inflamación crónica válvula, no obstante, impide la función del humidificador
y condritis, así como con la técnica quirúrgica. Puede ser lo dado que la exhalación no utiliza la misma vía que la inhala-
suficientemente importante como para impedir la decanula- ción. Si se observara mucha sequedad en las secreciones,
ción entre un 2,4 y un 18 % de los niños, siendo hoy día sub- podría aminorarse el problema utilizando una válvula fona-
sidiaria de tratamiento quirúrgico 5,25,31. toria equipada con un filtro interno en la propia válvu-
la 14,22,25-27.
Estenosis subglótica o traqueal En pacientes seleccionados de mayor edad, con cambios
periódicos entre ventilación espontánea y mecánica, una
La estenosis subglótica secundaria a TQT se relaciona con la cánula dual con un tubo externo fenestrado y una cánula
lesión del cartílago cricoideo durante la cirugía, mientras interna no fenestrada puede constituir una ventaja. Esto
que la estenosis traqueal ocurre por lo general a nivel del permite ventilación espontánea y fonación, con la cánula
extremo interno de la cánula, debido al traumatismo ocasio- interna retirada y una válvula fonatoria unida a la cánula
nado por la misma y la inflamación crónica. La estenosis a externa y ventilación mecánica con la cánula interna inser-
nivel del estoma ha descendido desde que se realiza una in- tada 1,14.
cisión vertical traqueal y no se extirpa ningún cartílago 3,5,10.
Sobrecarga parental, costes económicos
y aislamiento social
Lo que no hay que olvidar
La llegada a casa de un niño traqueostomizado supone un
Desarrollo del lenguaje… válvulas fonatorias duro impacto en la arquitectura familiar. La sobrecarga
emocional de la familia es notable, generándose una atmós-
Es fundamental para el niño traqueostomizado poder ha- fera de miedo y ansiedad ante la responsabilidad de sus cui-
blar y comunicarse para evitar el aislamiento. El período dados. Los hermanos pueden desarrollar sentimientos de
crítico para la adquisición del lenguaje se extiende desde celos, frustración por pérdida de la atención de sus padres,
el nacimiento hasta los 5 años, siendo el factor crucial disminución de su espacio vital, molestias ocasionadas por
para el desarrollo apropiado del lenguaje en niños con TQ,
neurológicamente normales, la duración y la edad de la
decanulación 32. El habla puede lograrse con una válvula
fonatoria, (figs. 3 y 5); se trata de un dispositivo adaptado
a la cánula, provisto de una membrana de silicona que ac-
túa como un diafragma unidireccional, abierta durante la
inspiración y cerrada durante la espiración, forzando la ex-
halación del aire a través de las cuerdas vocales. También
resultan útiles para este propósito las cánulas con fenes-
traciones, ya que promueven el flujo aéreo translaríngeo;
no obstante, su uso no está extendido en niños, probable-
mente porque puede obtenerse un flujo espiratorio relati-
vamente libre hacia la laringe, con cánulas no fenestradas
de pequeño tamaño. La válvula fonatoria puede o bien
combinarse con un cánula de TQT fenestrada o con una
cánula con un diámetro externo más pequeño. Las venta-
jas de dicha combinación son, además de la normal adqui-
sición de la fonación, favorecer una tos más efectiva y
actuar, en cierta forma, como una PEEP, lo cual puede ser
importante para reducir el riesgo de atelectasias en niños Figura 5 Paciente de 4 años de edad, postoperatorio cardio-
con bronquiolitis o bronquitis recurrente 1,14,22,25. vascular, traqueostomizado y O2 dependiente. Administración
Debe tenerse en cuenta que están contraindicadas en de O2 suplementario a través de un codo que permite el uso de
caso de cánulas con balón hinchado, presencia de obstruc- una válvula fonatoria de Passy-Muir.
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48 Pérez Ruiz E et al

la presencia de los equipos y alarmas, etc. Aunque algunas vas técnicas como la broncoscopia flexible para pacientes
instituciones disponen de un equipo sanitario de apoyo fa- con intubación difícil, la implantación progresiva de ventila-
miliar —hospitalización domiciliaria—, éste no suele llegar a ción no invasiva y las nuevas técnicas de repermeabilización
todos los domicilios, es de implantación heterogénea y, en de las vías aéreas endoscópicas o quirúrgicas, convierten a
cualquier caso, no cubre las 24 h del día. La carga emocio- la TQT no en un fin en sí misma sino en un procedimiento
nal y de presencia física que se impone a los padres suele que debe ser restringido y finalizado a la mayor brevedad,
conllevar la falta de rendimiento laboral o pérdida del tra- en función de la patología del niño.
bajo, contribuyendo tanto a la pérdida de la autoestima
como al déficit del presupuesto familiar, lo que dificulta,
aún más, la contratación de algún cuidador de apoyo 1,26,33. Bibliografía
Se ha publicado una frecuencia de reingreso del 63 % 29 en los
primeros meses del alta, y aunque los motivos son multifac- 1. Bjorling G. Long-term tracheostomy care: How to do it?
toriales, la necesidad de una prórroga para los padres influ- Breathe. 2009;5:205-13.
yó de forma notable en la decisión final del mismo. Para el 2. Ruggiero FP, Carr MM. Infant tracheotomy: results of a survey
niño mayorcito, la escolarización es otro reto; en la mayoría regarding technique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;
134:263-77.
de las ocasiones son rechazados por los centros escolares si
3. Carr MM, Poje CP, Kingston L, Kielma D, Heard C. Complications
no van acompañados por un cuidador sanitario o un familiar
in pediatric tracheostomies. Laryngoscope. 2001;111:1925-8.
que les exima de la responsabilidad de sus cuidados; ade- 4. Pereira KD, MacGregor AR, Mitchell RB. Complications of neo-
más, la deficiencia en la comunicación suele impactar en su natal tracheostomy: a 5- year review. Otolaryngol Head Neck
aprendizaje y en las relaciones con sus compañeros. Todo Surg. 2004;131:810-3.
ello motiva un aislamiento social, tanto del niño como de 5. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, Schlondorff G. Indica-
sus padres, que será motivo de nuevos conflictos 1,26,33,34. Por tions, Complications, and Surgical techniques for pediatric tra-
tanto, prorrogar injustificadamente una decanulación debe cheostomies — An update. J Pediatr Surg. 2002;37:1556-62.
ser motivo de reflexión para todos. 6. Midwinter KI, Carrie S, Bull PD. Pediatric Tracheostomy: Shef-
field experience 1979-1999. J Laryngol Otol. 2002;116:532-5.
7. Butnaru CS, Colreavy MP, Ayari S, Froehlich P. Tracheotomy in
Cuidados posdecanulación children: Evolution in indications. Int J Pediatr Otorhinolaryn-
gol. 2005;70:115-9.
Una vez decanulado el paciente, sigue requiriendo durante 8. Carron JD, Derkay CS, Strope GL, Nosonchuk JE, Darrow DH.
algún tiempo seguimiento y vigilancia, ya que tiene un ries- Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes.
go incrementado de aspiración y obstrucción de la vía aérea. Laryngoscope. 2000;110:1099-104.
Entre los factores a vigilar estará la deglución disfuncional y 9. Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, Sie KCY, Feudtner C. Trache-
la disminución del reflejo de cierre larínge que contribuye otomy in pediatric patients. A national perspective. Arch
al riesgo de aspiración. Algunas decanulaciones fallan, in- Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:523-9.
cluso a pesar de una valoración endoscópica con una vía 10. Graft JM, Montagnino BA, Hueckel R, McPherson ML. Pediatric
aérea aparentemente permeable, sin problemas neurológi- tracheostomies: a recent experience from one academic cen-
ter. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:96-100.
cos o pulmonares obvios añadidos, por lo que ha sido deno-
11. Hadfield PJ, Lloyd-Faulconbridge RV, Almeyda J, Albert DM, Bai-
minado “pánico a la decanulación”, por ansiedad parental o
ley CM. The changing indications for paedaitric tracheostomy.
del propio niño. No obstante, es más probable que se deba a Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:7-10.
los cambios fisiológicos que ocurren tras la decanulación, tal 12. Alladi A, Rao S, Das K, Charles AR, D’Cruz AJ. Pediatric tracheos-
como el incremento del espacio muerto y el aumento del tomy: a 13-year experience. Pediatr Surg Int. 2004;20:695-8.
trabajo respiratorio. El niño deberá permanecer, por tanto, 13. Trachsel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children.
hospitalizado al menos 24 h 22. Ped Respir Rev. 2006;7:162-8.
Hasta un 40 % de los pacientes presentará una persistencia 14. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petick S, Chatburn RL, Fitton
de la fístula traqueocutánea, con una relación directamente C, Green C, et al. American Thoracic Society. Care of the child
proporcional tanto a la menor edad del niño en el momento with a chronic tracheostomy tube. Am J Resp Crit Care Med.
2000;161:297-308.
de la TQT como a la duración de la misma. Algunas técnicas
15. Fields AI. Pediatric tracheostomy: the great liberator or the last
quirúrgicas de TQT, como la starplastia, parece asociarse,
battlefield. Pediatr Crit Care Med. 2008;9:126-7.
también, a una mayor persistencia. Suele indicarse cirugía 16. Allen J. Pulmonary complications of neuromuscular disease: A
si la fístula no se ha cerrado espontáneamente a los 6 me- respiratory mechanics. Paediatr Respir Rew. 2010;11:18-23.
ses, debiendo tenerse en cuenta que una fístula persistente 17. Edwards EA, O’Toole M, Wallis C. Sending children home on tra-
podría ser una señal de que existe o persiste obstrucción cheostomy dependent ventilation: pitfalls and outcomes. Arch
subyacente de la vía aérea, por lo que requiere una explora- Dis Child. 2004;89:251-5.
ción broncoscópica previa antes del cierre definitivo 3-5. 18. Donato L, Litzler S, Schwartz E, Tran TMH. Bronchoscopie inter-
ventionnelle chez l’énfant: quid novis? Arch Pediatr. 2008;15:
671-3.
19. Antón Pacheco JL, Cabezalí D, Tejedor R, López M, Luna C, Co-
Conclusiones
mas J, et al. The role of airway stentintg in pediatric tracheo-
bronchial obstructions. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33;
Aunque están documentadas las notables diferencias entre 1069-75.
la frecuencia y los resultados obtenidos con los niños tra- 20. Principi T, Morrison GC, Matsui DM, Speechley KN, Seabrook JA,
queostomizados en diferentes centros y regiones, la TQT Singh RN, et al. Elective tracheostomy in mechanically venti-
pediátrica sigue siendo un procedimiento con elevada mor- lated children in Canada. Intensive Care Med. 2008;34:
bilidad y no exento de mortalidad. La disponibilidad de nue- 1498-502.
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Cuidados del niño con traqueostomía 49

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