DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO II
LOGOAUDIOMETRÍA
La logoaudiometría es un complejo proceso de evaluación que consta de dos pruebas fundamentales: la prueba de
porcentajes de discriminación, aplicada en una audiometría normal y la prueba de búsqueda de umbrales
logoaudiométricos. Generalmente en la clínica se utiliza el término LOGOAUDIOMETRÍA para referirse a
esta última prueba.
TEST DE UMBRALES LOGOAUDIOMÉTRICOS
Esta prueba busca fundamentalmente 4 umbrales:
✔ Umbral de Detección de la Voz (UDV).
✔ Umbral de Detección de la Palabra (UDP).
✔ Umbral de Captación y/o Inteligibilidad (UC).
✔ Umbral de Máxima Discriminación o Máxima Inteligibilidad (UMD).
Se comienza la prueba en el oído de mejor audición. Si es necesario, se deberá aplicar
enmascaramiento contralateral. El test se parte desde 0 dB e incrementando en pasos de 5 en 5 dB
hasta que el paciente nos indique que oye la voz, pero no entiende lo que se dice. Este es el Umbral
de Detección de la Voz (UDV).
Se sigue aumentando de 5 en 5 dB y se indica al paciente que repita las palabras en cuanto las
entienda. La intensidad a la cual repite correctamente la primera palabra es el Umbral de Detección
de la Palabra (UDP).
En el cuadro, se observa como ejemplo el UDV en el OI a 20 dB, es decir, el umbral donde la persona logra oír la
palabra, pero no entiende lo que dice: sólo logra reconocer el sonido de palabra a 20 dB.
Y se observa la consignación del UDP a 30 dB luego de haber aumentado 5 en 5 dB y el paciente haber repetido
la primera palabra correctamente, dictada por el evaluador.
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Continuamos el procedimiento dictando, desde ahora, 10 en 10 dB las listas de discriminación y consignando los
porcentajes obtenidos para cada intensidad.
La prueba finalizará cuando:
- Se obtenga el 100% (Umbral de discriminación o de Máxima Inteligibilidad).
- Se llegue al Máximo de Discriminación para el paciente.
- Cuando se llegue al nivel de molestia auditiva.
- Cuando se llegue a la máxima salida del audiómetro.
Se debe anotar el Umbral donde el paciente logra el 50% de DP o Umbral de Captación o de Inteligibilidad de la
Palabra (UMD)), es decir, registrar en el gráfico la intensidad a la cual se repiten correctamente el 50% de las
palabras de la lista.
Caso 1:
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Como muestra la Figura, en un sujeto normal (A) se espera encontrar una curva similar a una letra “S” itálica, con
un máximo de discriminación cercano a los 45 a 50 dB. En cambio, cuando existe una Hipoacusia de Conducción
(B) todos los umbrales se desplazan, encontrando el máximo de discriminación a mayor intensidad, pero siempre
llegando al 100%.
Caso 2:
Como se observa en la Figura, en las Hipoacusias Sensorioneurales sin reclutamiento (C) los umbrales se
encuentran desplazados a mayor intensidad y no se alcanza el máximo de discriminación.
Si se sigue aumentando la intensidad de dictado la discriminación se mantiene, no mejora ni empeora.
En las Hipoacusias Sensorioneurales con reclutamiento (D) también se espera encontrar los umbrales desplazados
y en la medida que se alcanza el máximo posible, si se aumenta la intensidad empeora la discriminación.
En las hipoacusias neurales (E), el umbral de máxima discriminación es muy bajo y muchas veces no se
correlaciona con el nivel de pérdida auditiva.
CURVAS LOGOAUDIOMÉTRICAS
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ACUMETRÍA
La Acumetría es una técnica de evaluación auditiva de carácter cualitativa y subjetiva. No necesita elementos
electrónicos de evaluación. Existen dos tipos de acumetría:
ACUMETRÍA FÓNICA
Utiliza la voz del evaluador. Comprende la evaluación de la percepción del habla utilizando como instrumento la
voz del examinador a diversas intensidades y distancias.
Se utiliza susurrada, normal y voz a alta intensidad:
✔ Con voz susurrada, el evaluador se orienta en posición de costado al evaluado, a 1, 2 y 3 metros de
distancia. También puede evaluarse sobre el oído apretando reiteradamente el trago del oído opuesto.
✔ El examinador con voz susurrada (20 dB aproximadamente), pronuncia palabras de tonalidad grave (JUAN,
TREINTA, REGLA) y/o de tonalidad aguda (SEIS, PAPEL, MIGUEL), las que deben ser repetidas por el
paciente.
✔ Si el paciente no presenta respuesta con voz susurrada a 1 metro, se infiere que presenta una hipoacusia de
carácter moderado. Se comienza en estos casos con voz alta.
✔ Cuando la voz a altas intensidades es percibida recién a menos de 1 metro, se infiere hipoacusia severa.
El médico debe mandar al paciente con el informe de la otoscopía. Posterior a la anamnesis y a la acumetría fónica
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se realiza la acumetría instrumental con diapasones. Las pruebas más usadas son el Test de Rinne y Test de
Weber.
ACUMETRÍA INSTRUMENTAL
La Acumetría Instrumenta la podemos definir como “Diagnóstico cualitativo, mediante pruebas aplicadas con uso de
diapasones -que emiten tonos puros de diferentes frecuencias (128, 256, 512 Hz, etcétera)- para medir la capacidad
o pérdida auditiva de cada sujeto según gama de rangos de frecuencias”.
Las más usadas son WEBER y RINNE.
SIMBOLOGÍA AUDIOMÉTRICA.
La American Speech and Hearing Association (ASHA) también ha normado la simbología a utilizar. Esta es conocida
como una “Simbología Internacional”.
Cada símbolo se ubicará en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y que estarán unidos
(frecuencia por frecuencia) con:
✔ Línea continua para la VÍA AÉREA y,
✔ Línea discontinua para la VÍA ÓSEA.
En el monigote de Fowler:
✔ La audición por vía aérea es representada en cada ojo del monigote por un círculo rojo para el oído
derecho (O), mientras que una equis azul para el oído izquierdo (X).
✔ La audición por vía ósea del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo (<) cuyo vértice apunta a
la derecha del paciente (nuestra izquierda) y para la audición ósea del oído izquierdo un paréntesis
triangular azul (>) cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra derecha).
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Simbología internacional empleada en una audiometría
PRUEBAS ESPECIALES SUPRALIMINARES PARA LA DETECCIÓN DE RECLUTAMIENTO
Cuando detectamos mediante la audiometría una HSN, se hace necesario precisar aún con mayor detalle la
topografía de la lesión que afecta al paciente. Es por esto que el audiólogo cuenta con una batería de pruebas
especiales que nos permitirán identificar si esa hipoacusia es de origen sensorial o neural. Estas pruebas se
realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de allí el nombre supraliminares.
La semiología de las HSN es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la percepción de los sonidos, muchos
de ellos sin una explicación clara hasta el momento.
En las Hipoacusias sensorioneurales de predominio sensorial (HSN/S) se observan fenómenos de distorsión en la
percepción de intensidad, percepción de frecuencia y del umbral o limen diferencial.
La alteración en la percepción de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment.
En el reclutamiento, existe una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica del sonido) e intensidad
física del estímulo. Este fenómeno es frecuente que se produzca a medianas y altas intensidades. Las cócleas
reclutantes tienen las siguientes características:
✔ Frente a estímulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional,
dependiendo del grado de hipoacusia presente.
✔ Frente a estímulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando
disconfort auditivo en el paciente.
Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es
decir, la cóclea que recluta se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a existir una
hipoacusia.
Se ha descrito un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión selectiva de las
células ciliadas externas (CCE) de la cóclea. Las CCE tienen una función moduladora de la mecánica coclear gracias
a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estímulos de baja intensidad para aumentar la sensibilidad de la
cóclea. En cambio, las células ciliadas internas (CCI) responden a estímulos de alta intensidad. Por ello, cuando
existe un daño selectivo de las CCE, a bajas intensidades se presenta hipoacusia y a altas intensidades la cóclea
recluta a las células internas para aumentar la sensibilidad y por ende la cóclea se comienza a comportar igual o
mejor que un oído normal.
La distorsión en la percepción de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las
frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como una radio mal sintonizada; sonidos
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imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estímulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos
oídos.
La diploacusia es un síntoma poco referido por los pacientes. Es más evidente frente a hipoacusias sensoriales
unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesía endolinfática (por ejemplo: enfermedad de
Meniere), ya que se ha encontrado una relación directa entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del
laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la
masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que
conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear.
La distorsión en el umbral o limen diferencial se ha asociado también a las hipoacusias sensoriales. El umbral
diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estímulo. El oído normal es capaz
de percibir diferencias de hasta 2 dB. El oído con daño coclear percibe diferencias inferiores, vale decir de 1 dB e
incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del limen diferencial.
Es común en la clínica audiológica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar cualquiera
de las características anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lógica que todos los fenómenos mencionados
hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear.
Otros fenómenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural (HSN/N), van a
comprometer la percepción en el eje del tiempo o duración del estímulo. Es así como encontramos fenómenos
como la adaptación auditiva patológica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.
La adaptación auditiva es un fenómeno fisiológico periférico que se produce cuando estamos frente a un sonido
continuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de
audición. En condiciones normales, podemos escuchar el estímulo durante 1 minuto aproximadamente; superado
este tiempo ocurre la adaptación auditiva. Sin embargo, al detener el estímulo, el umbral auditivo se recupera
inmediatamente. Este fenómeno es independiente de la intensidad del estímulo.
Cuando existe un daño en el nervio auditivo, la adaptación auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estímulo y a
intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptación auditiva patológica.
La fatiga auditiva es un fenómeno fisiológico que se genera cuando estamos frente a estímulos de alta intensidad.
También tiene un origen periférico, en el cual existe una disminución en la frecuencia de descarga del nervio con
posterioridad a la exposición a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del umbral que es de
muy lenta recuperación.
Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiológica (que lo podemos constatar
cuando se ha asistido a alguna discoteca, se nota una leve hipoacusia que se recupera lentamente).
Cuando existe una patología neural, este mecanismo fisiológico se descontrola, provocando lo que conocemos como
fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminución en la frecuencia de descarga del nervio ocurre a pocos
segundos de haber comenzado la exposición al sonido -antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulación-,
generando un empeoramiento del umbral auditivo y que se recuperará en forma muy lenta.
PRUEBAS SUPRALIMINARES PARA HNS
✔ PRUEBAS PARA DETECTAR RECLUTAMIENTO
L.D.L. (Loudness Discomfort Level o Nivel de Disconfort o Molestia Auditiva)
FOWLER (Balance de sonoridad alternado o A.B.L.B)
I.W.A. (Inversión de Weber audiométrico)
✔ PRUEBA PARA DETECTAR DIPLOACUSIA
REGER (Balance de tonalidad monoaural Bifrecuencial o Monoaural Loudness Balance o M.L.B.)
✔ PRUEBA PARA DETECTAR AUMENTO DEL LIMEN DIFERENCIAL
S.I.S.I. (Short Increment Sensitivity Index o Índice de Sensibilidad para Incrementos Cortos de
Intensidad)
ENMASCARAMIENTO
ABREVIATURAS
MKG: Enmascaramiento
OE: Oído evaluado
ONE: Oído no evaluado
VA: Vía aérea
VO: Vía ósea
EE: Enmascaramiengo efectivo
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Emin: Enmascaramiento mínimo
Emáx: Enmascaramiento máximo
A.I.: Atenuación interaural
ATENUACIÓN INTERAURAL (AI)
Existe una pérdida de energía a medida que el sonido va pasando a través de los huesos del cráneo de un oído a
otro. Esta pérdida de energía que se produce se denomina ATENUACIÓN INTERAURAL (AI)
ATENUACIÓN INTERAURAL POR VA
Esta AI se da principalmente para los sonidos por estimulación por VA, por ejemplo, si se estimula con un sonido de
70 dB HL en un oído (OE), como ya se sabe que por VA los sonidos cuando sobrepasan los 40 dB HL comienzan a
ser percibidos por el oído contrario (ONE), tendremos que este sonido se atenúa en 40 dB HL por el efecto de
atenuación interaural, por lo tanto, este estímulo a 70 dB HL por un oído, pasará 30 dB HL al oído contrario.
La Atenuación Interaural del cráneo por VA, es de 40 dB HL en promedio, es decir, que la atenuación interaural
"frena" hasta 40 dB HL del paso del sonido.
ATENUACIÓN INTERAURAL POR VO
Para el caso de la audición por VO, prácticamente no existe atenuación interaural, o ésta es mínima. Por convención
se considera que la AI del sonido por VO, es de 0 dB HL, es decir, si se aplica 10 dB HL por medio de un vibrador
óseo al momento de estudiar un oído (OE), esos mismos 10 dB HL pasan de forma íntegra al otro oído, pudiendo
hasta ser percibidos, dependiendo del umbral de la VO del oído no evaluado (ONE).
La AI del cráneo al paso del sonido por VO, se considera por consenso 0 dB HL, es decir, la resistencia o freno del
por parte de la conducción ósea del sonido es casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el cráneo a la misma
intensidad de entrada.
Es por esto, que al momento de estimular o evaluar un oído por VO, es imprescindible el enmascaramiento. No tanto
así por VA, a menos que se estimule -en promedio- a más de 40 dB HL.
CURVA SOMBRA
Al momento de no enmascarar, encontraremos un fenómeno en el audiograma llamado "curva sombra", que es la
curva audiométrica que encontramos en el oído sordo, pero que en realidad está respondiendo el oído de mejor
audición, o sea, se realiza la audiometría del oído sano o de mejor audición a través del oído sordo. Se obtiene un
perfil o curva sombra cuando el sonido enviado hacia un oído es percibido por el otro, por ejemplo, en una anacusia
unilateral (si aplicamos 70 dB HL en el oído anacúsico el oído sano percibirá 30 dB, este umbral es sombra del oído
sano). También se le conoce o se le asocia al Falso Rinne Negativo.
Curva Sombra, similar perfil entre un oído a otro,
ya que al evaluar el OI, responde el OD.
Al evaluar el oído peor, si se obtiene más de 40 dB de diferencia con el umbral del oído mejor, no debe
marcarse con el signo, sino con un – y luego ensordecer el O opuesto y recién marcar la respuesta
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obtenida con el signo correspondiente.
EFECTO DE OCLUSIÓN
Al momento de realizar una audiometría, a veces el mismo auricular queda presionando el trago del
pabellón auricular generando una especie de oclusión en el CAE, fenómeno llamado efecto de
oclusión, que se define como el aumento que se produce en la percepción por vía ósea cuando se
ocluye el CAE, esto sucede cuando ponemos el auricular en el oído.
Es un mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar el audífono en el oído a enmascarar
(con caja timpánica normal), se forma una caja de resonancia en el CAE, al estimular por vía ósea el
oído contralateral (por lo tanto, este efecto se da SOLO cuando evaluamos umbrales por VÍA ÓSEA, no
por vía aérea)
Este efecto de oclusión sólo sucede en HSN, ya que, en HC ya se tiene el componente
conductivo y no se aumentará al poner el auricular.
Este efecto de oclusión, tiene un valor para distintas frecuencias, ya que este "colapso" del CAE al
transformarse en una nueva caja de resonancia, produce un aumento en la intensidad del sonido.
Según la frecuencia, produce un aumento de:
✔ 250 Hz = 15 dB
✔ 500 Hz = 15 dB
✔ 1000 Hz = 10 dB
✔ ≥ 2000 Hz = 0 dB
Estos valores del efecto de oclusión serán utilizados en CIERTOS CASOS para poder aplicar un
enmascaramiento eficiente.
BIBLIOGRAFÍA
http://audiologiaacademica.blogspot.com.ar
