“La Fenice” Ficha Médica N*………
“Un mimo para tu cuerpo”
Fecha : …………/…………/…………..
Nombre y Apellido : ………………………………………………………………………….........................................................................
Domicilio : …………………………………………… Localidad :………….…………………………………C.P.: ………………………….
Tel : …………………………………………………………………. Cel : ………………………………………………………..……………....
Mail : ………………………………………………………………………………………………... Fecha Nac : ............/…………/………….
Obra Social : SI NO Nombre : …………………………………..… Tel : ...…………………….. Afiliado n*………….……………..
Oficio / Ocupación : ………………………………………………………………………………………………….........................................
Embarazos : SI NO
Parto Natural / Cesárea : …………………………………………………... Antigüedad : ……………….………………………………….
Otras Intervenciones Quirúrgicas : ……………………………………………………………………………………………………..……...
Ultima menstruación : …………/…………/............
Diabetes : SI NO Marcapasos : SI NO Alergias : SI NO
Cáncer : SI NO Osteoporosis : SI NO Asma : SI NO
Hernia de Disco : SI NO Osteopenia : SI NO HIV (Sida) : SI NO
Epilepsia : SI NO Hipertenso : SI NO Hipotenso : SI NO
Hepatitis : SI NO Lentes de Contacto : SI NO Tiroides : SI NO
Escoliosis : SI NO
Otras Observaciones : …………………………………………………………………………………………………………………..………..
Fracturas : SI NO Zona : ……………………………………………..….. Antigüedad : ……………………………………………...
Esguinces : SI NO Zona : ……………………………………………..….. Antigüedad : ……………………………………………...
Desgarros : SI NO Zona : ……………………………………..………….. Antigüedad : ………………………………………………
Rup. De ligamentos : SI NO Zona : …………………… ………….……. Antigüedad : ……………………………………………...
Realiza Act. Física : SI NO Tipo de Act. :…………………………………… Tiempo : …………………..…………………………
Otras Observaciones : ……………………………………………………………………………………..……………………………………..
¿ Esta bajo atención medica ? SI NO
¿ Toma medicamentos ? SI NO ¿ Cuales ? ………………………………………………………………………………………..
Observaciones : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diu : SI NO Antigüedad : ……………………………. Prótesis metálicas : SI NO Antigüedad : …………………………
Problemas cardiacos : SI NO ¿ Cuales ……………………………………………………………………………………………….
Traumatismos recientes :………………………………………. Traumatismo de columna : …………………………………………….
Firma : …………………………………………………………………….
Aclaración : ………………………………………………………………
DNI : ……………………………………………………………………….
