Las reformas y los cambios realizados durante los últimos quince años a los sistemas de salud

de América Latina, no han logrado los objetivos con los cuales fueron implantados en términos
de disminución de inequidades, uso eficiente de recursos, y aumento de la calidad de los
servicios. Algunos de estos cambios y reformas siguieron los lineamientos internacionales
propuestos por el Banco Mundial, a través de los documentos “Financing Health Services in
Developing Countries: An Agenda for Reform” de 1987 y el “Informe Sobre el Desarrollo Mundial
1993: Invertir en Salud”. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (1), ha reconocido
que estas transformaciones no han producido un efecto global positivo sobre el sector salud.
Bajo este panorama, actualmente los países latinoamericanos reconocen la necesidad de
diseñar y realizar nuevas reformas en sus sistemas. Es aquí, donde la generación de información
comparada de las diferentes experiencias nacionales en la región, puede generar importantes
elementos de análisis. El hecho de realizar comparaciones implica reconocer similitudes y
diferencias, que es la esencia misma del método, con otros sistemas diferentes, lo que facilita,
desde un panorama más amplio, un mejor entendimiento de la experiencia propia.

1 MÉTODO

Para Pliscoff (2), el hecho de involucrase en un estudio comparativo sobre cualquier ámbito en
que se mueve la sociedad, necesita tener claro la sistematización del método puesto que no se
conocen en profundidad realidades distintas y complejas a priori. El enfoque analítico del
presente estudio se basó en una aplicación del método comparado denominado: análisis entre
países (cross-national), que incluye características de las estrategias comparativas del análisis
de casos y de variables (3); Realizar una comparación utilizando el enfoque del análisis entre
países implica: 1) utilizar un marco conceptual y un sistema de análisis que permita la
comparación, 2) definir los conceptos operativos y 3) seleccionar las unidades de análisis (3).

Marco conceptual y sistema de análisis: La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido

un sistema de salud como el conjunto de las organizaciones, instituciones y recursos dedicados
a la actividad sanitaria, lo que involucra a los servicios de salud personales, los servicios de
salud pública o el desempeño de una actividad intersectorial (4). En el desarrollo de este trabajo,
los sistemas de salud se entenderán en un sentido más estrecho, que involucra sólo a los
servicios de salud.

De otro lado y en medio de un importante debate, se han propuesto diversas tipologías para
acercarse al estudio de los sistemas de salud. Las tipologías presentadas en la literatura se
basan en enfoques conceptuales y metodologías distintas, que seleccionan diferentes
características para la clasificación y estudio de los sistemas. Aquí se utilizan cuatro grandes
tipologías de los sistemas: a) Oferta y Demanda, b) Naturaleza de los bienes (público,
privado o la mezcla de ambos), c) Financiamiento (recaudo fiscal; cotizaciones; y pagos
privados a seguros y gastos de bolsillo) y d) Organización y Estructura. Con respecto a
este último, la organización y estructura se refiere a un conjunto de características de los
sistemas como la forma de recaudo de los recursos económicos, la manera de asegurar la
provisión de los servicios y los arreglos institucionales para el desempeño de las funciones,
como la integración o desintegración institucional. De esta manera se ha propuesto por ejemplo,
la caracterización de un Sistema Nacional de Salud o de un Seguro Nacional de Salud.

RESULTADOS

A pesar de las similitudes entre los países, con excepción de Cuba, se presentan diferencias
nacionales que impactan en su situación de salud, como son: los contextos demográficos,
socioeconómicos y epidemiológicos (Tabla 1), así como la organización de los sistemas de salud
particulares de cada país.
Con respecto a la comparación de los sistemas se tocarán puntos relevantes, como son: las
reformas de la última década, la organización actual, la relación del gasto de salud con ciertos
indicadores de salud y las convergencias y divergencias en cuanto a las tendencias de los
diseños organizacionales de los sistemas.

Reformas

Con excepción de Cuba, el período de reformas sanitarias y cambios en estos países durante la
década de los años noventa, estuvo inmerso dentro de un contexto marcado por una crisis
económica, seguida por políticas de ajuste estructural y transformación del papel del Estado,
donde la banca multilateral tuvo grandes influencias, así como los intereses específicos de los
grupos dominantes en cada país.

Los cambios en Bolivia, Ecuador, Perú y Venezuela no han sido cortos en el tiempo a la vez que
no se ha dado una transformación verdaderamente estructural de los sistemas de salud, sino
que se han hecho arreglos institucionales con la instauración de nuevos elementos. Es así, como
se han introducido seguros públicos, dirigidos a poblaciones vulnerables y de alto riesgo
epidemiológico como en Bolivia, Ecuador y Perú.

En Perú se permitió y promovió la participación del sector privado en la afiliación y prestación de

servicios de salud dirigidos a los usuarios del seguro social. Comparativamente, de los países
mencionados, es Ecuador la nación que normativamente ha introducido mayores cambios que
obedecen a las tendencias internacionales. Este sistema se orienta hacia el aseguramiento
universal de la población mediante la cobertura de un plan de salud que contiene un paquete
básico de prestaciones individuales. Se estipula la rectoría pública y la participación en la
prestación de servicios del sector público y del privado. Aún así, en este país no se tiene
reglamentada la operación de aseguradores, ni la clara separación de funciones, como tampoco
un fondo de financiamiento único.

En Venezuela, en 1998, se aprobaron las leyes de la Seguridad Social donde se introducía la

competencia en la administración de los servicios sanitarios bajo una concepción de mercado de
estos servicios, sin embargo estas leyes fueron derogadas en el marco de los cambios políticos
ocurridos en este mismo año y en 1999 con la aprobación de la nueva constitución Bolivariana.
De esta manera se retomó la prioridad de la propiedad pública, el subsidio a la oferta, el
financiamiento y la prestación de servicios a cargo de una misma institución; lo que deja al
sistema de salud bajo el mismo diseño organizacional que antes de la década de los años
noventa.

En República Dominicana y Colombia, la reforma en el sistema de salud, fue rápida en el tiempo

a la vez que involucró serias modificaciones en la estructura, su organización y por tanto en el
financiamiento y la prestación de los servicios.

Los procesos de cambio en Cuba estuvieron dirigidos a mejorar la eficiencia, la calidad y a

garantizar la sostenibilidad financiera del sistema. Estos cambios no se presentaron como una
oleada influida por la banca multilateral, ni por la forma en que se inserta la economía de este
país, en la economía del mundo; sino como un proceso continuo en el tiempo, bajo la misma
lógica con la que fue creado el Sistema Nacional de Salud cubano.

Organización Actual

A continuación se presenta en forma esquemática el uso de las tipologías propuestas para la

caracterización de los sistemas:
Se identificaron y compararon otras características de los sistemas, las cuales se describen en la
Tabla 3.

Relación entre el gasto e indicadores de salud

Si bien es cierto, los resultados de indicadores como la expectativa de vida, la mortalidad
materna e infantil y la situación epidemiológica de un país no son resultado directo de los
servicios de salud, observar la relación de éstos con el gasto en salud que hace un país, puede
señalar aspectos generales de cómo se usan los magros recursos de países con economías
medias como los de este estudio.

Los países muestran un comportamiento heterogéneo entre sí (Tabla 1). Existe una brecha
importante para la expectativa de vida, la mortalidad infantil y materna entre Cuba y Bolivia,
mientras que entre estos dos extremos de la comparación, se ubican los resultados de los
restantes países. Con respecto al gasto en salud como porcentaje del PIB, se encontraron cifras
cercanas al de países desarrollados, 10%, como en el caso colombiano; mientras que países
como Ecuador y Perú presentan datos que indican al menos la mitad de este valor. Para el gasto
total per cápita en salud, se presentan diferencias que van desde 125 dólares internacionales en
Bolivia, hasta gastos tres veces mayores que éste como en Colombia y Venezuela.

Para el caso particular, los datos utilizados tanto para los indicadores de salud como de gasto,
resumen la tendencia temporal de al menos un lustro para cada uno de los países.

Al analizar simultáneamente varios indicadores, la evidencia muestra que los países con los
mayores PIB per cápita como Colombia y Venezuela (Tabla 1), presentan mayor porcentaje de
éste como gasto en salud y con respecto a los gastos totales per cápita. La tendencia es similar
para Ecuador y Bolivia, es decir, siendo países con bajo PIB per cápita comparado con los
restantes países, sus gastos como porcentaje del PIB y los gastos totales per cápita también son
los menores. Sin embargo, observando los datos para Cuba, se puede percibir que si bien la
cantidad de recursos invertida en el sector salud puede depender de cierta medida de la cantidad
de recursos totales de una nación, esta relación no es directa, puesto que también depende de la
prioridad que tengan las políticas sectoriales en salud en un país.

También se encontró evidencia sobre que el monto total invertido en salud no es directamente
proporcional a los resultados de los indicadores de salud; es decir, los resultados en salud no
son mejores en la medida del aumento del gasto. Es así como algunos países, Colombia, con un
alto gasto en salud, muestra resultados en sus indicadores de salud que tienen mucho por
mejorar, sumado con el hecho de que este país ha reportado serios problemas en la última
década en relación al deterioro de los programas de salud pública (vigilancia epidemiológica,
disminución de las tasas de vacunación, entre otros). De otro lado, un país como Cuba, con una
tendencia de recursos nacionales menores y un relativo bajo gasto sanitario como porcentaje del
PIB comparativamente hablando, tiene unos muy buenos resultados de los indicadores salud, así
como resultados más directos del sistema sanitario, como altas tasas de vacunación, se erradicó
la malaria desde la década de los años setenta, el sarampión en los noventa y no se ha
registrado incidencia de casos de Cólera desde hace varias décadas.

Convergencias y divergencias

Con base en las actuales propuestas de reforma en los países estudiados, la organización de
estos sistemas se dirige hacia el aseguramiento universal de un conjunto de prestaciones
básicas, una provisión mixta (público - privado), administración pública del financiamiento,
regulación y rectoría estatal. Sin embargo en Venezuela, la oposición frente a los lineamientos
internacionales de reforma, ha servido como bandera de resistencia política, lo que ha dirigido al
sistema de este país hacia una tendencia organizacional distinta que en los restante países
andinos, pero no así en la situación real. De esta manera, en Ecuador, Perú, Bolivia, Colombia y
República Dominicana, se tiende a configurar el mercado de los servicios médicos regido por las
leyes de la oferta y la demanda.

Como un sistema divergente de estas directrices se encuentra Cuba, donde el Sistema Nacional
de Salud es público y el Estado regula, financia y presta servicios de salud, sumado al hecho de
que la salud se configura como un derecho social. Es importante anotar que además de las
diferencias de su sistema político, este país no comparte con los anteriores, presiones tan
directas de la banca multilateral por el cumplimiento de pagos de la deuda externa, aunque
presenta otras profundas presiones políticas y económicas.

DISCUSIÓN

A través del presente ejercicio de comparación se obtuvo un mayor conocimiento sobre las
directrices de los sistemas seleccionados y las relaciones con los contextos extrasectoriales.
Dentro de las limitaciones más importantes en el desarrollo de este estudio se encuentran: el uso
de datos estadísticos secundarios reproduce las inconsistencias derivadas de las fuentes
primarias; las medidas promedio que se seleccionaron no expresan el comportamiento de las
diferencias y desigualdades existentes al interior de los países; escasa disponibilidad de
información actualizada; existen grandes diferencias entre los datos reportados por las agencias
de cooperación técnica como la OPS o la OMS y los reportados por fuentes nacionales de tipo
académico.

La aplicación del método comparado y su estrategia de análisis entre países, sumado con el uso
de tipologías y otras características, más que generalizar o encontrar causalidades de los
fenómenos encontrados, permitió describir las configuraciones de los sistemas, y proporcionó
herramientas para comprender esas configuraciones dentro de unos contextos nacionales
propios, y dentro de tendencias extrasectoriales internacionales, asimismo permitió identificar
similitudes, diferencias, convergencias y divergencias.

De esta manera, el uso de la aplicación del análisis entre países, es una ruta que permite
mostrar evidencias e interpretaciones que no pueden ser percibidas en el estudio de un solo
sistema. Es así como se encontraron varias configuraciones de los servicios de salud en los
países estudiados, que van desde un Sistema Nacional de Salud como el cubano, pasando por
sistemas basados en el aseguramiento individual de un paquete de servicios como el colombiano
y dominicano, y sistemas segmentados como el boliviano, ecuatoriano, peruano y venezolano.
Estas configuraciones permiten evidenciar los diferentes grados de participación y control del
Estado en las funciones de los sistemas.

Con respecto al tipo de seguros ofrecidos por el Estado, en el sistema de salud cubano se
aseguran todas las prestaciones; en los sistemas de salud de Colombia y República Dominicana,
el Estado ofrece un seguro nacional de salud diseñado al priorizar las necesidades de la
población y además se presenta la coexistencia de planes complementarios de salud y medicina
prepagada que funcionan bajo lógica de los seguros privados. En Bolivia, Perú y Ecuador la
figura del seguro público cobija a las poblaciones focalizadas por riesgo.

El único sistema que cumple con la cobertura legal es Cuba, el cual presenta una cobertura real
de 100 %, lo que lo caracteriza como de cobertura universal. En el resto de países, la población
sin acceso está entre un 20–30 %. Con respecto al aseguramiento, en Bolivia y Ecuador la
población sin asegurar es cercana al 85%, mientras que tanto en Venezuela como en Colombia
es del 35– 40 %, a pesar de las diferencias en las lógicas de organización de los servicios
sanitarios en estos dos últimos países.

Basados en las condiciones actuales donde entre otros problemas no se ha logrado un sistema
de cobertura universal, equitativo y de calidad (excepto en Cuba), todos los países reconocen la
necesidad de introducir nuevas reformas en sus sistemas. Estas abarcan desde los proyectos
actuales para superar los problemas del sistema, como en Colombia, hasta la introducción de la
figura del aseguramiento universal de un paquete de servicios, como en Ecuador; además se
incentiva la competencia entre el sector público y privado por la prestación de servicios, como en
Perú y Ecuador, y la focalización de población vulnerable, como en Bolivia y Perú.

Utilizar el método comparado, en el estudio de los sistemas de salud, proporciona perspectivas

amplias que llevan finalmente a conocer y examinar el propio sistema de salud desde la vista de
otros y da argumentos para analizar las posibilidades y potencialidades que tienen los sistemas
de salud para funcionar como una verdadera herramienta que permita mejorar la salud de la
población y su calidad de vida •