ANEXO N° 01: FICHA DE POSTULACIÓN PARA LA PRESELECCIÓN1
EXPEDIENTE N° EE04701109084 FECHA DE POSTULACIÓN:
CONVOCATORIA Beca 18 - Convocatoria 2025
MODALIDAD Beca HUALLAGA para pobladores residentes en el Huallaga
DATOS DEL POSTULANTE
DOCUMENTO NACIONAL
61232590
DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES ILLATOPA MANUYAMA, ANGEL GABRIEL
FECHA DE NACIMIENTO 01/02/2008
SEXO MASCULINO
DIRECCIÓN DE DOMICILIO CALLE 9 MZ. K1 LT. 15 - UCAYALI / PADRE ABAD /
(SEGÚN RENIEC) PADRE ABAD
CALLE 9 MZ. K1 LT. 15 - UCAYALI/PADRE ABAD/PADRE
ABAD
DOMICILIO ACTUAL
(La asignación del local de evaluación para el Postulante será
establecida según el domicilio actual declarado en la Ficha de
Postulación para la Preselección)
CORREO jeremiillatopa@gm
NRO. DE TELÉFONO 938758351
ELECTRÓNICO ail.com
NRO. DE TELÉFONO 935233404
(REFERENCIA)
EDAD SEGÚN LÍMITE EN
16
BASES
CONDICIÓN SISFOH POBRE EXTREMO
LA PREGUNTA DE AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA
POR SUS COSTUMBRES Y
ANTEPASADOS, USTED SE Mestizo
SIENTE O CONSIDERA
¿CUÁL ES LA LENGUA
MATERNA CON LA QUE
Castellano
APRENDIÓ A HABLAR EN
SU NIÑEZ?
DATOS DEL
REPRESENTANTE (Sólo para MADRE
menores de edad)
TIPO DE DOCUMENTO DEL
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
REPRESENTANTE
NÚMERO DE DOCUMENTO
43229587
DEL REPRESENTANTE
APELLIDOS Y NOMBRES
MANUYAMA QUISPE EGLA
DEL REPRESENTANTE
NRO. DE CORREO manuyamaquispe@gma
935233404
TELÉFONO ELECTRONICO il.com
CONDICIÓN ACADÉMICA
(EGRESADO O ESTUDIANTE
ESTUDIANTE)
MODALIDAD EDUCATIVA
EBR
(EBR Y EBA)
NOMBRE DE LA IE (PUEDE SER MÁS DE CÓDIGO
PERIODO AÑO
UNA) MODULAR
64108 JOSE CARLOS MARIATEGUI 1605237 3 2022
64108 JOSE CARLOS MARIATEGUI 1605237 4 2023
64108 JOSE CARLOS MARIATEGUI 1605237 5 2024
TABLA DE NOTAS 3RO 4TO
ARTE Y CULTURA
Aprecia de manera crítica manifestaciones artístico-culturales AD A
Crea proyectos desde los lenguajes artísticos A A
CASTELLANO COMO SEGUNDA LENGUA
Escribe diversos tipos de textos
Lee diversos tipos de textos escritos
Se comunica oralmente
CIENCIA Y TECNOLOGIA
Diseña y construye soluciones tecnológicas para resolver
A AD
problemas de su entorno
Explica el mundo físico basándose en conocimientos sobre los
A AD
seres vivos; materia y energía; biodiversidad, Tierra y Universo
Indaga mediante métodos científicos para construir sus
A AD
conocimientos
CIENCIAS SOCIALES
Construye interpretaciones históricas AD A
Gestiona responsablemente el espacio y el ambiente A AD
Gestiona responsablemente los recursos económicos A AD
COMUNICACION
Escribe diversos tipos de textos en su lengua materna A AD
Lee diversos tipos de textos escritos en su lengua materna A AD
Se comunica oralmente en su lengua materna A AD
DESARROLLO PERSONAL, CIUDADANIA Y CIVICA
Construye su identidad B A
Convive y participa democráticamente en la búsqueda del bien
B A
común
EDUCACION FISICA
Asume una vida saludable A A
Interactúa a través de sus habilidades sociomotrices A A
Se desenvuelve de manera autónoma a través de su motricidad A A
EDUCACION PARA EL TRABAJO
Gestiona proyectos de emprendimiento económico o social AD AD
EDUCACION RELIGIOSA
Asume la experiencia del encuentro personal y comunitario con
A AD
Dios en su proyecto de vida en coherencia con su creencia religiosa
Construye su identidad como persona humana, amada por Dios,
digna, libre y trascendente, comprendiendo la doctrina de su propia A AD
religión, abierto al diálogo con las que le son cercanas
INGLES
Escribe diversos tipos de textos A A
Lee diversos tipos de textos escritos A A
Se comunica oralmente A A
MATEMATICA
Resuelve problemas de cantidad B AD
Resuelve problemas de forma, movimiento y localización B AD
Resuelve problemas de gestión de datos e incertidumbre B AD
Resuelve problemas de regularidad, equivalencia y cambio B AD
RENDIMIENTO RENDIMIENTO
2025 2025
RESULTADO DE EVALUACIÓN DE RENDIMIENTO
ACADÉMICO
TERCIO TERCIO
NOMBRE DE LA COMUNIDAD (CNA o Campesina) O DE
LA ORGANIZACIÓN AFROPERUANA (De ser el caso)
REGIÓN PROVINCIA DISTRITO
PERTENECE A POBLACIÓN BENEFICIARIA DE LA LEY N° 31405 NO
PERTENECE A POBLACIÓN EXPUESTA A METALES PESADOS Y
NO
OTRAS SUSTANCIAS QUÍMICAS
PERTENECE A POBLACIÓN BENEFICIARIA DE LAS ACCIONES DE
LA COMISIÓN MULTISECTORIAL CREADA POR LA RESOLUCIÓN
NO
SUPREMA N° 264-2022-JUS, MODIFICADA MEDIANTE LA
RESOLUCIÓN SUPREMA N° 027-2023-JUS Y N° 092-2023-JUS
PARTICIPACIÓN EN CONCURSOS EDUCATIVOS NACIONALES Y/O
CONCURSOS INTERNACIONALES: FIGURA EN LA BASE DE DATOS NO
DE MINEDU.
PARTICIPACIÓN EN LA ETAPA NACIONAL DE LOS JUEGOS
DEPORTIVOS ESCOLARES NACIONALES: FIGURA EN LA BASE DE NO
DATOS DE MINEDU.
DISCAPACIDAD NO
SUBTIPO DE
TIPO DE DISCAPACIDAD
DISCAPACIDAD
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA CARGADA (SEGÚN MODALIDAD)
Constancia de matrícula OBLIGATORIO
FORMATOS GENERADOS POR EL SISTEMA DE POSTULACIÓN
OBLIGATORIO
Ficha de Postulación
DOCUMENTACIÓN OPCIONAL
No cargó documentos adicionales
DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:
1. Que no tengo ningún impedimento establecido en las presentes Bases de los cuales tengo
pleno conocimiento que, de comprobarse lo contrario, asumiré las consecuencias
administrativas, civiles y penales correspondientes.
2. Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los
documentos e información que he presentado, con la finalidad de acceder a cualquiera de las
etapas señaladas en las presentes Bases.
3. Tengo conocimiento que para la presente convocatoria se aplica el Examen Nacional de
Preselección, donde participan todos los postulantes que son declarados APTOS en la primera
etapa del concurso.
4. Me someto y autorizo expresamente la verificación inopinada que realizará el Programa
Nacional de Becas y Crédito Educativo, sobre la veracidad de mi situación socioeconómica,
mediante visitas domiciliarias, cruce de información con el SISFOH del MIDIS, RENIEC,
INFOCORP, SUNAT u otras entidades y/o acciones que EL PRONABEC considere pertinentes
5. En caso se compruebe la falsedad en la información que he brindado para acceder al
concurso, declaro conocer que perderé la Beca y el derecho a percibir la subvención
correspondiente, estando obligado a restituir el importe de la subvención percibida
indebidamente, sin perjuicio del inicio de las acciones legales correspondientes. La devolución
la realizaré conforme a lo establecido en el Reglamento de la Ley N° 29837.
6. Declaro que la dirección señalada líneas arriba es mi domicilio real, habitual, efectivo y
verdadero donde tengo vivencia real, física y permanente, razón por la cual me someto y
autorizo expresamente la verificación inopinada POSTERIOR que realizará el Programa
Nacional de Becas y Crédito Educativo.
7. Declaro que conozco y acepto las disposiciones de las Bases del Concurso y me
comprometo al cumplimiento de las obligaciones que se señalan en las mismas y en la
normativa vigente del Programa.
8. Autorizo expresamente al PRONABEC, para que REMITA ELECTRÓNICAMENTE al
BUZÓN ELECTRÓNICO del SIBEC proporcionado por el Programa, las copias de los
documentos en los cuales constan actos administrativos que son materia de notificación, así
como comunicaciones de tipo informativo, dictados en el marco del concurso “Beca 18 -
Convocatoria 2025”, en observancia a la “Norma que regula la Postulación Virtual y el Uso del
Buzón Electrónico para las Convocatorias de los Concursos para el otorgamiento de Becas de
los Componentes Beca Pregrado, Beca Posgrado y Becas Especiales” aprobada mediante la
Resolución Directoral Ejecutiva Nº 530-2015-MINEDU/VMGI-PRONABEC.
9. De comprobarse falsedad en lo declarado, se considerará no satisfecha la exigencia
respectiva para la postulación u obtención de la beca, procediéndose conforme a lo establecido
en el artículo 34.3 del TUO de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley Nº 27444;
sin perjuicio de promover las acciones administrativas, civiles y penales que correspondan.
10. Autorizo al PRONABEC el uso de mis datos personales durante el proceso de postulación
y ejecución de la beca, en cumplimiento a la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS. Asimismo,
autorizo al PRONABEC, la transferencia de mis datos personales para la implementación y
cumplimiento de los convenios que el Programa suscriba, a efectos de cumplir con la finalidad
del Programa establecida en el artículo 2 de la Ley N° 29837.
[FIRMA]
