Actualización en patología de

Artroscopia y
Traumatología
Deportiva
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
SCCOT
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
SCCOT
Calle 134 No.7b-83 Oficina 201
Teléfono: 6257445
Bogotá - Colombia

Edición 2011
ISBN: 978-958-99846-8-0

CORRECTORA DE ESTILO
María José Díaz Granados M.

DISEÑO DE CARÁTULA
Camilo Andrés Maldonado Murillo

DIAGRAMACIÓN
Camilo Andrés Maldonado Murillo

IMPRESIÓN
ULTRACOLOR ARTES GRÁFICAS LTDA.

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro

CONTENIDO
Prólogo
Nicolás Restrepo Giraldo, M. D.
Presidente SCCOT 7

Autores 9 - 11

Junta Directiva SCCOT 12

Capítulo 1
CÓMO MEJORAR RESULTADOS EN
LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D. 13 - 22

Capítulo 2
TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D. 23 - 66

Capítulo 3
LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
DE LA RODILLA. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO
Manuel Mosquera, M. D. 67 - 82

Capítulo 4
ARTROSCOPIA DE HOMBRO
PRINCIPIOS BÁSICOS E INDICACIONES
Alfredo Moreno García, M. D. 83 - 92

Capítulo 5
ARTROSCOPIA DE CADERA
Carlos Prada Winkler, M. D. 93 - 98

Capítulo 6
ARTROSCOPIA DE MUÑECA,
INDICACIONES Y PRINCIPIOS GENERALES
Edgar Fernando Henao Riveros, M. D. 99 - 110
5
Capítulo 7
ARTROSCOPIA DE CODO. TÉCNICA E INDICACIONES
Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D. 111- 127

Capítulo 8
MANEJO DE LAS LESIONES DE
LA ESQUINA POSTEROEXTERNA DE LA RODILLA
Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D. 129 - 135

Capítulo 9
EL CONCEPTO ANATÓMICO DE LA
RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D. 137- 143

Capítulo 10
ARTROSCOPIA DE RODILLA
Gustavo A. Rincón Plata, M. D. 145-152

6
PRÓLOGO
Queridos colegas

Durante estos 18 meses de estar al frente de los designios de nuestra amada Sociedad, no hemos desfallecido
en mantener nuestro espíritu científico, razón de ser de la misma, sin descuidar el apoyo y la búsqueda de
soluciones a nuestras actividades como gremio, cada vez más inequitativas en comparación con el ejercicio
profesional de nuestros colegas en toda Latinoamérica y qué decir, del resto del mundo; pienso que esta es,
tal vez, la causa más importante para que una Ortopedia tan posicionada internacionalmente y con tanto re-
conocimiento entre nuestros países vecinos, no tenga el número de publicaciones acorde con su rigurosidad y
experticia en el ejercicio ortopédico; es por esto que, apoyados en la incansable labor de nuestros presidentes
y secretarios de Capítulo, sus Juntas Directivas y el equipo primario SCCOT, nos dimos a la tarea de pro-
ducir nuestros libros de actualización en cada tópico específico de las subespecialidades ortopédicas, que al
tiempo de incentivar la investigación, la recolección de nuestros propios datos y la escritura científica, brinde
al ortopedista general una lectura amena, actualizada, concisa y veraz, acompañada de bibliografía escogida,
en cada uno de los temas más importantes de nuestra actividad diaria.

Ellos han sido los que día a día han hablado con los autores, apoyado sus búsquedas, presionado por la en-
trega y de manera concienzuda, antes y después de la corrección de estilo, han revisado hasta el cansancio
cada artículo, buscando la perfección.

Como empezar no es fácil, en esta tarea hemos aprendido todos, pero a pesar de los errores, las diferencias
de pensamiento y la presión de escribir y publicar nuestro trabajo, sabemos que dimos el primer paso y segu-
ramente los próximos serán más fáciles; nuevamente gracias a todos por confiar en mí, en nuestra Ortopedia
colombiana y por apoyar nuestra gestión.

Un abrazo,

Nicolás Restrepo Giraldo

Presidente SCCOT

7
8
 Autores

AUTORES

Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D.

Especialista en Ortopedia Deportiva (Medsport Colombia)
Coordinador de residentes Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital San Ignacio
[email protected]

José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.

Ortopedista y traumatólogo, Cirujano de Columna de Mínima Invasión
Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia
Coordinador Posgrado Cirugía de Columna,
Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Coordinador Cursos de Cirugía de Columna Clemi
[email protected]

Manuel Mosquera, M. D.
Ortopedista y traumatólogo
Miembro titular SCCOT
Presidente Capítulo de Artroscopia
Médico Ortopedista, Hospital Simón Bolívar
[email protected]

9
Autores

Alfredo Moreno García, M. D.

Médico Ortopedista, Servicio de Cirugía de Hombro
Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia
[email protected]

Carlos Prada Winkler, M. D.

[email protected]

Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

Cirujano de la Mano y Miembro Superior, Hospital Militar Central
Clínica Reina Sofía, Clínica La Sabana
[email protected]

10
 Autores

Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

Ortopedia y Traumatología, Universidad del Rosario
Artroscopia y cirugía de rodilla,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)
Especialización en Traumatología Deportiva,
Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte CETE.
Escuela Paulista de Medicina. Instituto
Cohen de Ortopedia, Rehabilitación y Medicina del Deporte
Médico Ortopedista en el área de Artroscopia y Cirugía de Hombro
y Codo, Hospital de San José y Hospital Infantil de San José
[email protected]

Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D.

Ortopedista - Artroscopia y Cirugía de Rodilla
Unidad Médica Cecimin
Universidad El Bosque - Unisanitas
[email protected]

Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D.

Ortopedista y traumatólogo
Miembro titular SCCOT
Presidente Capítulo de Artroscopia
Médico Ortopedista, Hospital Simón Bolívar
[email protected]

Gustavo A. Rincón Plata, M. D.

Cirujano de Rodilla
Hospital de San José
FUCS - U. del Rosario
[email protected]

11
JUNTA DIRECTIVA SCCOT
2009 - 2011
Presidente Regional Noroccidente
Dr. Nicolás Restrepo Giraldo Principal
Vicepresidente Dr. Sergio Monsalve Velásquez
Dr. Enrique M. Vergara Amador Suplente
Secretario Dr. Luis A. Arango Hernández
Dr. Fernando Helo Yamhure
Regional Oriente
Vocales
Principal
Regional Capital Dr. José M. Pinzón Sarria
Principal Suplente
Dr. Francisco J. Camacho García Dr. Roberto Lobo Rodríguez
Suplente
Dr. José G. Rugeles Ortiz
Regional Suroccidente
Principal
Dr. Julio C. Palacio Villegas
Regional Centro Oriente Suplente
Principal Dr. Adolfo L. de los Ríos Giraldo
Dr. Edgar Estrada Serrato
Suplente
Dr. Elkin A. Lozano González
Fiscal Principal
Regional Costa Atlántica Dr. Javier Ernesto Matta Ibarra
Principal Fiscal Suplente
Dr. Antonio L. Solano Urrutia Dr. Carlos Satizábal Azuero
Suplente Revisor Fiscal
Dr. Rafael Á. Visbal Salgado Dr. Fernando Latorre Lozano
Gerente General
Ing. Adrián Hernández Aldana
Regional Eje Cafetero
Principal
Dr. Rubén D. Carvajal Iriarte
Suplente
Dr. Julio C. Samper Olaya
JUNTA DIRECTIVA CAPÍTULO DE
ARTROSCOPIA Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA
Presidente Dr. Manuel Mosquera
Vicepresidente Dr. Luis Fernando Rodríguez
Secretario Dr. Fernando Pastrana
Vocales Dr. Gustavo Rincón
Dr. Mauricio Gutiérrez
Delegado presidencial Dr. César Rocha Librero

12
 Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D.

Capítulo 1
CÓMO MEJORAR RESULTADOS EN
LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR

13
 Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D.

CÓMO MEJORAR RESULTADOS EN

LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D. *
Especialista en Ortopedia Deportiva (Medsport Colombia)
Coordinador de residentes Pontificia Universidad Javeriana,
Hospital San Ignacio

INTRODUCCIÓN CONSIDERACIONES GENERALES

Los resultados biológicos de las reparaciones Los factores implicados en el logro de un buen re-
artroscópicas y abiertas de manguito rotador que sultado provienen de diferentes aspectos que jue-
realizamos en la actualidad distan de ser óptimos. gan un papel dentro de una reparación artroscópica
Varios estudios demuestran índices de cicatriza- del manguito rotador, y se enumeran a continuación.
ción entre 60 y 91% para reparaciones hechas
por vía artroscópica (1-13). Existen varias causas 1. Factores del cirujano
determinadas que disminuyen la posibilidad de Curva de aprendizaje. Dicha curva tiene que ver
un mejor resultado, y son estas las que debemos con la capacidad del cirujano para llevar a cabo
controlar para lograr mejores desenlaces. la técnica artroscópica incluyendo el amarrado
de nudos artroscópicos y la capacidad de visua-
lización. Existen varios estudios que demuestran
HISTORIA como la experiencia se correlaciona con mejor
La reparación artroscópica de manguito rotador desempeño quirúrgico (17-18). Sin embargo, la
tuvo un inicio gradual, en la medida en que se em- asociación de dicha experiencia con mejores re-
pezaron a realizar exploraciones del mismo por sultados no se ha concluido.
vía artroscópica, con lo cual los cirujanos fueron
familiarizándose con la técnica. De esta manera, 2. Factores del paciente
uno de los primeros reportes que encontramos - Edad. Sabemos que los buenos resultados de
con técnicas asistidas por artroscopia es el de reparaciones del manguito rotador empiezan a de-
John Uribe et ál. en 1990 (14). Posteriormente, al- caer despues de los 65 años (3, 5, 7), y que los
rededor de 1997 múltiples autores empezaron a de pacientes menores de 50 años son variables
publicar sus experiencias (15,16). de acuerdo con los reportes de Sperling et ál., así
como Krishnan et ál. (19, 20).
Los reportes que centran nuestra atención en
este capítulo son, sin embargo, reportes más re- - Tamaño de la ruptura. Uno de los factores más
cientes que evalúan el proceso cicatricial después determinantes en el resultado de las reparaciones
de las reparaciones artroscópicas (1-13). En di- en general de manguito rotador, es el tamaño de la
chos reportes se establecen entonces varios fac- ruptura que va de la mano de la presencia de in-
tores del paciente y de las técnicas de reparación filtración grasa de los vientres musculares de los
que afectan el resultado. tendones (3, 4, 13).

15
* [email protected]
Cómo mejorar resultados en lesiones del manguito rotador

- Comorbilidades. Pacientes fumadores, diabéticos cual disminuye el accidente de pérdida del anclaje
y bajo medicación con corticoides tienen menor que ocurría anteriormente al romperse la sutura
probabilidad de resultados favorables (13, 21, 22). de poliéster trenzado.

- Cumplimiento. El cumplimiento de las instruc- Fuerza del anudado: los nudos deslizantes y au-
ciones posoperatorias y de la fisioterapia tambien tobloqueantes descritos (SMC, Tennessee slider,
son factores necesarios para lograr un buen re- Nicky, etc.) facilitan un anudado seguro, así como
sultado. Dentro de este requisito juegan un papel una aposición firme del tejido tendinoso que po-
importante los pacientes que se encuentran con tencie una cicatrización adecuada.
algun tipo de enfermedad profesional o recibiendo
alguna compensación de tipo laboral (23). Conformación de los nudos: hay variedades
en la aplicación del paso de suturas a través del
- Movilidad preoperatoria. La adecuada movilidad tejido que conforman patrones de anudado más
glenohumeral preoperatoria del paciente es un o menos resistentes. Desde nudos simples (72
aspecto directamente relacionado con la facilidad newtons) hasta nudos tipo Mason-Allen artroscó-
de recuperación de los arcos de movimiento en el picos o tipo MAC (246 y 233 newtons, respectiva-
posoperatorio (24). mente) (26) (figura 1).

3. Factores de la técnica quirúrgica

- Fijación adecuada. Depende a su vez de varios
factores:

Fuerza de fijación del anclaje: los diferentes an-

clajes disponibles en el mercado en Colombia lo-
gran una fuerza de fijación muy similar, entre 200
y 400 newtons (25). Dicha fuerza de fijación es su-
ficiente para obtener un buen resultado. Los dise-
ños de anclajes más recientes en PEEK (poly-éter
éter cetona) incluyen rosca hasta su extremo más Figura 1. Configuración de paso de la sutura a
superficial, razón por la cual resisten una mayor través del manguito tipo MAC. La sutura en azul
conforma un punto colchonero horizontal y la ne-
tracción, al fijarse en hueso más fuerte. La dispo-
gra un punto sencillo medial al colchonero.
nibilidad de dichos anclajes en nuestro medio se
encuentra en aumento.
- Liberación adecuada del tendón que se va a
Resistencia de la sutura: en la actualidad, los an- reparar. Es un componente indispensable de la
clajes de fijación del manguito rotador deben ser reparación del manguito rotador, aunque en la
cargados con las denominadas “supersuturas”, o opinión del autor la necesidad de tomar medidas
suturas de polietileno de ultra-alta densidad, las intraoperatorias heróicas para la liberación del te-
cuales favorecen la resistencia de la fijación, así jido probablemente corresponden a una selección
como la aplicación de mayor fuerza al anudar, lo inadecuada del paciente, o generan una predispo-
16
 Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D.

sición a una falla temprana de la reparación. Ha- MEDIDAS QUE SE DEBEN TOMAR
biendo dicho esto, es importante mencionar cómo PARA MEJORAR LOS RESULTADOS
la liberación de las adhesiones de los tendones a Teniendo en cuenta los factores descritos, la
la cápsula son indispensables, y deben hacerse mejor manera de mejorar los resultados en la ac-
de rutina. Es necesario tener en cuenta que en tualidad se basa en escoger adecuadamente al
la region posterosuperior de la cápsula dicha li- paciente, la técnica quirúrgica utilizada y, por otra
beración no se debe hacer más de un centímetro parte, en tener el entrenamiento adecuado en el
medial a la glenoides por la posibilidad de lesión momento de intentar una reparación artroscópica
del nervio supraescapular. del manguito rotador. A continuación se aborda la
manera de lograr dicho propósito.
- Aposición adecuada del tejido tendinoso a la
tuberosidad. El aumento del área de contacto del
tejido reducido sobre la tuberosidad debe mejo- MÉTODO PREFERIDO POR EL AUTOR
rar la cicatrización del tendón a la misma. Exis- La escogencia del paciente es parte funda-
ten varias maneras de mejorar esta situación con mental para lograr un buen resultado. De esta
respecto a las suturas simples del manguito. Di- manera, podríamos decir que el paciente ideal
chas técnicas incluyen la utilización de puntos tipo estaría entre los 50 y 65 años de edad, con una
MAC, la utilización de doble fila de anclajes y, por ruptura pequeña, es decir, limitada a un solo
último, las técnicas de equivalentes transóseos tendón, que no tenga ningún tipo de compensa-
hechas por artroscopia (figura 2). ción laboral, no fumador y no diabético. Lograr
dicho candidato, aunque frecuente, no siempre
se logra. No obstante, en manos del ortopedista
tratante está la posibilidad de recomendar la ci-
rugía de manera temprana a pacientes con rup-
turas del manguito rotador, evitando la progre-
sión en el tamaño y la retracción de las mismas,
lo cual se puede lograr con un diagnóstico preci-
so radiológico en las visitas iniciales del pacien-
te con sospecha de lesión. De otra parte, tener
un control adecuado en los pacientes diabéticos
y buscar la suspensión del uso del tabaco en fu-
madores también pueden estar influenciado por
el ortopedista tratante.

Es importante que el paciente tenga al menos 80%

de la movilidad del lado contralateral sano para pre-
venir la presencia de rigidez posoperatoria.
Figura 2. Configuración de doble fila de anclajes
en reparación del supraespinoso que aumenta
la huella de aposición del tejido tendinoso sobre Después de haber escogido apropiadamente el
la tuberosidad mayor. paciente, se debe realizar una adecuada técnica

17
Cómo mejorar resultados en lesiones del manguito rotador

quirúrgica que, en resumen, en preferencia del au- una liberación por deslizamiento de los intervalos.
tor tendría las siguientes recomendaciones. Una vez movilizado el tejido, se procede a la colo-
cación de los anclajes que en principio se trata de
Posición de decúbito lateral con posicionador de uno por cada centímetro expuesto de tuberosidad
hombro pues facilita el acceso al espacio subacro- en sentido sagital. De esta manera, si hay una ex-
mial tanto anterior como posterior (figura 3). posición de 1,5 cm, se colocan de preferencia dos
anclajes cargados con dos suturas. La preferencia
por el titanio está dada tanto por costo, como por
una insuficiente confirmación de ventajas propor-
cionadas por los anclajes biodegradables en repa-
raciones de manguito rotador.

Con las dos suturas de los anclajes se realiza

un punto de configuración tipo MAC (figura 1). Se
utiliza una sola hilera de anclajes pues no se ha
demostrado un mejor resultado clínico con la uti-
lización de doble hilera. En algunas ocasiones, si
Figura 3. Posicionamiento en decúbito lateral para un el segundo anclaje se utiliza para una región del
hombro derecho. El posicionador de hombro permite manguito rotador que después de la colocación
variar activamente el grado de abducción y flexión y el anudado del primer anclaje no tiene mayor
durante el procedimiento quirúrgico, de acuerdo con tensión al reducir, se configuran las dos suturas
los requerimientos intraoperatorios. El cirujano tiene
con puntos simples. El objetivo primario de la re-
acceso fácil anterior y posterior al hombro sin necesi-
dad de mantener un ayudante sosteniendo el brazo.
paración es obtener una fijación adecuada con la
mayor área de contacto posible, y con la menor
tensión del tejido reparado (figura 4).
Rutinariamente se utiliza también una cánula
de infusión a través del portal anterior y se trabaja
desde los portales lateral y posterior convencio-
nal. Se realiza una bursectomía subtotal que per-
mita una mejor visualización y manejo de suturas.
Posteriormente, lo más importante es definir la fa-
cilidad de movilización de la lesión y el patrón de
ruptura de la misma. De esta manera sabe el ci-
rujano la dirección de colocación de las suturas a
través del manguito rotador, así como la ubicación
de colocación de los anclajes oseos en el mismo.
De no obtener una reducción fácil y sin mayor ten-
sión del tejido sobre la tuberosidad mayor, se rea-
Figura 4. Fotografía de final de la reparación de un man-
liza una liberación capsular por debajo del tendón guito rotador izquierdo, mostrando aposición adecuada y
que se va a reparar, y de persistir la retracción, firme del tejido a la tuberosidad mayor del húmero.

18
 Alberto Enrique Martínez Trillos, M. D.

La reparación se complementa con acromioplas- Es importante que el paciente permita la movili-

tia solo si la superficie inferior del ligamento cora- zación pasiva inicial de su reparo, y en ocasiones
coacromial muestra abrasión, lo cual indicaría que no es fácil.
ha existido muy probablemente de manera secun-
daria un pinzamiento subacromial. La mayoría de pacientes requieren alrededor de
30 a 40 sesiones de fisioterapia formal bien reali-
Si el paciente no ha recibido un bloqueo por zadas para dar paso a un programa de ejercicios
parte del anestesiólogo, se infiltra el espacio caseros. El uso de hidroterapia en la rehabilitación
subacromial y la articulación glenohumeral con de una reparación de manguito rotador es suma-
anestésico local. mente útil en la fase de movilidad activa asistida
y posteriormente de fortalecimiento. Al realizar los
El manejo posoperatorio es tan importante o más movimientos del brazo con una menor fuerza de
que el mismo procedimiento quirúrgico. En los ca- gravedad el efecto es similar al de realizar ejerci-
sos de reparación del subescapular o de lesión cios en decúbito supino (figura 6).
masiva del manguito rotador, el paciente es inmo-
A.
vilizado con una almohada de abducción durante
las primeras 3 semanas (figura 5). En todos los
demás casos se utiliza un cabestrillo convencio-
nal. En pacientes con mala calidad ósea, o con le-
siones con retracción marcada evienciada durante
la reparación, la fisioterapia formal se retrasa du-
rante 3 semanas.

B.

Figura 6. Paciente en posoperatorio de reparación del

Figura 5. Paciente a las dos semanas de reparación de manguito rotador derecho, realizando ejercicios con
lesión masiva del manguito rotador con almohada de ab- fortalecimiento del manguito rotador por debajo del
ducción en posición. agua, sin gravedad pero con algo de resistencia.

19
Cómo mejorar resultados en lesiones del manguito rotador

CONCLUSIONES ca quirúrgica y la habilidad del cirujano, así como

Los esfuerzos en investigación para intentar la rehabilitación cumplida y adecuada fortalecen
mejorar los resultados en reparaciones de man- esta probabilidad.
guito rotador deben ir encaminados a lograr una
mejor cicatrización del mismo. En la actualidad, Esfuerzos con medidas biológicas también se
la escogencia del paciente desde su diagnóstico encuentran dentro de los campos de investigación
hasta su preparación preoperatoria son los pila- mundial pero al momento no cuentan con resulta-
res para el logro de buenos resultados. La técni- dos demostrados.

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22
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Capítulo 2
TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS
DE LA COLUMNA VERTEBRAL

23
24
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

TÉCNICAS MÍNIMAMENTE
INVASIVAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D. *
Ortopedista-Traumatólogo, Cirujano de Columna de Mínima Invasión
Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia
Coordinador Posgrado Cirugía de Columna, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
Coordinador Cursos de Cirugía de Columna Clemi

Gabriel Oswaldo-Alonso Cuéllar, M .D.

Médico Veterinario Zootecnista
Coordinador de Formación Básica Clemi

INSTRUMENTAL DE Instrumental de acceso

CIRUGÍA ENDOSCÓPICA ESPINAL La puerta de entrada del endoscopio se traza por
El instrumental utilizado en las técnicas mínima- medio de aguja espinal de 1,25 mm (figura 1) y los
mente invasivas en columna vertebral se debe dilatadores que van desde 5,9 mm a 6,9 mm (figura
diferenciar del utilizado en los abordajes percutá- 2) que sirven para separar de manera sucesiva los
neos y las técnicas toracoscópicas. diferentes músculos en el abordaje. Las cánulas
de trabajo con diámetro de 7 a 8 mm, que además
de ser los verdaderos canales del endoscopio tam-
ABORDAJES PERCUTÁNEOS bién protegen y separan estructuras en el momento
Abordaje posterior de columna lumbar: se divide de realizar la técnica, los diámetros y medidas de-
en posterior puro, posterolateral e interlaminar. penderán de la técnica que se va a realizar.

Figura 1. Agujas espinales: se utiliza un set de aguja espinal 18 con alambre guía.

Figura 2. Dilatadores: se utilizan con el fin de separar masas de músculos para tener fácil acceso al canal de trabajo.

25
* [email protected]
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Las cánulas de trabajo tienen longitudes entre

145 y 185 mm y configuraciones de la punta, de-
pendiendo de la técnica que se va a utilizar, como
lo muestra la figura 3.

Figura 3. Diferentes diámetros y puntas de los canales de trabajo.

a) canal de trabajo recto;
b) canal de foraminoplastia;
c) canal de trabajo con ángulo de 45º.

Instrumental de succión e irrigación Instrumental de disección y corte

Su función es similar a todos los dispositivos de En este instrumental existe gran variedad de dis-
este tipo, sin embargo, se conecta directamente al positivos, desde los usados en la discectomía ma-
sistema del endoscopio (figura 4). nual, hasta los utilizados para termodiscoplastia.

Figura 4. Dispositivo de irrigación-succión para cirugía endoscópica (Richard WolfTM).

26
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Entre los manuales tenemos las trefinas, las fre- Dentro de las trefinas están disponibles diferen-
sas y la pinzas sacabocados, todo ellos permiten tes diámetros de la punta, desde 3,0 hasta 6,3
retirar tejido del anillo. mm, según la técnica (figura 5).

Figura 5. Diferentes medidas de trépanos.

Las fresas ofrecen caperuzas que sirven para sado, se utilizan junto con el Shaver que permite
proteger estructuras circundantes a la zona de fre- una velocidad de 0 a 6000 RPM.

Figura 6. Dispositivo de Shaver con puntas de fresa. Arriba con caperuza lateral;
medio caperuza frontal. Abajo. Resector para nucleotomía.

Las pinzas sacabocados se dividen en articula- ta, con diámetros de 5,2 mm y longitud 210 mm.
das y no articuladas, con diferentes tipos de pun- La punta del instrumento sí puede ser diferente.

27
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Figura 7. Pinzas sacabocados articulada, con diferentes puntas.

Sin duda, uno de los instrumentos más impor- para cirugía endoscópica y cuenta con diferentes
tante en la cirugía de la columna vertebral es la tamaños según la zona que se va a abordar.
pinza Kerrison (figura 8), esta ha sido modificada

Figura 8. Pinzas Kerrison.

Abordaje anterior de columna cervical

Es importante decir que las principales diferen- (KTP), neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd:
cias del instrumental en las técnicas cervicales son YAG), and Holmium: YAG (Ho: YAG).
su diámetro y su longitud, por lo que hablamos de
un set de aguja de 1,25 mm, un dilatador de 3,8 El dispositivo Holmium YAG láser y su fibra láser de
mm a 4,1 mm de diámetro, canales de trabajo con disparo lateral (side fire) es utilizado en diferentes téc-
102 mm de longitud y 3,8 mm a 4,1 mm de diáme- nicas quirúrgicas, en la cirugía de columna se utiliza
tro, y trefina de 3,6 a 4,0 y 100 mm. para coagular, evaporar el contenido líquido intradis-
cal y causar tensamiento de las fibras de colágeno.
Dispositivos para termodiscoplastia
Equipos de láser Equipo de radiofrecuencia
Los láser más comúnmente utilizados para la La tecnología de la radiofrecuencia se viene apli-
descompresión son potassiumtitanyl-phosphate cando desde finales del siglo XX, es un sistema
28
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

que junto con Surgi-Max (figura 10) y el dispositivo te al cirujano dirigir la energía hacia el núcleo y
Trigger-Flex TM (Elliquence Innovations Medical el anulo. En la actualidad, el sistema Disc-FX se
Solutions) han sido utilizados en procedimientos desarrolló con base en la experiencia en proce-
endoscópicos de columna, esto debido principal- dimientos endoscópicos incorporando un sistema
mente a que el diseño del Trigger-Flex le permi- de acceso de 3,5 mm.

Figura 9. Holmium YAG Laser (Trimedyne TM) con su sonda de side firing.

Figura 10. Dispositivos utilizados en radiofrecuencia.

a) Surgi-max;
b) Disc FX Trigger-Flex;
c) punta del dispositivo Trigger Flex;
d) Pinzas para discectomía.
ABORDAJES TORACOSCÓPICOS
Instrumental de Acceso
Trocares: son utilizados en las técnicas toracós- y 7 mm. Uno de los más utilizados es el Thoraco-
copicas, son evidentemente más cortos y flexibles, port™; son desechables y sus diámetros varían
se encuentran disponibles de diámetros de 20, 15 entre 5,5; 10,5; 11,5 y 15 mm.

29
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

El disector de pleura se utiliza para elevar y cor-

tar la pleura parietal de la superficie de vértebra,
vasos y costilla, con la superficie cortante ubicada
en la parte dorsal.

Figura 11. Dispositivo de acceso torácico

Thoracoport TM. Figura 11. Dispositivo de acceso
torácico Thoracoport TM.

Instrumental de disección y corte

Los abordajes toracoscópicos con este tipo
de instrumental comparten instrumentos en co-
mún, entre otros son utilizados: tijeras bipolares,
hook, etc. También es utilizado el sistema de fre- Figura 13. Disector de pleura.
sado de Midas Rex TM (figura 12) que posee
Como complemento se debe decir que las herra-
una pistola que facilita la estabilización precisa
mientas endoscópicas son versiones modificadas
del fresado, las puntas pueden ser ajustadas a
de las que son utilizadas en cirugía abierta, te-
diferentes tejidos, permitiendo al cirujano prote-
niendo como diferencias importantes su longitud,
ger estructuras adyacentes durante la disección
que puede ser de 30 a 40 cm de largo, y marcas
endoscópica del hueso.
de calibración, por tanto, se complementan con di-
ferentes tipos de pinzas Kerrison y curetas.

Figura 14. Curetas para toracoscopia.

Endoscopios
Los sistemas endoscópicos para cirugía espi-
nal son variados, existen para diferentes tipos
de abordajes, los más utilizados son el siste-
ma YESS (Yeung Endoscopical Spinal Sistem)
Figura 12. Fotografía del dispositivo Midas Rex con
las diferentes puntas de fresado. WOLF®, del doctor Anthony Young, para abor-

30
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

dajes transforaminales (figura 15), el LESS do por el doctor Lang y el Vertebris WOLF® del
(Lang Endoscopical Spinal Sistem) WOLF® (fi- doctor Sebastian Ruetten, este último se utiliza
gura 16) utilizado en toracoscopía, desarrolla- principalmente en la vía interlaminar.

Figura 15. Sistema YESS (Yeung Endoscopical Spinal Sistem) WOLF®.

Figura 16. Sistema LESS (Lang Endoscopical Spinal Sistem) WOLF®

Los endoscopios también cuentan con un ca-

nal de trabajo que permite llevar instrumental al
disco bajo visión endoscópica, esta estructura
presenta diferentes diámetros (figura 17).

MODELO EXPERIMENTAL
La especie porcina es la utilizada para estas
técnicas quirúrgicas debido a su fácil disponibi-
lidad, precio razonable y relativamente parecida
estructura anatómica. No obstante, se ha acepta-
do de manera importante la utilización de ovejas,
especialmente en los estudios de termodisco-
plastia, y ratones para la investigación de mode- Figura 17. Fotografía y esquema de los diferentes diá-
los de hernia discal. metros de los canales de trabajo de los endoscopios.

31
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo.

Figura 18. Esquema de los nervios espinales a nivel torácico. En este se pueden ver las raíces nervio-
sas ventrales (anteriores y dorsales posteriores) las cuales están íntimamente recubiertas por la piamadre y de
forma más laxa con la aracnoides. Debido a que cada par sale a través de un agujero intervertebral, las raíces
están incluidas en una vaina de duramadre, rodeada por tejido areolar graso que contiene un plexo de venas.
Las raíces se sitúan juntas entre sí cuando perforan la dura y se unen casi inmediatamente para formar un ner-
vio espinal o raquídeo, haciéndose continuas sus vainas duales con el epineuro.

Los nervios espinales cervicales superiores porciones anterior y lateral del cuello y tronco,
están situados horizontalmente, no obstante, to- y constituyen los nervios del periné y los miem-
dos los demás nervios espinales adoptan una bros. Excepto en la región dorsal, donde conser-
dirección cada vez más oblicua y hacia abajo a van sus identidades individuales como nervios
medida que avanzan hacia su agujero de salida. intercostales y subcostales. Los ramos ventrales
De igual forma, los ramos ventrales inervan las se dividen y se reúnen en diferentes patrones

32
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

para formar los plexos nerviosos: cervical, bra- derivados de los nervios I cervical, IV y V sacros
quial, lumbar, sacro y sacrococcígeo. Así tam- y coccígeo, se dividen en ramos medial mayor y
bién, los ramos dorsales giran hacia atrás, y en lateral menor. La mayoría de los ramos media-
los territorios cutáneos se distribuyen músculos les inervan los músculos y la piel, mientras que
y otras estructuras de la parte dorsal del cuello y los ramos laterales terminan en los músculos.
del tronco. Todos los ramos dorsales, salvo los

Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo.

Figura 19. Imagen de las arterias de la médula espi- diculares irrigan las raíces nerviosas como la médula
nal, esta se encuentra irrigada por múltiples arterias espinal, son llamadas arterias radiculares medulares,
radiculares, que forman la arteria espinal anterior y estas se originan de las arterias vecinas a nivel de
las dos arterias espinales posteriores. Las arterias ra- cada segmento vertebral, y pasan medialmente a

33
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Figura 20. Vista axial de las venas de la

médula espinal. Existen dos plexos de las
venas, externo e interno, se extienden a lo
largo de la totalidad de la columna vertebral
y forman una serie de anillos moderada-
mente definidos en torno a cada vértebra.
Los plexos se anastomosan libremente
entre sí, reciben tributarias de las vértebras,
los ligamentos y la médula espinal, y están
relativamente desprovistos de válvulas.
En consecuencia, los cambios de presión
del líquido cefalorraquídeo o intratorácico
pueden producir variaciones en el volumen
sanguíneo, especialmente en los plexos
Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo. venosos vertebrales internos.

través de los agujeros intervertebrales, junto con las lumbosacra de la médula espinal, obtiene su principal
raíces nerviosas; sin embargo, algunas de las arte- aporte arterial de la arteria de Adamkiewicz, que se
rias de mayor calibre alcanzan la duramadre, donde origina de la arteria intercostal (lumbar). De la misma
dan lugar a pequeñas ramas meníngeas y luego se manera, las ramas centrales de la arteria espinal
dividen en ramas ascendentes y descendentes para anterior pasan hacia atrás en el surco medio anterior
formar las arterias espinales. La primera rama de las para irrigar las porciones centrales del parénquima
radiculares es la arteria espinal anterior, esta discu- de la médula espinal. Las arterias centrales irrigan
rre a lo largo de toda la médula espinal en la línea la comisura anterior y la sustancia blanca adyacente
media. Usualmente, se origina en la región cervical de las columnas anteriores, astas anteriores, bases
superior en la unión de las dos ramas espinales de astas posteriores, columnas de Clarke, haces
anteriores que comienzan en el cuarto segmento corticospinales, tractos espinotalámicos, porciones
de arteria vertebral. De 6 a 10 arterias radiculares ventrales de los fascículos delgado y cuneiforme, y
anteriores contribuyen a formarla a través de su la región que rodea el conducto central. Y por último,
longitud, ramificándose hacia arriba y hacia abajo. las arterias espinales posteriores son arterias pares
Es importante decir que los segmentos cervicales que discurren sobre las caras posterolaterales de la
y los primeros torácicos de la médula espinal son longitud total de la médula, aunque pueden hacerse
irrigados por arterias radiculares que se originan de discontinuas a veces. Estas distribuyen sangre al ter-
las ramas de la arteria subclavia y la porción dorso- cio posterior de sus respectivos lados de la médula.

34
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo.

Figura 21. Vista lateral de los plexos venosos verte- localizada sobre las láminas vertebrales que se extiende
brales: el plexo vertebral externos y el plexo vertebral en torno a las apófisis espinosa, transversa y articular. El
interno. Los primeros consisten en partes anterior y pos- plexo vertebral interno está formado por redes de venas
terior que se anastomosan libremente. Las venas que situadas en el espacio epidural en el conducto vertebral.
forman el plexo externo anterior están situadas frente a Las redes están dispuestas en los grupos anterior y pos-
los cuerpos vertebrales, de los que reciben venas tribu- terior que están interconectados por muchos conductos
tarias a través de las que se comunican con las venas oblicuos y transversos de menor tamaño.
basivertebrales. El plexo externo posterior es una red

Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo.

Figura 22. Vista axial que permite diferenciar la vena la vena intervertebral, estas drenan la mayor parte
basivertebral (arriba), esta vena excava a través del de la sangre de la médula espinal y de los plexos ve-
tejido esponjoso de los cuerpos vertebrales. Sale nosos vertebrales interno y externo. Acompañan los
por la superficie posterior del cuerpo vertebral para nervios espinales a través de los agujeros interverte-
terminar a través de aberturas cerradas por válvulas brales y terminan en las venas vertebral, intercostal
en las interconexiones transversas del plexo verte- posterior, subcostal, lumbar y sacrolateral.
bral interno anterior. En la parte media encontramos

35
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Nota: corte en humano por no tener disponibilidad de cerdo.

Figura 23. Diferentes esquemas de los ligamentos de la columna vertebral.

Las vértebras desde el axis hasta el sacro teriores de los cuerpos vertebrales y los discos
superior están unidas por los discos interverte- intervertebrales. Este ligamento es más grueso
brales y por otros diversos ligamentos que unen en la región torácica que en las otras regiones
entre sí los cuerpos vertebrales, los arcos y las de la columna vertebral. A su vez, encontramos
apófisis, uno de ellos es el ligamento longitudinal el ligamento longitudinal posterior, es más am-
anterior que es una banda en forma de cinta que plio en su porción superior que en la inferior, y
aumenta en amplitud desde arriba hacia abajo, se sitúa en el conducto raquídeo por detrás de
se extiende desde el tubérculo anterior del atlas los cuerpos vertebrales. Los bordes del liga-
al sacro, está firmemente fijado a los bordes an- mento tienen forma de sierra, especialmente en

36
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

las regiones torácica inferior y lumbar, ya que se mente. Los ligamentos supraespinosos unen los
extienden hacia fuera entre sus fijaciones a los vértices de las apófisis espinosas desde la VII
bordes de los cuerpos vertebrales para mezclar- vértebra cervical hasta el sacro, son delgados y
se con las fibras anulares de los discos. También membranosos, extendiéndose en raíces y vérti-
están presentes los ligamentos amarillos com- ces de las espinas; están más desarrollados en
puestos esencialmente de tejido elástico amari- la región lumbar y los ligamentos íntertransver-
llo, estos unen las láminas adyacentes, se extien- sos unen apófisis transversas adyacentes. Son a
den desde la cara anteriorinferior de la lámina de menudo filamentosos en las regiones, cervical y
la vértebra superior hasta la superficie posterosu- lumbar, pero forman cordones bien definidos en
perior de la lámina de la vértebra inferior, y desde la región dorsal.
la línea media a las cápsulas articulares lateral-

ANATOMÍA VERTEBRAL COMPARADA ENTRE PORCINO Y HUMANO

Figura 24.

No cabe duda de que existe gran similitud des- suma al hecho de que ningún animal presenta
de el punto de vista de la anatomía y la fisio- una posición erguida igual al ser humano, sin
logía entre las especies humana y porcina, por embargo el cerdo, por presentar una solidez y
tanto, este animal se ha convertido en un mo- organización de esta estructura, puede llegar a
delo ideal para el desarrollo de investigaciones facilitar la simulación de las técnicas quirúrgi-
y entrenamiento médico. Todo lo anterior se cas en columna vertebral.

37
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Por lo anterior, se hará una comparación ana- vemente convexa hacia atrás, que se va consti-
tómica entre ambas especies describiendo algu- tuyendo a medida que el niño es capaz de erguir
nas de sus principales variaciones. El ser hu- su cabeza, sostenerse sentado y, finalmente,
mano es el único ser vivo en el cual la columna ponerse de pie. En el caso de la especie por-
vertebral se encuentra en posición vertical, de- cina, presenta una prolongada curvatura poste-
biendo soportar el peso de la cabeza y el cuer- rior, la cual va desapareciendo a medida que el
po; debido a esto, si se observa lateralmente animal madura y se convierte en adulto, en el
presenta curvaturas anteriores (lordosis) y pos- que se presenta prácticamente recta.
teriores (cifosis), de forma que la región cervical
exhibe una convexidad anterior al igual que la Por otro lado, existe una considerable variación
lumbar mientras que la torácica y sacro coccí- entre el número de vértebras entre las regiones
gea ofrecen una convexidad posterior; dichas de la columna del cerdo y del humano (tabla 1).
curvaturas surgen como una adaptación de los Por esto, con el fin de facilitar el estudio compa-
homínidos a la actitud bípeda. rativo se han dividido por regiones en: cervical,
torácica, lumbar y sacra, de esta manera se in-
Estas curvaturas no existen en el humano re- dicará la anatomía comparada de cada una de
cién nacido, quien muestra una curvatura sua- estas regiones.

Tabla 1. Fórmulas comparativas del número de vértebras entre el cerdo y el humano

Región Cervical Torácica Lumbar Sacra Coccígea

Humano 7 12 5 5 4-5

Cerdo 7 14-15 6-7 4 20-30

Región cervical: esta sección de la colum- C7 en ambas especies, la C7 es la vértebra de

na vertebral es relativamente recta en el cer- mayor longitud en el humano, en el cerdo C7
do, mientras que en el humano se presenta es superada por la apófisis espinosa de T1. En
la primera curvatura anterior (lordosis) (figura la especie porcina, mientras más craneal es la
25). Esta región se conforma por 7 vértebras vértebra cervical, más orientada hacia caudal
en ambas especies, y tiene cuerpos relativa- es su apófisis espinosa, y mientras más caudal
mente más cortos y anchos en relación con sea la vértebra, más craneal la dirección de su
las otras vértebras de la columna. Sus apófi- apófisis espinosa.
sis espinosas aumentan de longitud de C3 a

38
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 25. Región cervical comparada. Arriba, cerdo. Figura 27. Región torácica comparada. Arriba, cerdo.
Abajo, humano. Abajo, humano.

Las apófisis transversas de las vértebras cervi- Región lumbar: consta de 6 a 7 vértebras,
cales del cerdo están divididas en dos prominen- sus cuerpos son más largos que los de las cer-
cias separadas, que progresivamente aumentan vicales y torácicas, aumentan progresivamente
de tamaño de C3 a C6. Las prominencias dorsales de de ancho y disminuye su grosor. Las apófisis
las apófisis transversas se extienden de manera espinosas son anchas y tienen una inclinación
lateral y están orientadas hacia caudal mientras craneal, siendo las de las últimas vértebras
las prominencias ventrales tienen una estructura lumbares más angostas, más cortas y vertica-
cuadrada, estando ausente el C7. les (figura 28).

Figura 26. Apófisis transversas comparadas.

Izquierda, cerdo. Derecha, humano.
Figura 28. Región lumbar comparada. Arriba, cerdo.
Abajo, humano.
Región torácica: en el cerdo, consta de 14 a 15
vértebras (rara vez 16-17), el cuerpo de estas vérte-
bras es más largo que en las cervicales. Las apófi- Las apófisis transversas aumentan en longi-
sis espinosas decrecen gradualmente de T1 a T10, tud de L1 a L5, tienen una ligera inclinación ha-
siendo las siguientes de la misma altura (figura 27). cia ventral y craneal. El espacio intervertebral
dorsal progresivamente aumenta de tamaño de
Las apófisis transversas tienen una sola promi- craneal a caudal; el espacio lumbosacro en el
nencia de tamaño más reducido que en las cervi- cerdo es bastante grande, puede medir de 1 a
cales y las lumbares. 2 cm craneocaudal y 3 cm transversalmente.

39
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Región sacra: la región sacra se constituye Para finalizar, se debe anotar que otra diferen-
de 4 vértebras (raramente 5). Las vértebras cia importante es la cantidad de pares nerviosos
sacras del cerdo con poca frecuencia se en- que salen por segmento de la columna (tabla 2).
cuentran completamente fusionadas en un solo
Tabla 2. Fórmula comparativa de los
bloque como sucede en humanos. En el cerdo
nervios espinales porcino y humano
es menos curvado y tiene aberturas dorsales
dentro del canal espinal sacro (figura 29). Segmento Human Cerdo
Total 31 39
Las apófisis espinosas están mínimamente Cervical 8 8
desarrolladas o ausentes resultando en una
Torácico 12 15
cresta media sacra menos prominente que en
Lumbar 5 6
el humano. La proximidad de la primera vérte-
bra coccígea con el sacro a menudo resulta en Sacro 5 4
una fusión de las dos estructuras. Coccígeo 1 6

DESCOMPRESIÓN CERVICAL ANTERIOR

DE DISCO Y FORAMEN POR ENDOSCOPIA

Modelo experimental
El cerdo es la especie utilizada debido a su dis-
ponibilidad y bajo costo aunque también es acep-
tada como modelo la oveja.

Posicionamiento del paciente

El paciente es colocado en decúbito supino con
el cuello extendido (lordosis), lo cual se logra colo-
Figura 29. Anatomía comparada de apófisis transversas
de la región sacra. Izquierda, cerdo. Derecha, humano. cando una almohadilla por debajo de los hombros.
La cabeza levemente girada hacia el lado contra-
lateral del abordaje (figura 31).

Figura 30. Región sacra comparada. Arriba, cerdo.

Abajo, humano. Figura 31. Posición del paciente.

40
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Se verifica el posicionamiento a través de

fluoroscopia colocando en el abordaje una agu-
ja espinal.

Técnica quirúrgica
El sitio de entrada se identifica en la zona
medial del músculo esternocleidomastoideo,
aplicando presión firme con el dedo en el es-
pacio entre el músculo y la tráquea, y dirigién-
dose hacia la superficie vertebral; la laringe y
la tráquea son desplazadas medialmente y el
paquete vasculonervioso lateralmente. Con el
uso de un tubo esofágico se puede apreciar el
esófago ya que es más prominente, el pulso de
la arteria carótida se puede palpar mejor au-
mentando la presión arterial con simpaticomi-
méticos como la epinefrina.
Figura 33. Vista axial y lateral de colocación de la aguja.
Se pasa una aguja espinal de 0,65 mm (No.
18) percutánea, dentro del disco, confirmando
su posición con el fluoroscopio.

Figura 32. Vista frontal de la colocación de la Figura 34. Vista fluoroscópica AP y lateral de la
aguja espinal percutánea. colocación de la aguja.

41
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Confirmando el posicionamiento de la aguja se

realiza la discografía y la prueba discogénica.

Figura 36. Visión fluoroscópica del dilatador.

El dilatador se reemplaza con una cánula de

3,5 mm, bajo fluoroscopia y visualización en-
doscópica; por la cánula se pasan las curetas
y las pinzas sacabocados, que se utilizan para
retirar fragmentos del disco.

Figura 35. Vista fluoroscópica AP y lateral de

discografía cervical.

Se realiza una incisión de 4 mm, se pasa una

guía delgada a través de la aguja, y se retira
esta última; a su vez, en la guía se coloca un
dilatador de 2,5 mm de diámetro, que se ubica
Figura 37. Esquema y visión fluoroscópica de la
dentro del espacio intervertebral (figura 36).
discectomía con forceps.

42
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Se debe tener en cuenta que uno de los aspec-

tos más importantes de la técnica es realizar to-
das las maniobras con monitorización de manera
estricta a través de fluoroscopia y endoscopia.

Las trefinas con los dientes más agresivos

son utilizadas para remover disco y osteofitos
del foramen. Los osteofitos que permanezcan
pueden ser removidos con una fresa.

Figura 38. Visión fluoroscópica de la trefina.

Figura 40. Visión endoscópica y fluoroscópica del láser.

DISECTOMÍA TORACOSCÓPICA
VIDEO-ASISTIDA

Modelo experimental
Se prefiere el modelo porcino debido a su
disponibilidad inmediata, costo razonable, gran
tamaño y su remota similitud con la anatomía
torácica humana; las cabras y ovejas también
Figura 39. Visión fluoroscópica del fresado. son una buena alternativa.

Después de realizar la remoción de tejido Manejo de la vía aérea

blando se utiliza láser Holmium YAG con fibra Los procedimientos espinales realizados a través
de disparo lateral (side-fire), el láser se utiliza de toracoscopia requieren manejo anestésico ge-
para coagular, vaporizar y tensar las fibras de neral y un anestesiólogo capaz de colocar un tubo
colágeno. Posterior a la remoción de tejidos endotraqueal de doble lumen a través de broncos-
blandos y óseos se retira la fibra y la cánula. copio. El tubo endotraqueal de doble vía permite

43
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

el colapso del pulmón ipsilateral, consiguiendo de La localización de estructuras anatómicas tales

esta manera que el procedimiento en la columna como la aorta o la vena cava es un importante
sea realizado con la cavidad torácica vacía, mien- factor para determinar el abordaje que el cirujano
tras el pulmón contralateral es ventilado. utilice, se debe tener en cuenta que la aorta pue-
de tener una posición variable con respecto a la
Situación del equipo quirúrgico columna vertebral.
El cirujano espinal y el asistente cardiotorá-
cico trabajan en el lado ventral del paciente, Colocación de los trocares
mientras que el segundo asistente se sitúa en Después del posicionamiento del paciente se
el lado dorsal. Se colocan dos monitores, uno a obtiene una placa radiográfica de los planos an-
cada lado de la cabeza del paciente (figura 41). teroposteriores torácicos y lumbares, para ayudar
a realizar una óptima colocación de los trocares.
Antes de la colocación de los puertos endoscó-
picos, el anestesiólogo desinfla el pulmón ipsila-
teral, reduciendo de esta manera la posibilidad
de causar una lesión roma al pulmón. Debido a
que el cirujano permanecerá en la zona anterior
con respecto al tórax del paciente, los portales de
trabajo para la inserción de herramientas, retrac-
tores y elementos de succión se colocan antero-
lateralmente en la zona entre las líneas axilares
anterior y media. El diámetro del puerto deberá
estar entre 11 a 15 mm. El primer puerto se inser-
Figura 41. Disposición del equipo quirúrgico.
ta dentro de la línea posterior axilar, directamen-
te lateral a la lesión en alineamiento con el nivel
Situación del paciente de la columna que interesa. El segundo y tercer
La posición utilizada es el decúbito lateral, y puerto se colocan ventral al primer trocar a lo lar-
el pulmón ventilado queda en una posición de- go de la línea axilar anterior, como lo muestra la
pendiente para permitir la exposición máxima figura 3, de esta manera se triangulan con una
de la cavidad torácica ipsilateral (figura 42). distancia de 8 a 10 centímetros (figura 43).

Figura 42. Colocación del paciente.

44
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 43. Disposición de los portales con respecto a las líneas axilares.

Para la disectomía toracoscópica se utilizan jo —cefálico o caudal a los puertos de trabajo—,

tres portales, los cuales se triangulan adelante y que servirá para insertar un retractor para el pul-
atrás del nivel del disco afectado. Un puerto adi- món o el diafragma (figura 44).
cional se podría necesitar en la zona de traba-

Figura 44. Disposición de los portales para cada uno de los instrumentos.

45
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Como complemento de lo anterior se debe te-

ner en cuenta que la configuración de los portales
dependerá de las preferencias del cirujano, el tipo
de patología y la localización de la lesión espinal.

Figura 47. Vista endoscópica de la ubicación de las

costillas, la primera se encuentra bajo la almohadilla
de grasa de la subclavia (SC), y la segunda es
fácilmente identificable.

Una vez se consigue debridar el espacio ope-

Figura 45. Disposición de los portales para disco
ratorio, la pleura que se encuentra sobre el es-
herniando a nivel de la T5-T6.
pacio del disco y la cabeza de la costilla se inci-
de. Las venas segmentarias se disecan y ligan
con hemoclips, y se cortan con el cauterizador
(figura 48).

Figura 46. Disposición de los portales para disco

herniando a nivel de la T10-T11.

Técnica quirúrgica
Posterior a la colocación de los trocares se
gira ventralmente al paciente para permitir que
el pulmón se desplace hacia abajo de tal forma
que se aleje de las estructuras vertebrales. Figura 48. Esquema de la manera de incidir la pleura
para acceder a la costilla y el disco

46
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 51. Esquema de la cabeza de la costilla, el

espacio intervertebral adyacente y la pleura disecada.

Figura 49. Esquema de disco intervertebral

por toracoscopia.

Los 2 cm proximales de la cabeza de la cos-

tilla y el pedículo son removidos utilizando una
fresa de alta velocidad. Esto se realiza con el
fin de conseguir la exhibición de la superficie
lateral del pedículo, el foramen neural y el dis- Figura 52. Remoción de la cabeza de la costilla.
co afectado, además de controlar significativa-
mente el sangrado (figura 50). La cabeza de la costilla es removida permitien-
do ver el disco y el pedículo afectado (figura 52).

Figura 50. Fresado de la porción de la cabeza Figura 53. El pedículo y el borde final
de la costilla. del disco siendo fresados.

47
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

El foramen neural contiene grasa epidural y es Una vez se crea este espacio, el material del
relativamente pequeño, junto con el nervio y la disco se coloca lejos del saco tecal dentro de
vena segmentarios atraviesan bajo la costilla. La esta cavidad. A lo largo del procedimiento el dis-
duramadre de la médula espinal lateral es expues- co se pone lejos de la médula espinal y así los
ta removiendo el pedículo con la misma fresa. instrumentos se colocan en el canal. La canti-
dad de hueso removido dependerá de la exten-
El fresado de los cuerpos vertebrales adyacen- sión de la lesión. Sin embargo, se debería retirar
tes al disco intervertebral es la clave del procedi- tanto material como para visualizar duramadre
miento, debido a que de esta manera se logra la normal y a ambos lados de la herniación.
adecuada remoción de hueso para descomprimir
el canal espinal. Durante estos pasos existe el
riesgo potencial de dañar la raíz del nervio o la
médula espinal.

Para prevenir deformidades anatómicas o compro-

misos vasculares en la médula espinal se crea un
espacio en forma de pirámide ventral a la médula, el
cual se realiza removiendo con la fresa una porción
de cuerpo vertebral caudal y cefálico (figura 54).

Figura 55. Exposición del disco herniado.

El hueso cortical del aspecto ventral del canal es-

pinal debe mantenerse intacto hasta que el fresado
se complete ya que este protege la médula espinal.

El fresado se puede extender al pedículo contra-

lateral si la lesión es grande, y se debe verificar
con la utilización de rayos x con un instrumento
colocado a lo largo de la cavidad.

Una vez se complete el fresado, el piso del canal

espinal se retira con una cureta cortante, comen-
zando desde el sitio donde el pedículo fue retirado
Figura 54. Esquema de la cavidad fresada para insertar inicialmente. Este procedimiento requiere que el
las herramientas para remover el disco herniado. material blando del disco sea retirado.

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 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 56. Remoción del disco herniado.

Esto descomprime completamente el aspecto ABORDAJE POSTERIOR PARA LA

ventral del canal espinal desde un abordaje en- DISECTOMÍA LUMBAR PERCUTÁNEA
doscópico ventrolateral.
Modelo animal
La figura 57 muestra una disectomía comple- Se practica en el cerdo por su fácil disponibili-
ta y la fotografía es el procedimiento realizado. dad y menor costo.

Situación del equipo quirúrgico

Figura 57. Fotografía del procedimiento toracoscópico

demostrando la exposición y la descompresión del saco
Figura 58. Disposicion del equipo quirúrgico.
tecal (flecha blanca).

Después de que la hemostasia y la disección El cirujano se colocará tanto a la derecha

se completan, y se ha irrigado y limpiado el tórax como a la izquierda del paciente, ipsilateral al
de detritus, los portales se retiran del tórax, se abordaje del disco afectado, con el asistente al
inserta un tubo de tórax a través de un incisión de lado suyo (figura 58).
los portales y se asegura con sutura.

49
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Posición del paciente almohadillas cilíndricas, una en la zona toráci-

El paciente es colocado sobre una mesa ra- ca y la otra en la zona pélvica, flexión de 60 a
diolúcida en posición prona, contando con dos 90° de cadera (figura 59).

Figura 59. Posicionamiento del paciente.

Técnica quirúrgica una guía de 0,65 mm; con un ángulo entre 45

Se realiza una abordaje posterolateral entre 8 y 60° sobre el plano horizontal se dirige una
a 12 centímetros de la línea media, insertando aguja espinal hacia el tercio posterior del disco.

Figura 60. Esquema de la insercion del cable guía.

Se verifica su posición por medio de fluoros- contraste y azul de metileno, realizando de

copia, y a través de ella se inyecta medio de esta manera la discografía.

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 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 61. Vista fluoroscópica de la discografía.

Una cánula dilatadora de 6,4 mm se pasa sobre la guía con el fin de separar el tejido.

Figura 62. Esquema de la inserción del dilatador sobre la guía.

Se realiza una incisión de 1 cm, se pasa un canal de trabajo de 6,4 mm para el endoscopio.

Figura 63. Esquema de la inserción del canal de trabajo.

51
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Se introduce un endoscopio de visión frontal de 4,6 mm de diámetro y canal de trabajo de 2,2

mm, con sistema de irrigación-succión (figura 64).

Figura 64. Esquema de la insercion del endoscopio con sus canales de trabajo.

Con el endoscopio en posición, procedemos a (figura 65), se visualiza el saco dural (zona 1), la
identificar el triángulo de seguridad de Kambin raíz nerviosa (zona 2), y el anillo y disco (zona 3).

ZONA I ZONA II
SACO DURAL RAIZ

ZONA III
DISCO
Figura 65. Anatomía del Triángulo de Seguridad de Kambin.

52
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Primero, se realiza una discectomía manual guiada por fluoroscopia.

Figura 66. Esquema de la disectomía mecanizada.

En esta etapa tenemos dos opciones para realizar la termodiscoplastia (TDP), a través de láser o uti-
lizando la radiofrecuencia. Con el láser Holmium YAG (Trimedyne®), se realizan los siguientes pasos:

1. Por el canal de trabajo del endoscopio se inserta la fibra del láser.

Figura 67. Esquema de la sonda del láser a través del canal de trabajo del endoscopio.

2. Se realizan los pulsos del láser en la zona afectada, generando calor.

Figura 68. Esquema de los pulsos de láser en el espacio intradiscal hasta descomprimir la raíz.

53
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

El calor generado por el láser puede producir 2) cauterizar 70 a 85 °C; 3) evaporizar por en-
los siguientes efectos: 1) Tensionar 60 a 70 °C; cima de 100 °C, disco y tejido óseo (figura 69).

Figura 69. Efectos de tensionamiento, coagulacion y evaporización.

Uno de los últimos avances en termodisco- ger-Flex (Elliquence Innovations Medical Solu-
plastia (TDP) es la implementación de radio- tionsTM) (figura 70), cuya punta se mueve de
frecuencia, en la que el abordaje se realiza de manera que puede alcanzar diferentes zonas
la misma manera que en la TDP láser, cuenta del núcleo intradiscal.
como novedad con el dispositivo Disc Fx Trig-

Figura 70. Dispositivo Disc Fx Trigger-FlexTM.

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 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

En primera instancia se realiza una extracción permite una leve descompresión y además fa-
del material del núcleo mediante las graspers cilita el paso de la sonda de radiofrecuencia
forceps que vienen en el set (figura 71), esto para realizar la TDP.

Figura 71. Esquema y vista endoscópica de la extracción de material del núcleo mediante graspers.

Posteriormente se procede a realizar la modulación del anulo, como lo muestra la figura 72.

Figura 72. Esquema y vista endoscópica de la descompresión medular mediante radiofrecuencia.

55
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

FORAMINOPLASTIA canal entrando al anillo, con la punta del bisturí

ENDOSCÓPICA LUMBAR se realiza una pequeña incisión, después de
retirar la aguja, se desliza un dilatador sobre el
Modelo experimental alambre guía avanzando hacia el foramen.
El cerdo es el animal preferido debido a su
tamaño y disponibilidad. Posteriormente, sobre el dilatador colocamos
una cánula de trabajo y lo retiramos.
Situación del equipo quirúrgico

Figura 73. Disposición del equipo quirúrgico.

El cirujano se colocará tanto a la derecha

como a la izquierda del paciente, ipsilateral al
abordaje del disco afectado, con el ayudante al
lado suyo (figura 73).

Posición del paciente

El paciente es colocado en posición prona,
con flexión de cadera de 60 a 90°, en una mesa
radiolúcida.

Técnica quirúrgica
El punto de entrada en la piel es de aproxima- Figura 74. Zona de operación del foramen. Vista
endoscópica y zona anatómica.
damente 8 a 15 cm de la línea media. La punta
de la aguja se posiciona en la línea media pedi- Se realiza la discografía, se inserta un endos-
cular en la proyección anteroposterior y alinea- copio elíptico de 4,6 mm con un canal de traba-
da con los bordes posteriores de los cuerpos jo de 2,1 mm colocado excéntricamente y doble
vertebrales adyacentes en la proyección late- canal de irrigación. A lo largo del endoscopio se
ral. Se inserta un alambre guía a lo largo del inserta una fibra láser de 2,0 mm de diámetro.

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 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura 75. Vista por fluoroscopia de la colocación de la fibra de láser.

Bajo irrigación con solución salina, se utiliza tejido blando y hueso con una penetración de
el láser Holmium YAG pulsátil para evaporizar 0,2 mm a 0,4 mm sobre el tejido.

Figura 76. Esquema de la colocación de la trefina.

El intensificador de imagen se usa para moni- aumento exagerado de la temperatura local. La

torear la posición correcta del endoscopio y de remoción del tejido con endoscopia y láser nos
la fibra del láser. La aplicación de este se asegu- muestra la anatomía foraminal y sus componen-
ra realizando el procedimiento con irrigación de tes como son el disco intervertebral, las superfi-
solución salina, el cual da una imagen clara de cies articulares, el ligamento flavum, el ligamen-
las estructuras del foramen y previene cualquier to superior foraminal, y las raíces nerviosas.

57
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

El concepto de foraminoplastia endoscópica misma manera, las raíces nerviosas descendente

es la expansión quirúrgica del volumen forami- y saliente se movilizan y se descomprimen, has-
nal, así como la movilización y limpieza de los ta que sea liberada la raíz nerviosa saliente que
contenidos, y la ablación de factores irritantes se encuentra comprimida en el ápice de la zona
del nervio dentro de la zona foraminal. foraminal distorsionada. Posteriormente se reali-
za una exhaustiva limpieza de la raíz nerviosa re-
Los elementos que están causando compresión, tirando cualquier tipo de fibrosis perineural, esta
tracción o irritación del nervio se remueven. De la limpieza se realiza con ablación láser (figura 77).

Figura 77. Descompresión de las estructuras.

La limpieza se inicia en zona extraforaminal has- ticulación facetaria, hasta permitir la entrada del
ta llegar al foramen; se realiza una excavación de endoscopio llegando al istmo del foramen, dentro
la superficie ascendente y descendente de la ar- del espacio epidural.

Figura 78. Imagen de la zona foraminal e imagen fluoroscópica del

endoscopio en el espacio epidural.

Se produce una ablación de osteofitos en el observar el anillo fibroso, si este se encuentra

espacio epidural y de la articulación facetaria, li- abombado o herniado se complementa con des-
beración de fibrosis perineural y epidural, hasta compresión mecanizada.

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 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

Figura. 79. Cánula en el osteofito. 2. Energía láser en el osteofito. 3. Anillo fibroso.

ABORDAJE INTERLAMINAR
PARA LA DISECTOMÍA LUMBAR

Modelo experimental
La oveja y el cerdo se pueden utilizar en este tipo de abordajes

Situación del equipo quirúrgico

Figura 80. Disposición del equipo quirúrgico.

Posición del paciente

El paciente es colocado en posición de rodillas, con la espalda medianamente flexionada, en una
mesa radiolúcida (figura 81).

59
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Figura 81. Postura del paciente.

Técnica quirúrgica
El sitio de incisión es 1 cm lateral a la línea me- Se toman vistas AP y lateral con el fluoros-
dia, y en la porción baja del espacio interlaminar copio para confirmar la posición de la aguja.
de L5 y S1 se pasa una aguja No. 18 a través del La aguja debe ser colocada en la parte más
ligamento flavum. amplia de la axila.

Figura 82. Vista fluoroscópica de las guías y dilatadores AP y lateral del abordaje interlaminar.

60
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

En la figura 83 se pueden notar las característi- espacio interlaminar en L5-S1 es el espacio más
cas específicas de la anatomía del área de abor- amplio de la región lumbosacra; c) el espacio in-
daje interlaminar. a) la axila de la raíz S1 se lo- terlaminar L5-S1 provee la trayectoria apropiada
caliza en el nivel del disco L5-S1, mientras que para un abordaje a través de la porción axilar al
la axila del L5 es inferior al pedículo de L5; b) el espacio intradiscal.

Figura 83. Características anatómicas del área L5-S1.

A continuación, se inserta la guía a lo largo de la Es importante anotar que el canal de trabajo

aguja y posteriormente los dilatadores que van di- sirve como retractor del nervio, colocando el saco
vidiendo y ampliando el ligamento flavum. De esta tecal medialmente y la raíz de S1 lateralmente.
manera se pasa un canal de trabajo de 7 mm y a
través del mismo el endoscopio.

Figura 85. Esquema de la protección del canal

Figura 84. Abordaje interlaminar por endoscopia. de trabajo al nervio.

61
Técnicas mínimamente invasivas de la columna vertebral

Por medio de movimientos de giro se lleva el ca- Al remanente de fragmentos del disco y el anillo
nal de trabajo hacia el cuerpo vertebral y los frag- grueso abombado se les realiza ablación con el
mentos secuestrados en la porción axilar pueden Holmium–YAG láser o radiofrecuencia. Después
ser vistos inmediatamente después de la inserción de confirmar que la raíz está libre e intacta se reti-
del endoscopio lo que facilita su remoción con pin- ran la cánula y el endoscopio.
zas. Las venas epidurales se pueden coagular
usando el bipolar. Luego de ello, el canal de traba-
jo es colocado en el espacio intervertebral. A tra-
vés de una abertura hecha con la punta del bipolar
en el anillo o el ligamento longitudinal posterior se
retira cualquier ruptura de disco utilizando fórceps.

Figura 86. Vista endoscópica de la apertura del

ligamento Flavum.

La resección de hueso se puede llegar a nece-

sitar si se quiere incrementar la movilidad dentro
del canal espinal cuando se presentan problemas
durante el acceso. Este puede ser utilizado para
comenzar la descompresión.

Figura 88. Abordaje interlaminar.

a) vista esquemática;
b) vista endoscópica con el ligamento flavum (cruces), el
nervio transverso (estrellas), saco dural (flechas
Figura 87. Vista esquemática del fresado pequeñas). Axila y defecto en el anillo (flecha grande);
del abordaje interlaminar. c) vista fluoroscópica.

62
 José Gabriel Rugeles Ortiz, M. D.- Gabriel Oswaldo Alonso Cuéllar, M .D.

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66
 Manuel Mosquera, M. D.

Capítulo 3
LESIONES DEL LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA.
ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO

67
68
 Manuel Mosquera, M. D.

LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA.

ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO

Manuel Mosquera, M. D. *
Ortopedista y Traumatólogo
Miembro titular SCCOT
Presidente Capítulo de Artroscopia
Médico Ortopedista, Hospital Simón Bolívar

INTRODUCCIÓN
La lesión del ligamento cruzado anterior de la mal en el fémur. La longitud promedio varía entre
rodilla (LCA) es común entre deportistas, se pre- 31 a 38 milímetros (mm), su diámetro oscila entre
senta más frecuentemente entre las edades de los 11 a 23 mm, y las formas de sus inserciones en el
18 a los 40 años, no es una lesión exclusiva de hueso se han descrito de varias maneras, siendo
los deportistas de alto rendimiento y, al contrario, las más comunes la elíptica en el fémur y la oval
es común su presentación en deportistas recreati- en la tibia. El LCA ha sido dividido estructuralmen-
vos. Es una lesión incapacitante, que si no es tra- te en dos haces, de acuerdo con sus inserciones
tada adecuadamente, predispone a tener lesiones en el fémur y la tibia, el haz antero-medial (am) y
asociadas en otras estructuras de la rodilla como el haz postero-lateral (pl).
en los meniscos o en las superficies condrales, y
aunque no hay evidencia clínica de que la insufi- El LCA es una estructura intraarticular pero extra-
ciencia del ligamento cruzado anterior de la rodilla sinovial que posee una membrana sinovial que lo
produzca con el tiempo una rodilla artrósica, se ha envuelve y lo protege del medioambiente articular.
observado que un porcentaje elevado de pacien- Esta membrana sinovial está irrigada por vasos pe-
tes no tratados presentan cambios degenerativos riligamentarios que se originan primariamente por
con el tiempo. la arteria genicular media y secundariamente por
vasos de la arteria genicular infero-lateral. El mayor
aporte sanguíneo al LCA proviene de la grasa adi-
ANATOMÍA posa y de la membrana sinovial, y muy poco aporte
El LCA es una estructura intraarticular que atra- se recibe de las uniones osteo-ligamentarias (1).
viesa la rodilla insertándose proximalmente en el
aspecto medial del cóndilo femoral lateral y dis- La inervación del LCA proviene del nervio tibial.
talmente en la espina tibial anterior. Su estructura Se han encontrado diferentes tipos de mecano-
consiste en múltiples fascículos longitudinales que receptores incluyendo órganos de Golgi, corpús-
cursan en forma espiral hacia abajo, semejando culos de Ruffini y Pacinian, y terminaciones ner-
una forma tridimensional, en donde su inserción viosas que conforman una sofisticada red neural
distal en la tibia es mucho más ancha que la proxi- con funciones aferentes (2).

69
* [email protected]
Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Actualización en el tratamiento

FUNCIÓN portes de ski, fútbol americano y fútbol tradicional,

El LCA constituye el restrictor primario del des- con una presentación 10 veces mayor que en otro
plazamiento anterior de la tibia sobre el fémur (3), tipo de actividades deportivas organizadas.
y también que actúa como restrictor en los movi-
mientos de varo-valgo (4), rotación externa-inter- Es más frecuente en mujeres en una proporción
na y combinados (5). hasta de 9 a 1.

El LCA actúa sinérgicamente con otras estruc- En Colombia no hay estudios epidemiológicos
turas de la rodilla como las unidades músculo-ten- que nos muestren la incidencia de este tipo de le-
dinosas, el menisco medial y con otros ligamen- sión en la población general o deportiva, sin em-
tos, y en algunas circunstancias, estas estructuras bargo, es un motivo de consulta frecuente en los
complementan la acción del LCA. A estos com- servicios de urgencias y en los consultorios clíni-
plementadores se les ha llamado los restrictores cos especializados.
secundarios, los cuales ayudan a compensar la
articulación, en casos de lesiones del ligamento.
Esto explica por qué algunas personas pueden MECANISMO DE LESIÓN
desarrollar muchas de sus actividades de la vida La mayoría de las lesiones pueden ser clasificadas
diaria y aun deportivas en ausencia del LCA (6). de contacto o directas o de no contacto o indirec-
tas, siendo la lesión de contacto en mecanismo de
Funcionalmente se ha dividido al LCA en dos valgo y rotación externa la más común. El segundo
haces, el antero-medial y el postero-lateral, los mecanismo más frecuente de lesión del LCA es de
cuales actúan sinérgicamente para optimizar sus hiperextensión el cual, si es severo, puede ocasio-
funciones restrictivas a lo largo de los movimien- nar además lesión del ligamento cruzado posterior
tos de la rodilla (7). Mientras el haz anteromedial (LCP) (11). El tercer mecanismo más frecuente es
se tensa principalmente entre 60 y 90 grados de un trauma directo sobre una rodilla flexionada que
flexión, el haz posterolateral se tensa cerca a la usualmente se presenta en accidentes de carro
extensión, por tanto, se considera que el haz am (12), y el cuarto mecanismo y el menos frecuen-
es el principal restrictor de los movimientos de te es una carga en varo en una rodilla flexionada.
traslación anterior y el haz pl de los movimientos Este mecanismo puede producir, dependiendo de
rotacionales cercanos a la extensión de la rodilla. su magnitud, una lesión asociada de la esquina
postero-lateral (EPL) de la rodilla.

EPIDEMIOLOGÍA Las lesiones de no contacto más frecuentes suce-

La ruptura del LCA constituye la lesión ligamen- den sobre todo en ciertos deportes como el ski, en
taria más frecuente de la rodilla (8). donde el borde interno de uno de los skis se entie-
rra sobre la nieve, colocando la rodilla en una fuerza
Se estima que aproximadamente ocurren 95.000.000 súbita de valgo y rotación externa (13) y, por último,
lesiones anuales en los Estados Unidos de Nor- una desaceleración repentina que produce una con-
teamérica (9,10), la mayoría ocasionadas por tracción del cuádriceps brusca, causa un desplaza-
actividades deportivas, principalmente en los de- miento anterior de la tibia, lesionando el LCA (14).
70
 Manuel Mosquera, M. D.

Examen clínico en sus articulaciones sin antecedentes de trauma,

Un paciente que ha tenido una lesión del LCA es indispensable practicar esta prueba siempre en
a menudo refiere que la rodilla “se le fue” o que el lado contra-lateral o sano para poder tener un
sintió un “traquido o chasquido”. En la mayoría de punto de referencia.
los casos se produce una hemartrosis, que produ-
ce una distensión de la rodilla con la subsiguien- La prueba de Lachman se gradúa con 0 cuando
te limitación para flexo-extenderla (15). Algunas no hay desplazamiento, Grado 1+ cuando el des-
veces el trauma es tan severo que se produce plazamiento es mínimo (menor de 5 mm) y al final
una luxación de la rodilla con lesión de la cápsula hay un tope, Grado 2+ cuando el desplazamiento
articular, la que permite una extravasación de la es moderado (5-10 mm) y el tope final es suave, y
sangre a los tejidos extraarticulares, sin ocasionar el Grado 3+ cuando el desplazamiento es severo
una distensión intraarticular. y no hay tope final.

El examen o prueba clínica más sensible para Un resultado positivo con la prueba de Lach-
detectar una lesión aguda del LCA es el test de mann sugiere laxitud o ausencia del LCA pero
Lachman (16) (figura 1) el cual se realiza con una no necesariamente significa que la inestabilidad
flexión entre 20 y 30 grados, para permitir que los esté presente. Una prueba falsa-negativa pue-
restrictores secundarios se encuentren relajados y de resultar en casos de luxación de un asa de
solo se esté valorando al ligamento. balde meniscal, bloqueando el desplazamiento
anterior de la tibia, o por espasmo severo de los
Hamstrings, y por último, por una lesión Gra-
do III del Ligamento Colateral Medial (LCM) y
la esquina Postero-medial (EPM). Una prueba
falso-positiva puede ocurrir en presencia de una
lesión del Ligamento Cruzado Posterior (LCP)
al traer una rodilla subluxada posteriormente a
una posición reducida (17). Por anterior, se hace
indispensable siempre evaluar la integridad del
LCP antes de realizar esta prueba.

Otro examen que se utiliza para diagnosticar la

Figura 1. lesión del LCA es la del cajón anterior (figura 2),
la cual se realiza con el paciente en decúbito su-
Esta prueba se realiza con el paciente en decú- pino, la cadera es flexionada a 45° y la rodilla se
bito supino, una mano del examinador sujeta el flexiona a 90°. El examinador estabiliza la extre-
extremo distal del muslo y la otra sujeta el extre- midad apoyándose sobre el pie del paciente con
mo proximal de la pierna, a continuación se reali- el codo o el glúteo y con las dos manos sujeta la
za una fuerza tratando de desplazar la tibia hacia cara posterior de la tibia proximal, realizando una
adelante sobre el fémur.Teniendo en cuenta que fuerza hacia delante de la tibia sobre el fémur, y
hay individuos que tienen ciertos grados de laxitud determinando el grado de desplazamiento.
71
Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Actualización en el tratamiento

Figura 3.

Figura 2. Un instrumento invaluable en el diagnóstico clíni-

co de la lesión del ligamento cruzado anterior(LCA)
lo constituye el artrómetro, habiendo en el merca-
Esta prueba debe realizarse tanto con en el
do diferentes tipos, siendo los más ampliamente
pie en neutro para diagnosticar lesiones ais-
utilizados el Knee Laxity Tester, desarrollado por
ladas o en rotación interna y externa de 15°,
Cannon y Lamoreux, y el KT 1000, Med-Metric,
para evaluar lesiones asociadas tanto latera-
desarrollado por Malcolm y Daniel (22), los cuales
les como mediales. Se gradúa en 0 cuando no
miden en milímetros el desplazamiento anterior de
hay desplazamiento, Grado I cuando el despla-
la tibia sobre el fémur teniendo como puntos de
zamiento es leve (<5 mm), Grado II cuando el
referencia la tuberosidad anterior de la tibia y la
desplazamiento es moderado (<5-10 mm), y
patela. De la misma manera que con el examen fí-
Grado III cuando el desplazamiento es seve-
sico, la medición debe hacerse en las dos rodillas,
ro (>10 mm). Una prueba falsa positiva puede
estimándose que una diferencia mayor de 3 mm
ocurrir en presencia de una lesión del LCP al con una fuerza de 20 libras es muy sugestiva de
traer la tibia de una posición subluxada hacia insuficiencia del LCA en el 94% de los casos (23).
una posición de reducción.

Cuando se ha instaurado una insuficiencia IMÁGENES

del LCA, además de la prueba de Lachmann, Usualmente, las radiografías simples son normales,
se han descrito numerosas pruebas para diag- pero en algunas ocasiones se puede observar el sig-
nosticar inestabilidad antero-lateral, pruebas no de Segond, también conocido como el signo cap-
que buscan reproducir el signo del pivote, que sular lateral, que es una pequeña avulsión del platillo
no es más que la reducción o subluxación del tibial externo, asociada a un desgarro del LCA (24).
platillo tibial externo. Dentro de las pruebas
más comúnmente utilizadas están la de Ma- La resonancia nuclear magnética se ha converti-
cintosh (18), la de Jerk o de Huhgston (19), do en el estudio no invasivo más sensible y espe-
la prueba de Slocum (20) y, por último, la de cífico en el diagnóstico de las lesiones parciales y
Losee (21) (figura 3). completas del LCA (25, 26) (figura 4a, b, c).

72
 Manuel Mosquera, M. D.

Figura 4a, b y c.

Gracias al uso de la resonancia nuclear magné- miento. b) Individuo con repetidos episodios de “gi-
tica, se han diagnosticado contusiones osteo-con- ving way” o fenómenos de pivote, a pesar de haber
drales localizadas tanto en los cóndilos femorales recibido un adecuado programa de rehabilitación.
como en los platillos tibiales, lesiones que antes no c) Lesiones ligamentarias asociadas o meniscales,
se diagnosticaban y que pueden alterar el curso de estas últimas susceptibles de reparación. d) Inesta-
la enfermedad (27). Se estima que aproximada- bilidad recurrente con las actividades de la vida dia-
mente el 80% de las lesiones del LCA están aso- ria (31). Existen otros criterios de tratamiento quirúr-
ciadas a contusiones osteo-condrales del platillo gico pero no son aceptados universalmente, como
tibial externo ( 28). Algunas de estas lesiones pue- son, una diferencia mayor de 7 mm de una rodilla
den cicatrizar sin dejar ningún tipo de rastro, pero con respecto a la normal medida con un artróme-
la mayoría no cicatrizan dejando como secuelas tro, episodios de inestabilidad con actividades de la
lesiones osteo-condrales que condicionan, con el vida diaria, pacientes con artrosis y con síntomas de
tiempo, fenómenos degenerativos articulares (29). inestabilidad diaria, y pacientes con líneas fisiarias
abiertas envueltos en actividades deportivas (32).

FACTORES DE RIESGO Una vez se ha seleccionado el tratamiento qui-

Uhorchack et ál. (30), en un estudio realizado rúrgico, se debe definir el mejor momento para
en cadetes militares, encontraron los siguientes realizarlo. Hay escuelas que abogan por el trata-
factores de riesgo: una escotadura intercondílea miento precoz, específicamente cuando hay lesio-
femoral angosta, y la hiperlaxitud en mujeres. nes meniscales asociadas, con el argumento de
que una estabilidad temprana mejora la viabilidad
de un menisco reparado; sin embargo, ha sido
INDICACIONES DE TRATAMIENTO reportado en diferentes estudios clínicos que las
Tratamiento quirúrgico reconstrucciones del LCA realizadas antes de la
primera semana postrauma cursan más frecuen-
Universalmente se han aceptado los siguientes temente con problemas de movilidad articular o
criterios de tratamiento quirúrgico: a) Individuo joven artrofibrosis comparado con aquellos pacientes a
envuelto en actividades de trabajo pesadas o acti- los que se les ha practicado la reconstrucción del
vidades deportivas recreacionales o de alto rendi- LCA después de la cuarta semana (33,34).
73
Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Actualización en el tratamiento

Las opciones de tratamiento quirúrgico actuales son: a.

1. Reconstrucción total del ligamento.

2. Reconstrucción de uno de los dos haces

(aumentación) (figura 5).

a.

b.

b.

Figura 6 a y b.

Un tercer autoinjerto que está ganando acep-

tación dentro de la comunidad ortopédica es el
tendón del cuádriceps, que puede ser utilizado
Figura 5a. Ruptura del haz pl LCA. con taco óseo patelar o sin taco (libre). El hueso-
b. Aumentación del Haz pl LCA. tendón-hueso (HTH) sigue siendo considerado el
estándar de oro, es lo suficientemente fuerte para
ser utilizado (35,36), permite obtener una fijación
Elección del injerto de interferencia, la cual posibilita una movilidad
Reemplazar el LCA usando una estructura bioló- articular en forma temprana (37), y sus bloques
gica ha sido el método quirúrgico más ampliamen- óseos cicatrizan en los túneles óseos antes de la
te utilizado y que comúnmente se conoce como doceava semana (38), pero en estudios compa-
Reconstrucción. Los injertos más utilizados por rativos con hamstrings se ha observado que pro-
la mayoría de los cirujanos son el auto injerto de duce más complicaciones relacionadas con dolor
hueso-tendón-hueso (patelar) y los hamstrings (fi- en la zona donante (39), crepitación patelar (40),
gura 6a y b). y debilidad muscular (41).
74
 Manuel Mosquera, M. D.

Muchos reportes de la literatura coinciden en que Tipo de cirugía

no existen mayores diferencias en cuanto a esta- La técnica artroscópica permite diagnosticar y
bilidad y debilidad muscular entre estos dos tipos tratar patologías asociadas, establecer con mejor
de injertos a corto plazo (42,43,44); sin embargo, precisión la localización de los túneles y, por últi-
en un meta análisis realizado por el doctor Ber- mo, realizar las fijaciones endoscópicas femorales
nard Bach et ál. (45), después de revisar 13 estu- y tibiales cuando se necesiten.
dios comparativos usando HTH y hamstrings en-
contraron que hay mejores resultados en cuanto En estudios realizados en cadáver y en pacien-
a estabilidad articular y satisfacción del paciente tes se ha observado que las técnicas actuales de
usando HTH que con hamstrings. reconstrucción del LCA, denominadas transtibia-
les (figura a y b) ubican el orificio femoral alto en
Por último, es importante siempre considerar los la escotadura, verticalizándolo tanto en el plano
siguientes aspectos cuando se trata de elegir un coronal como sagital, siendo excelentes para limi-
determinado tipo de injerto: 1. La fuerza del injer- tar el desplazamiento anterior de la tibia sobre el
to, la cual debe ser igual o superior a la fuerza fémur pero ineficaces para limitar el mismo des-
original del LCA (46). 2. El punto de fijación sobre plazamiento cuando la rodilla ha sido forzada en
el hueso (47). 3. Todos los injertos pierden gran movimiento de valgo-rotación interna (49). Esta
parte de su fuerza en las primeras semanas des- dificultad técnica se explica en gran parte por la
pués de ser implantados (48). complejidad anatómica del LCA, la cual no es du-
plicada exactamente con las técnicas de recons-
Fijación del injerto trucción convencionales.
Hay diferentes sistemas de fijación los cuales a
nivel femoral pueden ser clasificados en tres cate- a.
gorías que son: 1. De compresión. 2. De suspen-
sión. 3. De expansión.

A nivel tibial los sistemas de fijación pueden cla-

sificarse: 1. De compresión, 2. de tracción, 3. de
transfixión.

En la actualidad, se usan tanto materiales metá-

b.
licos como bioabsorbibles, con similares resisten-
cias a la tracción.

Los sistemas por compresión utilizan especial-

mente tornillos, y los sistemas de suspensión,
expansión y transfixión utilizan pines lisos o ros-
cados. La mayoría de los sistemas de fijación dis-
ponibles en el mercado son suficientes para per-
Figura 7 y b.
mitir una movilidad precoz en el paciente operado.
75
Lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Actualización en el tratamiento

Lo anterior ha motivado a diferentes investi-

gadores (50,51) a intentar duplicar la anatomía
del LCA mediante técnicas de reconstrucción
modernas que controlen mejor la rotación y que
incluyen la cirugía de un solo haz denominada
50/50 (figura 8), y las técnicas de reconstrucción
que incluyen dos haces en el fémur y uno en la
tibia, dos haces en la tibia y uno en el fémur y,
por último, dos haces en el fémur y dos en la
tibia, denominada esta última como reconstruc-
ción anatómica (figura 9). Todas estas técnicas
anteriores han modificado la creación del túnel Figura 9.
femoral a través del túnel tibial, realizándolo a
través del portal medial o accesorio, con el ar- a.

gumento de que la localización del túnel femoral

a través del orificio tibial no reproduce con exac-
titud la huella plantar de uno o de los dos haces
del LCA (figura 10 a y b).

Por último, en aquellas lesiones parciales del li-

gamento cruzado anterior, es decir, lesiones de uno
de los dos haces, se están realizando reconstruc-
ciones selectivas del haz denominadas aumenta-
ciones, con el argumento a favor de que estas téc- b.
nicas respetan el haz indemne, el cual mantiene su
estructura, su irrigación y su propiocepción.

Figura 10 a y b.

Rehabilitación
Se considera que la rehabilitación juega un pa-
pel muy importante en el éxito final del paciente
Figura 8.
sometido a una reconstrucción del LCA.

76
 Manuel Mosquera, M. D.

Con el mejoramiento de las técnicas artroscópicas bien aun practicando actividades deportivas o de
y de los sistemas de fijación, los programas de re- alto riesgo (56,57). En general, el tratamiento no
habilitación actuales incluyen una movilidad articu- operatorio está indicado en aquellos pacientes ac-
lar temprana, apoyo parcial progresivo inmediato, tivos que no desean cirugía, y aceptan modificar
fortalecimiento muscular y reentrenamiento propio- su actividad física o deportiva, y en pacientes con
ceptivo, con un retorno a la actividad deportiva en- baja demanda y sin síntomas de inestabilidad.
tre el cuarto y sexto mes posoperatorio (52,53).
El objetivo del tratamiento no operatorio se basa
Tratamiento no quirúrgico en el fortalecimiento de aquellas estructuras que
El tratamiento no operatorio de las lesiones del juegan un papel secundario o de complemento de
LCA ha mostrado buenos resultados en aquellos la función del LCA, principalmente los músculos
pacientes que aceptan no participar en activi- flexores de la rodilla o hamstrings, y los múscu-
dades de alto riesgo o en deportes de contacto los abductores de la cadera. De igual manera, es
(54,55), sin embargo, hay reportes que indican de vital importancia el mejoramiento de la función
que los pacientes con insuficiencia del LCA van propioceptiva de la rodilla.

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 Alfredo Moreno García, M. D.

Capítulo 4
ARTROSCOPIA DE HOMBRO
PRINCIPIOS BÁSICOS E INDICACIONES

83
84
 Alfredo Moreno García, M. D.

ARTROSCOPIA DE HOMBRO
PRINCIPIOS BÁSICOS E INDICACIONES
Alfredo Moreno García, M. D. *
Médico Ortopedista, Servicio de Cirugía de Hombro
Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia

La artroscopia es una herramienta de mucha del labrum anteroposterior y superior (SLAP), tra-
ayuda en la evaluación, el diagnóstico y el trata- tamiento de las lesiones del bíceps, resecciones
miento de varias patologías alrededor del hom- de tercio distal de clavícula, manejo de capsuli-
bro. Inicialmente se utilizó para realizar proce- tis adhesivas y hombros rígidos, estabilización de
dimientos diagnósticos, pero la llegada de una luxaciones acromioclaviculares y liberaciones de
mejor tecnología en cuanto material quirúrgico nervio supraescapular.
(pinzas, cánulas, pasadores de sutura, anuda-
dores, etc.), e implantes de diferentes tipos y Es importante mencionar en este capítulo las
materiales, con componentes de sutura más re- personas que han sido pioneras de la cirugía ar-
sistentes han hecho que la artroscopia de hom- troscópica de hombro en Colombia, y que gracias
bro sea desde hace unos años un procedimiento a ellos muchos de nosotros continuamos por ese
quirúrgico de gran ayuda para el manejo de las camino, ellos son, principalmente, los doctores
diferentes patologías del hombro. Luis E. Cortés, Augusto Posada, Fabio Restrepo
Tello y Rodrigo López, todos ellos de la ciudad de
Los procedimientos artroscópicos del hombro Bogotá; el doctor Carlos Prada W. de la ciudad
se limitaban en un principio a realizar extirpación de Medellín, el doctor Diego Martínez Villalba de
de cuerpos libres intraarticulares y artroscopias la ciudad de Bucaramanga, y el doctor Mauricio
diagnósticas. En los años ochenta se comenza- Gutiérrez de la ciudad de Cali.
ron a realizar otro tipo de procedimientos como
decompresiones articulares, resecciones de tercio La SCCOT y su capítulo de Artroscopia han ju-
distal de clavícula y diagnósticos de patologías gado un papel muy importante en el entrenamiento
intraarticulares. Hacia principios de los años no- de cirujanos ortopedistas en artroscopia de hombro,
venta se comenzaron a realizar procedimientos con la realización de cursos prácticos sobre cadá-
como reparaciones de lesiones del rodete glenoi- ver, siendo en la actualidad nuestro país pionero en
deo y suturas del manguito rotador. En la actua- Latinoamérica en este tipo de cursos y más ahora
lidad se realizan múltiples tipos de procedimien- con la presencia del Centro Latinoamericano de En-
tos quirúrgicos del hombro por artroscopia como trenamiento en Cirugía Mínimamente Invasiva (Cle-
son suturas completas de rupturas de manguito mi), proyecto que ya es una realidad, y el de mayor
rotador, corrección de inestabilidades (anterior, proyección en lo que se refiere a entrenamiento en
posterior, multidireccional), corrección de lesiones técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas.

85
* [email protected]
Artroscopia de hombro. Principios básicos e indicaciones

ORGANIZACIÓN DE LA SALA DE CIRUGÍA ción decúbito lateral. Por último, la tracción gene-
En esta parte del capítulo se revisará la orga- ralmente trata de llevar la articulación del hombro
nización general de la sala de cirugía, anestesia, en rotación interna, lo que para las correcciones
instrumental, equipos, líquidos de irrigación y sis- de inestabilidades podría dejar una limitación para
temas de capturación de imágenes. Existen dos la rotación externa, por la sutura de los ligamen-
posiciones para realizar la artroscopia de hombro tos o plicaturas capsulares en esta posición. Es
que son decúbito lateral y posición sentada o “si- importante tener en cuenta los siguientes detalles
lla de playa”. No se utiliza el término semisentada para asegurar en forma adecuada la posición del
porque en realidad la persona debe quedar senta- paciente en posición cómoda y segura:
da en la mesa de cirugía con el fin de lograr una
posición adecuada para la comodidad del cirujano. 1. Rollo axilar.
Cada posición tiene sus ventajas y desventajas, a
continuación se hablará de cada una por aparte. 2. Soportes lumbares.
Independientemente de la posición que el ciruja-
no prefiera, se debe invertir un tiempo adecuado 3. Soportes de cabeza y cuello acolchados.
en la preparación del quirófano y la colocación
del paciente con el fin de trabajar en forma cómo- 4. Almohada para colocar entre las piernas.
da y tranquila. Para la artroscopia de hombro lo
ideal es utilizar anestesia general acompañada de 5. Soporte de brazo.
anestesia regional (bloqueo interescalénico), esto
facilita el manejo de la presión arterial mantenien- La colocación y posición del paciente ayudará a
do una hipotensión controlada, esto redundará en realizar una artroscopia en forma cómoda. Lo pri-
una mejor visión del campo operatorio debido al mero que debemos tener en cuenta al colocar el
menor sangrado, y por ende en una reducción del paciente en decúbito lateral es poner el rollo axilar
tiempo quirúrgico. Además, el bloqueo interesca- por debajo de la axila contralateral, posteriormente
lénico puede ayudar a controlar el dolor posopera- continuamos con la fijación de la pelvis, teniendo
torio durante las primeras 24 horas. siempre en cuenta que el paciente quede rotado
15-20° hacia posterior, es decir, hacia el cirujano,
Posición decúbito lateral esto con el fin de poder exponer un poco mejor los
Esta posición tiene la ventaja de realizar una portales anteriores (figuras 1 y 2). Luego de fijada
exposición adecuada de la parte posterior y late- la pelvis procedemos a asegurar el brazo con la
ral del hombro, el abordaje del aspecto anterior tracción, colocando siempre el soporte en la parte
puede ser un poco limitado, sin llegar a ser este contralateral, es decir, si operamos un hombro iz-
imposible. Tiene la ventaja de poder pasar a reali- quierdo la tracción debe ir en el lado derecho de la
zar un procedimiento abierto sin dificultad, cuando mesa. Es muy importante, antes de envolver el bra-
del espacio subacromial se trata. En cuanto a la zo en el soporte de espuma, tratar de colocarlo en
articulación glenohumeral, en caso de requerir un rotación neutra, es decir, con el pulgar hacia arriba.
procedimiento abierto se tiene el inconveniente de
tener que cambiar el paciente a posición semisen- El peso de la tracción no debe ser mayor a 4 kg,
tada, aunque no es imposible realizarlo en posi- para evitar así lesiones neurológicas por una ex-
86
 Alfredo Moreno García, M. D.

cesiva tracción. Por último, se deben proteger las

zonas de presión de los miembros inferiores (rodi-
llas y tobillos) con una almohada. Es fundamental
revisar la posición del cuello, este no debe quedar
hiperextendido, y para ello debemos utilizar los
soportes blandos de cabeza. (figura 3).

Figura 4. Vista posterior.

El hombro del paciente se coloca aproximada-

mente en 45-60° de abducción, y 15° de flexión.
Normalmente, para procedimientos sobre la ca-
vidad glenohumeral se requiere de la abducción
Figura 1. Vista anterior.
mayor de 60°, y para procedimientos del espacio
subacromial, no se requiere de mayor abducción.

Posición sentada o “silla de playa”

Esta posición busca que el acromión quede
paralelo al piso, para ello el tórax de paciente
debe estar en un ángulo de 70 a 80° con res-
pecto al piso. Esto facilita la posición de trabajo
del cirujano, evitando tener que trabajar en los
portales posteriores de abajo hacia arriba. Una
de las ventajas que puede tener este abordaje
Figura 2. Vista anterior. es que al necesitar convertir el procedimiento

en abierto no se tiene que cambiar de posición

sobre todo en procedimientos sobre la articula-
ción glenohumeral (corrección de inestabilida-
des), ya que el abordaje de la parte anterior es
mucho más fácil.

Para la posición en “silla de playa” es funda-

mental tener una mesa que nos permita dejar
libre el hombro que se va a intervenir, y que la
posición de la cabeza sea segura; además, de-
Figura 3. Vista panorámica. bemos contar con un apoyabrazos que nos per-

87
Artroscopia de hombro. Principios básicos e indicaciones

mita mantener determinada posición del brazo

(rotación externa o interna, o flexión) para al-
gunos procedimientos como serían las recons-
trucciones glenohumerales. Una de las desven-
tajas de esta posición es que los dispositivos y
las mesas para mantener en forma adecuada el
paciente en esta posición son costosos. El pa-
ciente debe quedar en una posición sentada, no
semisentada, para lograr así que el acromión
esté paralelo al piso. La posición de la cabeza
no debe permitir la hiperextensión, se colocan
soportes blandos de protección debajo de las
rodillas y el codo contralateral. El autor utiliza
desde hace aproximadamente 10 años la posi-
Figura 4.
ción decúbito lateral, no se quiere decir con ello
que la posición sentada o en silla de playa no
sea adecuada. Lo importante en cada posición Pinzas
es contar con los elementos necesarios para Para la artroscopia de hombro debemos, ade-
que el paciente quede en una posición cómoda más de tener un set básico de pinzas de artrosco-
para el cirujano. pia, contar con una serie de instrumental especial
que se requiere para poder realizar procedimien-
tos como sutura manguito rotador, corrección de
INSTRUMENTAL inestabilidades, corrección de lesiones SLAP, te-
Para la artroscopia de hombro utilizamos ge- nodesis del bíceps, etc. Estos instrumentos son
neralmente un artroscopio de 4.0 mm con lente (figuras 5, 6, 7).
de 30°. Es ideal utilizar una bomba de irrigación
para la introducción de los líquidos, esto facilita 1. Anudadores.
la visualización y disminución del sangrado, y
evita así tener que colocar las bolsas de los 2. Pasadores de suturas con diferentes angulaciones.
líquidos en una posición muy elevada y sin po-
der lograr un flujo constante y una presión re- 3. Pinzas para sutura de tejido (Caspari, Expres-
gulada, como sí lo logra una bomba de presión. sew, Escorpio, Spectrum).
Como en las artroscopias de rodilla debemos
tener un equipo motorizado (shaver), y un equi- 4. Pinza rescatadora de suturas. Gancho tipo croché.
po de radiofrecuencia, esto ayuda a cortar y eli-
minar tejidos blandos y a realizar coagulación. 5. Disectores romos y cortantes.
Debemos utilizar cánulas metálicas y plásticas
de diferente diámetro (7 mm y 9 mm) que nos 6. Cortador de suturas.
ayudan a realizar los procedimientos en una
mejor forma.
88
 Alfredo Moreno García, M. D.

cedimientos realizados. Para resumir y tener en

cuenta en una lista de chequeo para una artrosco-
pia de hombro se debe contar con los siguientes
elementos:

1. Torre de artroscopia que incluya monitor, cáma-

ra de video, fuente de luz, equipo de capturación
de imágenes.

Figura 5. 2. Elementos de fijación para el paciente de acuer-

do con la posición que se utilice ya sea decúbito
lateral o posición sentada.

3. Equipo motorizado (Shaver), equipo de radio-

frecuencia.

4. Instrumental de pinzas específico para artros-

copia de hombro.

Portales
Figura 6.
Para la localización de los portales es nece-
sario invertir un tiempo prudente a fin de deter-
minar su posición en forma adecuada. Siempre
se deben marcar las referencias óseas como son
los rebordes anterior y posterior del acromion, la
clavícula y la coracoides, y los portales conven-
cionales que son portales posteriores, laterales
y anteriores (figuras 8 y 9), los cuales describire-
mos a continuación:

Figura 7.

Sin este instrumental específico es imposible

realizar procedimientos terapéuticos a través de
la artroscopia de hombro. Por último, una parte
muy importante que se debe tener en cuenta es
contar con un equipo de capturación de imágenes.
Las fotografías y los clips de video nos ayudan a
documentar las lesiones encontradas y los pro- Figura 8. Portales principales.

89
Artroscopia de hombro. Principios básicos e indicaciones

anterolateral y el anteromedial. Los accesos an-

teroinferior y anterosuperior se utilizan en las re-
construcciones glenohumerales y en la reparación
de la lesión SLAP. El portal anteromedial se utiliza
para la resección del tercio distal de la clavícula, y
el anterolateral para las reparaciones del mangui-
to rotador. El portal anteroinferior se localiza 5 mm
lateral a la apófisis de la coracoides, y el portal
anterosuperior 1,5 cm lateral y 1,0 cm por enci-
ma del anteroinferior. El portal anterolateral está
localizado 2-3 cm por debajo del borde anterior del
Figura 9. Rebordes óseos. acromión y paralelo a su borde lateral.

1. Portal posterior. Se localiza 2 cm inferior y me- El portal anteromedial se localiza 2-3 cm distal
dial al reborde posterior del acromión. Este portal a la articulación acromioclavicular. Nuevamente,
es el que se utiliza para el ingreso a la articulación como recomendación, es importante localizar
glenohumeral, dirigiendo el trocar del artroscopio primero la posición de los portales con una aguja
hacia la coracoides. La mayoría de artroscopistas espinal. El inicio de la inspección glenohumeral
utiliza este mismo portal para el acceso al espacio se puede realizar insuflando la articulación con
subacromial, pero no se descarta la posibilidad de líquido, o en seco; se recomienda realizar la in-
utilizar un segundo portal posterior para el acceso troducción del trocar sin insuflar la articulación.
al espacio subacromial, colocándolo un poco más El abordaje inicial se realiza a través del portal
lateral (5 mm) y más superior (5 mm). posterior, se realiza la incisión de piel con una
aguja de bisturí 15, posteriormente se pasa el
2. Portales laterales. El portal lateral principal se trocar romo a través del deltoides hasta localizar
localiza 3 a 5 cm lateral al borde lateral del acro- la cabeza humeral, luego se desliza la pinza en-
mión y su tercio medio de anterior a posterior. Este tre la cabeza humeral y el reborde glenoideo y
portal se utiliza para realizar la inspección del es- se perfora la cápsula articular, siempre dirigien-
pacio subacromial, para realizar bursectomías y do el trocar hacia la coracoides. Lo primero que
acromioplastias. Siempre es recomendable loca- se debe identificar es la porción larga del ten-
lizar primero la posición del portal con una aguja dón del bíceps, luego la glenoides y la cabeza
y después proceder a realizar el portal con el bis- humeral; la posición de la glenoides puede ser
turí. Para algunos procedimientos, como son las paralela al piso, es decir, a las 6, o vertical de
suturas de manguito rotador, es necesario realizar acuerdo con la preferencia del cirujano (figura
dos portales accesorios —anterolateral y postero- 9). El orden que se sugiere para la exploración
lateral— para la recuperación de las suturas y la diagnóstica es el siguiente:
colocación de los anclajes.
1. Tendón bíceps.
3. Portales anteriores. Los portales anteriores bá-
sicos son el anteroinferior, el anterosuperior, el 2. Superficie articular del tendón del supraespinoso.
90
 Alfredo Moreno García, M. D.

3. Ligamento glenohumeral superior. Esto en cuanto a la parte intraarticular se refiere.

En cuanto al espacio subacromial se deben identi-
4. Ligamento glenohumeral medio. ficar las siguientes estructuras:

5. Intervalo rotador. 1. Bursa subacromial.

6. Tendón del subescapular. 2. Manguito rotador - Ligamento coracoacromial.

7. Reborde glenoideo anterior. 3. Tercio distal clavícula.

8. Ligamento glenohumeral anteroinferior. Para realizar el abordaje por los portales ante-
riores existen dos formas, una es de fuera aden-
9. Cápsula inferior. tro colocando una aguja espinal en el lugar que
hemos demarcado como portal anterosuperior, y
10. Tendón infraespinoso, zona posterior de la ca- visualizando la misma en la articulación a través
beza humeral. del lente del artroscopio, esta técnica es más fá-
cil de realizar, y mucho más rápida que la que se
ejecuta desde adentro hacia fuera, en donde a tra-
vés de la camisa del lente se pasa un trocar romo
largo de posterior hacia anterior, reflejándolo en
la piel del aspecto anterior, allí se realiza una in-
cisión con bisturí y luego se introduce una cánula
en la punta del trocar romo que se ha pasado, se
va introduciendo la cánula hacia posterior hasta
considerar que se encuentra intraarticular, se re-
tira el trocar romo y se introduce la cámara para
comprobar que la cánula anterior se encuentra en
Figura 9. Tendón subescapular. posición adecuada.

Con estas consideraciones básicas de la artros-

copia de hombro esperamos haber contribuido
para entender en forma mucho más fácil esta tec-
nología a disposición de los ortopedistas.

Figura 10. Tendón biceps.

91
Artroscopia de hombro. Principios básicos e indicaciones

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92
 Carlos Prada Winkler, M. D.

Capítulo 5
ARTROSCOPIA DE CADERA

93
94
 Carlos Prada Winkler, M. D.

ARTROSCOPIA DE CADERA
Carlos Prada Winkler, M. D. *

La artroscopia de cadera ha tenido un desarrollo Ganz et ál. (9, 10, 11), en su investigación y des-
más lento comparado con la rodilla y el hombro cripción del pinzamiento femoroacetabular como
por ser una articulación más estrecha y requerir un causal de osteoartritis, artrosis y su tratamiento
de instrumental y técnicas diferentes, y en es- con la luxación abierta y controlada de cadera, es-
pecial porque las enfermedades conocidas y de timularon el desarrollo de la artroscopia de cade-
entendimiento general hasta finales del siglo XX ra. Al tener un mejor conocimiento de la patología
tenían pocas indicaciones para su práctica. femoroacetabular, los diferentes investigadores
en conjunto con la industria empezaron a desa-
En el año de 1931, Michel S. Burman (1) publicó rrollar instrumental y técnicas artroscópicas y, de
un artículo describiendo la técnica y los hallazgos acuerdo con la curva de aprendizaje y experien-
artroscópicos en la cadera para correlacionarlos cia del ortopedista, ha sido posible reproducir la
con las disecciones anatómicas. Para ello utili- gran mayoría de los procedimientos que se hacen
zó medio líquido y un artroscopio construido por a cielo abierto.
Reinhold Wappler de 4 mm, con algún parecido a
los artroscopios que usamos en la actualidad. En
aquella época no se usaba distracción de la ca- PORTALES Y PATOLOGÍAS DE
dera, y solo pudo ver el cuello y cápsula anterior. CADERA SUSCEPTIBLES DE
Los doctores Kenji Takagi (2), su discípulo Masa- TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO
ki Watanabe (3) —con su libro Atlas of Arthros- Es muy importante demarcar las estructuras
copy—, y subsecuentes autores como Richard anatómicas y delimitar los espacios para evitar
Gross (4), Lanny Johnson (5), James Glick (gran complicaciones, es así como después de la co-
impulsador de la artroscopia de cadera en Norte locación del paciente en la mesa de fracturas, ya
América), junto con su asociado Thomas Samp- sea en decúbito supino o lateral (se recomienda la
son (6), modificaron el procedimiento colocando posición lateral) o en el accesorio diseñado para
al paciente en la posición de decúbito lateral, re- hacer artroscopia de cadera, se tracen las líneas
portando sus primeras experiencias en 1987 (7). de orientación. La primera va de la espina iliaca
De esta manera, otros autores empezaron a des- antero-superior por el eje de la extremidad en di-
cribir técnicas y patologías y, al mismo tiempo, a rección distal. Los portales deben quedar en la
desarrollar instrumental adecuado para la cirugía zona lateral y por ningún motivo se debe traspasar
artroscópica de la cadera (8). medialmente esta línea por el peligro de daño al

95
* [email protected]
Artroscopia de cadera

paquete neurovascular femoral. Habiendo delimita- o es más prominente en su borde anterior o tiene
do el trocánter mayor, se traza una línea transversal condiciones que restringen el movimiento de la ca-
de la punta del trocánter hasta la intersección con beza femoral por profundidad de la cavidad, el cuello
la línea de la espina iliaca, y en este punto se hace femoral choca contra el reborde del acetábulo (le-
el portal anterior el cual debe dirigirse 45° en direc- sión tipo pincer) ocasionando lo que llamamos pin-
ción cefálica y 30 medial, por el cual se puede ob- zamiento femoroacetabular (PIFA). Con excepción
servar el ligamentum Teres, el ligamento transverso de las lesiones traumáticas, congénitas o de des-
anterior y posterior, el acetábulo superior, el labrum lizamiento de la cabeza femoral, las deformidades
lateral y la cápsula posterolateral. tipo CAM o pincer son adquiridas durante el paso
de los años, ya sea por deformidad propia del hueso
El portal anterolateral se encuentra en la zona sometido a carga dado por las leyes de Wolff y el
de seguridad y se hace en la línea transversa a un recambio permanente de la estructura ósea acomo-
centímetro anterior del borde anterior del trocán- dándose al peso que soporta; la cabeza femoral y
ter, permitiendo examinar la fosa central, el acetá- el acetábulo se deforman, produciendo cambios bio-
bulo posteromedial, el labrum anterior y posterola- mecánicos que se traducen en daño del labrum y
teral, el triángulo anterior, la cápsula posterior y la cartílago, y por ende el inicio del proceso de artrosis.
cabeza femoral. Es probable también que participe en esta patología
la pérdida de masa ósea progresiva que se empieza
El portal posterolateral se hace en la margen a dar después de los 30 años de edad.
posterior del trocánter con la línea transversa,
facilitando la visualización de la gotera poste- En el fenómeno de pincer, el choque del cuello
rior, acetábulo de carga, labrum anterolateral y contra el labrum produce fuerzas de cizallamiento
cabeza femoral. que se transmiten por el labrum y, dependiendo
de su contextura, este se fragmentará o producirá
El portal anterolateral accesorio, localizado a 5 ruptura en la zona de transición con el cartílago
cm distal del portal anterolateral, permite ver el dando la apariencia de un labrum invertido, o de-
cuello medial, anterior y lateral, la cabeza medial finitivamente continuará el vector de fuerza rom-
anterior y lateral. piendo la estructura de columnelas del cartílago
acetabular delaminándolo en capas superficiales
o desprendiéndolo del hueso subcondral.
PATOLOGÍAS TRATADAS
COMÚNMENTE POR ARTROSCOPIA El propósito de la artroscopia de cadera en esta
Pinzamiento femoroacetabular patología es resecar o reparar las deformidades
anesféricas tanto del cuello como del acetábulo
El pinzamiento femoroacetabular es una altera- para evitar el conflicto de esfericidad.
ción de tipo morfológico que cambia la mecánica del
funcionamiento de la articulación femoroacetabular, Otras lesiones susceptibles de
es decir, la esfera debe moverse dentro de una cavi- tratamiento bajo artroscopia de cadera
dad esférica. Cuando la esfera pierde su esfericidad Los fragmentos condrales que se desprenden
(lesión tipo CAM) o la cavidad esférica se deforma, después de un trauma, o condromatosis sinovial
96
 Carlos Prada Winkler, M. D.

o cuerpos extraños como balas etc., que produ- cirugía de cielo abierto. Las lesiones posteriores
cen bloqueos y dolor en la cadera son la indica- del acetábulo son difíciles de tratar con cirugía
ción precisa para su extracción por medio de la abierta, y muy difíciles de intervenir por artrosco-
artroscopia. pia debido al riesgo que se corre por las estruc-
turas anatómicas que no permiten la apertura de
Las lesiones traumáticas del labrum producidas portales posteriores adecuados. La plastia de la
por flexiones y rotaciones forzadas, extensión o cabeza femoral posterior, aun en cirugía abierta,
intentos de luxación de cadera pueden producir es de alto riesgo por el compromiso que se puede
dolor y seudobloqueos, y hacen que la artroscopia generar al seccionar las arterias nutricias.
sea la técnica elegida para hacer la sutura y repa-
ración del mismo. La ruptura del ligamento redondo puede ser tra-
tada con resección del mismo, pero en caso de
Lesiones tipo CAM y pincer. Aunque hay con- individuos deportistas que relaten inestabilidad de
troversia importante en relación con los alcances la articulación, se puede hacer una reconstrucción
de la artroscopia para solucionar adecuadamente del mismo tal como se hace con el ligamento cru-
las lesiones de pinzamiento femoroacetabular, po- zado anterior.
dría decirse que con un buen entrenamiento y co-
nocimiento de la patología, así como la habilidad Las enfermedades sinoviales, capsulitis adhesi-
del artroscopista, las lesiones tipo CAM laterales va, sepsis, inestabilidad articular, lesiones de tipo
y anteriores pueden tratarse bajo artroscopia. La condral, revisión articular de una prótesis total de
osteoplastia de la cabeza femoral hecha desde cadera, son patologías propias de tratamiento
uno o dos portales, comparada con la de la cirugía bajo artroscopia.
abierta, pueden ser equiparables, y las lesiones
tipo pincer, que con el advenimiento de las suturas Por fuera de la articulación es posible hacer por
de anclajes permiten desprender el labrum y lue- artroscopia tratamiento de la coxa saltans a nivel
go fijarlo de nuevo después de la acetabuloplastia, del trocánter mayor y también la tenotomía del
muestran resultados casi iguales comparados con psoas o del iliopsoas.

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98
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

Capítulo 6
ARTROSCOPIA DE MUÑECA, INDICACIONES Y
PRINCIPIOS GENERALES

99
108
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

ARTROSCOPIA DE MUÑECA,
INDICACIONES Y PRINCIPIOS GENERALES

Edgar Fernando Henao Riveros, M. D. *

Cirujano de la Mano y Miembro Superior, Hospital Militar Central
Clínica Reina Sofía, Clínica La Sabana

Colaboración de:
Gladys Cecilia Zambrano Caro
Fellow de Cirugía de la Mano, Universidad El Bosque

INTRODUCCIÓN
En los últimos años, la cirugía artroscópica se ha copio de 7,3 mm, realiza la primera artroscópica
constituido en una técnica quirúrgica que permite de rodilla exitosa. Se inicia entonces el desarrollo
al cirujano la realización de intervenciones con mí- del instrumental y la introducción de otros avances
nima invasión. como la fibra óptica (1).

Se han desarrollado técnicas e instrumental qui- Hasta 1979 se perfecciona el instrumental para
rúrgico que facilitan la realización de este proce- la realización de artroscopia de pequeñas articula-
dimiento evitando las complicaciones propias de ciones, y el doctor Yung Cheng Chen realiza la pri-
la cirugía abierta y permitiendo una rehabilitación mera artroscopia de muñeca, cuyo objetivo princi-
temprana del paciente. pal era el diagnóstico. Con la introducción de otros
elementos se han ampliado las indicaciones y se
han desarrollado procedimientos terapéuticos. En
HISTORIA 1988, James Roth publica en Arthroscopy la prime-
La cirugía endoscópica cuyo inicio se reporta ra serie de casos de artroscopia de muñeca (2).
desde algunos escritos hebreos antiguos y refe-
rencias del hallazgo de instrumental en la ruinas En Colombia, se introduce la técnica a media-
de Pompeya, es la precursora de la cirugía artros- dos de 1996 y se centra su práctica en el Hospi-
cópica moderna. Se introdujeron múltiples instru- tal Militar Central, en el grupo de cirugía de mano
mentos para cirugía ginecológica y urológica que y miembro superior en cabeza del doctor Fabio
mejoraron con el desarrollo de la bombilla eléctrica Suárez R., y en la Clínica de La Sabana por parte
de Edison, solucionando los problemas iniciales del doctor Edgar Henao Riveros.
generados por las fuentes de luz. Pero es hasta
1920 cuanto en la Universidad de Tokio el doctor Con el objetivo de ampliar su práctica, tanto a ni-
Kenji Takaji (1888-1963), con ayuda de un cistos- vel nacional como latinoamericano, se han desa-

101
* [email protected]
Artroscopia de muñeca, indicaciones y principios generales

rrollado dos cursos de Patología Artroscópica de ñeca, y es considerada el estándar de oro en la

Codo y Muñeca en el Centro Latinoamericano de evaluación de dolores crónicos de esta articula-
Investigación y Entrenamiento de Cirugía de Mí- ción, permite una evaluación dinámica y estática
nima Invasión (CLEMI) con una nutrida participa- de sus trastornos, así como también evaluar la
ción de ortopedistas nacionales e internacionales textura y la estabilidad de las estructuras (2).
interesados en mejorar e implementar sus conoci-
mientos con respecto a la técnica. Como cualquier otro procedimiento artroscópico,
el fin último de la cirugía es extraer o reparar las
estructuras.
INDICACIONES
La artroscopia es el patrón de referencia para el Los procedimientos que se realizan son de dos
diagnóstico de patología intraaurticular de la mu- tipos: diagnósticos y terapéuticos (3).

ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Determinar la causa de dolor crónico de la muñeca de origen desconocido

Confirmar lesiones ligamentarias:

- Disrupción del ligamento lunotriquetral.
- Diagnóstico y evaluación de lesiones del complejo del
fibrocartílago triangular.
Evaluación de lesiones condrales.

ARTROSCOPIA TERAPÉUTICA

Reparación de lesiones del fibro cartílago triangular.

Remodelación de lesiones condrales.

Sinovectomía.

Resección del extremo distal del cúbito.

Reparación de lesiones del ligamento escafolunar y lunopiramidal.

Reducción y fijación de fracturas de escafoides.

Extracción de cuerpos libres intraarticulares.

102
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

Lavado de artritis infecciosa.

Escisión de gangliones.

Artroplastia de resección del semilunar.

Estoidectomía radial.

Resección del extremo proximal del escafoides.

Osteosíntesis de fracturas de radio distal.

INSTRUMENTAL
El artroscopio es un instrumento óptico cuyas fun- Para la realización de la artroscópica de peque-
ciones más importantes están determinadas por ñas articulaciones se usan lentes de 1,9 y 2,4 mm
el diámetro, el ángulo de inclinación del lente y el de diámetro, con ángulos de inclinación de 30°, y
campo de visión. de 25 o 40 mm de longitud.

Figura 2. Lente de 2.4 para pequeñas articulaciones

30° grados y 25 cm de longitud.

El equipo básico consta de:

Trocar romo con camisa.

Obturador.
Probador.
Sistemas de desbridamiento con motor o Shaver.
Pinzas.
Basket.
Grasper.
Figura 1. Sala de cirugía. Organización para artrosco- Bisturies.
pia de muñeca, la pantalla debe encontrarse
de frente al cirujano. Otros accesorios como fresas.

103
Artroscopia de muñeca, indicaciones y principios generales

presión ocasionados por la succión. Otros ciru-

janos continúan usando las bolsas de solución
salina y la gravedad.

Figura 3. Trocar romo y obturador.

Figura 4. Probador. Figura 7. Posición del paciente. Ubicación del

miembro superior al cénit con los atrapadedos.

POSICIÓN DEL PACIENTE

Generalmente, la artroscopia de muñeca es
un procedimiento ambulatorio. Es posible rea-
lizarla con anestesia general o regional (blo-
queo escalénico, supraclavicular o axilar). El
bloqueo de Bier debe evitarse ya que limita el
Figura 5. Shaver.
tiempo de cirugía (4).

El paciente se ubica en decúbito supino sobre

la mesa quirúrgica, se requiere un torniquete
neumático en la región proximal del brazo. El
miembro superior con abducción del hombro
de 90° y el codo flejado 90°, se fija en eleva-
ción a través de atrapa dedos colocados en
Figura 6. Pinzas y fresas para artroscopia. el pulgar, índice y dedo medio. Se realiza una
tracción longitudinal que se aplica en el brazo
inmediatamente por encima del codo, con un
Actualmente, la irrigación se maneja con una peso de 4,5 kg aproximadamente, esto permi-
consola que permite manejar flujo y presión. Al- te ampliar el espacio y un acceso cómodo a
gunos sistemas se adaptan a los cambios de los instrumentos.

104
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

de referencia importantes la estiloides radial, el

tubérculo de Líster, el extremo distal del cúbito, el
extensor carpi ulnaris y el extensor pollicis longus.
Se han descrito once portales en total.

Portales radiocarpianos
Portal 1-2 se localiza en la tabaquera anatómica,
entre el extensor pollicis brevis y el extensor carpi
radialis longus, radial al mismo pasa el tendón del
extensor pollicis longus. Superficialmente se en-
cuentran las ramas del nervio cutáneo antebraqial
lateral y ramas superficiales sensitivas del radial;
además, encontramos la rama profunda de la ar-
teria radial. Permite la visualizacion de la estiloi-
des radial, la region proximal del escafoides y la
Figura 8. Tracción longitudinal colocada en el cara radial de los ligamentos (4).
tercio distal del brazo.

Se inicia aplicando, para la distensión de la articu- El portal 3-4 es el principal portal de trabajo, se
lación, 5 a 10 cm de lactato de ringer con una aguja encuentra entre el extensor pollicis longus hacia
No. 18 inclinada 20 grados hacia palmar, en un pun- radial y el extensor digitorum comuni hacia cubital,
to ubicado 0,5 cm distal al tubérculo de lister (3). 1 cm distal al tubérculo de Líster y proximal al in-
tervalo de la articulación escafolunar (4).

Figura 9. Distensión de la muñeca, se observa la

ubicación e inclinación de la aguja.

PORTALES ARTROSCÓPICOS
Los portales artroscópicos se definen por su po-
sición en relación con los compartimientos exten-
sores de la muñeca (4). Se tienen como puntos Figura 10. Portales artroscópicos dorsales.

105
Artroscopia de muñeca, indicaciones y principios generales

Los portales mediocarpianos

Medio carpiano radial localizado 1 cm distal al
portal 3-4 a nivel de la articulacion mediocarpia-
na, cubital al tendón del extensor carpi radialis
brevis. Y en línea con el borde radial del tercer
metacarpiano.

Medio carpiano cubital localizado 1 cm dista del

portal 4-5 en línea con el eje medio del cuarto me-
tacarpiano, en la intersección de la articulación
luno piramidal y capitate hamate.

El portal ETT (escafo trapecio trapezoideo) se

sitúa en el margen cubital de extensor pollicis
longus entre el extensor carpi radialis longus,
extensor carpi radialis brevis y el polo distal del
escafoides.

Figura 11. Uso del portal artroscópico 6 U como

Portales de la
portal de drenaje.
articulación radiocubital distal
Se describen dos portales, proximal y distal,
en relación con la cabeza cubital el proximal
El portal 4-5 se realiza a nivel de la articulación se encuentra proximal a la escotadura sigmoi-
radiocarpiana entre el extensor digitorum commu- dea del radio y la metáfisis del cúbito. Puede
nis y el extensor digiti minimi. Permite la inserción lesionarse una rama articular del nervio inte-
de los instrumentos de trabajo. róseo posterior.

El portal 6U se encuentra cubital al extensor El portal distal se encuentra entre la cabeza del
carpi ulnaris a nivel del espacio cúbito carpiano. cúbito y el complejo del fibrocartílago triangular.
Se usa como portal de drenaje o como acceso
adicional de instrumentos. El riesgo más impor- Portal palmar
tante es el nervio dorsal cubital por lo que el ac- Se encuentra entre los ligamentos radioescafo
ceso es limitado. grande y radiolunar largo.

El portal 6R se encuentra radial al extensor carpi El paso del artroscópio es difícil por la proximi-
ulnaris a nivel del espacio cúbito carpiano. Permi- dad del semilunar.
te la visualización palmar y cubital del complejo
del fibrocartílago triangular.

106
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

PORTAL ESTRUCTURAS OBSERVACIONES

Portal 1-2 Escafoides distal Ramas del nervio cutáneo

antebraquial lateral
Estiloides radial
Ramas superficiales sensitivas del
Ligamento radioescafo-grande o nervio radial
de Keutz y Testut (REG)
Rama profunda de la arteria radial
Ligamento radiolunar largo (RLL)

Ligamento radiolunar corto (RLC)

Ligamento radioescafolunar (REL)

Ligamento interóseo escafolunar

(LIOEL)

Portal 3-4 Fosa escafoidea y semilunar

del radio distal

Ligamento escafolunar

Ligamento radioescafo-grande o
de Keutz y Testut (REG)

Lig. escafo semilunar

Complejo ligamentario
escafo grande

Ligamentos radiolunares

Escafoides proximal

Inserción semilunar y radial del

disco del complejo del
fibrocartílago triangular
Polo proximal del escafoides

107
Artroscopia de muñeca, indicaciones y principios generales

Portal 4-5 Disco articular del complejo

del fibrocartílago triangular

Ligamento lunopiamidal

Ligamento cúbito lunar

Ligamento cúbito piramidal

Superficie del piramidal

Ligamento cúbito piramidal
Ligamento lunopiramidal interóseo

Inserción cubital del fibrocartílago Rama dorsal cutánea del

Portales 6R y 6U
nervio cubital (6R)
Ligamento cúbito piramidal Ramas del nervio cubital que
perforan la articulación cubito
Ligamento cúbito lunar

Receso preestiloideo

Semilunar y piramidal

carpiana (6U)
Complejo
Fibrocartílago triangular

Portal Polo distal del escafoides

mediocarpiano
radial Polo proximal del hueso grande

Articulación escafolunar
Polo distal del escafoides y
proximal del hueso grande

108
 Edgar Fernando Henao Riveros, M. D.

Intersección lunopiramidal
Portal
mediocarpiano Articulación grande ganchoso
cubital
Articulación piramidal ganchoso

Margen cubital del ganchoso ganchoso, piramidal y semilunar

Portal Trapecio Arteria radial

escafotrapecio
Trapezoide
Trapezoideo Rama sensitiva del radial

Polo distal del escafoides

Portales de la Escotadura sigmoidea del radio Rama articular del nervio

Articulación interóseo posterior
Cabeza cubital
radiocubital distal
Complejo del fibrocartílago
triangular

Portal palmar Estiloides radial dorsal

Ligamento radio carpiano dorsal

Visualización superior de Lioel

En general, para evitar el daño de las estructuras 1. Relacionadas con la tracción y posición del brazo:
nerviosas se recomienda realizar una incisión que lesiones de la piel, sufrimiento articular, lesiones de
comprometa la piel y continuarla con una disec- los nervios periféricos, neuroapraxia por torniquete.
ción roma separando las estructuras.
2. En la inserción de los portales: lesión de ramas
cutáneas nerviosas, lesión de estructuras vascula-
COMPLICACIONES res, lesión de los tendones extensores y flexores,
Como cualquier procedimiento quirúrgico se lesiones de ligamentos y cartílago articular.
han descrito múltiples complicaciones que fue-
ron clasificadas por Warhold y Ruth (5) en cua- 3. Relacionadas con el procedimiento como sín-
tro categorías: drome compartimental del antebrazo, lesiones de

109
Artroscopia de muñeca, indicaciones y principios generales

la rama sensitiva del nervio cubital durante el re- 4. Complicaciones artroscópicas generales como
paro artroscópico del TFCC. Lesiones de los ner- fallas en el equipo o infecciones.
vios sensitivos durante la inserción de los clavos
de Kirschner y distrofia simpática refleja.

Referencias
1. Jackson R. Historia de la artroscopia. En: McGinty J, Burkhart S, Johnson D, Jackson R, Richmon
J. Artroscopia Quirúrgica. 3 edición. Madrid: Marban; 2005. pp. 3-7.

2. Richards R, James R. Artroscopia de muñeca: Introducción e indicaciones. En McGinty

J, Burkhart S, Johnson D, Jackson R, Richmon J. Artroscopia Quirúrgica. 3 edición. Madrid:
Marban; 2005. pp. 715-721.

3. Katolik L, Fernández J. Arthroscopy of the wrist and hand. En: Miller M, Cole B: Textbook of
Arthroscopy. Filadelphia: Editorial Gulf Professional Publishing; 2004.

4. Ruch D, Perhling G. Artroscopia de muñeca: anatomía y diagnóstico. En: Green D, Peterson W,

Hotchkiss R, Wolfe S, Green cirugía de la mano. 5 edición. Michigan: Marban, 2005.

5. Warhold L, Ruth G. Complications of Wrist Arthroscopy and how to prevent them. Hand Clinics
1995; 11: 130.

110
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

Capítulo 7
ARTROSCOPIA DE CODOTÉCNICA
E INDICACIONES

111
120
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

ARTROSCOPIA DE CODO. TÉCNICA E INDICACIONES

Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D. *
Ortopedia y Traumatología, Universidad del Rosario
Artroscopia y cirugía de rodilla, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)
Especialización en Traumatología Deportiva, Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte CETE.
Escuela Paulista de Medicina. Instituto
Cohen de Ortopedia, Rehabilitación y Medicina del Deporte
Médico Ortopedista en el área de Artroscopia y Cirugía de Hombro
y Codo, Hospital de San José y Hospital Infantil de San José

INTRODUCCIÓN INDICACIONES
El codo fue alguna vez descrito en 1931 como Las indicaciones originales para la artroscopia de
“imposible para ser examinado”, en los primeros codo fueron de tipo diagnóstico, y para la extrac-
intentos para su evaluación artroscópica, por el ción de cuerpos libres articulares (1, 2, 3, 4, 5).
doctor Michael Burmann, padre de la artroscopia Las indicaciones principales para la artroscopia
del codo en la literatura inglesa (1). Sin embar- terapéutica son la extracción de cuerpos libres, la
go, en los últimos años un número creciente de sinovectomía, el desbridamiento y perforaciones
cirujanos ha desarrollado un interés cada vez ma- de superficie articular, liberación de adherencias
yor en la artroscopia de codo, para una amplia y la escisión de osteofitos que produzcan pinza-
variedad de patologías, tanto en su diagnóstico miento humero-cubital o olécranon-humeral (6, 7,
como para el tratamiento (2, 3). Interés que va de 8, 9, 10, 11). Savoie plantea que las indicaciones
la mano con el desarrollo de nuevas técnicas y para la artroscopia de codo dependen más de la
novedosas tecnologías, pero estas técnicas son experiencia del cirujano que de las patologías en
complejas, la curva de aprendizaje larga y existe sí mismas, por lo que propone cinco estadios de
la posibilidad de producir lesiones vásculo-ner- complejidad de las indicaciones, que se resumen
viosas desastrosas, por lo que su práctica debe en la tabla 1 (12, 13).
estar ceñida a unas indicaciones muy precisas,
una planificación preoperatoria adecuada, un
perfecto conocimiento de la anatomía vásculo- EVALUACIÓN PREOPERATORIA
nerviosa, la utilización de un instrumental perti- Los aspectos esenciales de la planificación preo-
nente al procedimiento y, por supuesto, una bue- peratoria para indicar una artroscopia de codo son
na técnica quirúrgica que va de la mano de una la anamnesis, la exploración física y los exáme-
adecuado entrenamiento y una cada vez mayor nes por imágenes pertinentes a la patología por
experiencia, para hacer de este procedimiento estudiar o tratar. Un aspecto muy importante es la
una técnica segura y reproducible (4, 5). evaluación previa de la estabilidad del nervio cu-

113
* [email protected]
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

bital, si se luxa o subluxa anteriormente, como pue- La artroscopia está contraindicada en presencia
de suceder en el 16% de la población, existiendo un de una alteración significativa de la anatomía, ya
riesgo elevado de lesionarlo al realizar un portal an- sea de origen degenerativo o traumático. También
teromedial. La luxación o la inestabilidad no es una está contraindicada en presencia de infección lo-
contraindicación para el procedimiento pero se re- calizada como celulitis o infección regional (5, 6).
quiere de una exploración abierta y transposición del
nervio previa al procedimiento artroscópico (2, 6).

TABA 1. ESTADIOS E INDICACIONES PARA LA ARTROSCOPIA DE CODO

Etapa I. Artroscopia inicial

• Artroscopia diagnóstica previa cirugía abierta.

Etapa II. Experiencia limitada en artroscopia de codo o artroscopista experto en otras articulaciones

• Artroscopia diagnóstica.
• Confirmación de inestabilidad previa cirugía abierta.
• Remoción de cuerpo libre.
• Resección de osteofitos.
• Resección de plica postero-lateral.
• Irrigación artroscópica / desbridamiento de articulaciones contaminadas.

Etapa III. Artroscopista con experiencia en codo

• Todas las cirugías de la etapa II.

• Artrofibrosis (Protección abierta del nervio).
• Desbridamiento del ECRB para tratamiento de epicondilitis lateral.
• Hombro artrítico: sinovectomía, escisión de osteofitos y de cabeza radial, artroplastia ulnohumeral.
• Manejo completo de osteocondritis disecante.
• Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.
• Remoción de la bursa olecraneana.
• Sinovectomía.

Etapa IV. Artroscopista avanzado de codo

• Reparación del ECRB.
• Reconstrucción de la inestabilidad rotatoria vara-posterolateral.
• Fracturas intraarticulares desplazadas.
• Reparación del tendón del tríceps.
• Liberación de nervio cubital.
114
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

Etapa V. Experimental – EL FUTURO

• Reconstrucción con injerto postero-lateral.
• Artroplastia con interposición de fascia.
• Reparación / Reconstrucción del ligamento colateral ulnar medial.
• Reparación del bíceps distal.

Felix Savoie III. Guidelines to Becoming an Expert Elbow Arthroscopist.

The Journal of Arthroscopic and related Surgery 2007; 23: 1237-1240.

ANESTESIA
La anestesia general es la más comúnmente uti- tema de tracción o con la participación de un ayu-
lizada. Es la más cómoda para el paciente tanto en dante que mantenga el hombro en esta posición
decúbito lateral como en decúbito prono, disminuye y estabilice la extremidad. Las ventajas de esta
su aprehensión, permite relajación muscular total del posición son un fácil acceso a la vía aérea por
paciente y la inmediata evaluación posoperatoria de el anestesiólogo y al compartimiento anterior del
las estructuras vásculo-nerviosas, todo lo cual es una codo por el cirujano, así como un mejor entendi-
desventaja de la anestesia regional (1, 2, 3, 4, 5). miento de la anatomía y fácil conversión a un pro-
cedimiento abierto de llegar a ser necesario. Las
desventajas son la necesidad de un sistema de
TÉCNICA QUIRÚRICA suspensión tracción, el difícil acceso al compar-
Posición timiento posterior del codo y la menor posibilidad
de movilización en flexo extensión en caso de lle-
La posición del paciente en la mesa de cirugía gar a necesitarse (1).
depende de la experiencia y preferencia del ciru-
jano y, en menor medida, de la localización y la Prono
naturaleza de la patología que se va a tratar. Tres Requiere una adecuada acomodación del pa-
posiciones son las comúnmente utilizadas: decú- ciente en esta posición con rollos abdominales,
bito supino, decúbito prono y, más recientemente, protección facial, para permitir en esta posición
en decúbito lateral. Cualquiera que sea la posición una abducción del hombro 90°, brazo soportado
por utilizar, esta debe permitir un total acceso al con espuma o acolchado, antebrazo libre y que
codo, lograrse una flexión de 90° para minimizar el codo logre mínimo una flexión de 90° (figura 1
la presión intraarticular del codo y alejar las es- a y b). Esta posición fue inicialmente diseñada
tructuras neurovasculares, permitir una extensión para una más fácil evaluación del compartimiento
completa para abordar el compartimiento posterior posterior del codo, es una posición estable que no
del codo y, finalmente, que sea factible convertir el requiere de un soporte especial de tracción-sus-
procedimiento a un procedimiento abierto si esto pensión, por posición y gravedad logra un despla-
llega a ser necesario (1, 2, 3, 4, 5). zamiento anterior de la estructuras neurovascula-
res, permite convertir el procedimiento a cirugía
Supino abierta aunque una exposición del compartimiento
En esta posición el hombro es abducido 90° y anterior puede requerir un reposicionamiento del
el codo se mantiene en flexión de 90° con un sis- paciente. Las desventajas de esta posición tienen

115
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

que ver con el acomodamiento y los cuidados de vando el hombro en rotación interna y el codo en
la posición en prono (evitar áreas de presión), el li- flexión de 90° sobre un soporte en el brazo que
mitado acceso a la vía aérea por el anestesiólogo, permite una posición estable de trabajo (figura 2
la pobre tolerancia de la posición por el paciente a, b y c) (15).
en caso de llegar a realizarse el procedimiento con
anestesia regional, y la dificultad en convertirla en
general en caso de que esta falle (14).

Figura 2 a.

Figura 1a.

Figura 2b.

Figura 1b.

Decúbito lateral
Es la posición preferida por el autor. Evita los
inconvenientes del decúbito prono con todas las
ventajas de esta misma posición. El paciente se
acomoda en decúbito lateral sobre el lado contra-
rio a la extremidad que va a ser examinada lle- Figura 2c.

116
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

INSTRUMENTACIÓN
Un artroscopio estándar de 4 mm y 30° es el
más utilizado, aunque para codos pequeños o
poco distensibles se debe utilizar uno de 2,7 mm
e instrumental correspondiente (figura 3a). Los
sistemas de cánulas plásticas lisas de diámetros
variables no fenestradas (evitan la extravasación
de fluidos) (figura 3b) son necesarios para evitar
repetir muchas veces el paso de trocares para
la ubicación de los portales y disminuir el riesgo Figura 3b.
de lesiones vasculares (1, 2, 3, 4, 5, 6). Las ba- PRINCIPIOS
rras de Wissinger deben ser utilizadas como guía Además de la preparación aséptica de la ex-
para el intercambio de portales y reubicación de tremidad, una estable colocación del paciente, la
la óptica en caso de utilizarse técnicas de adentro evaluación prequirúrgica del nervio cubital, la ubi-
a fuera en la ubicación de los mismos (switching cación lo más proximal en el brazo del torniquete
sticks). Se deben tener disponibles piezas mo- neumático, es necesaria la demarcación de los re-
torizadas como resectores, brocas, fresas pero paros anatómicos importantes en el codo: nervio
deben ser cuidadosamente utilizadas, al igual cubital y su trayecto, húmero distal, olécranon y
que sistemas de radiofrecuencia. Se puede utili- borde cubital, cúpula radial y el espacio blando la-
zar irrigación por gravedad o utilizar sistemas de teral que conforman la cúpula radial, el epicóndilo
bombas de irrigación. La distensión articular con lateral y el borde lateral del olécranon (figura 4a,
solución salina en un volumen cercano a 18 cc y b y c), espacio por donde se procederá a rea-
una aguja 18 es indispensable para el inicio del lizar la distensión articular con aproximadamente
procedimiento. Son necesarios probadores, pin- 20 a 30 cc de SSN para rechazar las estructuras
zas y hojas de bisturí iguales a un procedimiento neurovasculares hacia anterior (figura 5 a) (1, 5,
artroscópico de la rodilla (1, 5, 6). 6). Es importante realizar los portales con hoja de
bisturí 11 solo en piel y realizar la disección del
tejido celular subcutáneo con pinzas hemostáticas
pequeñas (16, 17).

Figura 3a. Figura 4a. Reparos laterales.

117
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

Figura 4b. Reparos mediales. Figura 5a. Infiltración articular.

Figura 5b. Portal lateral directo.

. Figura 4c. Reparos posteriores.

PORTALES
Portal lateral directo (portal medio lateral)
(figura 5b). Sirve como sitio de distención en
el espacio blando del codo pasando entre el
anconeo y el músculo tríceps (figura 6), es un
excelente portal para visualizar solo el aspec- Figura 5b. Portal lateral directo.
to posterior del codo: capitellum, cúpula radial
(figura 5c) y articulación radio ulnar proximal. Portal supero-medial (Portal medial proximal).
Este es un portal seguro pone solo en riesgo el Localizado 2 cm proximal al epicóndilo medial y
nervio antebraquial cutáneo posterior del cual con variaciones de 2 cm anterior (Baker) (1, 2, 14),
pasa a 7 mm (1, 3, 5). ubicación preferida por el autor, o de 1 cm proximal

118
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

y 1 cm anterior (Lindelfeld) (18). Este portal debe b.

realizarse con el codo en flexión de 90°, pasando
anterior al septum intermuscular anterior, entre la
masa tendinosa flexora y pronadora sobre la cara
anterior del húmero distal dirigido hacia la cúpula
radial. Es un excelente portal para visualizar el
compartimiento anterior del codo, el capitellum.
La prono-supinación del antebrazo permite ver la
excursión de la cúpula radial. Puede ser utilizado
como portal de trabajo visualizando a través del
compartimiento supero-lateral.
c.

Figura 6. Espacio blando posterior del codo

Estructuras en riesgo: el nervio mediano pasa

anterior a 19 mm con el codo distendido y a 12
mm sin distensión. El nervio cubital pasa a 21
mm y el nervio cutáneo ante braquial medial a 6
mm (figura 7).

a.

Figura 7. Reparos anatómicos.

Vista anterior del codo desde el portal
superomedial o medial proximal.

a. Se observa la cúpula radial

señalada por la punta del Shaver;
b. cúpula radial vista con los
movimientos de prono supinación;
c Vista externa del portal superomedial.

119
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

Portal anterolateral. Originalmente descrito como Steinmann a través de la misma perforando la piel
3 cm distal y 1 cm anterior al epicóndilo lateral (1, con bisturí e introduciendo una cánula con la barra
3, 5), ha sufrido variaciones en su ubicación siendo o el clavo como guía (swicth-stick).
utilizado por el autor a 2 cm distal y 2 cm anterior al
epicóndilo lateral, en el sulco entre la cúpula radial
y en capitellum anteriormente (figura 8), dirigiendo
el trocar hacia el centro de la articulación a través
del extensor carpi radialis brevis y la cápsula la-
teral profundo al nervio radial, el cual está a una
distancia entre 7 y 11 mm con el codo en flexión y
la cápsula distendida (19) (figura 9), motivo por el
cual este portal no se ha escogido como el portal
para la evaluación inicial del compartimiento ante-
rior del codo (excepto por los que trabajan en de-
Figura 9.
cúbito supino), sino el portal superomedial que está
a una distancia mayor del nervio mediado y cubital,
preferencia compartida por el autor (20). Superfi-
cialmente, el nervio antebraquial cutáneo posterior
está a 2 mm. Permite la evaluación de todo el as-
pecto anteromedial del codo, coronoides, fosa co-
ronoidea y la tróclea, inserción del braquial anterior
y articulación radioulnar proximal (figura 10 a y b).
Este portal puede ser realizado con la técnica den-
tro-fuera avanzando el artroscopio desde el portal
superomedial o anteromedial hacia la cúpula radial
contra la piel, retirando el lente, dejando la camisa
del artroscopio y pasando una barra o un clavo de

Figura 10. Vista anterior del codo

desde el portal anterolateral.
a. Se observa articulación radio ulnar proximal;
Figura 8. b. se observa apófisis coronoides y fosa coronoidea.

120
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

Portal anteromedial. Localizado 2 cm distal y 2

cm anterior al epicóndilo medial pasando a través
del origen común flexor y el braquial antes de in-
gresar a la articulación (figura 11). Pone en riesgo
el nervio antebraquial cutáneo medial que pasa
subcutáneo a 5 mm de este portal, el nervio cu-
bital si este se subluxa anteriormente, y el nervio
mediano que pasa entre 7 a 14 mm con el codo en
distensión (figura 12). Este portal muestra todo el
compartimento anterior y también puede ser rea-
lizado con la técnica de adentro-afuera (swicth-
stick) (figura 13 a y b) (1, 2, 4, 5, 18).

Figura 13a. Vista anterior del codo desde el portal

anteromedial, tróclea cúpula radial;
b. localización del portal anteromedial, transilumina-
ción para el portal anterolateral.

Portal superolateral (Proximal lateral). Es un

portal lateral alternativo muy seguro descrito
a 2 cm proximal al epicóndilo lateral, y que el
autor utiliza 1 cm anterior (21). Está a una dis-
tancia de 1 cm del nervio radial y es el portal la-
teral más utilizado por el autor si no se requie-
re una entrada directa menos vertical sobre el
compartimiento lateral (ejemplo: osteosíntesis
Figuras 11 y 12. Reparos anatómicos del portal anteromedial. de cúpula radial) (22). Permite una visualiza-
ción de todo el compartimiento anterior (figuras
14 a, b y c).

121
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

a. Portal posterolateral. Este portal es realizado

en cualquier ubicación en línea y proximal con el
portal posterior directo generalmente localizado 3
cm proximal a la punta del olécranon, superior y
proximal al epicóndilo lateral, y lateral al borde del
tríceps (figura 15). Se realiza con el codo en 20 a
30° de flexión relajando la cápsula posterior y el
tríceps, y dirigiendo el trocar hacia la fosa olecra-
neana (figura 16 a y b). Permite una visualización

b.

Figura 15. Localización del portal.

c.

Figura 14. Portal superolateral o lateral proximal.

a. Vista externa del portal; Figura 16. Vista externa portal posterolateral. a) Tro-
b y c. troclea y articulación radiocapitelar. car hacia la fosa olecraneana; b) óptica en el portal.

122
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

de todo el aspecto posterior del codo: olécranon, b.

fosa olecraneana goteral medial y lateral (figura
17), ligamento colateral medial con un lente de
70°. Los nervios antebraquial cutáneo posterior,
braquial cutáneo posterior y cubital pasan a un
promedio de 24 mm de este portal (1, 5, 6, 21).

Figura 18a) Ubicación del portal posterior directo;

b) Resección osteofito en fosa olecranena
por portal posterior.

Portal transhumeral. Se realiza por fenestración

de la fosa olecraneana con broca o fresa para ac-
ceder a cuerpos libres del compartimiento anterior
cuando no se puede acceder a este por los porta-
Figura 17. Vista desde el portal posterolateral arriba
les anteriores (figura 19) (1, 23).
olécranon, abajo fosa olecraneana y gotera medial.
Vista con lente de 30°.

Portal posterior directo. Se realiza si un segundo

portal posterior se requiere, generalmente locali-
zado 3 cm medial al portal posterolateral penetran-
do la línea media del tríceps (figura 18a). Es muy
buen portal para resecar osteofitos del olécranon
cuerpos libres de la gotera anteromedial y sino-
vectomias (figura 17b) (1, 2, 5, 6, 7, 21, 22, 23).

a.

Figura 19. Portal transhumeral visto desde el portal

posterolateral. Arriba olécranon abajo portal trans-
humeral por fenestración de fosa olecraneana.

TÉCNICA OPERATORIA
PREFERIDA POR EL AUTOR
Con el paciente en decúbito lateral, utilización de
torniquete neumático con irrigación por gravedad,
con lente de 4,0 mm de 30° y previo dibujo de re-
paros anatómicos, se realiza distensión articular

123
Artroscopia de codo. Técnica e indicaciones

con aguja 18 a través del espacio blando posterior zación-instrumentación dejando cánulas plásticas
con 20 a 30 cc de SSN (figura 20). Se inician los lisas para no perder los portales (figuras 24 y 25).
portales por el portal superomedial con el codo en La inspección del portal posterior, si se requiere,
90° de flexión introduciendo la aguja No. 18, 2 cm es realizada a través del portal posterolateral y, si
proximal y 2 cm anterior al epicóndilo medial diri- se requiere, se hace un segundo portal posterior
gida hacia la cúpula radial, confirmándose su ubi- de trabajo. Una vez terminado el procedimiento se
cación articular por el retorno del líquido infiltrado extrae a través de la camisa del artroscopio todo
a través de la aguja (figura 21). Se realiza incisión el líquido articular, se libera el torniquete, se revi-
solo cutánea con hoja 11, se diseca el tejido celu- sa el estado vascular de la extremidad y se cie-
lar subcutáneo con pinza mosquito y se introduce rran solo en piel los portales y se deja un vendaje
el trocar sobre la cortical anterior del húmero dis- compresivo. Generalmente no se requieren inmo-
tal con la misma dirección, y se introduce el lente vilizaciones rígidas excepto en casos específicos.
(figura 22). Se realiza inspección articular desde Una vez el estado de conciencia del paciente se
este portal y por técnica de Swicth-Stick (figura ha recuperado se realiza una primera evaluación
23) se realiza portal proximal lateral para la ins- del estado neurológico de la extremidad el cual se
trumentación, alternando los portales para visuali- complementa antes del alta definitiva (figura 26).

Figura 20. Figura 21.

Figura 22. Figura 23.

124
 Luis Alfonso Pinzón Páez, M. D.

Figura 24. Figura 25.

COMPLICACIONES
Las complicaciones van de la mano de la expe-
riencia del cirujano y de la complejidad del proce-
dimiento realizado, estando alrededor del 10% de
todos los procedimientos siendo las más comunes
el drenaje persistente a través de los portales, es-
pecialmente cuando se han realizado desbrida-
mientos amplios, parálisis transitorias del nervio
radial y transitorias de nervios sensitivos subcutá-
neos por horas y probablemente relacionadas con
extravasación del anestésico local en los portales
o por trauma directo. Rigideces por inmovilización
prolongada y, finalmente, lesiones neurológicas
permanentes las cuales son más comunes en co-
Figura 26. Evaluación posoperatorio inmediata del
dos con artritis reumatoidea (1, 5, 6, 24, 25, 26).
nervio radial cubital y mediano.

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127
136
 Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D.

Capítulo 8
MANEJO DE LAS LESIONES DE LA ESQUINA
POSTEROEXTERNA DE LA RODILLA

129
138
 Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D.

MANEJO DE LAS LESIONES DE

LA ESQUINA POSTEROEXTERNA DE LA RODILLA

Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D. *

Ortopedista - Artroscopia y Cirugía de Rodilla
Unidad Médica Cecimin
Universidad El Bosque - Unisanitas

La esquina posteroexterna (EPE) de la rodilla es profunda con comunicación intraarticular directa,

una compleja combinación de estructuras dinámi- y más posterior el complejo o esquina posterolate-
cas y estáticas. El conocimiento de la anatomía, al ral, constituido por el ligamento colateral lateral, el
igual que el entendimiento de la biomecánica han ligamento fabelofibular, el ligamento en Y o arcua-
tenido importantes avances en los últimos años, to y el tendón del poplíteo. El ligamento colateral
esto ha hecho que el diagnóstico de las lesiones lateral es el restrictor primario estático del varo,
en esta zona sea cada día mayor, y surjan múlti- aunque ofrece también resistencia a la rotación
ples técnicas propuestas para su manejo. externa, con un punto de falla alto, alrededor de
los 750N. Su lesión aislada es poco común y se
Son mucho más frecuentes las lesiones asocia- encuentra lesionado aproximadamente entre el 33
das al ligamento cruzado anterior (LCA) o al liga- y el 50% de las lesiones de la EPE. El músculo y
mento cruzado posterior (LCP), en estos casos, el tendón del poplíteo constituyen un restrictor diná-
porcentaje puede ascender al 30% de todas las mico por la porción muscular, cuya principal fun-
lesiones ligamentarias de la rodilla (1, 2). ción es el mecanismo de desbloqueo de la rodilla
para pasar de extensión completa a los primeros
grados de flexión; la porción tendinosa ofrece una
ANATOMÍA resistencia estática a la traslación posterior, rota-
En 1982 se publica la descripción anatómica to- ción externa entre 20 y 130o, y restrictor del varo
pográfica de Seebacher et ál. (3), que divide las entre 0 y 90o. El ligamento poplíteo-fibular es una
estructuras anatómicas de la esquina postero- estructura anatómica plenamente definida, que se
lateral en tres planos, de superficial a profundo. encuentra hasta en un 90 y 110% de las disec-
Plano superficial constituido por la bandeleta ilio- ciones anatómicas en cadáveres (4). Los estudios
tibial y el bíceps femoris. En el Plano intermedio de Veltri et ál. (5, 6, 7) y Maynard et ál. (8, 9) han
encontramos el retináculo lateral y los ligamentos demostrado que es una estructura de gran impor-
patelofemorales, estructuras que no cumplen un tancia en la función estabilizadora de la EPE, con
papel significativo en la función estabilizadora de un espesor promedio de 7 mm, similar al del liga-
la EPE. El Plano profundo es considerado como mento colateral lateral y un punto de falla alto de
el más importante, constituido por la cápsula late- 400N. Esta estructura que se inserta en la extre-
ral y el ligamento coronario como la porción más mo posterior de la epífisis proximal del peroné y
131
* [email protected]
Manejo de las lesiones de la esquina posteroexterna de la rodilla

se dirige un centímetro adelante y debajo de la sección del LCP, esta traslación posterior se incre-
inserción del colateral lateral en el epicóndilo fe- menta tanto a 30 como a 90o.
moral lateral, constituye hoy un día un pilar en la
reconstrucción de la EPE. Laprade et ál. (1) evaluaron los efectos de la sec-
ción de las estructuras de la EPE sobre injertos
de LCA. Demostraron un incremento en la carga
BIOMECÁNICA sobre los injertos de LCA tanto en varo como en
Gollehon et ál. (7) realizaron estudios en ca- rotación externa a 0 y 30o de flexión.
dáveres para evaluar la contribución de las es-
tructuras de la EPE en la estabilidad articular. La importancia de estos estudios radica en que
Hicieron cortes selectivos del ligamento colateral nos han dado los elementos para la evaluación clí-
lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA) y nica de las inestabilidades ocasionadas por lesión
ligamento cruzado posterior (LCP) y lo que ellos en las estructuras de la EPE.
denominaron el complejo ligamentario poplíteo-
arcuato (CLP-A) constituido por: ligamento arcua-
to, tendón del poplíteo, ligamento fabelofibulary MECANISMO DE LESIÓN
la porción posterolateral de la cápsula articular. Las lesiones de la EPE pueden ser ocasiona-
Se demostró que el LCL es un estabilizador en das tanto por traumas de alta energía, como
varo principalmente hacia los 30°. De igual ma- por traumatismos deportivos o luxaciones de
nera, el control rotacional externo está a cargo de baja velocidad de la rodilla. En el trauma de alta
la EPE entre 30 y 90°, a mayor flexión, hay mayor energía, como consecuencia de accidentes en
participación del LCP (1). vehículo automotor o trauma autopedestre, la
lesión de la EPE generalmente está asociada
Markolf et ál. (10), posteriormente, demostra- a una inestabilidad multidireccional, dentro del
ron que al seccionar las estructuras de la EPE amplio espectro de las luxaciones de rodilla, ge-
el incremento en el varo y en la rotación tibial neralmente combinada con la lesión completa
externa ocasiona una mayor carga sobre el LCP del ligamento cruzado posterior.
entre 45 y 90o de flexión, y al aplicar una fuerza
sobre la tibia hacia posterior y en rotación tibial El trauma deportivo puede ocasionar entre el
externa también se incrementa la carga sobre el 40-50% de las lesiones de la EPE. El mecanismo
LCP en todos los grados de movimiento, excep- más frecuente en estos casos es un trauma direc-
to en extensión completa. En este mismo estu- to anterointerno, con la rodilla apoyada en exten-
dio, la rotación interna no afectó al LCP, pero sí sión y con un componente rotacional. Puede estar
incrementó la carga sobre el LCA entre 0 y 20o asociada a la lesión del LCP o el LCA.
de flexión.

Noyes et ál. (11) mostraron cómo la sección se- CUADRO CLÍNICO

lectiva de las estructuras de la EPE incrementa El diagnóstico de las lesiones de la EPE es prin-
la traslación posterior del platillo tibial a 30o de cipalmente clínico (12). Los principales signos clíni-
flexión, y no la afecta a 90o. Al combinarla con la cos para el diagnóstico de la lesión de la EPE son:

132
 Luis Fernando Rodríguez Muñoz, M. D.

• Cajón posterolateral aprehensivo, con dolor o despierto, y muchas

Con la rodilla en flexión de 90o, posición rotacio- veces solo se evidencia en el quirófano con
nal de la pierna neutra, se toma con las dos manos el paciente anestesiado. Cuando es positiva
la tibia proximal y se intenta realizar un desplaza- en un paciente relajado, sin anestesia, nos
miento en rotación externa y traslación posterior habla también de una mayor severidad de la
de la tibia sobre el fémur. Es positiva teniendo en inestabilidad, con un importante compromiso
cuenta el desplazamiento aumentado comparado rotacional.
con la rodilla contralateral.
Con fines prácticos, las lesiones de la EPE las po-
• Rotación tibial externa demos dividir en aisladas y combinadas, agudas y
Se puede evaluar con el paciente en decúbi- crónicas, y subclasificarlas de acuerdo con el grado
to prono o en decúbito supino. Algunos autores de severidad de la inestabilidad en I, II y III.
encuentran mayor sensibilidad realizando esta
prueba en decúbito prono. La prueba se debe • Lesiones de la EPE aisladas
realizar con flexión de la rodilla a 30 y 90o. Es po- Las lesiones aisladas de la EPE son raras, gene-
sitiva cuando la rotación tibial externa excede en ralmente se ocasionan durante actividades depor-
más de 10° la de la rodilla normal. Si es positiva tivas, tanto recreacionales como de competición.
solo a 30o, y se relaciona con inestabilidad pura Hay que tener en cuenta que la lesión aislada mu-
de la EPE, si además es positiva a 90o se debe chas veces es asintomática en sus fases iniciales
a una lesión combinada del ligamento cruzado y requiere un alto índice de sospecha para su ade-
posterior (LCP) (13). cuado diagnóstico.

• Varo o bostezo externo aumentado a 30° • Lesiones de la EPE combinadas

Es una prueba que evalúa principalmente la in-
tegridad del ligamento colateral lateral (LCL). La Lesión de la EPE y LCP
lesión del LCL asociada al componente de inesta- Es la combinación más común, en la experien-
bilidad rotacional ocasionado por la lesión de las cia de los autores. Los datos estadísticos en
estructuras más posteriores de la EPE, nos indica la literatura no son fáciles de interpretar dada
la mayor severidad de la lesión y por ende de la la variabilidad y múltiples patologías coexisten-
inestabilidad. De igual manera, nos orienta en el tes en el cuadro clínico. Se pueden encontrar
planeamiento de una cirugía reconstructiva. signos clínicos específicos que ayudan a diag-
nosticar la lesión del LCP asociada. El varo
• Test de hiperextensión-rotación externa aumentado en extensión completa nos indica
(Test de Hugsthon) lesión del LCL con parte del complejo poste-
Se toma el grueso artejo de la extremidad le- rolateral y del LCP. La rotación tibial externa
sionada entre los dedos de la mano del exami- aumentada en 90 o de flexión de la rodilla nos
nador, se levanta la extremidad buscando una sugiere la lesión asociada del LCP, al igual que
“caída” posterolateral de la tibia con relación el cajón posterior en rotación tibial interna, ma-
al fémur. Es una prueba que infortunadamen- niobra en la que se bloquea la EPE y se evalúa
te puede ser falsa negativa con el paciente directamente el LCP.
133
Manejo de las lesiones de la esquina posteroexterna de la rodilla

Lesión de la EPE y LCA TRATAMIENTO

La lesión de la EPE se puede presentar aso- En las lesiones agudas severas, aisladas o com-
ciada a la del LCA de dos formas clínicas; una, binadas, se recomienda la reinserción de las es-
asociada a la lesión aguda del LCA, y otra, mani- tructuras de la EPE antes de tres semanas.
festándose como causa de la falla en la recons-
trucción del LCA, por una inestabilidad residual, En las lesiones crónicas aisladas severas o
ocasionada por lesión de la EPE no diagnostica- combinadas se recomienda la reconstrucción de
da previamente (4). La evaluación clínica debe la EPE. Recomiendo la técnica de incisiones mí-
ser cuidadosa, ya que la laxitud anterior puede nimas, con un túnel transpeifisiario en el peroné
opacar los signos de inestabilidad rotacional pos- y un túnel femoral a nivel del epicóndilo lateral.
teroexterna. Se debe buscar cuidadosamente el A través de estos túneles se pasa un autoinjerto
aumento de la rotación tibial externa a 30o, y el de semitendinoso-gracilis, reproduciendo el LCL
cajón posterolateral. y el ligamento poplíteo-fibular (5, 11, 14).

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135
144
 Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D.

Capítulo 9
EL CONCEPTO ANATÓMICO
DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR

137
146
 Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D.

EL CONCEPTO ANATÓMICO DE LA
RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D. *
Ortopedista y Traumatólogo
Miembro titular SCCOT
Presidente Capítulo de Artroscopia
Médico Ortopedista, Hospital Simón Bolívar

INTRODUCCIÓN
Dado que el principio básico de la cirugía orto- ro-medial en la reconstrucción del LCA, con el tú-
pédica es la restitución de la anatomía, la recons- nel femoral perforado a través del túnel tibial (trans-
trucción del ligamento cruzado anterior (LCA) ha tibial) y aunque esta técnica ha sido percibida como
venido evolucionando con el concepto de la repro- exitosa, varios metaanálisis han reportado que la
ducción de sus dos haces funcionales, o al menos estructura y función de la rodilla es restaurada tan
uno de los dos, buscando restablecer la cinemática solo entre el 60 a 70% de las veces (4), y que 60 a
normal, en procura de evitar la lesión degenerati- 90% de los pacientes tienen evidencia radiográfi-
va de la rodilla la cual, con las técnicas tradiciona- ca de osteo-artrosis entre 10 y 20 años después
les aun, tiene un alto índice de presentación (1). de la reconstrucción del ligamento (5,6).

La técnica trans-tibial ubica el orificio tibial muy

CONSIDERACIONES posterior para evitar que el injerto se pince duran-
El LCA presenta dos haces denominados, de te la extensión en el techo del surco intercondí-
acuerdo con su inserción tibial, el haz antero-me- leo, y este túnel posterior obliga a ubicar la guía
dial y el haz postero-lateral siendo la distancia pro- femoral en lo alto del cóndilo lateral, obteniendo
medio entre el centro de los dos haces, tanto en el un túnel muy cercano a la línea media o a las
fémur como en la tibia, de 8 mm (2). 12 según las manecillas del reloj, y en el plano
sagital un túnel muy vertical (figura 1 y 1a). Esta
Estos dos haces actúan sincrónicamente para ubicación de los túneles, por un lado no es ana-
prevenir un excesivo desplazamiento anterior y de tómica porque a nivel tibial, mientras se está ubi-
rotación de la tibia. El haz antero-medial se tensa cando el túnel en la huella plantar del haz poste-
en todos los grados de flexión, siendo por tanto el rolateral, a nivel femoral se está ubicando en la
principal restrictor al desplazamiento anterior de huella del haz antero medial (unión mal hecha)
la tibia, y el haz postero-lateral se tensa principal- (figura 2) y por otro lado, esa “verticalización” del
mente cercano a la extensión, cumpliendo un pa- injerto controla el desplazamiento anterior pero
pel preponderante en el control de la rotación (3). no controla la rotación especialmente en los últi-
Tradicionalmente, se ha reemplazado el haz ante- mos grados de la extensión.

139
* [email protected]
El concepto anatómico de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Varios estudios en cadáver y algunos estudios

clínicos (7,8,9,10) han evaluado la ubicación del
túnel femoral en una posición más distal, más pos-
terior y más horizontal, la cual solo puede lograrse
a través de un portal antero-medial o accesorio
(11). La conclusión de estas investigaciones ha
determinado que esta posición del túnel femoral
mejora el control rotacional de la tibia.

De igual manera, algunos estudios biomecáni-

cos que soportan la reconstrucción del LCA con
doble haz, y que han sido conducidos en cadá-
veres, han demostrado que esta técnica es supe-
rior en cuanto al control rotacional con respecto a
la reconstrucción con un solo haz, sin embargo,
estos trabajos no replican las cargas funcionales
normales y representan solo el “tiempo cero”.

Ristanis et ál. (12,13), en un estudio de casos-

controles evaluaron a 11 pacientes reconstruidos
con un solo haz con perforación del túnel femoral
por el portal antero-medial usando hueso-tendón-
Figura 1. (con permiso doctor Luis F. Rodríguez). hueso, y les realizaron pruebas dinámicas re-
Figura 1a. creando actividades que simularan un despegue-
salto-caída-pivote encontrando que estas rodillas
sí limitaban la traslación anterior pero no controla-
ban adecuadamente la rotación tibial.

Algunos estudios en pieza anatómica y otros estu-

dios dinámicos desarrollados con ayuda de reso-
nancia magnética han demostrado que la recons-
trucción del LCA con doble haz restituye más cerca
de lo normal la cinemática de la rodilla (14,15).
Se han publicado varios estudios clínicos pros-
pectivos, además de un reciente metaanálisis, los
cuales han mostrado que la reconstrucción del
LCA con doble haz mejora los resultados a corto
Figura 2. Reconstrucción no anatómica. Túnel plazo, y de igual manera mejora el control rotacio-
tibial ubicado en haz PL y túnel femoral ubicado nal de la rodilla con respecto a la técnica de un
en el haz AM. solo haz (16.17.18.19.20.21).
140
 Manuel Fernando Mosquera Arango, M. D.

El concepto anatómico de la reconstrucción del

LCA comprende la restitución de los sitios origi-
nales de inserción de alguno o de los dos haces
del LCA con la correcta ubicación de los túneles
(22). La reconstrucción anatómica (RA), por tanto,
no es exclusiva del doble haz (figura 3), significa
que reconstruyendo un solo haz podemos restituir
la anatomía del ligamento habiendo tres maneras
de hacerlo: reconstruyendo el haz antero-medial
(figura 4), o reconstruyendo el haz postero-lateral
(figura 5), o la más utilizada, reconstruyendo una
parte de cada haz ubicando los túneles en el me- Figura 5. RA haz PL.
dio de los dos haces (figura 6).

Figura 6. RA con un solo haz.

Figura 3. RA doble haz. Cuando reconstruimos el LCA con doble túnel-

doble haz, ubicando los orificios en las inserciones
originales del haz antero-medial y el haz postero-
lateral (figura 2), logramos restituir la anatomía lo
más cercano a lo normal. Esta técnica nos permite
fijar por separado cada haz recreando su patrón
de tensión individual, mejorando el sincronismo
que en condiciones normales sucede entre los
dos haces. Aunque los resultados a corto plazo
alientan el uso del doble haz, aun no hay estudios
clínicos experimentales a mediano y largo plazo
que nos indiquen que esta técnica es mejor que la
tradicional en términos de recuperar la cinemática
Figura 4. RA haz AM. normal y de evitar la degeneración de la rodilla.

141
El concepto anatómico de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

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143
152
 Gustavo A. Rincón Plata, M. D.

Capítulo 10
ARTROSCOPIA DE RODILLA
Técnica, portales e indicaciones

145
154
 Gustavo A. Rincón Plata, M. D.

ARTROSCOPIA DE RODILLA
Técnica, portales e indicaciones
Gustavo A. Rincón Plata, M. D. *
Cirujano de Rodilla
Hospital de San José
FUCS - U. del Rosario

INTRODUCCIÓN
Antes de realizar un procedimiento artroscópi-
co en la rodilla se deben tener en cuenta algunos
principios fundamentales para llevar a cabo una
cirugía exitosa.

El cirujano debe estar preparado para ser el

líder del equipo, no solo del que lo asiste en el
quirófano, sino también del que le ayuda en la
rehabilitación y el cuidado del paciente. Tenien- Figura 1.

do en cuenta que la cirugía artroscópica está en

Antes de iniciar el procedimiento es primordial
constante evolución, el cirujano debe estar cre-
la adecuada ubicación del paciente en la mesa
ciendo y desarrollándose de manera continua;
quirúrgica, así como el ambiente dentro de la
el tiempo y la experiencia que irá acumulando lo
sala de cirugía, que es diferente al de una cirugía
llevarán a desarrollar nuevas habilidades para
abierta: debe estar a media luz, la posición de los
realizar cirugías exitosas. Parece muy filosófica
cables y los fluidos debe ser organizada y el eje
esta introducción al tema, pero alguna vez le oí
del artroscopio debe ser perpendicular al monitor.
a uno de mis maestros que estas deberían ser
las condiciones de todo cirujano artroscopista:
dedicación, constancia, paciencia, autocrítica y
educación continuada.

Como en toda cirugía ortopédica, el personal

(anestesiólogo, ayudante, instrumentadora y
circulante) debe estar entrenado y familiarizado
con los equipos y el instrumental requerido. Debe
existir un planeamiento preoperatorio y un plan
de contingencia ante una eventualidad. Figura 2.

147
* [email protected]
Artroscopia de rodilla

Así como la ubicación del paciente y el artros- estructura anatómica específica (por ejemplo,
copista son importantes, la adecuada posición transpatelar). Se deben realizar con una hoja
del artroscopio y los portales son fundamenta- de bisturí No. 11.
les para el procedimiento, pues constituyen el
abordaje. Teniendo en cuenta que la visión ar-
troscópica es bidimensional en un campo de tres
dimensiones, el movimiento del lente, el “jugar”
con la luz, las sombras y el tamaño relativo de
la articulación, así como la palpación con el pro-
bador, permiten al cirujano tener una percepción
cerebral tridimensional. Este probador debe ser
el dedo del cirujano dentro de la articulación. El
reconocer la anatomía artroscópica normal y sus
variaciones es esencial para interpretar una con-
dición patológica.

Figura 4.

CONVENCIONALES
1. Superointerno. Generalmente, es realizado
2 cm proximales al polo superointerno de la
patela, debe tener una orientación hacia distal
y lateral, y es utilizado a fin de introducir una
cánula para irrigar la articulación. También es
útil para introducir el artroscopio y poder eva-
luar la excursión de la patela y su cartílago, y
para realizar sinovectomías del fondo de saco
subcuadricipital.
Tomada de: Johnson L. Arthroscopic Surgery. Principles &
Practice-Lanny. The C.V. Mosby Company; 1986.

Figura 3.

TECNICA, PORTALES E INDICACIONES

En cuanto al número de portales, se deben
realizar los que sean necesarios para poder
triangular. Tradicionalmente, se han clasificado
en convencionales y accesorios, o primarios y
secundarios; y son denominados de acuerdo
con su relación con la rótula o el compartimien-
to. En algunos casos son llamados por una Figura 5.

148
 Gustavo A. Rincón Plata, M. D.

Figura 6. Figura 8.
2. Anteroexterno. A través de este portal se intro-
duce rutinariamente el artroscopio. La ubicación de
este portal es aproximadamente 1,5 cm por encima
del borde proximal de la tibia, o aproximadamente 2
mm por encima del cuerno anterior del menisco ex-
terno, alrededor de 1 cm lateral al borde del tendón
patelar con la rodilla flejada 80°. Es portal ofrece
acceso a la mayoría de áreas de la articulación con
el artroscopio de 30°. También es utilizado para la
introducción de los instrumentos en una meniscec-
tomía externa, una condroplastia de la rótula y una
liberación del retináculo lateral. Se debe evitar que
quede en una localización tan elevada que no per-
mita el acceso al cuerno posterior del menisco, ni Tomada de: Johnson L. Arthroscopic Surgery. Principles &
tan bajo que se tope con el cuerno anterior. Practice-Lanny. The C. V. Mosby Company; 1986.
Figura 9.

3. Anterointerno. Es utilizado para introducir

el probador y debe ser localizado en distintas
ubicaciones de acuerdo con la condición pato-
lógica. La más común es aproximadamente 1
cm por encima del borde proximal de la tibia, 1
o 2 mm por encima del cuerno anterior del me-
nisco interno, y de 5 a 10 mm mediales al borde
interno del tendón patelar también con la rodilla
en 80° de flexión. Puede realizarse con la ayu-
da de una aguja No. 18 y a la transiluminación
Figura 7. que genera el artroscopio.

149
Artroscopia de rodilla

to de la vena y el nervio safeno se deben proteger

para evitar lesiones. Es útil el uso de una cánula.

Figura 10.

Se han descrito múltiples variaciones de este

portal para introducir el artroscopio y obtener una
mejor visualización de la pared interna del cóndilo
femoral externo en las reconstrucciones del liga- Figura 11.
mento cruzado anterior (LCA).
2. Posteroexterno. Se localiza posterior al cóndilo
4. Superoexterno. Debe localizarse lateral y 1 cm femoral, proximal al menisco externo; el punto de
por encima del borde proximal de la patela con entrada es estrecho y se encuentra en un punto
una orientación hacia distal y medial a través del de la intersección del aspecto posterior del pero-
tendón del vasto externo. Ofrece vista sobre la ar- né y el septo lateral intermuscular. El artroscopio
ticulación patelofemoral y la gotera lateral. Se uti- puede introducirse a través del borde inferior y la-
liza también para introducir la cánula de irrigación, teral del LCA a lo largo del cóndilo femoral lateral.
sinovectomías y resección de osteofitos. También se realiza con la ayuda de una aguja 18.
Tiene la misma utilidad del portal posterointerno.
Accesorios
1. Posterointerno. Se localiza posterior al cóndilo
femoral, proximal al menisco interno a través del
ligamento posterior oblicuo de Hughston, con la ro-
dilla en 90° de flexión. Se realiza visualizando una
aguja No. 18, con la ayuda de la transiluminación
para una adecuada ubicación. Para encontrarla, el
artroscopio se introduce medial al borde del LCA y
se introduce a lo largo del surco intercondíleo. El ar-
troscopio de 30° o, idealmente, el de 70°, permiten
una óptima visualización. Es útil en la sinovectomía
y exposición del aspecto posterior de la rodilla, en
la evaluación del cuerno posterior del menisco y en
la exploración de los quistes de Baker. El trayec- Figura 12.

150
 Gustavo A. Rincón Plata, M. D.

3. Transpatelar. Popularizado por Oretorp y Gi- 4. Medio patelar interno y externo. Estos portales
llquist, y hoy en día llamado la vía Sueca. Se se realizan aproximadamente 1 cm a cada lado de
realiza en el punto intermedio a los dos epicón- la rótula teniendo el Ecuador de la misma. Ofrecen
dilos femorales, 10 mm por encima del borde una óptima visualización sobre los cuernos ante-
proximal de la tibia o con la rodilla flejada en riores de los meniscos pero limitada en los cuer-
45° inmediatamente al borde inferior de la pa- nos posteriores.
tela. La utilidad de este portal se centra en la
vista central de la articulación con un acceso 5. Interno y externo. Se realizan en cualquier punto
libre sobre el surco intercondíleo y el aspecto interno o externo sobre la línea articular. Ofrecen
posterior de la rodilla. También permite visuali- una mejor visualización de unión menisco sinovial
zar la articulación patelofemoral y los cuernos interna o externa, y también se utilizan para las
anteriores de los meniscos. sinovectomías amplias y la extracción de cuerpos
libres intraarticulares.

Recomendación final: ubique bien sus portales,

realice movimientos lentos y delicados, y siempre
proceda con la misma rutina artroscópica en la
que pueda recorrer toda la articulación para que
no queden lesiones sin tratar.

Figura 13.

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