COORDINACION ZONAL 5 - SALUD
HOSPITAL BASICO NARANJITO
NARANJITO - ECUADOR
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO / USUARIO
Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Edad Sexo
2016 06 09 8-4-7 HOMBRE
MORAN ESPINOZA BRAYNER JOSUE
ano mes dia a-m-d 1=F, 2=M
Cédula de ciudadanía
Nacionalidad País Lugar de residencia Direccion de Domicilio Nº Telefonico
o Pasaporte
2 ECUADOR 0960849347 Guayas NARANJITO NARANJITO CDLA DIEGO NOBOA 0988986923
Ver Instructivo describir País cédula diez dígitos Provincia Canton Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional Celular
II. TIPO DOCUMENTO: Referencia
1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clinica Numero Establecimiento de Salud Tipo Distrito Area
MSP 0960849347 HOSPITAL BASICO NARANJITO HB 09D18
Refiere o Deriva a: Fecha
001 HOSPITAL GENERAL MONTE SINAI CONSULTA EXTERNA CIRUGIA PEDIATRIA 16 10 2024 10:41
Entidad del Sistema: Establecimiento de Salud Servicio Especialidad dia mes año hora
2. Motivo de la Referencia o Derivación
Otros/Especifique
Otros Especifique:
3. Resumen de Cuadro Clínico
PACIENTE DE 8 AÑOS 4 MESES, SEXO MASCULINO, VIENE A CONSULTA POR FRENILLO SUBLINGUAL LO QUE LE DIFICULTA EL LENGUAJE,
ADEMAS FIMOSIS POR LOQ UE ECESITA SER VALORADO Y SEGUIMEINTO POR CIRUGIA
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos.
LEUCOCITOS 7550, NEUTROFILOS 36.6, LINFOCITOS 40.5, HEMOGLOBINA 11.3, HEMATOCRITO 31.9, PLAQUETAS 456000
5. Diagnosticos. CIE-10 TIPO_DIAGNOSTICO
1. Anquiloglosia Q381 DEFINITIVO INICIAL
2. prepucio redundante, fimosis y parafimosis N47X DEFINITIVO INICIAL
Nombre del Profesional SEGOVIA VILLAO NELLY IBETH Codigo MSP: 123456 Firma: __________________
