DISEÑO DE EXPEDIENTE CLINICO DESDE UNA LECTURA
PSICOANALÍTICA A PARTIR DE MI EXPERIENCIA EN PRACTICAS
PROFESIONALES
Aurora Cancino Moreno
Durante mi experiencia dentro del centro de prácticas Juliían Carrillo, una de las
actividades a realizar, además de la tarapia, fue la elaboración y redacción del expediente
clínico de cada caso. La manera en como realizaba mis notas iba en función de
intervenciones (las preguntas, señalamientos o metáforas) que iba realizando en correlación
con el tiempo y contenido de cada sesión. Por ejemplo, al incio de cada proceso terapéutico
el tipo de intervenciones que iba realizando tenian la finalidad de explorar un poco la
superficie psíquica como: el motivo de consulta, aspectos biológicos (como enfermedades)
y conocer un poco de su dia a dia (trabajo, escuela, hobbies, gustos, entre otros). En un
segundo momento, las intervenciones iban en función de indagar la manera en como se
relaciona con: los miembros de su familia, amistades y su entorno. En un tercer momento
las intervenciones iban en función de identificar los patrones que se repiten en diferentes
áreas de su vida a tráves de la manera en como se relaciona con su historia y qué de eso
permanece presente. En un cuarto momento, las intervenciones iban en función de analizar
el posicionamiento que el paciente tiene frente a la repetición. Un quinto tiempo, no alcance
a abarcar, pero quizas algo que me hubiera gustado colocar intervenciones que acompañen
a que el paciente simbolizara para que posibilitara un pocisionamiento diferente a través del
reconocimiento de sus emociones y subjetividad. Por lo tanto, la manera en cómo redactaba
las notas iban asociadas a qué escuchaba, desde donde escuchaba y la lectura que le daba a
ese decir del paciente (conocimiento, posicionamiento e interpretación).
Una manera en como le iba asignaba un valor (o aquello que captaba mi atención y
privilegiaba mi escucha) al discurso del paciente, que aperturaba la intervención, era a a
partir de dos situaciones: el decir del paciente asociado a emociones y el aspecto
transferencial. Cuando escuchaba que los pacientes colocaban algún sentir o emoción ante
una determinada situación colocaba intervenciones que permitieran indagar y profundizar la
respuesta del sujeto ante esa determinada situacion identificar, fuera del espacio terapéutico
su tiempo subjetivo y mediante transferencia, analizar mi lugar como terapeuta mediante su
tiempo subjetivo para después, acompañar al paciente a tejer nuevas posturas frente a una
determinada situación que le cause malestar. Por lo tanto, para presentar en el expediente
esta dinámica era a través de la descripción del conflicto, la postura del paciente y que
sentimientos o emociones se encuentran involucradas mediante la lectura de un marco
teórico del psicoanalisis desde la perspectiva lacaniana.
NOTAS PERSONALES DE CADA SESIÓN
Nombre del paciente: Fecha: Número de sesiones:
Propuesta para trabajar la sesión: Establecer la dirección que va a tomar la sesión
considerando y respetando el tiempo del sujeto para establecer el tiempo de la sesión que
va a orientar la postura del terapeuta.
Inicio:
Describir las situaciones que coloca el paciente con las que se aperturó la sesión.
Desarrollo:
Describir las situaciones subsecuentes, las intervenciones del terapeuta y la respuesta del
sujeto frente a esas situaciones.
Cierre de la sesión:
Las conclusiones finales del terapeuta y del paciente durante el proceso terapeutico o de
la sesión.
Interpretación temporal del caso: Aspectos transferenciales:
Traducción de la situación conflicto a conceptos Análisis de la lectura que le dio el
psicoanalíticos que permitan identificar el tiempo terapeuta al caso y reflexión sobre
del sujeto y sus registros (RIS). su postura para construir la
postura de existencia del sujeto.
Avances: Dificultades: Propuesta para trabajar la
Señalas los cambios, el Identificar lo que próxima sesión:
progreso y habilidades que obstaculiza la disposición De acuerdo a la interpretación
favorecen al paciente para a un psocionamiento del caso, identificar la psotura
posibilitar un difrente, una manera del terapeuta, el tiempo de la
posicionamiento diferente. puede ser la repetición. sesión y la orientación que se
le va a dar a la siguiente
sesión.
EXPEDIENTE CLÍNICO
I. Datos de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Domicilio
Teléfono
Contacto de emergencia
II. Inicio de proceso terapéutico
Motivo de consulta
Objetivo
Situación conflicto
Emociones
Contrato terapéutico
Encuadre
Especificar pago de la sesión
Firmar contrato
Expectativas del proceso terapéutico
III. Historial médico
III.I Historial médico del paciente
Enfermedad Edad del Tratamiento Tiempo que Condición
paciente duró actual
1.
2.
3.
x.
[Link] Historial médico familiar
Familiar Enfermedad Tratamiento Edad del Condición
paciente actual
1.
2.
3.
x.
IV Historia del paciente
IV.I Durante el embarazo
Situación Edad del Conflicto Respuesta Actualmente
relevante para el paciente emocional como lo
paciente percibe
1.
2.
3.
x.
[Link] Infancia
Situación Edad del Conflicto Respuesta Actualmente
relevante para el paciente emocional como lo
paciente percibe
1.
2.
3.
x.
[Link] Adolescencia
Situación Edad del Conflicto Respuesta Actualmente
relevante para el paciente emocional como lo
paciente percibe
1.
2.
3.
x.
[Link] Adulto
Situación Edad del Conflicto Respuesta Actualmente
relevante para el paciente emocional como lo
paciente percibe
1.
2.
3.
x.
IV.V Adulto mayor
Situación Edad del Conflicto Respuesta Actualmente
relevante para el paciente emocional como lo
paciente percibe
1.
2.
3.
x.
V. Evolución del px durante el proceso terapéutico
Al inicio del Fortaleza Area de Observaciones
tratamiento (Dx oportunidad
del px)
1.
2.
3.
x.
Durante el Fortaleza Area de Observaciones
tratamiento (Dx oportunidad
del px)
1.
2.
3.
x.
Final del Fortaleza Area de Observaciones
tratamiento (Dx oportunidad
del px)
1.
2.
3.
x.
VI. Relaciones interpersonales
Persona Tipo de Características de Cómo influye en el px
relación la relación
1.
2.
3.
x.
VII. Cierre del proceso terapéutico
Motivo del cierre del proceso terapéutico
Dx inicial del Dx final del Aspectos Habilidades desarrolladas
paciente paciente trabajados
Recomendaciones
