CIENCIA Y CLÍ NICA.

Diabetes & Consulta dental

Manejo de la persona con

Ciencia y clínica

diabetes que va a acudir

a una consulta dental:
Recomendaciones para
el dentista
Con la colaboración de:

Existe una estrecha relación entre ciertas circunstancias como los

16 la periodontitis y la diabetes. procedimientos bucodentales.
La atención a las patologías En este documento, el Grupo de
bucales en general se realiza Trabajo de Diabetes y Enfermedad
fuera del Sistema Nacional de Periodontal pretende dar unas
DR. JUAN Salud. Sin embargo, la diabetes recomendaciones tanto para los
GIRBÉS tiene una gran influencia en cómo médicos que atienden a las personas
BORRÁS
evolucionarán algunas de estas con diabetes como para los dentistas,
Serrano Sánchez- patologías, como la periodontitis, y con objeto de facilitarles la labor, y que
Rey C, Montero
en las complicaciones que puedan su trabajo sea coordinado y atiendan
Solís E, Herrera
González D, Díez presentarse. mejor a los pacientes con diabetes.
Espino J, Gómez
La diabetes no debe ser un Esta publicación en Gaceta Dental
Moreno G, Goday
Arno A, López obstáculo para que el paciente se se centra en los aspectos relacionados
Alba A, Bullón beneficie de ciertos procedimientos, con los pacientes con diabetes que
Fernández P,
Bellido Castañeda que, además, podrían repercutir en un acuden a la consulta dental, así
V, Carasol mejor control de la diabetes y, por ello, como la prevención y manejo de
Campillo M,
Herrera Pombo J.
es importante que el dentista sepa las complicaciones derivadas de
Grupo de trabajo qué precauciones ha de tomar en el la enfermedad y los tratamientos
“Diabetes y
manejo de la persona con diabetes y odontológicos realizados.
Enfermedad
Periodontal” de la que la comunicación sea fluida entre
Sociedad Española
el médico que atiende al paciente por 1. RECOMENDACIONES PARA EL
de Diabetes (SED)
y la Sociedad su diabetes y el dentista. PROFESIONAL DE LA CLÍ NICA
Española de Además, con frecuencia, el médico DENTAL
Periodoncia y
Osteointegración de atención primaria, o de otras 1.1. Material necesario para la
(SEPA). especialidades, no está familiarizado consulta en relación con la atención
con el manejo de la diabetes en a la persona con diabetes

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En la Figura 1 se indica el material

mínimo a disponer en la consulta
dental, así como el que también sería
recomendable.

1.2. Recomendaciones en el
paciente no diagnosticado de
«El objetivo de este documento es diabetes: cribado.
En la Figura 2 se indican las
ayudar en su labor a médicos y recomendaciones para el cribado en

dentistas y facilitar su coordinación la consulta dental de diabetes mellitus

no conocida por el paciente (la mitad
para mejorar la atención a pacientes de los pacientes con diabetes no
saben que lo son).
con diabetes» Siguiendo estas recomendaciones,
se puede sospechar la presencia de
diabetes oculta en función de una
serie de síntomas, signos y valores
analíticos, resumidos en la Tabla 1.

1.3. Recomendaciones en el
paciente diagnosticado de diabetes
1.3.1. ANTES DE LA VISITA.
- Recomendable consulta previa con 17
su médico de Atención Primaria, por si
precisa de algún consejo especial por
parte de su médico. Utilizar la hoja de
comunicación con el dentista (Anexo 1
del documento completo).
- Aconsejar al paciente que lleve:
• Si dispone, de un resumen de sus
antecedentes médicos, o un informe.
• Llevar anotada la medicación y
posología.
• Se recomienda llevar la última
analítica si se dispone de la misma.
• En especial, si recibe tratamiento
con insulina, que lleve: la insulina que
usa como tratamiento, glucómetro,
preparado con glucosa y algo de
comida.
- Preparación de la visita:
• Si, como es habitual, el
procedimiento no requiere ayuno: el
paciente puede tomar su medicación
y haber desayunado si es por la
mañana. En general, es preferible
Figura 1. Material necesario en la consulta en relación con la atención
el procedimiento por la mañana,
a la persona con diabetes.

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Figura 2. Recomendaciones para el cribado de diabetes mellitus en la consulta dental.

18

Tabla 1. Datos que nos harán sospechar la presencia de diabetes.

ya que es mayor la tendencia a la 1.3.2. EN LA VISITA

hiperglucemia, y se minimiza el riesgo A) Aspectos generales a tener en
de hipoglucemia. Con medicamentos cuenta:
que no inducen hipoglucemia o con las - Anamnesis. Valoración de posibles
modernas insulinas lentas (glargina, complicaciones crónicas (nefropatía,
detemir o degludec) esta precaución arteriopatía, neuropatía autonómica,
es menos relevante. etc.).
• Si se requiere anestesia general, - Exploración clínica general: debe
sedación intravenosa o ayuno por incluir: peso, talla, tensión arterial,
cualquier otra causa: recomendable perímetro de cintura.
realizar interconsulta con su médico. - Exploración odontológica.
Se recomienda retirar metformina y - Glucemia capilar. Tener en cuenta
fármacos inhibidores de SGLT2 48 h si es en ayunas o ha tenido ingesta
antes. Para estos procedimientos previa.
consultar guías más específicas o - Si se dispone, HbA1c en sangre
realizar en ambiente hospitalario. capilar.

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- Es una ocasión para revisar qué Paciente con antidiabéticos no

control lleva, reforzar la importancia insulínicos:
del cumplimiento del tratamiento y - Sulfonilureas y glinidas pueden
valorar si se necesitará consultar con inducir hipoglucemia.
su médico por si necesita ajustar el - Si glucemia en ayunas >180 mg/
tratamiento. dl es posible que precise tratamiento
- Tener en cuenta los fármacos con insulina. Su médico valorará si
que pueden inducir hipoglucemia. precisa insulina basal, suplementos o
Según la ingesta posterior prevista, ambos.
valorar reducir la dosis de aquellos
que pueden inducir hipoglucemia Paciente con insulina:
(por ejemplo, no administrar el Informarse de que se ha
antidiabético o reducir la dosis de administrado el tratamiento y tomado
insulina un 20-50%). En cualquier caso, alimento como normalmente.
consultar con su médico. Instruir al paciente en que debe
- Valorar el riesgo del comunicar si presentara algún síntoma
procedimiento en función de la de hipoglucemia (hambre, debilidad,
situación clínica del paciente (Tabla 2). temblor, palpitaciones, etc.).
- Tener prevista la posible Si la glucemia en ayunas es >200
incidencia de complicaciones agudas mg/dl, se valorará la posibilidad de que
(hipoglucemia, hiperglucemia). precise algún suplemento de insulina.
- Control de glucemia antes del Nuevamente, lo recomendable es
procedimiento y cada 1-2 h. consultar con su médico.
20 Si la glucemia es menor de 80 mg/
B) Aspectos relacionados con el dl, o se considera que hay riesgo
tratamiento. de hipoglucemia, deberán tomarse

Tabla 2. Estratificación del riesgo de complicaciones del procedimiento bucodental según el control de la diabetes.

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medidas para prevenirla (ingesta de venosa o capilar. Es consecuencia

alimento y controles de glucemia del ayuno o de una sobredosis de
capilar cada hora o con más agentes hipoglucemiantes o insulina, y
frecuencia si precisa). puede estar favorecida por el alcohol.
Se caracteriza por una ansiedad
1.3.3. DESPUÉS DE LA VISITA creciente, pulso fuerte, taquicardia
- Valorar cobertura antibiótica. y sudoración fría. Otros síntomas
- Valorar si habrá cambios en la incluyen pupilas dilatadas y reactivas,
ingesta: consulta con su médico para agresividad, irritabilidad, temblor,
ajustar el tratamiento. desorientación y dolor de cabeza.
- Precauciones con fármacos: Si el paciente está consciente y es
• Secretagogos (sulfonilureas o colaborador, el tratamiento consistirá
glinidas) e insulina: pueden inducir en la administración de carbohidratos
hipoglucemia, si hay reducción de orales (azúcar, refrescos de cola,
ingesta habrá que valorar reducir la zumos, etc.), hasta que desaparezcan
dosis. los síntomas.
• iSGLT2: si el paciente va a La cantidad de glucosa a
disminuir la ingesta o hay situación administrar es entre 15 y 25 g. Es útil
inflamatoria importante es la llamada “regla del 15”: consiste en
conveniente retirarlos para evitar el que el paciente tome 15 gramos de
riesgo de cetoacidosis euglucémica. carbohidratos de absorción rápida
• Insulina: según la ingesta prevista y esperar 15 minutos para ver si
es posible que precise modificar la la glucosa remonta. Si no fuera
pauta de insulina basal o prandial. así, el paciente puede consumir 21
otros 15 gramos. Si el paciente está
1.4. Complicaciones agudas inconsciente, desorientado, o no
en la clínica dental responde a la ingesta de glucosa por
Las complicaciones agudas de las vía oral, se debe de solicitar asistencia
diabetes pueden llevar a situaciones médica (llamar a emergencias)
de urgencia en la clínica dental, por lo y administrar 1 mg de glucagón
que es importante saber identificarlas (Glucagen Hypokit® intramuscular
y manejarlas. o subcutáneo, o Baqsimi® nasal). Es
Las complicaciones agudas interesante, tras la recuperación,
son las crisis hipoglucémicas y las vigilar al paciente durante 1 hora y
hiperglucémicas. La presentación evaluar la glucemia hasta que los
clínica de ambas en ocasiones es valores sean superiores a 70 mg/dL,
similar. En caso de duda, se debe así como administrar carbohidratos
tratar como si fuera una crisis de absorción lenta para evitar
hipoglucémica, por ser más graves sus nuevas hipoglucemias. La figura 3
consecuencias. esquematiza el manejo recomendado
La hipoglucemia se define de las hipoglucemias. La tabla 3,
como cualquier episodio de una muestra productos que contienen 15 g
concentración anormalmente baja de carbohidratos.
de glucosa en plasma, con o sin La crisis hiperglucémica se
síntomas y con potencial daño para produce por un defecto relativo o
el individuo. Desde el punto de vista absoluto de la insulina, y se asocia
bioquímico, se define como una a niveles de glucosa entre 300-
glucemia inferior a 70 mg/dl en sangre 600 mg/dL. Es de comienzo más

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lento y menos brusco que el de la hospitalario los siguientes: Glucemia

crisis hipoglucémica, cursando con > 500 mg/dl, cetonuria intensa (+++) o
síntomas de somnolencia, pulso débil, cetonemia ≥ 3 mmol/L, Glucemia > 300
boca seca, respiración profunda mg/dl con deshidratación, diabetes no
con acidosis (aliento cetónico) y/o conocida con sintomatología cardinal
vómitos. Debe distinguirse de la diabética (pérdida de peso, polifagia,
hiperglucemia simple, que cursa con polidipsia, visión borrosa, irritabilidad),
hiperglucemia solo moderada, sin intolerancia oral, patología grave
deshidratación, sin cetosis y con asociada o deterioro de conciencia.
escasa o nula sintomatología. Son En caso de duda es preferible remitir
criterios de gravedad y de ingreso al paciente a urgencias.

Tabla 3. Productos que contienen 15 g de carbohidratos.

22

Figura 3. Manejo de la hipoglucemia.

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1.5. Recomendaciones sobre - En pacientes con diabetes mal

anestesia en la consulta dental controlada o que no hayan ingerido
El control del dolor en los su medicación previamente
pacientes con diabetes mellitus a acudir a la consulta dental,
es sumamente importante dado deben de tenerse precauciones
que, como respuesta al mismo, a la hora de emplear epinefrina
se produce una disminución en la o noradrenalina, usándose
secreción de insulina dando lugar preferentemente mepivacaína sin
a un aumento de la glucemia. vasoconstrictor. Estas mismas
Clásicamente se consideró precauciones deben de emplearse
que los vasoconstrictores más cuando tratemos pacientes
comúnmente empleados (por con diabetes e hipertensos o
ejemplo, epinefrina, adrenalina, con antecedentes de patología
noradrenalina) junto con los cardiovascular (ej. infarto agudo de
anestésicos locales, con objeto miocardio, arritmias, etc.)
de reducir el flujo sanguíneo e - Evitar concentraciones de
incrementar la duración de su epinefrina 1:50.000 en la anestesia
efecto, pudieran también conllevar, dental en los pacientes con diabetes,
de manera asociada, un incremento salvo cuando sea estrictamente
en los niveles de glucosa en sangre. necesaria para asegurar las
Diversos estudios han demostrado condiciones de hemostasia requeridas
que, en el paciente con diabetes con por el procedimiento a realizar.
buen control glucémico, no existe un
24 incremento en los niveles de glucosa 2. CONSEJOS CON RESPECTO
en sangre tras la administración de A ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS
anestésicos con vasoconstrictor. 2.1. Profilaxis de posibles
Sin embargo, cuando el paciente no complicaciones infecciosas
se encuentre controlado o no haya  Pacientes con diabetes bien
tomado su medicación, el uso de controlada: no presentan mayor
vasoconstrictores debe evitarse, en riesgo de infección y, por tanto, no es
la medida de lo posible, especialmente necesaria profilaxis antibiótica.
cuando no sea necesaria hemostasia  Pacientes con diabetes mal
por el procedimiento a realizar. controlada: no existen estudios
Adicionalmente debemos tener en que demuestren un mayor riesgo
consideración que un importante de infección tras el tratamiento
porcentaje de los pacientes con periodontal ni que la profilaxis
diabetes presentan hipertensión antibiótica pueda reducir tal riesgo.
arterial, lo que invita a tomar Hacer interconsulta con su médico si
precauciones y cuidados adicionales se considera conveniente.
en la elección del anestésico a  Profilaxis antibiótica previa a
emplear. implantes dentales: su objetivo no es
A modo de resumen podemos reducir el riesgo de infección, sino
afirmar: reducir el riesgo de fracaso temprano
- El uso rutinario de anestésicos de los implantes. Valorar como con
locales con vasoconstrictor (por un paciente sin diabetes. Si presenta
ejemplo, epinefrina 1:100.000) es diabetes mal controlada, valorar
generalmente bien aceptado en otra alternativa restauradora o
pacientes con buen control glucémico. interconsulta médica.

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 Será necesario realizar profilaxis «Es importante que

el dentista sepa qué
antibiótica (como en los pacientes
sin diabetes) en casos susceptibles
de sufrir endocarditis bacteriana,
si se realiza manipulación de la
precauciones ha de
región gingival o periapical del tomar en el manejo
de la persona con
diente o perforación de la mucosa
oral (excepto para las inyecciones
de anestesia local en tejidos no
infectados). Se recomendaría la pauta
diabetes»
habitual de 2 gramos de amoxicilina 1
hora antes del procedimiento, o 500
mg de azitromicina 1 hora antes en
alérgicos a los betalactámicos. Esta
profilaxis se recomienda en: pacientes  Se puede considerar de
con cualquier tipo de válvula manera coadyuvante al tratamiento
protésica, aquellos que ya hayan periodontal, al igual que en un
tenido un episodio de endocarditis paciente sin diabetes, en ciertos
infecciosa, y si padecen cardiopatía casos a considerar (pacientes
congénita cianótica, o no cianótica jóvenes con periodontitis estadios
reparada con material protésico. III/IV o grado C). La elección del
antimicrobiano sistémico se hará
2.2. Tratamiento antibiótico en función del perfil microbiológico;
 Pueda estar justificado en caso si eso no fuera factible, se puede 25
de infecciones agudas (por ejemplo, considerar usar metronidazol
abscesos), por mayor riesgo de empíricamente.
rápida extensión de la infección y de  Como antes de cualquier
contribuir al descontrol glucémico. tratamiento antibiótico, valorar

Tabla 4. Procedimientos de Odontología y Cirugía Maxilofacial considerados de bajo riesgo.

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Tabla 5. Antiagregantes y anticoagulantes comercializados en España.

26

Tabla 6. Tiempo de suspensión de los antiagregantes.

el riesgo/beneficio y el riesgo de y como WebApp en http://qxaapp.

resistencias bacterianas. secardiologia.es/.
 Ajustar dosis en pacientes con Se consideran procedimientos de
nefropatía, especialmente en el caso riesgo hemorrágico bajo aquellos
de prescribir metronidazol. donde la hemostasia se puede
realizar de forma adecuada. Un
3. RECOMENDACIONES CUANDO posible sangrado no supone un
EL PACIENTE LLEVA TRATAMIENTO riesgo vital para el paciente ni
ANTITROMBÓTICO compromete el resultado de la
Seguiremos las recomendaciones del cirugía y no requiere transfusión.
Documento de consenso de manejo En estos casos no será necesario
perioperatorio y periprocedimiento retirar los anticoagulantes ni
del paciente en tratamiento antiagregantes. Los procedimientos
antitrombótico de 2018, pudiéndose de Odontología y Cirugía Oral y
consultar cada caso concreto en Maxilofacial que se considerarían de
la aplicación QxAApp, disponible bajo riesgo hemorrágico se resumen
para plataformas Android, Iphone en la Tabla 4.

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En caso de duda habrá que

consultar con Hematología.
«Es importante que
La Tabla 5 detalla los fármacos el dentista sepa qué
precauciones ha de
antiagregantes y anticoagulantes
orales comercializados actualmente
en España.
3.1 Anticoagulantes orales
tomar en el manejo
3.1.1. Antivitaminas K: de la persona con
Acenocumarol (Sintrom®) o Warfarina
(Aldocumar®) diabetes»
El valor del INR óptimo en estos
casos se sitúa entre 2-3. El paciente
acudirá a la unidad de control habitual
(normalmente en su centro de salud)
tres días antes del procedimiento
para comprobar que el nivel de prescriptor reevaluará la indicación
anticoagulación es el correcto, allí se posteriormente.
ajustará la pauta de tratamiento si es Si lo llevan en prevención
necesario. El paciente debe informar secundaria no se retirarán si se
de la fecha y el tipo de procedimiento. trata de procedimientos de riesgo
hemorrágico bajo (Tabla 4).
3.1.2. Anticoagulantes orales de
acción directa (ACOD) 3.3. Heparina de bajo peso
28 Actualmente están disponibles molecular
Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban Si lleva tratamiento con
(Eliquis®) y Edoxaban (Lixiana®), todos heparina de bajo peso molecular
ellos inhibidores del factor X activado (HBPM), la última dosis antes del
y Dabigatran (Pradaxa®), el único procedimiento se administrará 12
inhibidor oral directo de la trombina. horas antes si se trata de dosis
La única recomendación profiláctica y 24 horas si lleva
sería si es posible no realizar el dosis profiláctica de enfermedad
procedimiento coincidiendo con el tromboembólica. Puede volver a
pico de concentración plasmática del iniciar el tratamiento a las 12 h del
ANEXOS CON EL QR!

fármaco, que suele ser a las 1-3 h de la procedimiento si se trata de dosis

¡DESCÁRGATE LOS

administración. En el caso de los que se profilácticas, y a las 24 h si se trata

administran cada 12 horas (apixaban de dosis terapéuticas.
y dabigatran), evitar la dosis de la
mañana. 3.4. Otras medidas
complementarias
3.2. Antiagregantes Especialmente cuando no se
No existe recomendación de suspende la anticoagulación,
antiagregación para la prevención se recomienda irrigar la zona
primaria (pacientes que no han tenido cruenta con una ampolla de ácido
evento cardiovascular): en estos tranexámico (Amchafibrin® 500 mg).
casos si el paciente lleva tratamiento Según el procedimiento, puede
antiagregante sí se recomienda ser útil aplicar puntos de sutura.
suspenderlo con la antelación que Puede ser útil, sobre todo si
se muestra en la tabla 6. El médico hay persistencia de sangrado,

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la realización de enjuagues de prolongando su uso hasta que cese

2 minutos de duración con el el sangrado.
contenido de una ampolla de ácido Evitar alimentos duros y calientes.
tranexámico (Amchafibrin® 500 mg) Preferible dieta blanda y fría los
cada 6-8 horas durante dos días, primeros días. ●

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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extraction in diabetic patients on the dental chair. The hyperglycaemia in the dental setting: The DiabetRisk study.
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4848.154949.
- VIVAS D, ROLDÁN I, FERRANDIS R, MARÍN F, ROLDÁN
- MAURICIO D, MATA M, GOMIS R. Proceso Asistencial V, TELLO-MONTOLIU A, ET AL. Manejo perioperatorio
Integrado (PAI) para Hipoglucemias en personas con Diabetes y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico:
tipo 2. Documento de recomendaciones. Ferrer Internacional, documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV,
S.A. 2016. ISBN: 978-84-608-8149-0. AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC,
SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA,
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J, SANZ M, GUERRERO A, BUJALDÓN A, HERRERA D; SEPA Doi: 10.1016/j.recesp.2018.01.001.

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