Vías biliares
Anatomía
Colédoco
Hígado
Bilis
Patologías
Cálculos biliares
Cólico biliar
Colelitiasis
Colecistitis
Coledocolitiasis
Colangitis
Pancreatitis
Absceso hepático
Referencias
Anatomía
● El conducto cístico mide 3 mm.
● El mecanismo por el cual la vesícula hace su fase de llenado es retrógrado.
● La primera porción de duodeno es intraperitoneal, la segunda tercera y cuarta es
retroperitoneal.
Colédoco
● Diámetro de 3-6 mm y longitud de 1-10 cm. Puede variar por cambios fisiológicos, es decir, si
ya no tengo vesícula, por presión de la vía biliar este se va a dilatar, en adultos mayores este
también se dilata.
● Se divide en: supraduodenal, retroduodenal, retropancreática, intrapancreática, intramural
(desembocadura de la ampolla de Vater).
Hígado
Órgano sólido más grande del cuerpo y anatómicamente se divide en cuatro lóbulos:
● Lóbulo derecho: lóbulo más grande.
● Lóbulo izquierdo: se encuentra a la izquierda del ligamento falciforme.
● Lóbulo cuadrado: se encuentra entre la vesícula biliar y el ligamento redondo del hígado.
● Lóbulo caudado: se encuentra entre la VCI, el ligamento venoso y el porta hepático.
Quirúrgicamente, el hígado se divide en los lóbulos portales derecho e izquierdo y luego se subdivide
en ocho segmentos funcionales basados, en gran medida, en la distribución intrahepática de los
vasos y los conductos biliares; las divisiones son útiles para la hepatectomía parcial y/o la escisión de
nódulos metastásicos o segmentos específicos. La delimitación externa de las dos mitades
quirúrgicas/fisiológicas del hígado discurre en un plano sagital imaginario que pasa a través de la
vesícula biliar y el surco de la VCI.
Bilis
Se conforma de:
● Agua.
● Sales biliares.
● Lecitina.
● Colesterol.
Patologías
Cálculos biliares
La formación de los litos biliares tiene un tiempo aproximado de 2 años.
Factores de riesgo
● 4 F”:
○ Female.
○ Fat.
○ Forty.
○ Fertility.
● 5 “F”: Fair.
● 6 “F”: Family history.
● Dieta, pérdida rápida de peso, nutrición parenteral total, barro biliar, fármacos (estrógenos,
hipolipemiantes, octreótido y ceftriaxona), anomalías lipídicas (hipertrigliceridemia), y
enfermedades sistémicas (diabetes mellitus, enfermedades del íleon y lesiones de la médula
espinal), y falciformidad.
Cólico biliar
Puede presentarse en epigastrio también pero es un diagnóstico diferencial de enfermedad
ácido-péptica). Se deja hospitalizado cuando es persistente, es decir, más de 6 horas que no
responde al manejo.
Colelitiasis
Complicaciones:
● Síndrome de mirizzi: cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o el conducto cístico,
con compresión extrínseca del conducto hepático común por inflamación o fístula
acompañante.
○ Tipo I: comprime vía extrínseca.
○ Tipo II al IV: erosión de la pared de la vía biliar, ocasionando úlcera
colecistocoledociana.
○ Tipo II: úlcera de ⅓.
○ Tipo III: úlcera ⅔.
○ Tipo IV: úlcera completa.
● Hidrocolecisto: es una complicación de la obstrucción del cístico por un cálculo. Vesícula biliar
sobredistendida por una sustancia mucoide incolora, secretada por las glándulas del cuello, es
una distensión anormal de la vesícula biliar secundaria a una infección (bacterias gram
negativas) intraluminal.
● Teoría canal común: por el esfínter de oddi o por ampolla de vater hay un cálculo obstruyendo
la salida de jugos pancreáticos y bilis, ocasionando pancreatitis aguda secundaria a esta
litiasis.
● Ileo biliar: obstrucción intestinal por un cálculo que se sale de la vesícula.
○ Triada Rigler: oclusión intestinal, cálculo biliar en alguna porción del intestino y
neumobilia; para diagnóstico imagenológico del íleo biliar.
● CA vesicular.
● BUSCAR NOMBRE: Obstrucciones tracto de salida gástrica por obstrucción de cálculos de la
vía biliar.
Colecistitis
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Coledocolitiasis
Clínica
Ictericia, dolor sin respuesta inflamatoria.
Riesgo
● Alto (> 50%): presencia de cualquier predictor muy
fuerte; o presencia de ambos predictores fuertes.
● Bajo (< 10%): no hay predictores presentes.
● Intermedio (10-50%): todos los demás pacientes.
Manejo
● Muy fuerte: CPRE (colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica).
● Fuerte: ultrasonografía endoscópica, CPRE,
colangiografía intraoperatoria o ultrasonografía
endoscópica.
● Moderado: colecistectomía con o sin IOC o
ultrasonografía endoscópica intraoperatoria.
Residual o secundaria
Presencia de litos en el conducto colédoco antes de los dos años tras la colecistectomía.
Recidivante o primaria
Presencia de litos en el conducto colédoco después de los dos años tras la colecistectomía.
Colangitis
Es una complicación de la coledocolitiasis, acompañada de fiebre.
Criterios diagnósticos TG18/TG13 para colangitis aguda
A. Inflamación sistémica:
A-1. Fiebre (>38°C) y/o escalofríos.
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria.
B. Colestasis:
B-1. Ictericia (Bil T ≥2 mg/dL).
B-2. Datos de laboratorio: aumento de los niveles séricos (>1,5 × ETSa) de FA, GGT, AST y
ALT.
C. Imágenes:
C-1. Dilatación biliar.
C-2. Evidencia de la etiología en imágenes (estricción, cálculo, stent, etc.).
Diagnóstico sospechoso: un ítem en A + un ítem en B o C.
Diagnóstico definitivo: un ítem en A, un ítem en B y un ítem en C.
CTPH: derivación
Tratamiento
● Cefalosporinas de tercera generación.
● Betalactámico (ampisulfa, piperacilina tazobactam).
Pancreatitis
Clínica
Dolor agudo, en cinturón, con posición mahometana; intolerancia de la vía oral, náuseas, vómito.
Diagnóstico
● Paraclínicos:
○ Enzimas pancreáticas: 3 veces mayor de lo normal.
■ Amilasa.
■ Lipasa.
● Imagenológico:
○ Ecografía: se hace con mayor frecuencia y para buscar cálculos.
○ Tomografía: estudio diagnóstico de elección.
■ Criterios de Balthazar: clasificación de severidad por imagen.
Clasificación de la gravedad (Atlanta)
Se diferencia de severo y moderadamente severo por el tiempo y la falla orgánica (acá se usa la
tomografía).
Tratamiento
● Hidratar y cuando maneje vía oral, quitar los líquidos. El ayuno complica al paciente.
● Manejo del dolor.
● No se pone antibiótico profiláctico aunque sea severa (asociado con colecistitis si se ponen).
● Usualmente no se opera, por sus complicaciones. En la complicación más temida, síndrome
compartimental abdominal (hipertensión abdominal) asociado a disfunción orgánica, si se
opera.
Complicaciones
Pseudoquistes y necrosis amurallada.
Diferencia entre colecistitis, colelitiasis y cólico biliar:
Signo murphy: signo de irritación peritoneal localizada asociado a una colecistitis aguda.
Absceso hepático
Puede ser secundario a una disentería o amebiasis (20 días antes).
● Dolor.
● Fiebre.
● Hepatomegalia.
● Dolor hipocondrio derecho.
● Pródromo diarrea.
Absceso hepático piógeno
● Por vía hematógena portal o arterial.
● Piógeno.
○ Por continuidad: patología biliar.
○ Extensión directa, trauma.
El comportamiento va a ser diferente.
Diagnóstico
● Ecografía: para el enfoque inicial.
● Tomografía.
Tratamiento
● Antibiótico: inicialmente el cubrimiento debe de ser de amplio espectro (cubrir gram negativos,
aerobios, amebas).
● Drenaje percutáneo: no se drenan todos, hay criterios.
○ Si está ubicado en el lóbulo izquierdo, porque hay riesgo ya que está más propenso a
hacer una fístula hepato-pericárdico-cardiaca.
○ Si son mayores de 5 cm, si son menores de 5 cm solo con antibiótico.
○ Múltiples mayor a 5 cm.
○ ¿Qué tan fácil es el drenaje?
● Cuando operar:
○ Fallo en drenaje.
○ Absceso roto.
○ Factores de riesgo: absceso de más de 10 cm.
Complicaciones abscesos hepáticos derechos: el absceso se drena la cavidad torácica.
Referencias
[Link]
