Manual de

Reanimación
Cardiopulmonar
Neonatal

Tercera Edición
Buenos Aires, 2022

Área de Trabajo en
 Reanimación Neonatal.

Comité de Estudios

Feto-Neonatales (CEFEN)

Denominación y Logo SAP

Sociedad Argentina de Pediatría

Logo
 Comisión Directiva 2021-2023

Presidente

Dr. Moreno, Rodolfo Pablo

Vicepresidente 1ro.

Dr. Indart de Arza, Miguel Javier

Vicepresidente 2da.

Dra. Molina, Fabiana Gabriela

Secretaria General

Dra. Giubergia, Verónica Sabina

Prosecretaria General

Dra. Arpí, Lucrecia Georgina

Tesorera

Dra. Bogdanowicz, Elizabeth Patricia

Secretario de Educación Continua

Dr. Dartiguelongue, Juan Bautista

Secretario de Actas y reglamento

Dr. Parisi, Claudio

Secretario de Medios y Relaciones Comunitarias

Dra. Pappolla, Rosa Inés

Secretario de Relaciones Institucionales

Dr. Pace, Alejandro Eugenio

Secretario de Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

Dr. Rocca Rivarola, Manuel

Secretaria de Regiones, Filiales y Delegaciones

 Dra. Gatica, Cristina Iris

Vocal 1ro.

Dr. Cáceres Collantes, Eduardo Federico

Vocal 2do.

Dr. Dayer, José

Vocal 3ra.

Dra. Arturi, Analia

Área de Trabajo en Reanimación Neonatal.

Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN)

Coordinadoras

Dra. Romina Molina

Dra. María Carola Capelli

Integrantes

Dra. Guadalupe Albornoz Crespo

Lic. Marcela Arimany

Dr. Juan Pablo Berazategui

Dra. Lucrecia Bossi

Dra. Adriana Castro

Dra. Susana Gutiérrez

Dra. Laura Konikoff

Dr. Ramón Larcade

Dr. Gonzalo Mariani

Dr. Carlos Maure

 Dr. Javier Meritano

Dra. Karina Mohando

Dra. Jesica Otaño

Dra. Amorina Pardo

Dr. Gastón Pérez

Dra. Cecilia Rabasa

Dra. Paula Santos

Lic. Lucila Scotto

Dr. Jorge Zapata Barrios.

Consultor: Edgardo Szyld

Secretario

Santiago Gutiérrez
Índice

Abreviaturas

Prólogo

Presentación

Certificación de competencias

Precauciones estándar

Género

Capítulo 1: Generalidades y principios de la reanimación.

Capítulo 2: Pasos iniciales en reanimación y administración de oxígeno

suplementario.

Capítulo 3: Dispositivos. Ventilación a presión positiva.

Capítulo 4: Intubación Endotraqueal. Uso de máscara laríngea.

Capítulo 5: Compresiones Torácicas.

Capítulo 6: Medicamentos.

Capítulo 7: Situaciones especiales en reanimación.

Capítulo 8: Recepción del recién nacido prematuro.

Capítulo 9: Principios éticos en reanimación.

Capítulo 10: Cuidados posreanimación.

Capítulo 11: Simulación en reanimación neonatal.

Capítulo 12: Cuidados de Enfermería en la reanimación.

Capítulo 13: Recomendación de la reanimación en UCIN y fuera del ámbito

hospitalario.
ANEXO: Recomendaciones en Reanimación Cardiopulmonar Neonatal en la
pandemia por SARS-CoV-2

Bibliografía
Abreviaturas

AAP Academia Americana de Pediatría

AHA American Heart Association

APP Amenaza de Parto Prematuro

CAFO Cánula de Alto Flujo

CEFEN Comité de Estudios Feto-Neonatales

Cm Centímetros

cmH2O Centímetros de agua

CO2 Dióxido de Carbono

CONE Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales

CoSTR Consenso sobre recomendaciones científicas y terapéuticas

CPAP Presión Continua en la Vía Aérea

CT Compresiones Torácicas

DBT Diabetes

DEA Desfibrilador Externo Automático

dl Decilitro

ECG Electrocardiograma

ECMO Oxigenación por membrana extracorpórea

ECN Enterocolitis necrotizante

EG Edad Gestacional

EPP Equipo de proteccion personal

EHI Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

ERC Guía del Consejo Europeo de Reanimación neonatal

ET Endotraqueal

etc Etcétera
EV Endovenoso

FC Frecuencia Cardíaca

FiO2 Fracción Inspirada de Oxígeno

Fr French

FR Frecuencia Respiratoria

FV Fibrilación Ventricular

H2O Agua

HME Dispositivo intercambiador de calor y humedad

ILCOR Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación

JCAHO Joint Commission for the Accreditation Healthcare Organizations

kg Kilogramos

LAM Líquido Amniótico Meconial

lpm Latidos por Minuto

Lpm Litros por minuto

mEq Miliequivalentes

mg Miligramos

min Minutos

ML Máscara Laríngea

ml Mililitros

mm Milímetros

mmHg Milímetros de Mercurio

MPF Maduración Pulmonar Fetal

NaCl Cloruro de Sodio

O2 Oxígeno

PEEP Presión positiva al final de la espiración

PIM Presión Inspiratoria Máxima

PRN Programa de Reanimación Neonatal

PT Pretérmino

RCIU Restricción del Crecimiento IntraUterino

RCP Reanimación Cardiopulmonar

RN Recién Nacido

RNPT Recién Nacido Pretérmino

RNT Recién Nacido de Término

RVP Resistencia Vascular Pulmonar

SALAM Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial

SAP Sociedad Argentina de Pediatría

SF Solución fisiológica

SIHAD Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

SOG Sonda orogástrica

SpO2 Saturación de Oxígeno

T1 Vértebra Torácica 1

T2 Vértebra Torácica 2

TET Tubo Endotraqueal

TI Tiempo Inspiratorio

TS Taquicardia Sinusal

TSV Taquicardia Supraventricular

UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

UCIR Unidad de Cuidados Intensivos en Recepción

VPP Ventilación a Presión Positiva

Prologo

La Neonatología, como otras especialidades de la medicina, está en constante

evolución y para lograr su principal objetivo, que es contribuir a mejorar la
calidad de atención de los neonatos, se requiere de la actualización
permanente en los conocimientos, métodos diagnósticos y tratamientos.

El momento del nacimiento representa un período de alto riesgo, por lo tanto,

también constituye un reto garantizar que independientemente del nivel de
complejidad o lo condición de lo institución donde se produce un nacimiento, el
recién nacido debe ser asistido por personal idóneo, en un ambiente adecuado,
seguro, respetuoso de sus derechos y de los de su familia. Esto incluye, la
atención por un equipo de salud debidamente entrenado y capacitado en
reanimación neonatal. Un pilar clave para el apropiado desarrollo de la salud de
un país, es un niño que goce de equidad al nacimiento.

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de

asistencia en el momento del nacimiento que puede ir desde maniobras
sencillas a la reanimación cardiopulmonar avanzada. El objetivo de la
reanimación neonatal no solo es evitar la muerte del recién nacido, sino
también evitar las secuelas neurológicas secundarias a la asfixia al momento
del nacimiento.

Contar con la mayor información actualizada de un tema, integrada en un libro,

abre el espacio del conocimiento del mismo, lo cual facilita su aplicación en el
tratamiento de los pacientes. Por eso descontamos que esta tercera Edición del
Manual de Reanimación Neonatal de nuestra Sociedad ha de ser una
herramienta de privilegio tanto para la actividad docente como para el ejercicio
de la Pediatría en distintos ámbitos y complejidades de atención.

Quiero expresar el más profundo agradecimiento de la Comisión Directiva a los

integrantes del Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN), especialmente
al Área de Reanimación Neonatal, por su encomiable labor en la realización del
libro y a todo el equipo de la Dirección de Publicaciones cuya orientación y
asesoramiento facilitan la tarea editorial.
Nos sentimos orgullosos de su pertenencia a nuestra Sociedad Argentina de
Pediatría.

Nuestro agradecimiento también, a todos los instructores que dedican su

tiempo en transmitir esta capacitación y a quienes realizan en todo el país el
curso de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal, buscando mejorar sus
conocimientos, habilidades y destrezas para una mejor atención de nuestros
recién nacidos.

Esperamos que este Manual sea de utilidad para todos los profesionales
relacionados con el cuidado del recién nacido.

Dr. Rodolfo Pablo Moreno

Presidente

Sociedad Argentina de Pediatría

Presentación

El Área de Trabajo en Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la Sociedad

Argentina de Pediatría (SAP) a lo largo de más de 30 años, ha tenido como
objetivo fundamental que todos los Recién Nacidos (RN) en sala de partos
sean asistidos por personal capacitado y entrenado en reanimación neonatal,
con el fin de disminuir la morbimortalidad neonatal precoz vinculada a la asfixia
perinatal. Para que esto suceda se ha organizado y extendido en todo el país,
un programa de capacitación que ha venido evolucionando y perfeccionándose
en el transcurso de estos años.

En este camino, en 2014 afrontamos el desafío de confeccionar el primer

Manual en Reanimación Neonatal, siendo una herramienta de mucha utilidad
en la adquisición del conocimiento. En el año 2016 se actualiza la segunda
edición, con el objetivo de enriquecer el contenido con nueva evidencia. Esta
herramienta formativa, de lectura eficaz y actualizada, sumada a las distintas
estrategias educativas, han hecho del Curso de Reanimación Cardiopulmonar
Neonatal una capacitación obligatoria para el personal que asiste a los RN en
la sala de partos. Esta formación y el mantenimiento de las competencias en
reanimación, es continua y la llevan adelante más de 300 Instructores de todo
el país.

En este último tiempo, hemos tenido que enfrentarnos a un nuevo desafío, la

pandemia por SARS-CoV-2, que sigue afectando hoy a nuestro país y al
mundo entero. Los equipos de salud encargados de la atención de los RN,
deben mantener la asistencia en brindar una reanimación de calidad,
garantizando también su propia seguridad y cuidado.

A esto se suman los cambios que hubo que realizar en relación a la

capacitación, donde se recurrió a la virtualidad como herramienta tanto de
contacto como de formación, requiriendo un gran esfuerzo de parte de todos
para llevarlo adelante.

Presentamos a continuación, la tercera edición del Manual, basado tanto en las

recomendaciones del International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR), como en las de otras Sociedad Científicas, esperando que, como las
ediciones anteriores, sea parte fundamental del proceso educativo propuesto
para la enseñanza de la reanimación neonatal.

Revisores finales del Manual

Internos: Dra. Cecilia Rabasa, Dr. Gonzalo Mariani y equipo de revisión final

Externo: Dr. Edgardo Szyld

Certificación de competencias

El curso de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal es un programa educativo

que presenta los conocimientos y las destrezas de la reanimación del RN. La
certificación por parte de organizaciones científicas o académicas es parte,
pero no es suficiente para acreditar eficiencia. Completar el programa no
implica que tenga la competencia en reanimación. Cada institución es
responsable de determinar el nivel de competencia y la calificación requerida
para asumir la responsabilidad clínica para realizar una reanimación neonatal.

Precauciones estándar

La recomendación de los diferentes organismos internacionales es tomar

precauciones cuando haya alta exposición a la sangre o fluidos corporales o el
estado de infección es desconocido, esto ocurre en la sala de partos. Es
necesario usar guantes en la recepción y reanimación neonatal. Se debe evitar
la reanimación boca a boca. Usar anteojos y batas cuando los procedimientos
generan salpicaduras de líquidos corporales. En el anexo COVID se detalla el
Equipo de Protección Personal (EPP) para recepción del RN hijo de madre con
sospecha o confirmación de SARS- Cov- 2.

Está documentado que las malformaciones congénitas y otras patologías

tienen una prevalencia elevada a sensibilizarse con látex desde el primer
contacto, siendo crucial la prevención desde el periodo perinatal, requiriendo
sustitución de este material por guantes libres de látex, denominado látex
sintético (vinilo, neoprene, duraprene, nitrilo) en la sala de partos o quirófano.
Género

Con respecto al género y dada la complejidad del lenguaje en esta etapa de

transición en la que vivimos, y entendiendo nuestra limitación para manejarlo
con precisión, es que nos abstenemos de usarlo para evitar errores o abusos
del mismo, en pos también de facilitar la lectura y comprensión del Manual.

Buscando la simplicidad en los contenidos y su interpretación, es que

definiremos a los/las recién nacidos/as, denominándose, recién nacidos (RN),
sin pretender en ningún caso buscar un enfoque sexista o discriminatorio,
estando lejos de dicho pensamiento.

Manifestamos también nuestra postura a favor de la diversidad. La asignación

de sexo realizada por el sistema de salud al momento del nacimiento puede o
no estar relacionada con la posterior vivencia de género de la persona. En
Argentina, la ley 26.743 de Identidad de Género reconoce la identidad de modo
independiente al sexo que les fue asignado al nacer.
Capítulo 1.

Generalidades y principios de la reanimación

En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

• Reconocer la importancia de capacitarse en reanimación neonatal.

• Conocer los cambios fisiológicos que ocurren en cada nacimiento.

• Priorizar la importancia del trabajo en equipo y la comunicación efectiva

para mejorar la reanimación.

PEGAR ALGORITMO

Reconocer la Importancia de capacitarse en reanimación neonatal.

Alrededor de 140 millones de niños nacen anualmente en todo el mundo, de

los cuales 4 millones fallecen. Las causas principales de mortalidad neonatal
varían de acuerdo con las regiones, en función del personal y los recursos
disponibles. De cualquier manera, globalmente se estima que el 20-25% de esas
muertes son secundarias a asfixia perinatal. La evidencia disponible muestra
que la implementación de programas de capacitación en Reanimación
Cardiopulmonar Neonatal ha demostrado ser efectivo en reducir la mortalidad
por asfixia.

En abril de 2019 se publicó en el Boletín Oficial de la Nación las normativas del

Ministerio de Salud de la Nación sobre las Condiciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales (CONE) estableciendo requisitos básicos para el
funcionamiento de todos los establecimientos de salud nivel II o III, públicos o
privados, donde se atienden nacimientos.

La Norma establece que las instituciones habilitadas en la atención del

nacimiento de todo el sistema de salud, sin excepción, deben contar con las
siguientes condiciones obstétricas y neonatales esenciales:

1-Condiciones Quirúrgicas adecuadas y procedimientos obstétricos por personal

capacitado.

2-Disponibilidad anestésica.
3-Transfusión de sangre segura.

4-Tratamientos médicos maternos para problemas como eclampsia,

preeclampsia, hemorragia posparto y shock en cualquiera de sus formas.

5-Asistencia neonatal inmediata. Este punto establece que “Todos los

profesionales que realicen la recepción de un RN deberán realizar la asistencia
en la transición a la vida extrauterina y control térmico del mismo, debiendo
acreditar capacitación en Reanimación Cardiopulmonar neonatal por una
institución oficial reconocida”.

6-Evaluación del riesgo materno y neonatal.

7-Transporte oportuno al nivel de referencia.

Se estima que cerca del 85% de los RN a término iniciará respiraciones

espontáneas dentro de los 10 a 30 segundos posteriores al nacimiento. Un 10%
adicional responderá durante el secado y la estimulación. Cerca del 3% iniciará
respiraciones después de ventilación a presión positiva (VPP). Un 2%
requerirá intubación como sostén de su función respiratoria. Solamente el 0,1%
necesitará compresiones torácicas (CT) y menos del 0,05% adrenalina para
lograr la estabilización cardiorrespiratoria. Resumiendo 3 cada 1000 nacimientos
requerirán reanimación cardiopulmonar avanzada. En Argentina nacen
aproximadamente 625.000 niños cada año, por lo tanto, cerca de 94.000 RN
requerirán algún nivel de asistencia al nacer para favorecer una adecuada
adaptación a la vida extrauterina.

Como vemos, si bien la gran mayoría de los RN no necesitará intervención para

la transición a la vida extrauterina, el gran número de nacimientos que se
produce anualmente en nuestro país, implica que muchos niños requerirán
alguna ayuda para lograr la estabilidad cardiorrespiratoria posnatal.

Figura 1: Distribución de frecuencia de maniobras de reanimación neonatal

Cambios fisiológicos que ocurren al nacer

En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios

cardiocirculatorios que ocurren en los primeros segundos resultan determinantes
para la sobrevida al medio extrauterino.

Antes del nacimiento, los pulmones fetales no participan en el intercambio

gaseoso. La totalidad del oxígeno que utiliza el feto es suministrada por la madre
por difusión a través de la placenta. El CO2 producido durante el metabolismo
fetal es transportado a través de la placenta y eliminado por los pulmones de la
madre. Dentro del útero, los sacos aéreos (alvéolos) potenciales están llenos de
líquido en lugar de aire. Los vasos pulmonares que transportan la sangre a los
alvéolos antes del nacimiento están muy contraídos por lo que muy poca sangre
fluye a través de ellos.

En el RN, durante las primeras respiraciones aumenta la presión del aire en los
alvéolos y comienza la absorción del líquido intraalveolar. Esto permite el ingreso
de oxígeno a los alvéolos lo cual favorece la relajación de las arteriolas
pulmonares y, por lo tanto, baja la resistencia vascular pulmonar y aumenta el
flujo de sangre hacia los pulmones.

Después del nacimiento, específicamente luego de la ligadura del cordón

umbilical, el RN pasa a depender de sus pulmones como única fuente de
oxígeno.

Esta transición, permite una adecuada oxigenación y ventilación del RN, ocurre
en pocos minutos, pero el proceso completo de adaptación al ambiente
extrauterino puede completarse en horas o días. Los estudios muestran que los
RN pueden necesitar entre 5 y 10 minutos para lograr una saturación de
oxígeno preductal mayor a 90%. El líquido pulmonar puede requerir varias
horas en ser completamente absorbido, el cierre funcional del ductus
arterioso ocurre entre las 24 a 48 hs de vida y la completa relajación de la
vasculatura pulmonar puede demorar meses.

Este es un período en el cual el RN puede presentar dificultades que alteren la

adaptación normal y ser motivo de patología cardiorrespiratoria inmediata.

Los mecanismos que podrían afectar este período son: ventilación inefectiva,
hipotensión sistémica por sangrado e hipoxia, vasoconstricción pulmonar con la
consiguiente hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Si cualquiera de estos mecanismos está presente y NO se logra una adaptación

adecuada del RN al ámbito extrauterino, el suministro de oxígeno desde los
pulmones disminuye, las arteriolas pulmonares permanecen contraídas y se
compromete el flujo sanguíneo pulmonar. El problema más importante es la
pérdida del intercambio gaseoso con la consiguiente Hipoxemia e Hipercapnia.

“El objetivo de la reanimación neonatal debe ser lograr una ventilación

efectiva para que se expandan los pulmones, siendo el principio más
importante de reanimación neonatal”.
Los signos y síntomas que puede presentar el RN cuando se compromete la
etapa de transición incluyen:

• Depresión respiratoria a nivel central.

• Hipotonía muscular.

• Bradicardia o taquicardia.

• Taquipnea o dificultad respiratoria.

• Cianosis.

• Hipotensión.

Algunos estudios muestran que la falta de esfuerzo respiratorio en un RN es el

primer signo de alteración del bienestar perinatal. Frente a un insulto hipóxico, el
RN tiene un período inicial de intentos rápidos de respirar, seguido de una pausa
respiratoria (apnea primaria) con caída de la frecuencia cardíaca (FC). Ante esta
situación, las maniobras de estimulación lograrán que se reanude la respiración.
Por el contrario, si continúa el compromiso cardiorrespiratorio, el cuadro
desencadenará en una apnea secundaria, en la cual la estimulación táctil
resulta insuficiente para reanudar la respiración. Esta condición se caracteriza
por ausencia de respiración, bradicardia e hipotensión. Para revertir este proceso
se debe comenzar lo antes posible con ventilación a presión positiva (VPP).

Anticipación de la necesidad de reanimación.

La clave para una reanimación neonatal exitosa incluye:

● Derivar oportunamente los embarazos de alto riesgo para ser atendidos

en centros de mayor complejidad.
● Obtener información sobre factores de riesgo asociados a la necesidad
de RCP neonatal.
● Disponer del personal con habilidades y competencias para realizar la
reanimación de acuerdo a su nivel de complejidad.
 ● Contar con los materiales e insumos requeridos y controlar su presencia
y funcionamiento a través de una lista de verificación.

No todas las causas o motivos de la necesidad de reanimación al nacer son

identificables previamente, por lo cual la preparación adecuada siempre es
necesaria. Cuando no se prevé la necesidad de reanimación y la asistencia no
se administra adecuadamente, este retraso en los cuidados de un RN que no
respira puede aumentar el riesgo de secuelas y de muerte.

Regionalización y derivación oportuna de embarazos de alto riesgo.

Como se ha mencionado, la anticipación es fundamental en reanimación

neonatal. En este sentido, la derivación oportuna de los embarazos de alto
riesgo a través de la regionalización perinatal resulta clave. La regionalización
es una estrategia de salud basada en evidencia, que permite derivar y concentrar
los partos de riesgo en maternidades y/o hospitales de Nivel III, para reducir la
morbilidad y mortalidad materno neonatal. En mujeres embarazadas que cursan
una gestación de 240/7 a 336/7 semanas y presentan amenaza de parto prematuro
(APP) con dilatación menor a 4 cm, se deberá iniciar maduración pulmonar
fetal (MPF) y derivar al centro de mayor complejidad (traslado in útero).
Actualmente esta recomendación puede extenderse a edades gestacionales
menores (22º/7,236/7 semanas) en acuerdo con la familia. Si bien las
consideraciones del manejo de la embarazada y del RN en el límite de la
viabilidad exceden los objetivos de este Manual, es importante señalar que la
edad gestacional es solo una de las variables a considerar y no debe ser tomada
como único dato en la toma de decisiones. Por otro lado, también puede
considerarse la administración de corticoides prenatales entre 34º /7 y 366/7
semanas, ya que un estudio aleatorizado de más de 2.800 pacientes mostró
menor morbilidad respiratoria, aunque mayor riesgo de hipoglucemia postnatal,
ésta última, probablemente secundaria a la hiperglucemia materna y aumento de
la insulina fetal en forma transitoria.

A las mujeres embarazadas con patologías fetales complejas de alto riesgo

(Hernia diafragmática, Onfalocele, Gastrosquisis, Cardiopatía Congénita, etc.),
se las debe derivar a un centro de tercer nivel en forma oportuna para la atención
integral de la madre y el RN. La medicina fetal y perinatal, además de realizar
los posibles tratamientos intrauterinos, permite realizar reuniones prenatales con
los padres, asesorándolos fundamentalmente sobre el límite de la viabilidad o el
diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas. El equipo perinatal
(Obstetricia, Medicina Fetal y Neonatología) tomará la decisión junto a la familia
acerca del mejor momento de nacimiento y modo de parto. Una vez tomada esta
decisión, el equipo de recepción neonatal se preparará para la atención del RN.

Por lo mencionado anteriormente, los RN prematuros o con patologías fetales

complejas deben ser atendidos por personal capacitado y en salas de recepción
neonatal equipadas con la misma tecnología disponible que en las unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) se ha propuesto hablar de Unidades de
Cuidados Intensivos en Recepción, (UCIR).

Identificación de los factores de riesgo

Obtener información sobre los factores de riesgo antes del nacimiento,

contribuye a estimar la necesidad de personal y equipo adicionales, preparando
mejor una eventual reanimación avanzada.

En 2020 el Consenso sobre recomendaciones científicas y terapéuticas (CoSTR)

del Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación (ILCOR) sobre soporte
vital neonatal y las guías de reanimación de las diferentes sociedades en 2021
(Guía del Consejo Europeo de Reanimación Neonatal (ERC), Programa de
Reanimación Neonatal (PRN) de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la
Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) , jerarquizan la
importancia de identificar los factores de riesgo preparto e intraparto para
reanimación neonatal. Anticiparse a la reanimación predice la necesidad de
reunir el personal y equipo adicional para estabilizar exitosamente al RN.

En la Tabla 1, se describen los factores de riesgo preparto e intraparto para la

reanimación neonatal. Se sugiere tenerlas disponibles en las salas de recepción
neonatal y quirófanos de obstetricia.
Cuando no se prevé la necesidad de reanimación, el retraso en la asistencia a
un RN nacido que no respira puede aumentar el riesgo de muerte y
hospitalización prolongada.

En un reciente estudio, Berazategui y colaboradores identificaron 10 factores de

riesgo validados que posibilitan predecir la necesidad de reanimación neonatal.
De ellos, 3 factores de riesgo fueron preparto (edad gestacional (EG): < 37
semanas, restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), diabetes materna) y 7
factores de riesgo fueron intraparto (líquido amniótico meconial (LAM), fórceps o
vacum, signos clínicos de corioamnionitis, bradicardia fetal, cesárea de urgencia,
desprendimiento de placenta).

Es fundamental utilizar una herramienta que evalúe los factores de riesgo antes
del parto e intraparto, identificando a los RN que requieran reanimación
avanzada. Convocar al equipo que cuente con entrenamiento recurrente en
reanimación es clave para estabilizar exitosamente al RN.

En cada nacimiento es importante la comunicación perinatal (Obstetricia y

Neonatología), para obtener información adicional del RN a asistir y analizar los
factores de riesgos previos al parto e intraparto.
Previo a todo nacimiento, en especial si no hubo tiempo de conversar con el
equipo obstétrico y la familia, se recomienda realizar cuatro preguntas para
obtener información de utilidad en la recepción del RN. Con el fin de recordarlas,
es conveniente tener una copia en el área de recepción neonatal.

Cuatro preguntas para realizar:

• ¿Cuál es la edad gestacional?

• ¿El líquido amniótico es claro?
• ¿Existe algún factor de riesgo adicional?
• ¿Cuál es el plan sobre el manejo de la ligadura del cordón umbilical?

Personal de reanimación neonatal

La reanimación neonatal requiere capacitación, preparación y trabajo en equipo.

El objetivo principal de la atención neonatal al nacer es facilitar la transición

respiratoria y cardiovascular. La prioridad para mejorar la sobrevida de los RN
es asegurar una adecuada expansión y ventilación pulmonar al nacer, motivo por
el cual, todos los nacimientos deben ser atendidos por al menos una persona
capacitada y con el equipamiento adecuado para iniciar la VPP sin demora.

Previo al nacimiento, el equipo de trabajo debe realizar una sesión informativa

de los antecedentes del embarazo y de la salud fetal. En situaciones de riesgo
se debe organizar la recepción y en este sentido es importante:

o Identificar a un líder o coordinador de la reanimación.

o Asignar roles y responsabilidades.
o Planificar posibles intervenciones.
o Controlar el equipamiento potencialmente necesario.

Las sesiones informativas promueven el trabajo en equipo y la

comunicación efectiva, y respaldan la seguridad del paciente

Varias revisiones sistemáticas mostraron que el entrenamiento en reanimación

neonatal en países de bajos recursos, mejoró la calidad de atención del RN y la
sobrevida neonatal a los 7 días.
Trabajo en equipo y Comunicación

Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona que pueda realizar
los pasos iniciales de reanimación e iniciar sin demora VPP.

Esta persona u otra que esté disponible rápidamente debe tener habilidades para
realizar reanimación avanzada, VPP, intubación endotraqueal (ET),
compresiones torácicas (CT) y administración de medicamentos.

Los nacimientos de RN prematuros o con patologías fetales complejas (Hernia

diafragmática, Onfalocele, Gastrosquisis Malformaciones, Cardiopatía
Congénita, etc.), tienen alto riesgo de requerir algún tipo de reanimación, debido
a ello, siempre debe estar presente más de una persona capacitada para realizar
todas las maniobras de reanimación (VPP, ET, CT y administración de
medicamentos).

Es necesario que el equipo de salud a cargo de los nacimientos de alto riesgo

cuente con al menos: un líder, 2 reanimadores (Reanimador 1 y Reanimador 2),
un asistente y una persona encargada de documentar la información. Los
reanimadores deben estar capacitados en reanimación avanzada. (Ver Figura
2.)

En los nacimientos múltiples debe haber un equipo de reanimación por

cada RN.
La efectividad de la reanimación depende de tres pilares fundamentales:
Trabajo en equipo, liderazgo y comunicación.

Trabajo en equipo

Se debe hacer hincapié en la importancia de la anticipación, el trabajo en equipo,

la comunicación efectiva y la designación de roles, que incluyen a la persona que
lidere la reanimación.

La reanimación neonatal es un escenario de crisis ya que implica riesgos,

debiendo realizar múltiples procedimientos, tomar decisiones, comunicarnos,
hablar con los padres, dar malas noticias, dar cuidados al final de la vida, etc.
Hay habilidades no técnicas que no dependen de los conocimientos, que son
los factores humanos o habilidades de comportamiento que se ponen en
juego en esta situación de emergencia.

Las habilidades de comportamiento, y dentro de ellas el trabajo en equipo, son

la clave para lograr una reanimación neonatal exitosa.

En el trabajo en la sala de partos, confluyen varios equipos de profesionales

(obstetricia, anestesia, enfermería, neonatología, pediatría y otras
especialidades), por lo que la coordinación de las intervenciones es fundamental.

El primer paso en la preparación es planear con qué equipo disponemos. Tener

una reunión informativa, revisar la situación clínica y determinar un plan de
acción.

Liderazgo

Todo equipo de reanimación debe tener un líder identificado. El líder debe estar
capacitado en RCP y dominar el algoritmo de reanimación de la sala de partos.
Debe contar con habilidades de liderazgo sólidas para efectivizar el trabajo del
equipo, debe dirigir las acciones en forma coordinada, mantenerse informado e
informar al equipo de toda la situación clínica y tener un panorama general. Esto
se denomina “conciencia situacional” o evaluación global. Requiere que no se
distraiga en una actividad específica, ya que se pierde la visión del conjunto. Si
tiene que realizar un procedimiento, debe asignar a otra persona que lo
reemplace. Designa roles, debe tener la habilidad de sacar lo mejor de cada
uno en su rol. Puede modificar las funciones individuales para que el manejo de
la situación sea eficaz. Debe tener muy buena comunicación con el grupo,
realizar intervenciones constructivas y expresar metas claras.

Comunicación

Un estudio realizado por la Joint Commission for the Accreditation of Healthcare

Organizations (JCAHO), concluyó: “la comunicación inefectiva en los
equipos es una causa prevenible de muerte neonatal en la sala de partos”.
La comunicación efectiva dentro del equipo y con el líder evita errores, mejora la
calidad y seguridad en la emergencia. La sala de partos necesita eficiencia y
coordinación, ya que se deben realizar múltiples procedimientos al mismo
tiempo sin retrasos. Se debe trabajar en un ambiente tranquilo para poder
escuchar. Además, es importante expresarse con un lenguaje adecuado y claro
manteniendo una conducta profesional y respetuosa. Todos los miembros del
equipo de reanimación comparten responsabilidades e información. La
comunicación debe tener un circuito cerrado o de doble control (ida y vuelta
o bucle cerrado). Esto significa que el líder da una consigna, esta debe ser
dirigida a una persona específica (tiene que decir su nombre), hacer contacto
visual y hablar claro para que no haya errores, teniendo el receptor que confirmar
el mensaje.

El programa de Reanimación Neonatal de APP/AHA definen como habilidades

de comportamiento fundamental los siguientes ítems:

● Conocer el ambiente de trabajo.

● Usar toda la información disponible.
● Anticipar y planificar.
● Definir quién tendrá el rol de liderazgo y asumirlo.
● Delegar tareas de manera óptima.
● Cada participante debe tener funciones y responsabilidades claras.
● Comunicarse efectivamente.
● Dirigir la atención de manera inteligente.
● Saber usar todos los recursos disponibles.
● Solicitar ayuda cuando corresponda.
● Mantener siempre una conducta profesional.

Documentación

Los registros nos permiten tomar decisiones adecuadas y mejorar la calidad de

atención. En la emergencia, es muy importante designar un miembro del equipo,
cuya función sea solo la documentación exacta de todos los procedimientos
con horario preciso. La persona que sea asignada a este rol debería contar con
mucha experiencia para poder trabajar con el líder y mejorar la coordinación. Se
pueden documentar los eventos en algún formulario diseñado específicamente
para este fin. Un ejemplo es la planilla de Apgar ampliado. (Figura 3)
Todos los miembros del equipo deberían enunciar las intervenciones y sus
evaluaciones en forma clara y en voz alta para que puedan ser documentadas.

Puntaje de APGAR

El puntaje de Apgar proporciona información del estado del RN inmediatamente

después del nacimiento y la respuesta a la reanimación. Sin embargo, la
reanimación debe iniciarse antes de que se asigne la puntuación del 1° minuto.
Por lo tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad
de reanimación inicial y que pasos de reanimación son necesarios o cuándo
emplearlos.

Si el puntaje de Apgar es inferior a 7 a los 5 minutos, la guía del PRN de la

AAP, sugiere asignar puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos.

El puntaje de Apgar asignado durante la reanimación no es equivalente al

puntaje asignado a un RN que respira espontáneamente, por lo tanto, se propone
calcular el “puntaje de Apgar ampliado” que toma en cuenta las maniobras de
reanimación administradas al momento de la asignación de este.

El casillero de comentarios es muy útil para indicar hora del nacimiento

(momento que sale completamente el cuerpo del RN), tiempo que se realiza la
ligadura del cordón umbilical e inicio de las maniobras de reanimación. (Figura
3).

Figura 3: Puntaje de Apgar ampliado

Lista de verificación estandarizada de materiales, insumos y equipos.

Antes de cada nacimiento, se debe utilizar una lista de verificación estandarizada

de materiales, insumos y equipos, que garantice su disponibilidad y
funcionamiento en cada nacimiento. En la Tabla 2, se muestra la lista de
verificación estandarizada de materiales, insumos y equipos.

Esta lista de verificación estandarizada asegura que el reanimador, disponga del

material, insumos y equipo necesarios al momento de la reanimación neonatal,
de acuerdo al escenario clínico o tipo de reanimación, de esta forma logrará el
objetivo de estabilización exitosa del RN.

Tabla 2: Lista de verificación estandarizada de materiales, insumos y equipos.

Tabla 2. Lista de verificación estandarizada de materiales, insumos y equipos.

1. Lugar

● Intentar que el quirófano tenga una temperatura no inferior a 24 °C.

● Se recomienda una sala exclusiva para la recepción neonatal.
● Buena iluminación.
● Evitar corrientes de aire.
● Sala de recepción neonatal precalentada. T ambiental de 24 a 26 °C. En < de 29
semanas T ambiental > 25 °C.

2. Temperatura

● Fuente de calor (Servocuna) prendida y precalentada en 36.5 °C.

● Colchones térmicos.
● Láminas de polietileno para envoltura del recién nacidos prematuro.
● Bolsas plásticas adaptada o traje con diseño comercial (Gorro + cobertura corporal)
para cubrir al bebé de pies a cabezas.
● Gorros platicos.
● Gorros de algodón.
● Colchón térmico.
● Compresas precalentadas.
● Calentar y humidificar gases de reanimación (Humidificador, cámaras de
humidificación, tubuladuras).

3. Vía aérea

● Aspirador de pared con manómetro de presión (presión de aspiración 80-100

mmHg).
● Catéteres de aspiración 8 Fr y circuito de aspiración.
● Sonda oro gástrica 8 Fr y jeringa de 10-20 ml.

4. Ventilación y oxigenación
 ● Bolsa autoinflable (siempre) con volumen 250– 500 ml.
● Reanimador con pieza en T.
● Máscaras faciales de diferentes tamaños (Idealmente máscaras de siliconas, borde
acolchado y anatómicas).
● Interfaces de CPAP (Cánulas, máscaras, etc.).
● Fuente de oxígeno con flujómetro (flujo hasta 10 L/ min).
● Fuente de aire comprimido con flujómetro (flujo hasta 10 L/ min).
● Blender o mezclador de oxígeno y aire comprimido.
● De no poseer blender, utilizar conector en “Y” mezclando a través de flujómetro de
aire comprimido y oxígeno, determinar en forma precisa la Fio2 administrada por
Tabla de combinación de flujos o Formula de Fio2.
● Humidificador y cámaras de humidificación.
● Tubuladuras o circuitos de ventilación de respirador y CPAP.

5. Monitoreo (Saturometría y frecuencia cardiaca)

● Oxímetro de pulso y sensor de saturometría.

● Tablas con la recomendación de Objetivo de Saturación preductal.
● Monitor multiparamétrico y electrodos para ECG con 3 derivaciones.

6- Medicamentos

● Adrenalina 1:1000 (1 mg/ ml) ampollas de 1 ml.

○ Debe diluirse en 10, llevando a concentración de 1:10.000.
● Solución fisiología para expansión de volumen.
● Jeringas de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml.

7- Equipo de intubación
 ● Laringoscopio con hojas rectas, Nº 00 (prematuro extremo), N º 0 (prematuros).
● Lámparas y pilas de reemplazo para laringoscopio.
● Tubos endotraqueales de diferentes diámetros internos.
● Elementos para fijación
○ Tijeras.
○ Hidrocoloide.
○ Venda elástica adhesiva.
○ Cinta adhesiva.
○ Gasas.
○ Detector de CO2.

o Mascara laríngea Tamaño Nº1 (No recomendable en RNPT< de 2000 gr).

○ Cánula de mayo.

[Link] para canalización de vasos umbilicales

● Caja de canalización.
● Guantes estériles.
● Bisturí o tijeras.
● Solución antiséptica.
● Cinta elástica umbilical o “colita de chacho”.
● Catéteres umbilicales 3 Fr,3.5 Fr y 5 Fr.
● Llave de tres vías.
● Jeringas 1 ml, 3 ml, 5ml, 10 ml.
● Agujas 25 G, 21 G, 18 G o dispositivo de punción para sistema sin aguja.
● Guantes estériles de diferentes numeraciones.
● Manoplas estériles de diferentes tamaños.

9. Trasporte

● Incubadora de transporte precalentada en 36.5°C cercana a la sala de recepción

neonatal.
● Tubos de oxígeno y aire comprimido de transporte ultralivianos.
● Oxímetro de pulso y sensor de saturometría o monitor multiparamétrico y electrodos
para ECG con 3 derivaciones.
● Blender o mezclador de oxígeno y aire comprimido.
 ● De no poseer blender, utilizar conector en “Y” mezclando a través de flujómetro de
aire comprimido y oxígeno, determinar en forma precisa la Fio2 administrada por
Tabla de combinación de flujos o Fórmula de Fio2.
● Humidificador y cámaras de humidificación.

Todo el material, insumos y equipos de reanimación deben ser revisados previo

a cada nacimiento, estar accesibles y ser repuestos posteriores al nacimiento.

Un estudio mostró que, disponer información sobre los factores de riesgo,

designar los roles antes de la reanimación, utilizar una lista de verificación,
mejorará la sobrevida del RN.

Reiteramos que, desde hace más de una década, se recomienda que las
salas de recepción neonatal deben estar equipadas con la misma
tecnología disponible en las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos en
Recepción o “UCIR”).
Capítulo 2

Pasos iniciales en reanimación, monitoreo y administración de

oxígeno suplementario

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

• Reconocer, en el momento del nacimiento, si el RN debe recibir maniobras de

reanimación.

• Realizar los pasos iniciales de la reanimación.

• Evaluar las conductas a seguir ante la presencia de líquido amniótico

meconial.

•Administrar oxígeno suplementario a flujo libre y/o presión positiva continua en

la vía aérea.

• Utilizar el oxímetro de pulso en la sala de recepción e interpretar su lectura.

AGREGAR ALGORITMO

Evaluación inicial

La implementación de prácticas estandarizadas en sala de partos fomenta un

ambiente seguro para garantizar que los RN sean atendidos de manera óptima,
ya sea que requieran o no reanimación.

En los primeros segundos después del nacimiento, es importante evaluar y

definir si el RN requiere alguna maniobra de reanimación. Para ello se debe
realizar una evaluación rápida de los siguientes aspectos:

¿Es una gestación de término?

¿Tiene buen tono muscular?

¿El RN llora o respira?

Si la respuesta a estas preguntas es SÍ, lo ideal es que el RN permanezca con

su madre apenas nace, estableciendo el primer contacto piel a piel. Priorizar el
contacto con su madre en los RN sanos promueve el vínculo, la lactancia y
favorece la normotermia.

El RN debe ser secado, colocado en contacto piel a piel con su madre y

cubierto con una compresa o toalla seca para mantener la temperatura. La
respiración y el tono muscular deben observarse en forma continua.

Se define RN vigoroso al que presenta adecuado esfuerzo respiratorio,

buen tono muscular y FC >100 latidos por minuto (lpm).

En estos RN se debe esperar al menos 1 minuto para realizar la ligadura del

cordón umbilical, pudiendo colocar al RN sobre su madre, sin que esto altere
los beneficios de esta práctica. No existe suficiente evidencia para recomendar
un tiempo de ligadura del cordón en los RN que requieren maniobras de
reanimación.

Veamos brevemente las razones por las cuales se eligen estas tres preguntas
para tomar la decisión inicial:

• ¿Es una gestación de término?

Actualmente, según la definición de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), un nacimiento de término se define como el que ocurre entre las 37 y
las 41 semanas y 6 días de gestación. Existe mayor riesgo de necesidad de
reanimación en los RN prematuros, debido a la inmadurez de sus órganos y
sistemas.

El cuidado de los RNPT es desarrollado en otro capítulo de este manual.

• ¿El RN llora o respira?

La presencia de respiración es evidente a través de la visualización del tórax.

Se espera que el RN en los primeros segundos al respirar, expanda el tórax en
forma rítmica y sostenida. Un llanto enérgico puede expresar suficiencia
respiratoria. Hay que observar cuanto demora un RN en iniciar sus primeras
respiraciones y tener cuidado de no malinterpretar un esfuerzo respiratorio
inefectivo (quejido, respiración irregular, en inglés, gasping*), el cual puede ser
expresión de depresión respiratoria y/o neurológica.
*El término “gasping” hace referencia a una serie de inspiraciones irregulares e
inefectivas en presencia de hipoxemia y/o isquemia.

• ¿Tiene buen tono muscular?

En el RN de término (RNT), el tono adecuado se expresa con miembros en

flexión y movilidad activa. La hipotonía se manifiesta como pérdida
generalizada del tono muscular, siendo más frecuente su apreciación en los RN
que requieren reanimación.

Si usted evalúa que el RN requiere reanimación (el RN no respira o presenta

un esfuerzo respiratorio inefectivo y/o está hipotónico) deberá proveer los
pasos iniciales dentro del primer minuto.

Si bien los llamamos “iniciales” y se definen en un determinado orden, estas

medidas serán aplicadas a lo largo del proceso de reanimación y pueden
comenzar incluso antes de la ligadura del cordón.

Si el RN no respira al momento del nacimiento, se recomienda realizar una

estimulación táctil con el cordón aún intacto y evaluar si comienzan las
respiraciones espontáneas. De esta manera se favorece una adaptación
circulatoria más fisiológica. Se asignan aproximadamente 60 segundos, “el
minuto de oro”, para completar los pasos iniciales, reevaluar y comenzar la
ventilación en caso de ser necesario (ver Algoritmo de Reanimación).

Ligadura oportuna del cordón umbilical

Estudios recientes han puesto de manifiesto la importancia de la ligadura

oportuna del cordón umbilical, tanto en RN de término como en prematuros,
centrando las recomendaciones en la fisiología de la transición y las
consecuencias futuras.

En el inicio del algoritmo se remarca la importancia de la comunicación, el

accionar de los equipos perinatales y el plan de ligadura del cordón en relación
a cada nacimiento.

Asesoramiento prenatal
Reunión informativa del equipo
Control del equipamiento
Plan de ligadura de cordón umbilical*
La OMS y distintas Sociedades científicas, recomiendan la ligadura del cordón
umbilical no antes del 1° minuto después del nacimiento, para mejorar
resultados de salud materno fetal, sin aumentar los efectos adversos.

En RN vigorosos se debe esperar al menos 1 minuto para realizar la

ligadura del cordón umbilical, pudiendo colocar al RN sobre su madre, sin
que esto altere los beneficios de esta práctica.

Se debe considerar la ligadura precoz del cordón umbilical, en casos de

hemorragia materna o inestabilidad hemodinámica, desprendimiento de
placenta o placenta previa.

La evidencia es insuficiente para recomendar un tiempo de ligadura del

cordón en los RN que requieren maniobras de reanimación, así como la
técnica de ordeñe del cordón umbilical.

Es de suma importancia establecer una comunicación efectiva entre el obstetra

y quién recibe al RN, a fin de establecer en forma consensuada el tiempo de
ligadura del cordón umbilical.

Pasos iniciales

Los pasos iniciales de la reanimación consisten en:

• Proporcionar calor y ayudar a mantener una temperatura normal.

• Secar al RN y remover las compresas o toallas húmedas.
• Estimular suavemente la espalda, tronco o extremidades. Si el RN no
tiene una respiración adecuada, esta acción puede estimular el inicio y la
profundidad de la respiración.
• Colocar en decúbito supino con la cabeza en posición de “olfateo”
(ligera extensión del cuello) para asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
liberar si fuera necesario y no aspirar de rutina.

● Control de temperatura

La alteración de la temperatura corporal es un predictor de morbimortalidad

en todas las edades gestacionales. Debe registrarse la temperatura corporal en
la sala de recepción para tomar medidas correctivas si fuera necesario. Esta
práctica debe utilizarse como indicador de calidad de atención.

Se recomienda mantener la temperatura corporal entre 36,5 y 37,5 °C.

El objetivo es lograr normotermia y evitar tanto la hipotermia como la

hipertermia iatrogénica (superior a 38,0 °C) porque incrementan el riesgo de
morbilidad en los RN que las presentan

Para prevenir la pérdida de calor es necesario:

• Evitar la exposición del RN a corrientes de aire.

• Mantener la sala de recepción-reanimación en 24-26 °C, especialmente en

casos de prematuros menores de 29 semanas de gestación.

• Secar al RN y remover las compresas o toallas húmedas.

• Cuando se necesita reanimar, se debe colocar al RN bajo una fuente de calor

radiante, siempre controlando que no desarrolle hipertermia como se
mencionó. Una vez en la cuna radiante, no se debe cubrir al RN con toallas o
compresas, ya que esto impide que el calor le llegue, además de obstaculizar
su correcta visualización. Si cuenta con una servocuna, se debe aplicar el
sensor de temperatura en la piel del RN y utilizar la modalidad de servocontrol
de temperatura corporal. De lo contrario, controlar la temperatura en forma
manual frecuentemente.

● Estimulación táctil complementaria

En general, el posicionamiento del RN y el secado, resultan suficiente

estimulación para el comienzo de las respiraciones efectivas. De no ser así,
una estimulación táctil complementaria de breve duración puede contribuir a
ello.

Métodos adecuados de estimulación táctil complementaria:

• Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies.

• Frotar suavemente la espalda.

Otras formas de estimulación pueden ser peligrosas y no deben ser realizadas.

Cuando el feto o el RN sufren una falta de oxígeno, hay un período inicial de
intentos rápidos para respirar, seguido por una apnea primaria. La FC
comienza a disminuir. Si el RN nace con estos síntomas, se buscará
restablecer la respiración con estimulación táctil. Si la falta de oxígeno continúa
luego de varios intentos de respiración irregular el paciente entrará en un
período de apnea secundaria, acompañada por una caída continua de la FC y
la presión arterial. La apnea secundaria no puede ser revertida con
estimulación por lo que debe proveerse VPP.

En el RN apneico no se puede diferenciar si es una apnea primaria o

secundaria, por lo que continuar con estimulación táctil en forma prolongada
puede implicar una pérdida de tiempo muy valioso. Por ese motivo, de persistir
la apnea luego de una secuencia de estimulación táctil complementaria se
debe comenzar rápidamente con VPP. En la figura 1 se muestra la secuencia
descripta.

Figura 1: Modificación de la FC y PA durante la apnea.

● Despejar la vía aérea

El primer paso consiste en colocar al RN en una posición que contribuya a la

apertura de la vía aérea.

Se debe posicionar al RN sobre la cuna radiante con la cabeza del lado del
operador, en decúbito dorsal y con una ligera extensión del cuello (posición de
“olfateo”) que permite alinear la faringe posterior, la laringe y la tráquea. Evitar
la hiperextensión y la flexión del cuello, posiciones que obstruyen la vía aérea.

Líquido amniótico claro

Si bien hay evidencia que la aspiración de las secreciones ayuda a disminuir la

resistencia de la vía aérea, también se ha demostrado que la aspiración de la
nasofaringe puede lesionar los tejidos y provocar una respuesta vagal,
causando bradicardia y apnea, por lo tanto, no se recomienda la aspiración
inmediata o rutinaria después del nacimiento. Solo se reserva para los RN
que presentan obstrucción evidente de la vía aérea.

No se debe aspirar de rutina la vía aérea del RN.

Las secreciones pueden ser removidas de la vía aérea limpiando la boca y

nariz con un paño o toalla, o a través de una aspiración con pera de goma o
catéter conectado a una fuente de aspiración mecánica. De realizarse a través
de un catéter o sonda de aspiración, se recomienda usar uno de calibre 8 Fr y
una presión negativa de aspirado no superior a 80- 100 mmHg.

Se realiza succión en la boca en primer lugar y luego en la nariz para evitar la

aspiración de secreciones hacia el pulmón, si el RN tiene un reflejo de
inhalación luego del estímulo nasal. (B antes que N para recordarlo)

Cuando el líquido amniótico contiene meconio

No debe realizarse aspiración de la orofaringe antes de la salida de los

hombros.

En el caso de un RN “vigoroso” (definido anteriormente), la evidencia actual

lleva a recomendar no realizar intubación y aspiración traqueal de rutina.
En el caso de un RN no vigoroso o deprimido al nacer la intubación de rutina no
se asocia con mejores resultados que la administración de VPP sin previa
aspiración. Por lo tanto, NO se recomienda efectuar intubación de rutina
con el fin de aspirar la tráquea en RN no vigorosos expuestos a LAM.

El procedimiento de laringoscopia con aspiración es invasivo y puede retrasar

la ventilación trayendo perjuicio. Sólo si tiene indicios claros de obstrucción de
vía aérea durante la VPP, puede ser beneficioso realizar la intubación y la
aspiración traqueal con un aspirador de meconio, siendo realizada ésta por
personal capacitado en intubación de urgencia.

Recordemos que el líquido teñido de meconio sigue siendo un factor de

riesgo perinatal que requiere la presencia de al menos un miembro del equipo
de reanimación que esté totalmente capacitado en reanimación neonatal,
incluyendo intubación endotraqueal.

Resumiendo

• No aspirar de rutina la vía aérea del RN.

• Aspirar solamente en caso de obstrucción evidente o para despejar la vía

aérea al proveer VPP.

• Aspirar primero la boca, después la nariz.

• Usar perita de goma o catéter de aspiración 8 Fr con presión negativa no

superior a 80- 100 mmHg.

En recién nacidos con presencia de LAM

• No aspirar nariz y fauces antes de la salida de los hombros.

• No aspirar tráquea en RN vigorosos ni en RN deprimidos en forma rutinaria,

priorizando la ventilación.

• La aspiración de secreciones puede realizarse en cualquier momento luego

del nacimiento. La decisión estará a cargo de la persona responsable de la
recepción y el objetivo es mantener permeable la vía aérea.

• En casos de LAM, se requiere la presencia de al menos un miembro del

equipo de reanimación capacitado en reanimación neonatal.
● Evaluación luego de los pasos iniciales

Luego de los pasos iniciales, se valora nuevamente al RN. La decisión de

avanzar más allá de los pasos iniciales se determina mediante la evaluación
simultánea de dos signos vitales:

• Respiración (apnea, quejido, respira con o sin dificultad, o respira

espontáneamente).

• FC (mayor o menor de 100 lpm).

Respiración: el RN puede estar en apnea o tener una respiración ineficaz. Se

debe valorar el movimiento torácico, la frecuencia, profundidad y simetría de la
respiración, así como las alteraciones del patrón respiratorio (“gasping”,
quejido, etc.). Auscultar la entrada de aire para corroborar.

Frecuencia cardíaca: la FC es el signo vital primario para evaluar la eficacia

de la reanimación. Debe ser mayor de 100 latidos por lpm.

Evaluación y monitoreo de la FC y de la saturación de oxígeno.

La forma más rápida de comprobar la FC del RN es a través de la palpación del

pulso umbilical. Si bien es más precisa que la palpación en otros sitios, a veces
los vasos umbilicales están contraídos y el pulso no se logra palpar
adecuadamente. Además, la palpación del pulso umbilical suele subestimar el
valor real.

De no lograr percibir el pulso, se debe auscultar con estetoscopio. La

evaluación de la FC debe realizarse en forma intermitente auscultando el latido
precordial. Se recomienda contar los latidos en 6 segundos y multiplicar ese
valor por 10 para estimar los lpm. Es de utilidad marcar con el índice el ritmo
cardiaco o golpear sobre la cuna el ritmo cardíaco para que el resto del equipo
tenga esa información o simplemente decir en voz alta FC normal.

La evaluación de la FC resulta crítica durante la reanimación. Se sugiere el

uso de un monitor de electrocardiograma (ECG) de 3 derivaciones en RN
que requieren reanimación, a fin de controlar electrocardiográficamente la
respuesta de la FC a la VPP, las CT y la medicación. Esta monitorización
permite una evaluación rápida y confiable de la evolución de la FC. Se subraya
que el monitor electrónico cardíaco es el método recomendado para evaluar la
frecuencia cardíaca durante las CT.

El uso del ECG no reemplaza la necesidad del oxímetro de pulso para

evaluar la oxigenación del RN.

Si el RN necesita reanimación con VPP, se debe colocar un oxímetro de pulso

en la mano o muñeca derecha para utilizar como guía la saturación de
oxígeno (SpO2) en el territorio preductal. El oxímetro de pulso puede
proporcionar además una evaluación continua de la FC sin interrupción de
otras medidas de reanimación, pero puede haber una demora de 1 a 2 minutos
entre la colocación y la obtención de una lectura confiable, y es posible que no
funcione adecuadamente durante los estados de bajo gasto cardíaco o mala
perfusión periférica. En estas situaciones, la evaluación de la FC con un
monitor de ECG es más confiable como mencionamos. Si el RN presenta
signos de dificultad respiratoria con buena FC, es importante controlar la SpO 2.

• Evaluación de la necesidad de oxígeno y su administración

Los niveles de oxígeno en sangre de los RNT sanos que no requieren

reanimación, por lo general, no alcanzan los valores extrauterinos definitivos
hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento. La saturación de
oxihemoglobina normalmente puede permanecer por debajo de 85-90%
durante varios minutos después del nacimiento.

Por otra parte, la evaluación clínica del color de la piel es un mal indicador
del nivel de saturación de oxihemoglobina durante el período neonatal
inmediato. Es muy importante conocer la oxigenación del RN debido a que la
evidencia muestra que la oxigenación insuficiente o excesiva puede ser
perjudicial. Por otra parte, incluso una breve exposición a un exceso de
oxígeno durante la reanimación y después de ella, puede determinar resultados
adversos. En teoría, el uso de concentraciones de oxígeno controladas
ayudaría a reducir sustancialmente el estrés oxidativo y así minimizar las
consecuencias perjudiciales de los radicales libres de oxígeno.
Saturación de oxígeno

Numerosos estudios han definido los porcentajes de saturación de oxígeno en

función del tiempo desde el nacimiento en RNT sanos y en RNPT. La
valoración del color no debe utilizarse como indicador clínico del grado de
oxigenación o de la eficacia de la reanimación neonatal.

El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es

primordial, particularmente en quienes requieren reanimación. Diversos
estudios han evaluado los valores de saturación de O2 preductal y
posductal, en nacimientos por cesárea y por vía vaginal, y en nacimientos a
nivel del mar y en altura. Los neonatos nacidos por cesárea necesitan
aproximadamente 2 minutos más que los RN nacidos por parto vaginal para
lograr una SpO2 del 90%. Los RNPT tardan más tiempo que los RNT para
llegar a la SpO2 >85%.

Las tablas de Dawson y col., representan hasta la fecha la mejor guía para la
valoración de oxígeno suplementario en la sala de partos. Están elaboradas en
función de la SpO2 preductal durante los primeros 10 minutos de vida en
pacientes prematuros (24-36 semanas) y de término (mayores de 37
semanas).

Debemos recordar, sin embargo, que en los RN con circulación comprometida

puede ser difícil obtener una señal de SpO2 confiable y entonces las decisiones
sobre el uso de las concentraciones de oxígeno deben basarse en la respuesta
de la FC a las maniobras de reanimación. Los oxímetros de pulso más
recientes, que emplean sensores diseñados específicamente para los RN,
proporcionan lecturas confiables en 1 o 2 minutos después del nacimiento.
Estos oxímetros son eficaces en la gran mayoría de RNT y prematuros,
requieran o no reanimación, siempre y cuando haya un gasto cardíaco
suficiente y el flujo sanguíneo periférico sea adecuado para que el oxímetro
pueda detectar el pulso.

Se recomienda utilizar el oxímetro de pulso cuando:

● Se anticipe la necesidad de reanimación

● La cianosis persiste más allá del 5to minuto.
● Se administra oxígeno suplementario.
● Se administra VPP.

Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxihemoglobina con los

datos similares publicados, el sensor debe ser colocado en un sitio preductal
(es decir, la extremidad superior derecha, por lo general la muñeca o en la
superficie media de la palma de la mano). Fijar el sensor al RN antes de
conectarlo al equipo parece facilitar la adquisición más rápida de la señal.

En base a los estudios publicados se han definido los objetivos de saturación

preductal de O2 durante los primeros minutos después del nacimiento (Tabla
1). Esos valores corresponden aproximadamente a los niveles de SpO 2 de los
percentilos 25-50 y reflejan el aumento gradual definido en RN sanos. Para
lograr esos valores en RN que requieren la administración de O2 suplementario
es imprescindible contar con mezcladores de aire y O2 que permitan regular la
FiO2.

Tabla 1: Rango de saturación preductal del recién nacido.

Así, los mezcladores de oxígeno se han convertido en un estándar de la

atención en la sala de partos. El uso de oxígeno en la reanimación neonatal
debe ser guiado por los valores de oximetría de pulso y FC.

De no contar con mezclador, se puede obtener una concentración conocida de

O2 al combinar los flujos de O2 y aire comprimido (Figura 1) de acuerdo con la
siguiente fórmula:
FiO2: Flujo de O2 (Lpm) + 0,21 x Flujo de aire (Lpm)
----------------------------------------------------------
Flujo de aire (Lpm) + Flujo de O2 (Lpm)

Figura 1: Combinación de flujos de oxígeno y aire

En la tabla 2 se observan las combinaciones de flujos y sus correspondientes

FiO2. Recuerde no superar los 10 Lpm de mezcla total.

Tabla 2: Combinaciones de flujos y sus correspondientes FiO2

Concentración inicial de oxígeno a utilizar

La práctica histórica de comenzar reanimación con oxígeno puro (FiO 2 de 1,0)

fue dejada de lado en función de la evidencia de mayores complicaciones,
incluyendo mayor mortalidad, cuando se comparó con una FiO2 inicial de 0,21
en RNT. En RN prematuros los resultados de los estudios son más
controvertidos. En prematuros extremos, por ejemplo, una FiO2 inicial de 0,21
parece ser insuficiente y aumentaría el riesgo de mortalidad.

Mientras se esperan los resultados de nuevos estudios, el consenso actual es

diferenciar las recomendaciones en base a la edad gestacional del RN.

Recomendaciones

Los RNT que requieren reanimación, deben comenzar con FiO2 de 0,21 (aire
ambiente), al igual que los RNPT mayores de 30 semanas.

Los RNPT con una edad gestacional al nacer igual o menor a las 30 semanas
deben iniciar la reanimación con FiO2 de 0.30.

Resumiendo:

• RN ≥ 30 semanas FiO2 de 0,21.

• RNPT <30 semanas FiO2 de 0,30.
Se recomienda NO comenzar con FiO2 de 1,0 en cualquier edad
gestacional.

La FiO2 debe ser modificada (titulada) en base a los objetivos de

saturación establecidos. Se deben controlar la FiO2 y la SpO2 con frecuencia
(p ej., cada 30 segundos) y ajustar la concentración de O2 para evitar tanto la
hipoxia como la hiperoxia.

Es importante proveer el oxígeno necesario para alcanzar SpO2 ≥ 80% a los 5

minutos ya que en prematuros no lograr esa meta se asoció con peores
resultados, incluyendo mayor mortalidad. De hecho, se recomienda
documentar el valor de SpO2 al 5to minuto junto al puntaje de Apgar.
La concentración de oxígeno a administrar varía entonces en función de la
SpO2 del RN, de los minutos de vida postnatales y también de la necesidad de
intervenciones avanzadas durante la reanimación neonatal, como se verá más
adelante.

Administración de oxígeno suplementario en RN que no requieren

ventilación a presión positiva (O2 libre)

En RN que presentan respiración eficaz y FC mayor a los 100 lpm, la decisión

de administrar oxígeno suplementario debe realizarse de acuerdo con nivel de
saturación que presenten en relación con el intervalo correspondiente en
función del tiempo luego del nacimiento (ver Tabla en algoritmo). Si fuera
necesario, se administrará mediante halo de oxígeno, preferentemente
calentado y humidificado o bien por intermedio de máscara. En ambos casos,
el porcentaje de oxígeno administrado será medido mediante mezclador
aire/oxígeno.

Métodos recomendados para la administración de O2 a flujo libre

Cualquiera que sea la forma de administrar oxígeno, es recomendable hacerlo

con un mezclador para tener un adecuado control de la concentración de
oxígeno administrado. Se recomienda comenzar con una FiO2 de 0,30 y
ajustarla gradualmente en función de los objetivos de SpO2.

Se puede proveer oxígeno libre de las siguientes maneras:

• Máscara de O2 apoyada firmemente sobre la cara.

• Máscara del reanimador con pieza en T, mantenida cerca a la boca y nariz del
RN.

• Tubuladura de O2 sostenida con la mano en forma de “campana” sobre la

cara.

• En relación al uso del reservorio abierto de la bolsa autoinflable cerca de la

cara, si bien un estudio de Dawson y col. mostró que con un flujo de 5 Lpm (O 2
puro) se logra una FiO2 de 0.86 (rango entre 78-89), desaconsejamos su uso
hasta contar con más evidencia. Los métodos alternativos mencionados
previamente resultan más seguros.
Suspensión del oxígeno suplementario

Cuando la SpO2 se encuentra dentro del rango deseado se procede a disminuir

gradualmente la cantidad de oxígeno administrado. Si se cuenta con
mezclador, se reduce la FiO2 directamente; si se está administrando FiO2 de
1,0 se retira lentamente la máscara de la cara del RN, siempre observando la
SpO2.

Si el RN requiere O2 y muestra signos de dificultad respiratoria habrá que usar

el criterio clínico para definir la conducta a seguir. Por ejemplo, si es RNPT
puede beneficiarse con el uso de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) o si el RN no presenta signos de dificultad respiratoria, pero
permanece cianótico o la SpO2 es inferior a 85%, deberá considerarse la
posibilidad de cardiopatía congénita cianótica o hipertensión pulmonar
persistente.

Errores más comunes en la administración de oxígeno suplementario

• Desconocer que el O2 es una droga y obviar sus posibles efectos adversos.

• Pretender que el RN se vea “rosado” lo antes posible. Tener en cuenta que

la transición a la vida extrauterina es un proceso progresivo que lleva tiempo.

• Creer que la valoración clínica del color es confiable en los primeros

minutos después del nacimiento.

• Comenzar la administración de oxígeno suplementario con una FiO 2 de 1,0.

• No contar con mezcladores de O2 y aire comprimido en la sala de recepción.

• No usar oximetría de pulso en la valoración del estado de oxigenación del RN.

• Administrar O2 para lograr una SpO2 de 100%.

• No diferenciar las necesidades de un RNT y un RNPT.

Capítulo 3
Dispositivos y ventilación a presión positiva
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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:
• Conocer las diferencias, el armado y la utilización de cada dispositivo para
administrar VPP.
• Determinar las indicaciones de VPP y evaluar su efectividad.
• Realizar las medidas correctivas cuando la ventilación no es efectiva.
• Establecer la concentración de oxígeno que deben recibir los RN

• Administrar presión positiva en la vía aérea.

• Describir la indicación y la colocación de la sonda orogástrica.

AGREGAR ALGORITMO

El responsable de asistir al nacimiento deberá evaluar previamente la

presencia y el estado del equipamiento que utilizará en la atención del RN.

La lista de equipamiento e insumos se describe en el capítulo 1.

La acción más importante en la reanimación neonatal es la ventilación
pulmonar.
Cuando el RN requiere VPP se utiliza determinada terminología. A
continuación, se describen cada uno de los términos:
● La presión inspiratoria máxima (PIM) es la presión que se fija como
límite en cada ventilación asistida para insuflar los pulmones.
● La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es la presión basal
que se mantiene entre las inspiraciones cuando el RN recibe ventilación
asistida.
● La frecuencia respiratoria (FR) administrada es el número de
ventilaciones asistidas que se administran por minuto.
● El Tiempo Inspiratorio (TI) es la duración (en segundos) de la fase de
inspiración de cada ciclo respiratorio.
 ● La concentración de O2 se expresa por medio de la fracción inspiratoria
de oxígeno (FiO2). Se debe utilizar un mezclador o regulador de gases
(O2 y aire comprimido) para su administración entre 0.21 y 1,0.
● La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es la administración
continua de flujo de gas (mezcla de aire comprimido y oxígeno) en la vía
aérea del RN que presenta respiraciones espontáneas y frecuencia
cardíaca mayor a 100 lpm.

Dispositivos para administrar VPP

Los dispositivos que se utilizan para administrar VPP son la bolsa autoinflable y
el reanimador con pieza en T. Es esencial conocer y saber usar los dispositivos
que tiene en su ámbito laboral.
Bolsa autoinflable
Es un dispositivo que no necesita de una fuente de gas (mezcla de aire
comprimido y oxígeno) o de un sello hermético para permanecer inflada.
Considerando que el RN sólo requiere para expandir los pulmones un volumen
de 15 a 20 ml con cada ventilación (Volumen Tidal 5 a 7 ml/kg), el tamaño de la
bolsa autoinflable neonatal a utilizar será entre 250 a 500 ml.
Para comenzar VPP con bolsa autoinflable se sugiere que siga cada uno de los
pasos para establecer una ventilación efectiva:
- Asegúrese que la bolsa tenga un reservorio de oxígeno de extremo abierto o
cerrado,la válvula de PEEP y los elementos de seguridad para controlar la
presión que se le proporciona al RN.
- Conecte el dispositivo a una fuente de gas (mezcla de aire comprimido y
oxígeno).
- Ajuste el flujo de la mezcla entre 8 y 10 Lpm.
- Comience administrando FiO2 0,21 en RN a término y FiO2 0,3 en RN
prematuros menor a 30 semanas de edad gestacional. Aumente la
concentración de oxígeno de acuerdo a los objetivos de saturación preductal
definidos para la etapa postnatal inmediata. (ver capítulo 2)
- La fuerza de compresión de la bolsa determina la presión administrada.
Comience la ventilación con una PIM entre 20 a 25 cm H2O o la presión
necesaria para observar la expansión torácica del RN. En algunas situaciones
es necesario aumentar la PIM de inicio en las primeras ventilaciones para
desplazar el líquido pulmonar y realizar un adecuado intercambio gaseoso.
- Comience la ventilación con una PEEP de 5 cm de H₂O. Su utilización evita el
colapso alveolar, facilita la reabsorción de líquido pulmonar y estabiliza la
insuflación en forma más rápida.
- Asegúrese que el dispositivo tenga los elementos de seguridad para
monitorizar la presión utilizada. (foto 1 y 2)
* La válvula de liberación de presión forma parte del dispositivo. Según el
fabricante viene configurada para que la presión no supere 30 a 40 cm H2O.
Debe permanecer abierta y no se debe ocluir de forma habitual.
* El Manómetro puede formar parte del dispositivo o se debe conectar al
mismo.
Se debe administrar la presión óptima (ni excesiva ni insuficiente) para lograr
una insuflación pulmonar adecuada.
- Determine la FR que va administrar con la cantidad de veces por minuto que
comprime la bolsa.
El TI del ciclo respiratorio se determina con la duración de compresión de la
bolsa.
Si Usted no controla la duración de compresión de la bolsa puede administrar
tiempos más cortos o prolongados, efectuando ventilaciones no efectivas al
RN.
-Para verificar el funcionamiento de la bolsa autoinflable debe ocluir con su
mano el extremo dirigido al RN, donde se coloca la máscara. Realizando dos o
tres ventilaciones previo a su utilización.
Si no funciona adecuadamente debe reemplazar el dispositivo.

Foto 1: Bolsa autoinflable con todos los elementos.

Reservorio Bolsa autoinflable

Válvula de PEEP

Salida de gas

Entrada de gas
Máscara

Foto 2: Elementos de seguridad: manómetro y válvula de liberación de presión

Válvula de
liberación
de presión

Manómetro

Reanimador con pieza en T

Es un dispositivo mecánico que para su funcionamiento debe conectarse a una
fuente de gas (mezcla de aire comprimido y oxígeno). El armado y la
configuración de las presiones se realizan previo al uso. Para regular las
presiones tiene tres válvulas, dos en la parte anterior del equipo y otra en la
parte superior de la pieza en T (foto 3).
Este dispositivo permitiría disminuir la variabilidad de presiones entre los ciclos
respiratorios por parte del operador, siendo relevante cuando se administra
VPP.
Para comenzar VPP con el reanimador con pieza en T se sugiere que siga
cada uno de los pasos para establecer una ventilación efectiva:
- Realice el ensamble de las piezas del equipo.
- Conecte a una fuente de gas (mezcla de aire comprimido y oxígeno).
- Ajuste el flujo de la mezcla en 5 a 15 Lpm, usualmente es suficiente 8 Lpm.
- Regule el mezclador de gases para proporcionar la concentración de oxígeno
que requiera el RN. Comience administrando FiO2 0,21 en RN a término y
FiO2 0,3 en RN prematuros menor a 30 semanas de edad gestacional.
Aumente la concentración de oxígeno de acuerdo a los objetivos de saturación
preductal definidos para la etapa postnatal inmediata. (ver capítulo 2)
- Ocluya con su mano la salida del gas al RN y tape la válvula de PEEP para
regular y controlar las presiones por medio de las válvulas que presenta el
dispositivo.
-Fije y ajuste el regulador de liberación de presión en 40 cm H₂O. Esta
válvula puede estar cubierta con un protector removible. Su configuración es la
medida de seguridad para evitar presiones superiores que pueden producir
daño pulmonar.
-El manómetro se encuentra en el frente del dispositivo. Evalué a través del
mismo la presión óptima para obtener una insuflación pulmonar adecuada.
-Determine la PIM ocluyendo el orificio superior de la pieza en T y la salida del
gas al RN y ajuste entre 20 a 25 cm H₂O visualizándolo en el manómetro. En
algunas ocasiones es necesario aumentar la PIM de inicio en las primeras
ventilaciones para desplazar el líquido pulmonar y realizar un adecuado
intercambio gaseoso.
-Ocluya con su mano la salida del gas al RN y regule la válvula de PEEP, que
se encuentra en el extremo de la pieza en T (girar hacia un lado u otro según
sea necesario), ajustando en 5 cm H₂O.
- Determine la FR con la cantidad de veces que ocluye la válvula de PEEP.
- Establezca TI del ciclo respiratorio con la duración de oclusión de la válvula
de PEEP. Si Usted no controla la duración de la oclusión, puede administrar
tiempos más cortos o prolongados, efectuando ventilaciones no efectivas al
RN.
-Evalúe su funcionamiento realizando dos o tres veces ventilaciones (foto 4).
Si no funciona adecuadamente debe verificar el equipo y realizar VPP con
bolsa autoinflable, siendo ésta última el resguardo de seguridad
necesario ante el mal funcionamiento del dispositivo anteriormente
descripto.
Foto 3: Partes de reanimador con pieza en T

Manómetro
Válvula de
Limitación de presión

Entrada de gas Control de

presión inspiratoria

Salida de gas

Válvula de PEEP
Foto 4: Prueba con Reanimador con pieza en T
 RECUERDE:
La acción más importante y efectiva en
la reanimación neonatal es la ventilación
pulmonar

Tabla 1: Diferencias entre los dispositivos de VPP

Características BOLSA AUTOINFLABLE REANIMADOR CON

PIEZA EN T
CONCENTRACIÓN DE Sólo con mezclador más Sólo con mezclador.
OXÍGENO reservorio abierto o
Capacidad entre 0,21 a cerrado.
1,0 La cantidad de oxígeno
administrada sin reservorio
conectado es
impredecible.
PRESIÓN INSPIRATORIA Fuerza de compresión Determinada por la
MÁXIMA medida por el manómetro configuración previa de
de presión. la válvula de presión.
PRESIÓN POSITIVA AL Determinada con la Determinada por la
FINAL DE LA incorporación de una configuración previa de
ESPIRACIÓN válvula de PEEP. la válvula de PEEP:
TIEMPO INSPIRATORIO Duración de la Duración de la oclusión
compresión. de la válvula de PEEP.
ELEMENTOS DE Válvula de liberación de Válvula de limitación de
SEGURIDAD presión. la presión máxima
Manómetro de presión. (cubierta con un
protector removible)
 Manómetro de presión.
OXÍGENO A FLUJO Extremo distal de Acercando la máscara
LIBRE reservorio abierto al RN.

CPAP No se puede administrar Colocando la máscara

con cierre hermético al
RN.

Ventilación a presión positiva

Ante la ausencia de estabilización luego de realizar los pasos iniciales se debe
administrar VPP.
El tiempo para iniciarla no debe superar el primer minuto de vida.
Indicaciones de VPP
• RN en apnea o respiración inefectiva.
• FC menor a 100 lpm
• Saturación de oxígeno que permanece por debajo del objetivo deseado
con la administración de O2 a flujo libre o de CPAP.

Administración de ventilación a presión positiva

En la reanimación como mínimo deben participar dos operadores capacitados y
entrenados que logren definir sus funciones y mantener una comunicación
efectiva.

RECUERDE:
Pedir ayuda si está solo

Posición Adecuada del RN

El responsable de la vía aérea se coloca en la cabecera. Se debe posicionar al
RN con la cabeza hacia el operador, en decúbito dorsal y con una ligera
extensión del cuello (posición de olfateo) que permite alinear la faringe
posterior con la laringe y la tráquea (foto 5). Se debe evitar la hiperextensión y
la flexión del cuello, ya que ambas posiciones obstruyen la vía aérea.
Para mantener la posición correcta se puede elevar ligeramente los hombros
con una compresa enrollada.
No se debe aspirar de rutina, solo si es necesario para mantener la vía aérea
permeable, evitando que la aspiración sea profunda y agresiva ya que puede
provocar bradicardia por reflejo vagal.

Foto 5: Correcta posición de cabeza y cuello

Aplicación de la máscara
Existen máscaras de diferentes tamaños, materiales y formas. Las
características recomendadas son: bordes blandos, inflados con aire y de
forma anatómica para que se adapten adecuadamente a la cara del RN. Elija
la máscara adecuada que logre un cierre hermético evitando fuga de presión
cuando administra VPP.
Aplique la máscara, de tal modo que cubra la punta del mentón, la boca y la
nariz.
Utilice la mano más hábil, si es diestro, tomar con la derecha el dispositivo y
acomodar la máscara con la izquierda. Si es zurdo, tomar con la izquierda el
dispositivo y acomodar con la derecha la máscara a la cara del RN.
La máscara suele sostenerse con el pulgar, el índice y/o el dedo medio,
formando la letra C y la E (foto 6). Suavemente eleva la mandíbula en dirección
a la máscara. Los dedos anular y meñique levantan el mentón hacia adelante
para mantener una vía aérea permeable. Para verificar el sello de la máscara
con la cara del RN es útil observar la expansión torácica y el manómetro del
reanimador con pieza en T o el conectado a la bolsa autoinflable. Si la aguja no
sube, no hay sello y por lo tanto no llega presión al RN y no se logra la
insuflación pulmonar.

Foto 6: Correcta posición de la máscara

Para insuflar los pulmones y establecer la capacidad

residual funcional se debe realizar un cierre hermético
entre la cara del RN y los bordes de la máscara.

En el caso que sea dificultoso el cierre hermético se puede utilizar la técnica de

las dos manos con tracción mandibular para lograr una ventilación eficaz,
siendo necesario un segundo operador para administrar la VPP (foto 7).

Foto 7: Posición correcta de máscara utilizando la técnica de las dos manos

Es importante ser cuidadoso al sostener la máscara tomando los siguientes
recaudos:
• Mantenga inflados los bordes de la máscara.
• No presione demasiado la máscara sobre el rostro. La presión excesiva
puede lastimar la cara y flexionar el cuello del RN, ocluyendo la vía aérea.
• No debe apoyar sus dedos ni su mano sobre los ojos del RN.

Revise frecuentemente la posición de la máscara, la cabeza y el cuello del RN

mientras administra VPP

¿A qué frecuencia se debe administrar VPP?

Durante la etapa inicial de la reanimación neonatal se recomienda utilizar una
frecuencia de 40 a 60 por minuto.
Las frecuencias más rápidas o más lentas suelen provocar respiraciones
menos efectivas.
Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto,
trate de decir en voz alta mientras ventila al RN, la siguiente frase: Ventilo
(comprimo la bolsa o tapo la válvula de PEEP del reanimador con pieza en
T),......dos, tres... (descomprimo la bolsa o destapo la válvula de PEEP del
reanimador con pieza en T).

VENTILO…DOS...TRES… VENTILO...DOS...TRES

Foto 8: Ventilación a presión positiva con bolsa y máscara

¿Cómo evaluar si la ventilación es efectiva?
Al comenzar la VPP, se considera que la ventilación es efectiva si logra el
ascenso de la FC y posteriormente la mejoría en la SpO2.
La PIM que se debe administrar es la necesaria para movilizar el tórax,
comenzando con 20 a 25 cm H20. Recuerde que la administración de
presiones excesivas causa daño pulmonar, por lo que es muy importante
controlar las mismas con los elementos antes descritos con los que cuentan los
dispositivos de ventilación.
Actualmente la evidencia es insuficiente para recomendar la insuflación
sostenida y prolongada.
Puede utilizar, si usted cuenta en él, un monitor de volumen corriente. Este
dispositivo, a través de la señal detectada por un sensor de flujo (habitualmente
un neumotacógrafo), brinda información sobre el volumen corriente espirado.
Esto ofrece mayor seguridad que la observación clínica tanto de las presiones
administradas como de la expansión torácica.
Si no hay mejoría clara (luego de administrar 5-10 ventilaciones), solicite al
asistente que evalúe la entrada de aire bilateral, así como la expansión
torácica.
Si no son evidentes, debe realizar las medidas correctivas necesarias para que
la ventilación sea efectiva.
El Programa de Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría
([Link].) sugiere usar el acrónimo MR SOPA para ayudar a recordar en orden
los pasos correctivos cuando la ventilación no es efectiva (tabla 2).
Tabla 2: Pasos correctivos de la ventilación:

Letra PASOS CORRECTIVOS

M Ajustar la Máscara a la cara y considerar la técnica de las dos manos
R Reposicionar la cabeza para abrir la vía aérea
SI LA VPP NO ES EFECTIVA (no expande el tórax o no aumenta la
FC).
S Succionar boca y nariz (en este orden si sospecha obstrucción)
O Vía Oral, ventilar con la boca abierta.
SI LA VPP NO ES EFECTIVA (no expande el tórax o no aumenta la
FC)
P Aumento gradual de la Presión Inspiratoria Máxima con incrementos
de 5 a 10 cm H2O, hasta un máximo de 40 cm H2O.
A Considerar Vía Aérea Alternativa (colocar tubo endotraqueal o
máscara laríngea).

Si a pesar de una ventilación eficaz no se produce un aumento de la FC en el

RN o si la oxigenación (guiados por oximetría) sigue siendo inadecuada en
función de los objetivos de saturación de O₂ (SpO₂) se debe aumentar la
concentración de oxígeno.

RECUERDE
El aumento de la frecuencia cardiaca es el mejor indicador
de una ventilación a presión positiva efectiva

Monitorización de la FC
Luego de proveer ventilación efectiva, el ayudante debe evaluar la FC, ya sea
con el estetoscopio, con el oxímetro de pulso o con el monitor de ECG, para
continuar con los pasos de la reanimación cardiopulmonar.

Suspensión de VPP:
Cuando el RN esté respirando en forma efectiva y la FC sea superior a 100
lpm
Al suspender la VPP, debemos evaluar la necesidad de la utilización de
oxígeno a flujo libre o de CPAP, principalmente en prematuros que persisten
con dificultad respiratoria durante el periodo de transición.

•Administración de ventilación continúa en la vía aérea

Se administra CPAP, creando un cierre hermético entre la cara del RN y una
máscara conectada al reanimador con pieza en T. No es posible administrar
CPAP con bolsa autoinflable.
Ocluya con su mano el dispositivo, regule la válvula de PEEP y la FiO2. Gire la
válvula fijando el PEEP en 5 cm H₂O. La administración de PEEP evita el
colapso alveolar, facilita la reabsorción de líquido pulmonar aumentando la
capacidad funcional residual.
Para su implementación el RN debe presentar respiraciones espontáneas y
una FC mayor a 100 lpm.
Administre FiO2 entre 0,21 a 1,0 de acuerdo al requerimiento del RN
respetando los objetivos de saturación preductal definidos para la etapa
postnatal inmediata ya mencionados.

Colocación de una sonda orogástrica

Si un RN requiere VPP con máscara o administración de CPAP durante
algunos minutos debe colocar una sonda orogástrica (SOG).
Realizando este procedimiento evita que el gas que entra al estómago interfiera
en la ventilación del RN:
• El estómago distendido puede ejercer presión ascendente sobre el diafragma
lo que dificulta la expansión pulmonar.
• El gas en el estómago puede causar regurgitación del contenido gástrico,
pudiendo provocar aspiración hacia los pulmones durante la VPP.
Para la colocación de la SOG los elementos a utilizar son: sonda de 8 F, jeringa
y tela adhesiva.
Considere el largo a introducir, para que llegue al estómago sin superarlo.
La distancia se determina midiendo: desde el tabique nasal al lóbulo de la oreja,
desde el lóbulo de la oreja hasta un punto medio entre el apéndice xifoides (punta
inferior del esternón) y la inserción del cordón (foto 9).
Una vez introducida la sonda, se aspira con la jeringa para extraer el contenido
gástrico y se deja la sonda abierta.
Se debe fijar a la mejilla con una tela adhesiva. Continúe rápidamente con
VPP.

Foto 9: Medición de la distancia correcta para introducir la SOG

Posterior a la Reanimación el RN debe ser trasladado

en incubadora de transporte a la Unidad de Cuidados
Intensivos
Controlando la temperatura, la saturación de oxígeno
y la frecuencia cardíaca
Capítulo 4.

Vías aéreas alternativas: Intubación Endotraqueal y Uso de máscara

laríngea

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

•Conocer las indicaciones de una vía aérea alternativa

Intubación endotraqueal.

● Realizar correctamente el procedimiento de intubación

endotraqueal.
● Reconocer si el procedimiento fue efectivo.

Máscara laríngea (ML)

● Describir cuándo considerar su uso

● Establecer cómo realizar el procedimiento

Videolaringoscopia

● Conocer la técnica para su utilización

COLOCAR ALGORITMO

Indicaciones de la intubación endotraqueal

El procedimiento de la intubación endotraqueal está indicado en las siguientes

circunstancias:

-Falta de respuesta clínica luego de VPP con máscara (la intubación

endotraqueal facilita y mejora la ventilación asistida).

-Indicación de CT (la intubación facilita la coordinación entre CT y VPP,

permitiendo que el reanimador que realiza las CT se ubique en la cabecera
optimizando los procedimientos).
-Requerimiento de administración de adrenalina (mientras se coloca un acceso
vascular considerar administrar por única vez vía ET).

-Necesidad de administrar surfactante.

Existen situaciones especiales en las cuales es necesaria la intubación en sala

de partos: hernia diafragmática congénita (si hay sospecha o se cuenta con
diagnóstico prenatal), prematurez extrema con dificultad respiratoria grave o
para la administración de surfactante.

La intubación endotraqueal permite mantener una vía aérea permeable y

segura para realizar una ventilación eficaz.

Debe ser realizada por personal experimentado y con el fin de evitar o atenuar
los riesgos de una intubación dificultosa. Es importante que el personal de
salud se capacite de forma permanente para mantener esta competencia.

La simulación brinda la posibilidad de aprender y de sostener esta habilidad,

desarrollando la confianza y seguridad necesaria para el cuidado y la atención
del paciente.

Quienes no estén capacitados para realizar intubación endotraqueal, deberán

solicitar ayuda y continuar una ventilación eficaz con bolsa y máscara o
reanimador con pieza en T. Si dispone de ML debe colocarla en este momento.
Intentar intubar aumenta el traumatismo en la vía aérea y deteriora los signos
vitales del paciente.

Es importante anticipar los partos de alto riesgo que necesitarán una vía aérea
segura para que se encuentre el personal entrenado.

Procedimiento de intubación endotraqueal

Recordar que la intubación es un procedimiento limpio y que los

suministros deben ser protegidos de la contaminación abriéndose en el
momento previo de su uso.

Es fundamental la preparación previa del equipo para la intubación ya que esto

mejora el procedimiento y minimiza el riesgo de hipoxia.

• Seleccionar la rama adecuada a ser utilizada

El tamaño correcto de la rama para un RN de término es Nº 1 y para RN
prematuro es Nº 0.

En el caso de prematuros extremos, el tamaño será N° 00 (opcional), siendo

preferibles en todos los casos las ramas rectas (Miller) en lugar de las curvas.

• Seleccionar el tubo endotraqueal (TET) adecuado

El tamaño se elige en función del peso estimado/edad gestacional del RN. (ver
Tabla 1).

Los tubos deben ser estériles, deben tener marca en cm a lo largo,

identificando la distancia al extremo del TET. Deben ser de diámetro uniforme
en toda su extensión (sin el extremo más estrecho). No se recomienda usar
tubos con manguito. Muchos tubos pueden tener marcas cerca de la punta
que se llaman guía de las cuerdas vocales. Es conveniente que tengan la línea
radiopaca para la visualización radiográfica.

Use guantes, utilice las precauciones estándar. Técnica higiénica.

Pasos del procedimiento

• Colocar al RN en posición de olfateo, es decir con la punta de la nariz dirigida

hacia arriba, con el objetivo de alinear la vía aérea.

•Aspirar secreciones si es necesario.

• Sostener el laringoscopio siempre con la mano izquierda (tanto en operadores

zurdos como diestros).

• Abrir la boca. Posiblemente deba utilizar el dedo índice de la mano derecha.

Ingresar por la comisura bucal del lado derecho y deslizar la rama del
laringoscopio hacia la línea media. Posteriormente guiar la rama, recorriendo
todo el largo de la lengua, hasta su base.

•Una vez alcanzada la base de la lengua levantar la rama del laringoscopio.

•Evitar realizar movimientos de palanca durante el procedimiento, dado que

podría generar lesiones en la cavidad oral. (foto 1 y 2)
• Reconocer las estructuras anatómicas de referencia.

•Colocar la punta de la rama en la valécula para levantar suavemente la

epiglotis

• Solicitar el TET al ayudante, quien debe estar siempre a la derecha del

operador

• Introducir el tubo ingresando por la comisura labial derecha y deslizarlo hacia

la glotis (evitar introducirlo por la canaleta del tubo ya que esto obstruye la
correcta visualización de la laringe).

•Se debe visualizar el pasaje del TET a través de las cuerdas vocales (ese es
el mejor indicio de la correcta posición del TET). (foto3)

•Sostener el TET contra el paladar duro del paciente con su mano derecha y
retirar el laringoscopio (apagar su luz).

• Una vez colocado el tubo, su posición correcta se evidencia por:

● Detectores de CO2 exhalado (hay dos tipos básicos de detectores

de CO2: colorimétricos y capnógrafo).
● Ascenso de la FC
● Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares, pero
disminuidos o ausentes sobre el estómago.
● Movimientos simétricos del tórax en cada ventilación.

• Estimar la distancia a nivel de labios que favorezca que el TET se encuentre

colocado en porción media de la tráquea (T1-T2).

● Los TET que cuentan con guía de la cuerda vocal, la distancia en

el espacio de las marcas deberá colocarse en la glotis, recordar
que es una aproximación y que puede no indicar la posición
correcta del mismo.
● El cálculo de peso + 6 suele determinar una introducción excesiva
del TET.
● Para determinar la profundidad de inserción del TET se
recomienda medir la longitud de la base del tabique nasal al
trago y sumarle 1 cm. (foto 4)
 ● La edad gestacional también puede ser usada como un predictor
de la profundidad correcta del TET (Tabla 2). Tiene la ventaja de
poder ser estimada antes del nacimiento.

• Proceder a la fijación del TET

Debe contarse con los siguientes suministros adicionales luego de la

intubación:

•Elementos para realizar la fijación del tubo endotraqueal.

•Cinta métrica

•Sondas de distintos calibres para realizar aspiración de secreciones o sangre

si fuera necesario.

• Conector para aspiración de meconio si se considera necesario

•Elementos de ventilación a presión positiva (bolsa autoinflable, reanimador con

pieza en T).

•Oxímetro de pulso.

•Estetoscopio neonatal

Se recomienda limitar el tiempo del procedimiento a solo 30 segundos.

Foto 1 y 2: Maniobra de IOT

Fotos 3: Reparos anatómicos a observar durante la intubación

Tabla 1: Tamaño del TET de acuerdo a EG y peso

PESO (gramos ) Edad Gestacional Tamaño del Tubo ( mm)

(semanas)

Menos de 1000 g Menos de 28 2,5

Entre 1000 g y 2000 g 28 – 34 3,0

Mayor de 2000 g Mayor de 34 3,5

Tabla 2: Recomendación de medida de fijación en los labios del TET, según

edad gestacional y peso

Medidas del TET en Edad Gestacional Peso actual en kg

labios
(semanas)
(cm)

5.5 23-24 0.5-0.6

6.0 25-26 0.7-0.8

6.5 27-29 0.9-1.0

 7.0 30-32 1.1-1.4

7.5 33-34 1.5-1.8

8.0 35-37 1.9-2.4

8.5 38-40 2.5-3.1

9.0 41-43 3.2-4.2

Confirmar la ubicación del tubo endotraqueal, con radiografía de tórax.

Foto 4: Medición de sitio de fijación del TET desde la base del tabique nasal al
trago

Aspiración de meconio

•En presencia de LAM NO se recomienda la intubación y aspiración de

rutina tanto en pacientes vigorosos como no vigorosos.
•Si el meconio obstruye la tráquea la aspiración del TET con un aspirador de
meconio puede ser eficaz. Este dispositivo puede ser usado también con
cualquier secreción espesa que obstruya la vía aérea.

•El líquido teñido de meconio es un factor de riesgo perinatal que requiere

la presencia de al menos un miembro del equipo de reanimación que esté
totalmente capacitado en reanimación neonatal, incluyendo intubación
endotraqueal.

Fallas en la intubación endotraqueal

Es probable que el TET no esté bien ubicado si se evidencian algunas de las

siguientes situaciones:

• Bradicardia sostenida a pesar de VPP.

• Ausencia de sonidos respiratorios, falta de mejoría en la saturación de O 2.

• Abdomen distendido, con sonidos audibles sobre el estómago.

• Falta de movimiento simétrico del tórax, por no estar bien ubicado

(introducción excesiva hacia bronquio fuente)

• Falta de empañamiento del TET.

• Ausencia de detección de CO2 en el capnógrafo o en el sensor colorimétrico.

Complicaciones asociadas a la intubación y estrategias para prevenirlas o

minimizarlas:

• Hipoxemia: ventile con bolsa y/o reanimador con pieza en T y máscara entre
los intentos.

Limite el procedimiento a 30 segundos.

• Bradicardia: ventile luego de intubar con alguno de los dispositivos de VPP.

• Neumotórax: verifique que el TET esté colocado correctamente. Use
presiones de ventilación adecuadas. Controle con manómetro y asegúrese que
la válvula de liberación de presión permanezca abierta.

• Contusión de lengua, encías o vías aéreas: sea cuidadoso al manejar el

laringoscopio. Se requiere destreza para realizar el procedimiento.

• Perforación traqueal: manipule el tubo con cuidado. Es conveniente no

utilizar estilete, y si lo utiliza asegúrese que no sobresalga más allá del extremo
del TET.

• Infección: la intubación debe realizarse con técnica estéril.

Deterioro súbito post intubación

Si luego de una mejoría inicial el RN presenta caída en su SpO2 y

eventualmente en su FC, se debe identificar la causa. El uso de la sigla
“DONE” ayuda a sistematizar el diagnóstico y la resolución del problema.

D: Desplazamiento del TET (controlar distancia a nivel del labio, eventualmente

realizar laringoscopia para ver el TET introducido en la laringe)

O: Obstrucción del TET (realizar aspiración del tubo)

N: Neumotórax (realizar transiluminación)

E: Equipamiento defectuoso (revisarlo)

En un paciente a quien se le administró fentanilo pre intubación y presenta

deterioro súbito, se plantea agregar una “R” a la sigla, para considerar la
posibilidad de rigidez torácica (DONER), recordemos que en la sala de partos
no se usa pre medicación para la intubación.

Tabla 3: Significado de la sigla DONER a utilizar ante el deterioro súbito post

intubación

Deterioro repentino luego de la intubación

D Tubo endotraqueal desplazado

 O Tubo endotraqueal obstruido

N Neumotórax

E Falla del equipo

R Rigidez torácica posterior al fentanilo

Recordar

•Utilizar la técnica de fijación preferida en su lugar de trabajo, permitiendo

asegurar el tubo a la cara del paciente, evitando extubaciones accidentales.

•Use cinta adhesiva impermeable o un dispositivo diseñado para sujetar el TET.

•Previo a la fijación verifique la correcta posición del tubo.

•Posición correcta T1-T2.

Recordar tener a disposición fuente de aspiración para el TET con una

presión de aspiración (negativa) entre 80-100 mm Hg.

Máscara laríngea

La máscara laríngea (ML) es un dispositivo para administrar VPP cuando no es

eficaz con máscara facial o cuando no es posible intubar. Ha sido diseñada
para el manejo de la vía aérea en forma no invasiva. Es de fácil inserción y se
coloca a ciegas sin la necesidad del laringoscopio. Una vez colocada, forma un
sello seguro alrededor de la laringe.

Dado los tamaños disponibles de ML debería considerarse como vía aérea

alternativa para la ventilación en aquellos RN que pesan más de 2000 g o son
mayores de 34 semanas de edad gestacional. El tamaño 1 es el único
apropiado para RN.

Tamaños

TAMAÑO NUMERO 1
PESO >2KG
 VOLUMEN MAXIMO INFLADO 4 ml
MANGUITO

Situaciones de empleo

- Patologías congénitas que afecten boca, labio o paladar en las cuales sea
dificultoso mantener un buen sello para VPP o exista una mala visualización de
la laringe con el laringoscopio.

- Síndromes congénitos que presenten micrognatia o macroglosia.

- VPP inefectiva, luego de realizar las medidas correctivas para una ventilación
adecuada.

Limitaciones de su utilización

Dentro de las limitaciones de su utilización, está la necesidad de administrar

ventilación que requiere PIM superiores a 20 cm de H2O, dado que produce
insuflación gástrica y pueden romper el sello con la glotis. Si es necesario el
empleo de ventilación mecánica es conveniente utilizar modos ventilatorios que
permiten la sincronización con el RN y la ventilación con soporte de presión.

No hay estudios sobre el uso de la ML para aspirar la vía aérea.

No se puede utilizar en RN muy pequeños.

Pocos informes describen la utilización de ML con CT, cuando la intubación no

es exitosa.

Insuficiente evidencia para recomendar usar ML en medicación endotraqueal.

Partes de la ML

Existen diferentes tipos ML con o sin balón y además pueden tener un puerto
para una sonda orogástrica.

La ML es un tubo de plástico de silicona (tubo de ventilación) que forma un

ángulo de 30 grados al conectarse a una máscara de forma ovalada (balón) e
inflable. (foto 5)
 - La elipse al final del tubo rígido, tiene dos barras que evitan que la epiglotis
caiga dentro del tubo rígido y obstruya la luz del mismo.

- Algunas tienen un manguito conectado a un balón que se infla a través de una

válvula y monitoriza la presión del manguito.

- La porción proximal del tubo de ventilación tiene un conector universal de 15

mm.

-Pueden tener un puerto para colocar una sonda orogástrica.

Foto 5: Partes máscara laríngea.

Conector de 15 mm Válvula

Balón de inflado

Tubo de vía aérea

Barra de apertura
Balón

Colocación

- Use guantes siguiendo las precauciones estándar. Técnica higiénica.

La técnica de inserción no requiere de laringoscopio ni de relajantes

musculares.

- Colocar al RN en posición de olfateo para alinear la vía aérea, abrir la boca en

su totalidad y llevar la mandíbula hacia abajo.

- Lubricar solo la superficie posterior de la ML, con lubricante soluble en agua.

- Introducir la ML con el dedo índice de la mano hábil utilizando como guía el

paladar duro con la parte plana del dispositivo apoyada sobre el mismo.
- Insertar el dispositivo suavemente más allá de la lengua hasta sentir una
pequeña resistencia.

- Las ML con balón se introducen y se retiran con el balón desinflado.

- Una vez insertada se infla el balón con aire, según el tamaño de la misma. Se
notará un resalto del dispositivo al finalizar dicha acción.

-Algunas ML cuentan con puerto de drenaje gástrico. Es opcional colocar una

sonda gástrica para aspirar aire o secreciones.

Respetar los volúmenes indicados de insuflación evitará lesiones de la

mucosa laríngea secundarias a la presión ejercida por la ML.

- En la posición correcta, su parte superior descansa detrás de la base de la

lengua y la punta de la misma ocupa la hipofaringe, ubicándose sobre el
esfínter esofágico superior.

- Se debe fijar el dispositivo con tela adhesiva transversal.

- Por ser un dispositivo supraglótico puede escuchar el llanto del RN.

- Permitirá brindar VPP con diferentes dispositivos (bolsa de reanimación,

reanimador con pieza en T o respirador) al conectarlos al conector universal de
15 mm. (similar al del TET) (foto 6).

Foto 6: Colocación de la máscara laríngea

La parte plana estará enfrentada al paladar

Cuando retirar la ML

Cuando el RN tiene respiraciones espontáneas o si es factible colocar un TET.

Para retirar la ML, aspirar las secreciones de la boca y las fauces antes de
desinflar el balón.

Aspirar el estómago a través del puerto para una sonda orogástrica.

Complicaciones de su uso

- Traumatismos en las estructuras de la vía aérea superior (lengua, labios,

paladar).

- Distensión gástrica, regurgitación del contenido gástrico.

- Edema lingual, lesión de la mucosa faríngea, epiglotis.

Video laringoscopía

En el RN la presencia de algún síndrome congénito o malformación

craneofacial pueden predecir una vía aérea compleja. A esto se suman
situaciones que ponen en riesgo al operador, como la sospecha o infección por
SARS-CoV 2 del RN.

La inspección de la cara, cabeza y de la cavidad bucal pueden sugerir

dificultades para la intubación o la ventilación. Por ejemplo, el tamaño de la
mandíbula y su relación con el rostro, la micrognatia o hipoplasia mandibular, el
tamaño de la lengua, masas tumorales, etc.

Ante la sospecha de una vía aérea dificultosa, se puede tener en cuenta la

utilización de la video laringoscopía.

Existen diferentes videolaringoscopios. El óptico, facilita la visualización de la

vía aérea superior, ya que el ángulo de visión con estos dispositivos es más
amplio, permite una mejor inspección de la vía aérea, mejora la visualización
de la glotis y expone las cuerdas vocales en posición neutra para la posterior
intubación, reduciendo las consecuencias del retraso de una ventilación
efectiva.

La hoja consta de 2 canales, uno sirve para colocar el TET y el otro tiene
componentes ópticos. Finaliza en una lente distal que permite la visualización
de la glotis, estructuras circundantes y la punta del tubo. (foto 7)

La versión neonatal es la número 0 para un TET (2.5- 3.5 mm) y la pediátrica

es la número 1 para un TET (4 -5-5 mm).

Si bien cuenta con una curva rápida de aprendizaje se recomienda

dominar este dispositivo avanzado para el manejo de la vía aérea a través
de la capacitación en simulación.

Foto 7: Videolaringoscopio.
Capítulo 5

Compresiones torácicas

-------------------------------------------------------------------------------------------------

En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

● Conocer la indicación para iniciar las compresiones torácicas

● Determinar los métodos de monitoreo de la frecuencia cardíaca

● Establecer el aumento de la concentración de oxígeno durante las

compresiones torácicas

● Reconocer cuándo suspender las compresiones torácicas

AGREGAR ALGORITMO DE REANIMACIÓN

Indicación de compresiones torácicas

La mayoría de los neonatos que requieren reanimación en sala de partos

responden a ventilación a presión positiva, sin requerir maniobras de
reanimación avanzada (compresiones torácicas y drogas). Aproximadamente
un 0,1% de los RN requieren compresiones torácicas.

Las compresiones torácicas rítmicas del esternón comprimen el corazón contra

la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica y permiten mantener la
circulación de la sangre al resto del organismo, en especial hacia el cerebro.

En aquellos pacientes que presentan bradicardia sostenida o asistolia luego de

haber realizado los pasos correctivos de la ventilación, se iniciarán
compresiones torácicas.

Las compresiones torácicas están indicadas cuando el RN presenta FC

menor a 60 lpm luego de 30 segundos de ventilación efectiva con VPP,
habiendo realizado los pasos correctivos de ventilación ([Link]).
Nos referimos a ventilación efectiva a la VPP con tubo endotraqueal o
máscara laríngea durante 30 segundos. Si los pulmones se ventilan
adecuadamente es poco probable que un RN requiera CT. No inicie la CT si
no ha establecido la ventilación efectiva.

Recuerde que la ventilación es la acción más importante en la

reanimación neonatal. En caso que la intubación no fuera exitosa o
factible se puede usar una máscara laríngea.

La intubación endotraqueal puede asegurar una ventilación adecuada y

mejorar la coordinación entre ventilación y compresiones torácicas.

Al iniciar compresiones torácicas, la concentración de oxígeno se debe

aumentar a una FiO ² de 1.0.

TÉCNICA DE COMPRESIONES TORÁCICAS

La técnica de los 2 pulgares se presenta como de elección en RN por brindar

mayores presiones arteriales sistólicas, mantener una calidad consistente de
las compresiones por más tiempo, y ser más fácil y menos cansador para el
reanimador.

Anteriormente se utilizaba la técnica de los dos dedos, con dedo índice y anular
en forma perpendicular sobre el tórax, pudiendo ser una opción si el
reanimador se encuentra solo. Es una técnica que causa más fatiga, siendo
menos efectiva.

Las compresiones se realizan en el tercio inferior del esternón. Se puede ubicar

el área yendo de abajo hacia arriba, siguiendo el reborde costal hasta el
apéndice xifoides y apoyar las yemas de los dedos ligeramente por encima de
él. Tomar la línea intermamilar como línea de referencia puede llevar a
comprimir en una zona inadecuada. (foto 1)

Con los dedos pulgares en la posición correcta se deberá comprimir el esternón

hasta un tercio de su diámetro antero-posterior del tórax, para lograr la
profundidad correcta, con el resto de los dedos rodeando y abrazando el tórax.
Luego deberá liberar la presión para que el corazón vuelva a llenarse.

Durante la maniobra, en la fase de relajación se recomienda no separar los

dedos de la superficie precordial, para evitar desplazamientos involuntarios y
compresiones en zonas inapropiadas susceptibles de lesión.

La eficacia de la técnica descrita dependerá fundamentalmente del tamaño de

las manos del reanimador y el diámetro torácico del paciente.

Dentro de las complicaciones posibles de las CT se encuentran la fractura

costal, laceración hepática y lesión pulmonar. Por lo tanto, es de suma
importancia realizar correctamente la técnica propuesta.

Foto 1: Técnica de CT de 2 pulgares.

Se recomienda la técnica de los 2 pulgares

Se deberá realizar sobre el tercio inferior del esternón
La CT efectiva deberá deprimir 1/3 del diámetro
anteroposterior del tórax
La efectividad de las compresiones torácicas depende principalmente de 3
factores dependientes del reanimador:

● Fuerza aplicada

● Frecuencia de compresiones

● Sincronización con la ventilación (CT / VPP)

Coordinación de compresiones torácicas con la ventilación

Hay una probabilidad alta de requerir administrar drogas durante la

reanimación avanzada, por lo tanto, el reanimador que realiza compresiones
torácicas deberá pasar a la cabecera del paciente y el que realiza VPP con
tubo endotraqueal o máscara laríngea se colocará al costado (foto 2). Esta
posición liberará la zona abdominal para que un tercer operador pueda colocar
un catéter umbilical venoso para la administración de drogas (técnica de
pulgares invertidos). Podrán cambiar los roles según la fatiga de los
reanimadores.

Las compresiones torácicas realizadas de una forma efectiva son importantes

para lograr un gasto cardíaco adecuado y mejorar los resultados.

Debido a que el colapso cardiovascular en la sala de partos se debe casi

invariablemente a la hipoxia, se recomienda una relación compresiones:
ventilaciones (CT: VPP) de 3: 1.

Llegada a esta instancia de la reanimación se requerirán dos

operadores,
uno encargado de la ventilación y otro a cargo de las CT
Foto 2: Técnica pulgares invertidos

Cada ciclo consta de 3 compresiones sumado a 1 ventilación. Las

compresiones torácicas se deben realizar a una frecuencia de 90/min,
sincronizadas con ventilaciones a una frecuencia de 30/min para lograr un total
de 120 eventos/min.

Algunos estudios evaluaron otras frecuencias y variación en la sincronización

de las compresiones y ventilaciones en modelos animales, no encontraron
diferencias significativas en la recuperación del ritmo cardíaco. Además, se
encuentran en desarrollo estudios que evalúan la posibilidad de realización de
insuflación sostenida durante las compresiones torácicas.

Monitorización de la frecuencia cardíaca

Debido a que la frecuencia cardíaca es el principal indicador para la necesidad

de intervención en reanimación neonatal y, en consecuencia, también permite
definir si una reanimación resulta eficaz, es de suma importancia utilizar
métodos para que la monitorización sea rápida, confiable y precisa.

Sabemos que la necesidad de RCP avanzada es predictora de mortalidad

neonatal temprana y de daño cerebral moderado a grave. Por dicho motivo es
de vital importancia la evaluación confiable de la FC en los primeros minutos de
vida.
Hasta el momento el mejor método para el monitoreo de la FC es el ECG
de tres derivaciones.

De no contar con una monitorización continua de la frecuencia cardíaca, la cual

permite no suspender las intervenciones, se deberá continuar con las
compresiones torácicas sincronizadas con la ventilación por 60 segundos
antes de revalorar la FC.

La evaluación de la FC en los primeros minutos de vida es

crítica ya que guía los pasos a seguir en reanimación
avanzada

Formas de evaluación de la frecuencia cardíaca:

1. Electrocardiograma de 3 derivaciones

2. Oxímetro de pulso

3. Formas clínicas: auscultación y palpación

4. Nuevas tecnologías en estudio (métodos de ultrasonografía,

estetoscopios digitales, fotopletismografía y videofotopletismografía)

1. Electrocardiograma de 3 derivaciones (ECG):

Es el método recomendado para la evaluación de FC en pacientes que

requieren reanimación en sala de partos.

El ECG de tres derivaciones identifica la FC neonatal con mayor rapidez y

precisión, comparada con los métodos tradicionales (auscultación y palpación).

Varios estudios concluyen que la lectura de la FC con el ECG es más confiable

y rápida en comparación con el oxímetro de pulso. De igual forma, el ECG
nunca deberá reemplazar al oxímetro de pulso para la evaluación de la
oxigenación.
Como posibles limitaciones del ECG se incluyen la demora en la obtención de
la señal mientras se realiza el secado de la piel y la colocación de los cables,
así como la fragilidad de la piel de los prematuros extremos. Se encuentran en
estudio nuevos sensores que podrían contrarrestar estas limitaciones. Mientras
tanto, antes de la colocación de los electrodos se debe evaluar la presencia de
vérnix: si hay, limpiar con gasa y alcohol los tres sitios y luego secar con una
toalla; si no hay vérnix, directamente secar con toalla. (foto 3 y 4).

También se describe como una limitación la posibilidad de una actividad

eléctrica sin pulso, que podría interpretarse como frecuencia cardíaca en un
ECG, retrasando potencialmente los esfuerzos de reanimación. Por este motivo
se recomienda siempre auscultar al menos una vez al RN para corroborar que
la actividad eléctrica se acompaña de contracción cardiaca.

Se recomienda colocar ECG de 3 derivaciones en aquellos

pacientes que requieran reanimación avanzada en sala de
partos

Foto 3y4: Colocación de los sensores del monitor de ECG

2. Oximetría de pulso:
La oximetría de pulso otorga información tanto de la saturación de oxígeno
como de la frecuencia cardíaca de forma continua, no invasiva y accesible para
todos los miembros del equipo, en contraste con la evaluación clínica por
auscultación o palpación que es subjetiva e intermitente y está disponible solo
para el evaluador.

Como limitaciones podemos describir que, debido a la demora en la adquisición

de señal por diversos factores, entre ellos la hipoperfusión o artefactos de
movimiento, podría retrasar potencialmente la indicación de maniobras de
reanimación comparándose con el ECG.

3. Auscultación y palpación:

Ya sea auscultando el latido precordial o palpando el pulso en la base del

cordón umbilical, se podrán estimar los latidos, evaluando durante 6 segundos
y multiplicando los latidos por 10.

Varios estudios demuestran que la auscultación es superior a la palpación en la

monitorización de frecuencia cardíaca en la sala de partos. Su principal ventaja
es la accesibilidad, pero ninguna de las dos técnicas proporciona una
evaluación precisa de la FC, además tienen la desventaja de ser intermitentes.

4. Nuevos dispositivos:

Las limitaciones de los métodos actuales han impulsado el desarrollo de

nuevas tecnologías para evaluar la frecuencia cardíaca del recién nacido,
especialmente enfocados en minimizar el contacto con el paciente y disminuir
las interrupciones de las maniobras de reanimación. Se requieren más estudios
que comparen estos nuevos métodos con el ECG que continúa siendo el de
elección.

Concentración de oxígeno durante las compresiones torácicas.

Al iniciar las compresiones torácicas se deberá aumentar la concentración de

oxígeno al 1,0. Esta indicación sigue siendo motivo de investigación para
generar evidencia sobre los riesgos o beneficios asociados a ella. Sabemos
que el suministro de oxígeno durante la RCP debe mantener un equilibrio entre
la prevención del daño tisular que se produce por la privación de oxígeno y el
riesgo de las consecuencias del estrés oxidativo producido por los radicales
libres de O2.

Sin embargo, hasta que se cuente con mayor evidencia que compare FiO 2 de
0,21 vs 1,0 o titulación de FiO2 versus O2 puro, la recomendación sigue siendo
aumentar FiO2 hasta 1,0 durante las compresiones torácicas.

Una vez que se recupere el ritmo cardíaco y se logre una señal de oxímetro de
pulso confiable se debe comenzar a disminuir FiO2 para lograr la saturación
objetivo.

Si luego de 60 segundos de ventilación y

compresiones torácicas efectivas, la FC se mantiene por
debajo de 60 latidos por minuto se debe administrar
adrenalina a través de un catéter venoso umbilical

Reconocer cuándo finalizar las compresiones torácicas

Se suspenderán las compresiones cuando la FC sea igual o mayor a 60

latidos/minuto. Al suspender las compresiones se deberá aumentar la
frecuencia de la VPP a 40-60 por minuto.

Puntos finales a tener en cuenta.

• Evaluar la FC sigue siendo crucial en los primeros minutos.

• Se aconseja usar ECG de tres derivaciones para determinar con más

precisión y rapidez la FC.

• El uso del ECG no elimina la necesidad de la oximetría de pulso para evaluar

la oxigenación.

• Los errores de ventilación, sobre todo en cuanto a la técnica, llevan a requerir

soporte circulatorio.

• Las compresiones torácicas están indicadas cuando el recién nacido presenta

FC menor a 60 lpm luego de 30 segundos de VPP eficaz, habiendo realizado
los pasos correctivos de ventilación incluyendo colocación de vía aérea
alternativa (MR. SOPA)

• La FiO2 utilizada debe aumentarse a 1,0 en caso de realizar CT, debiendo

estar cuidadosamente monitoreada, a fin de disminuir su concentración al
encontrar respuesta positiva a las maniobras de reanimación.

• Se debe prestar especial cuidado optimizando la ventilación, a través de la

intubación endotraqueal / máscara laríngea y en la correcta coordinación de los
reanimadores.

• La secuencia correcta de ventilación coordinada con el CT da como resultado:

ventilo, un, dos, tres (compresiones), ventilo

• Recordar que se requieren por lo menos dos operadores para la realización

de esta secuencia.

• Si la FC aumenta a 60 o más lpm, se debe suspender las compresiones

torácicas

• Si la FC aumenta más allá de los 100 lpm, y el recién nacido presenta

respiraciones espontáneas, se debe suspender la ventilación con presión
positiva.
Capítulo 6.

Medicamentos

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

● Indicar la administración de adrenalina y de expansores de volumen.

● Establecer las vías de administración adecuadas.
● Evaluar la colocación del catéter venoso umbilical en reanimación.
● Decidir la indicación de la colocación de una vía intraósea.
● Determinar los pasos a seguir si el RN no presenta mejoría clínica.

AGREGAR ALGORITMO DE REANIMACIÓN

Estadísticamente sólo el 0,05 % de los RN que requieren maniobras de

reanimación necesitaran de la administración de medicamentos para presentar
mejoría clínica. La bradicardia generalmente es secundaria a hipoxia por lo que
se revierte estableciendo una adecuada ventilación. Aproximadamente 1 a
3/1000 RNT o prematuros tardíos presentan FC menor a 60 lpm aún después de
recibir VPP y compresiones torácicas.

En todos los casos, la prioridad es establecer una ventilación adecuada

para corregir la necesidad de uso de medicación.

Ante la persistencia de una FC por debajo de 60 lpm proporcionando una

ventilación adecuada a través de un TET o máscara laríngea con oxígeno
al 100% y compresiones torácicas durante 60 segundos, está indicada la
administración de adrenalina, expansores de volumen, o ambos.

Se recomienda monitorizar la FC con ECG de tres derivaciones. La

frecuencia cardíaca es el signo vital primario para evaluar la eficacia de la
reanimación.

Administración de medicamentos
En reanimación neonatal la capacitación de los profesionales de la salud, así
como también la disponibilidad de los insumos necesarios resulta fundamental.

En lo que respecta a la medicación y su correspondiente administración, como

primera medida, es necesario asegurar su accesibilidad, contar con fecha de
vencimiento y realizar un correcto almacenamiento de los fármacos e insumos
necesarios. Esto debe ser corroborado al inicio de cada turno y en caso de ser
necesario, se debe solicitar la reposición inmediata de los insumos utilizados,
faltantes y/o vencidos.

Es fundamental tener en cuenta algunos aspectos específicos a la hora de

administrar medicamentos:

● Al momento de preparar la medicación se sugiere contar con etiquetas

prellenadas que permitan identificar adecuadamente las jeringas
preparadas.

● Se sugiere el uso de tarjetas impresas y plastificadas con las dosis

correspondientes según el peso del paciente, que permitan el cálculo
rápido de la dosis correspondiente según el sitio de administración. Una
tarjeta para la administración por vía endovenosa o intraósea y otra para
la administración por tubo endotraqueal (tabla 1 y 2)

Tabla 1 y 2: Dosis adrenalina EV-IO y endotraqueal según peso.

Adrenalina
1/10.000
EV o Intraósea
Dosis Rango de
sugerida dosis
Peso 0,1-0,3
(en Kg) 0,2 ml/kg ml/kg
0,5 0,1 0,05.0,15
1 0,2 0,1-0,3
1,5 0,3 0,15-0,45
2 0,4 0,2-0,6
2,5 0,5 0,25-0,75
 3 0,6 0,3-0,9
3,5 0,7 0,35-1,05
4 0,8 0,4-1,2
4,5 0,9 0,45-1,35
5 1 0,5-1,5

Adrenalina
1/10.000
Endotraqueal
Dosis Rango de
sugerida dosis
Peso (en
Kg) 1 ml/kg 0,5-1 ml/kg
0,5 0,5 0,25-0,5
1 1 0,5-1
1,5 1,5 0,75-1,5
2 2 1-2
2,5 2,5 1,25-2,5
3 3 1,5-3
3,5 3,5 1,75-3,5
4 4 2-4
4,5 4,5 2,25-4,5
5 5 2,5-5

● Solo un miembro del equipo será encargado de administrar medicación.

Esto permitirá llevar un control estricto de las dosis administradas,
evitando la administración de dosis duplicadas.
 ● El líder dará la indicación verbal de la medicación a administrar, así como
la dosis y la vía a ser empleada. El profesional encargado de administrar
la medicación podrá controlar la indicación con las tarjetas de medicación,
inmediatamente antes de iniciar la administración, dirá en voz alta el
medicamento, dosis y vía que será administrada, generando la
confirmación, disminuyendo el riesgo de error.
● Es necesario que un miembro del equipo de salud, designado
previamente, registre las dosis administradas.

Adrenalina
Ante una situación de hipoxia severa, el corazón agota su energía y el sustrato
al punto de llevarlo al paro cardíaco. Por lo tanto, ante esta situación, es
fundamental establecer una perfusión efectiva del miocardio con sangre
oxigenada. La adrenalina causa vasoconstricción, la cual incrementa la cantidad
de sangre oxigenada que entra en las arterias coronarias y mejora el flujo
sanguíneo miocárdico. La perfusión del miocardio con sangre oxigenada facilita
la síntesis de ATP dentro de la mitocondria miocárdica y de este modo mejora la
viabilidad celular, la contractilidad, la frecuencia cardíaca y la recuperación de la
circulación espontánea. Además, la adrenalina aumenta la frecuencia y la fuerza
de las contracciones.

La Adrenalina está indicada sólo cuando la FC continúa siendo menor a 60

lpm, luego de 60 segundos de compresiones torácicas y VPP efectiva con
oxígeno al 100%.

No está indicada la administración de adrenalina cuando NO se ha establecido

una ventilación adecuada, dado que su administración aumentará el consumo
de oxígeno del miocardio. Se considera ventilación efectiva aquella que se
provee a través de un tubo endotraqueal o máscara laríngea que expande los
pulmones.

La vía Endovenosa (EV) es la de elección para la administración de adrenalina

durante la reanimación de un RN. La dosis recomendada por vía EV es de 0,2
ml/kg por dosis de la solución 1/10.000 (el rango es de 0,1 a 0,3 ml/kg de la
solución 1/10.000). Administre en forma rápida. Lavar con 3ml de solución
salina normal.

La ampolla disponible en Argentina es de 1:1.000. Tome 1 ml de la ampolla y

agregue 9 ml de solución fisiológica llevándolo a 10 ml finales. De esta dilución
se deben cargar jeringas de 1 ml para su administración. La dilución 1:10.000
(0,1 mg/ml) es la preparación neonatal de la adrenalina. Etiquete las jeringas. Es
un medicamento de alto riesgo por lo tanto requiere doble control desde la
prescripción hasta la administración

Si el acceso vascular aún no está disponible, se recomienda utilizar la vía

endotraqueal. En ese caso, comenzar con una dosis de 1 ml/kg de la
solución 1:10.000 por vía endotraqueal (el rango es de 0,5 a 1 ml/kg). La
administración de adrenalina por vía endotraqueal no debe demorar los intentos
de conseguir un acceso vascular. Hay que recordar que es menos efectiva y más
errática su absorción. Se sugiere administrar una dosis intravascular tan pronto
se establezca un acceso independientemente de la dosis endotraqueal si el RN
no mejora. Preste mucha atención en no administrar la dosis endotraqueal por
vía endovenosa o intraósea.

La canalización de la vena umbilical es la vía de elección para obtener el acceso

vascular de emergencia en la sala de partos. Si el acceso a la vena umbilical no
es factible, la vía intraósea es una alternativa durante la reanimación de un recién
nacido, ya que permite la administración de medicación y expansores de
volumen.

Fuera del ámbito de la sala de partos, si el paciente carece de accesos

vasculares centrales, tanto la canalización de la vena umbilical (si es posible),
como la vía intraósea son accesos vasculares recomendados para la
administración de drogas y expansores de volumen durante las maniobras de
RCP.

Una vez administrada la adrenalina, se debe constatar si hubo o no aumento de

la FC, después de un minuto de realizada la infusión.
Si la FC permanece menor a 60 lpm luego de la primera dosis, puede repetirse
las dosis subsiguientes cada 3-5 minutos, utilizando la dosis máxima
recomendada.

Recordar que no se deben administrar dosis más altas en busca de

respuesta.

Expansores de volumen

Se debe considerar la expansión de volumen cuando hay antecedente de

pérdida sanguínea (hemorragia materno-fetal aguda) o ante su sospecha
(palidez, mala perfusión periférica, pulso débil) y la FC del RN no responde
adecuadamente a otras maniobras de reanimación.

La solución recomendada es la solución fisiológica (NaCl al 0,9%) a una dosis

de 10 ml/kg, la cual puede repetirse.

Durante la reanimación de RN prematuros se debe evitar la administración de

expansores de volumen en forma rápida debido al riesgo de hemorragia
intraventricular.

La vía de administración es EV, siendo de elección la vena umbilical. La

velocidad de administración debe ser lenta, durante 5-10 minutos. De no
lograrse éste ni otro acceso venoso puede considerarse el acceso intraóseo.

En caso de diagnóstico prenatal de anemia fetal se debe contar con bolsas de

glóbulos rojos O Rh negativos en sala de partos a fin de ser utilizados, si fuera
necesario, como expansor de volumen. Si no se encuentra disponible, realizar la
prueba cruzada de compatibilidad.

Asimismo, se debe ser cauteloso en la velocidad de administración ya que puede

generar insuficiencia cardíaca, debido a que el volumen intravascular podría ser
normal aun presentando anemia crónica intrauterina.
Otras medicaciones

Bicarbonato de Sodio

En caso de presentarse acidosis metabólica grave recordar que la administración

de bicarbonato de sodio en sala de partos es perjudicial. Debe corregirse la
causa que la genera, ya que el uso de dicho medicamento puede mejorar la
acidemia, pero exacerbar la acidosis intracelular y aumentar el nivel de dióxido
de carbono.

Se desaconseja fuertemente el uso rutinario de Bicarbonato de Sodio durante la

reanimación del RN en sala de partos. Solamente podría considerarse ante la
situación de paro cardíaco prolongado, luego de que una ventilación adecuada
esté bien establecida y ante la falta de respuesta a otras terapias (Dosis
recomendada 1-2 mEq/kg EV lento).

Naloxona

No hay suficiente evidencia para evaluar la seguridad y eficacia de administrar

Naloxona al RN con depresión respiratoria en sala de partos cuando la madre
ha estado expuesta a opioides. En estudios en animales y serie de casos
publicados, los efectos indeseables citados incluyen: edema pulmonar, paro
cardiorrespiratorio y convulsiones. Faltan datos de seguridad en RN
especialmente en prematuros.

Accesos vasculares

Vena umbilical

La vena umbilical es la vía de acceso vascular de elección en todos los RN que

requieren uso de medicación EV durante la reanimación en sala de partos.(foto1)

Recordar que, si se advierte falta de respuesta a las maniobras que se estén

realizando y es necesario colocar un acceso vascular umbilical, un miembro del
equipo se encargará de esta tarea mientras otros dos operadores continúan con
la VPP y las compresiones torácicas.

Técnica de Colocación del Catéter Umbilical

1. Colóquese guantes estériles y abra el campo sobre la región umbilical.

2. Limpie el cordón con solución antiséptica y coloque el hilo de cordón sobre la

base de este, a fin de evitar pérdidas sanguíneas al córtalo.

3. Utilice catéteres umbilicales de 3.5 a 5 Fr de un solo lumen para realizar la

canalización, previo purgado con solución fisiológica.

4. Realice el corte del cordón umbilical con bisturí estéril, por debajo de la
ligadura que se colocó al nacimiento.

5. Visualice la vena umbilical que se verá como una estructura grande de

paredes finas, distinguiéndose de las dos arterias umbilicales.

6. Coloque el catéter en la vena umbilical, introduciéndose entre 2 a 4 cm y aspire

con la jeringa conectada a una llave de tres vías al extremo del catéter. Una vez
que observe el retorno venoso, habrá colocado correctamente el catéter.

No es necesario introducir más allá, dado que puede infundirse la medicación

directamente en el hígado, con riesgo potencial de lesión.

7. Idealmente tiene que estar presente otro operador distinto a quien realizó la
canalización para administrar la medicación indicada.

8. Luego de administrar la medicación y encontrar la respuesta esperada,

garantice que el catéter se mantenga en su posición para tener una vía de
acceso EV segura para realizar el traslado del paciente. Priorice mantener
siempre las normas de higiene.

9. Recuerde que ésta vía umbilical debe ser removida una vez que el paciente
se encuentre estabilizado.
Foto 1. Canalización umbilical
Si requiere continuar con un acceso EV central, debe ser recanalizado según la
técnica habitual de uso de catéteres en la UCIN.

Recuerde que el acceso venoso umbilical es la vía de elección para la

administración de drogas en la reanimación del RN en sala de partos.

Vía Intraósea

La vía intraósea es una alternativa usada en casos de emergencia. Tiene igual

eficacia que la vía endovenosa y puede ser rápidamente accesible.

Permite la administración de cristaloides, derivados sanguíneos, medicación

utilizada en reanimación, antibióticos, etc. Durante la colocación se puede
extraer sangre para laboratorio. (foto 2)

Varios estudios demuestran que es factible su colocación en RN tanto de término

como de pretérmino.

Indicaciones

Cuando no es posible colocar otra vía (umbilical, periférica, etc.), permite

acceder al espacio intravascular en una situación de emergencia.

Foto2: Vía intraósea

Equipo necesario:
• Solución antiséptica, gasas.

• Antiparras, guantes estériles, cofia y camisolín.

• Sábana enrollada para posicionar al paciente.

• Descartador.

• Aguja de aspiración (16 o 18 G)

• Aguja intraósea (16 o 18 G).

• Aguja tipo Abbocath® (16 o 18 G).

• Parche anestésico (si el paciente se encuentra en shock).

• Jeringa de 5 ml.

• Jeringa de 20 ml para la administración en bolo.

• Solución fisiológica.

• Llave de tres vías.

• Prolongador corto para conectar la guía de suero.

• Presurizador.

• Pinza Kocher para fijación.

• Cinta adhesiva.

Sitio de inserción:

Tibial proximal (preferido).

Contraindicaciones:

Fractura, lesión por aplastamiento, intento de colocación previa en ese sitio, o

infección de la piel.

En estos casos se deberá utilizar otro sitio de inserción.

Duración

Vía transitoria, con una duración de no más de 12 horas. Retirarla una vez que
se coloca un acceso endovenoso seguro.

Cuanto mayor es su tiempo de uso, mayor es el riesgo de complicaciones.

Tabla 3. Dosis y vías de administración de la medicación a utilizar

Si no se observa respuesta, habiendo confirmado la eficacia de la VPP, la

permeabilidad del TET, el uso de oxígeno al 100%, las compresiones torácicas
adecuadamente realizadas y coordinadas con la ventilación y la administración
correcta de medicación EV, se requiere la sospecha de Situaciones Infrecuentes en
RCP neonatal ( ver capítulo 7).
Capítulo 7.

Situaciones infrecuentes en reanimación neonatal.

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

• Considerar las acciones cuando un RN no responde a RCP avanzada.

• Conocer las patologías de la vía aérea que pueden interferir con la ventilación.

•Diagnosticar las malformaciones congénitas o enfermedades pulmonares que

dificultan la reanimación.

•Determinar el tratamiento que deben recibir los RN que posterior a RCP

avanzada persisten con bradicardia o hipoxemia.

AGREGAR ALGORITMO DE REANIMACIÓN

Realizar en forma correcta cada paso del algoritmo de reanimación permite

definir si la maniobra fue adecuada o si debe continuar con otras intervenciones
acorde al estado clínico del RN.

Debido al avance de la medicina fetal, es posible contar con el diagnóstico

prenatal de patologías complejas. Esto permite planificar y anticipar el
nacimiento de RN de alto riesgo en instituciones con la complejidad adecuada al
tratamiento posnatal.

Si realizó todos los pasos de MR SOPA (ver Capítulo 3) y no se logró una

ventilación efectiva, y el RN no responde a las maniobras de reanimación,
debemos preguntarnos:

1. ¿Por qué la VPP no logra la ventilación adecuada de los pulmones?

2. ¿Qué ocurre si el RN permanece cianótico o con bradicardia a pesar de una

ventilación adecuada?

3. ¿Qué sucede si el RN no inicia respiraciones espontáneas durante la

administración de la VPP?
1. ¿Por qué la VPP no logra la ventilación adecuada de los pulmones?

Luego de las medidas correctivas se debe tener en cuenta las patologías que
puedan interferir en la ventilación.

⮚ Bloqueo de la vía aérea

•Atresia de coanas.
• Malformación facial (Secuencia de Pierre Robín).
• Otras afecciones poco frecuentes.

⮚ Función pulmonar disminuida

• Neumotórax.
• Derrame pleural.
• Hernia diafragmática congénita.
• Hipoplasia pulmonar.
• Neumonía congénita.

Bloqueo de la vía aérea

La obstrucción de la vía aérea puede establecerse por secreciones espesas

(meconio, sangre o vermis) o malformaciones congénitas.

Sólo si tiene indicios claros de obstrucción de la vía aérea durante la VPP, puede
ser beneficioso realizar la intubación y la aspiración traqueal con un aspirador de
meconio, siendo realizada ésta por personal capacitado en intubación de
urgencia.

El procedimiento de laringoscopia con aspiración es invasivo y puede retrasar la

ventilación trayendo perjuicio.

Es importante establecer la ventilación eficaz antes de iniciar las compresiones

torácicas.

Atresia de coanas

Es una malformación congénita en la cual la vía aérea nasal se encuentra

obstruida por hueso o tejido. Ocurre en 1:5.000-10.000 RN vivos, es más
frecuente en mujeres (relación 2:1). Puede ser unilateral o bilateral. Se puede
presentar en forma aislada o asociada a otras malformaciones (por ejemplo:
Síndrome de CHARGE, Síndrome de Treacher Collins y Síndrome de Tessier).
En estos casos se recomienda la valoración por genética.

El RN es principalmente respirador nasal es por ello que requiere de las narinas

permeables para el inicio de una respiración efectiva.

Si la vía nasal presenta algún tipo de obstrucción, imperforación total o parcial,

el RN tendrá dificultad para respirar o presentará cianosis central de reposo. La
atresia de coanas generalmente no impide que se ventile adecuadamente con
presión positiva por la orofaringe, pero es posible que el RN no lo haga en forma
espontánea.

Para su evaluación, se debe deslizar una sonda de aspiración de bajo calibre a

través de ambas narinas, orientada en forma perpendicular a la cara del RN,
dirigida hacia el piso de la vía nasal hasta la nasofaringe. Al no pasar la sonda
Usted puede sospechar atresia de coanas.

Realizado el diagnóstico, para mantener la permeabilidad de la cavidad oral

puede utilizar: una cánula/ tubo de Mayo (cánula de Guedel) o chupete de
McGovern (de goma endurecida y fenestrado que se sostiene con cintas al
occipucio del RN). (figura 1)

Se recomienda contar con al menos uno de estos elementos en sala de partos.

Si no tiene puede utilizar un tubo endotraqueal oral, se introduce por la boca y
se lo coloca hasta la faringe posterior sin llegar a la tráquea.

Todas estas medidas son temporales hasta realizar la corrección quirúrgica.

Figura 1. Atresia de coanas. Apertura de la vía aérea con cánula de mayo o

Guedel.
Secuencia de Pierre Robín

Es una enfermedad congénita, que ocurre en 1:10.000 RN vivos. Se manifiesta

con anomalías en la cara, boca y maxilar inferior. Se produce porque el maxilar
inferior no se desarrolla normalmente, es pequeño (micrognatia), la lengua que
cae hacia atrás sobre la faringe (glosoptosis) obstruye la vía aérea. En ocasiones
se acompaña de fisura palatina. Esta condición se puede dar en forma aislada o
formando parte de un síndrome genético. El diagnóstico prenatal se corrobora al
observar retrognatia en la ecografía.

La presencia de polihidramnios también ayuda a la sospecha diagnóstica. El

nacimiento debe ser programado en hospitales de alta complejidad.

Estos RN presentan dificultad respiratoria luego de su nacimiento por

obstrucción de la vía aérea. Se debe colocar al RN en decúbito prono (posición
ventral/boca abajo) para liberar la vía aérea, logrando separar la lengua de la
pared faríngea.

Si el cambio postural no es suficiente, se debe colocar un tubo endotraqueal

pequeño (2,5 mm) a través de la narina, con la punta colocada en la faringe
posterior pasando la base de la lengua, por sobre las cuerdas vocales, NO en la
tráquea.
La intubación endotraqueal en un paciente con síndrome de Pierre Robin
suele ser muy dificultosa debido a la mínima apertura bucal.

Si el RN requiere reanimación avanzada o persiste con dificultad

respiratoria resulta efectiva la utilización de una máscara laríngea.

Otras malformaciones de la vía aérea

Las malformaciones congénitas de la vía aérea superior son entidades poco

frecuentes. El factor fundamental es contar con diagnóstico prenatal para poder
elegir la vía de parto y el nacimiento en hospitales con alta complejidad, con
personal y recursos necesarios para el manejo de la vía aérea.

En los casos más graves con compromiso de la vía aérea, se indica realizar en
sala de partos un procedimiento conocido como EXIT (ex-utero intrapartum
treatment) técnica diseñada para establecer una vía aérea fetal segura por el
endoscopista a través de la intubación/traqueotomía de urgencia mientras la
oxigenación fetal se mantiene por la circulación uteroplacentaria.

Si no contamos con diagnóstico prenatal, deberemos tener un elevado índice de

sospecha de malformaciones como laringomalacia, membrana laríngea, atresia
laríngea, bocio congénito, malformaciones vasculares, etc.

Si la obstrucción se encuentra por encima de las cuerdas vocales y no se puede

ventilar o intubar al RN, la colocación de la máscara laríngea puede ser una vía
aérea de rescate para salvar la vida.

Función pulmonar disminuida

Diversas patologías pueden interferir en la expansión torácica. Dificultando la

respuesta a las maniobras de RCP. El diagnóstico oportuno acorta tiempo clave
en la sobrevida del RN.

Si al administrar VPP a través de TET en forma adecuada el RN persiste con

saturación de oxígeno baja y/o bradicardia se deben descartar los siguientes
diagnósticos:

• Escape de gas.
• Derrames pleurales.

• Hernia diafragmática congénita.

• Neumonía congénita.

Escapes de gas

Es la acumulación de aire o gas fuera del espacio pulmonar que dependiendo de

su localización se denomina neumotórax, neumomediastino, neumopericardio,
enfisema intersticial o enfisema subcutáneo.

Neumotórax

El RN sano puede presentar pequeñas fugas de aire en sus primeras

respiraciones aún sin requerir reanimación, pero en presencia de factores como
aspiración de meconio, déficit de surfactante, presencia de malformaciones
pulmonares con hipoplasia pulmonar (ejemplo: hernia diafragmática congénita)
o realizando VPP, puede ocurrir acumulación de gas en el espacio pleural
denominado neumotórax.

De acuerdo al volumen de gas acumulado se puede producir un colapso

pulmonar completo. Funciona como un mecanismo valvular unidireccional que
permite la entrada de aire durante cada inspiración, pero no su salida al exterior
durante la espiración, igualando la presión intrapleural con la intrapulmonar.
Cesa entonces el paso de aire por las vías aéreas durante la respiración normal,
quedando la ventilación pulmonar prácticamente anulada.

El mediastino es desviado hacia el hemitórax contralateral, disminuyendo el

volumen y la capacidad funcional residual del pulmón, colapsando el lecho
vascular pulmonar y aumentando su resistencia. Esto comprime los grandes
vasos, disminuye el retorno venoso al corazón, provocando insuficiencia
ventricular derecha con caída del gasto cardíaco y de la tensión arterial sistémica
en conjunto con insuficiencia respiratoria.

“La lesión puede ser unilateral o bilateral, el diagnóstico debe realizarse

con rapidez ya que pone en peligro la vida del RN”.
Se presenta como un deterioro súbito en la sala de partos, con signos de
insuficiencia respiratoria, cianosis, bradicardia, asimetría torácica del hemitórax
afectado, desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el lado contralateral o
ruidos cardíacos alejados. Si los sonidos respiratorios se encuentran disminuidos
considere la posibilidad de neumotórax u otra patología pulmonar.

El diagnóstico de elección es a través de la radiografía de tórax ( foto 1), pero en

la sala de partos durante la reanimación se debe actuar con la sospecha clínica.
Si dispone de transiluminación al colocar el transiluminador en el tórax, el lado
con neumotórax se verá más brillante o un halo luminoso más extenso
comparado con el contralateral.

Ante la presencia de un neumotórax que causa dificultad respiratoria grave con

hipoxemia y bradicardia (neumotórax a tensión) se debe colocar un catéter o una
aguja en la cavidad pleural para permitir la salida de aire y la reexpansión
pulmonar (foto 2). Es probable que luego se deba colocar un tubo de toracotomía
(avenamiento pleural) para que drene en forma continua si el paciente requiere
VPP.

La ecografía pulmonar (POCUS, por Point-of care lung ultrasound) ha sido

recientemente utilizada para el diagnóstico de neumotórax en la UCIN y en la
sala de partos como una herramienta en la emergencia.

En los casos de neumotórax pequeños que no comprometen la oxigenación ni la

ventilación, se resuelven espontáneamente sin necesidad de intervención.

Foto 1. Neumotórax
Foto 2. Neumotórax a tensión.
Derrame pleural

Es la acumulación de líquido en la cavidad pleural. A través de la ecografía

prenatal se puede conocer la presencia de derrame pleural fetal.

El líquido acumulado puede tener diferentes características: trasudado, quiloso

o sanguinolento. Pueden corresponder a patologías sistémicas como hidropesía
fetal. El paciente puede presentar antecedente de anemia fetal grave, transfusión
de un gemelo a otro, arritmia cardíaca, insuficiencia cardíaca congénita,
infección congénita, síndrome genético.

Si la dificultad respiratoria es importante, puede requerir la inserción de un

catéter o una aguja en la cavidad pleural para drenar el líquido y permitir la
expansión pulmonar, incluso en sala de partos.

Drenaje de un neumotórax o derrame pleural

Se deberá realizar una toracocentesis. Se colocará un catéter de calibre 14- 18

G (tipo Angiocath® o Abbocath®).

En presencia de un neumotórax se realizará una punción en el 2° espacio

intercostal en la línea medio clavicular o en el 4° espacio intercostal entre
la línea axilar anterior y la línea axilar media. Se debe prestar especial
atención en respetar el tejido mamario.

En presencia de líquido se recomienda el 5° o 6° espacio intercostal línea

axilar posterior.

El catéter se insertará en forma perpendicular, con dirección cefálica, en el caso

de neumotórax y con dirección caudal en el caso de derrame pleural. Deberá
colocar la aguja justo por el borde superior de la costilla inferior del espacio
correspondiente para evitar lesionar el paquete vasculonervioso ubicado en el
borde inferior.

Luego de ingresar, se retirará la aguja y se mantendrá el catéter conectado a

una llave de tres vías. Esta deberá ser conectada a una jeringa de 20 ml. La
jeringa y la llave permiten aspirar aire o líquido. Cerrando la llave de tres vías se
puede vaciar la jeringa para volver a aspirar más aire o líquido de la cavidad.

Si no cuenta con catéter se podrá utilizar aguja tipo mariposa de calibre 19-21
G, pero su uso presenta un mayor riesgo de lesionar el pulmón.

Recordar el manejo estéril durante el procedimiento.

Hernia diafragmática congénita

Es una enfermedad que ocurre en 1:3.000 RN vivos, se caracteriza por la
presencia de hipoplasia pulmonar, puede afectar al pulmón izquierdo, derecho o
ser bilateral, hay ausencia del cierre diafragmático con la presencia de vísceras
abdominales en el tórax. El mecanismo fisiopatológico es poco claro. La
etiología es multifactorial: factores genéticos, epigenéticos y ambientales. Posee
alta morbimortalidad.

El contenido abdominal herniado (por lo general intestino, estómago y a veces el

hígado) comprime los pulmones en desarrollo, produciendo diferente grado de
hipoplasia pulmonar e impide que la vasculatura pulmonar se desarrolle
normalmente.

El diagnóstico prenatal es fundamental para realizar la derivación oportuna a los

centros de mayor complejidad donde se encuentren los recursos humanos y
terapéuticos adecuados para la gravedad de esta enfermedad. El equipo de
medicina fetal deberá valorar los factores pronósticos prenatales y descartar
malformaciones asociadas.

A pesar de los grandes avances en el tratamiento obstétrico, neonatal,

quirúrgico, y el desarrollo de nuevas técnicas como óxido nítrico, oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO), o ventilación de alta frecuencia, la mortalidad
continúa siendo muy elevada.

La recepción de un RN con diagnóstico de hernia diafragmática debe ser

realizada por un equipo que cuente con personal entrenado en manejo de
vía aérea.
El diagnóstico prenatal y predictores de gravedad de esta malformación indica la
necesidad de intubación endotraqueal inmediata posnatal. Las maniobras
ventilatorias deberán establecer una perfusión y saturación de oxígeno
adecuadas mientras se evitan las presiones elevadas que pueden producir
mayor lesión. Algunas guías de tratamiento aconsejan la ligadura oportuna o
fisiológica del cordón umbilical, luego de haber establecido el soporte
ventilatorio. Con el inicio de la ventilación se disminuye la resistencia vascular
pulmonar (RVP) permitiendo mayor flujo sanguíneo a los pulmones y
aumentando el retorno venoso al ventrículo izquierdo, logrando así mayor
estabilidad hemodinámica. El objetivo principal de la ventilación en el RN con
hernia diafragmática es minimizar la lesión pulmonar existente mediante el uso
de las presiones máximas idealmente 20 a 25 cm H₂O, (controlando
estrictamente las mismas, utilizando un manómetro de presión) al tiempo que
permitimos el intercambio de gases adecuados para evitar la hipoxemia. Estos
RN presentan hipertensión pulmonar debido a anormalidades congénitas
asociadas de los vasos pulmonares.

Se deberá utilizar el oxímetro de pulso preductal para la correcta evaluación de

la oxigenación. El Consorcio Europeo de hernia diafragmática congénita (CDH
EURO Consortium) recomienda alcanzar durante la primera hora de vida un
objetivo de saturación preductal entre 80 - 95 %. Para lograr este objetivo la FiO₂
inicial será ajustada en valores menores de 1, alrededor de 0,5. Siempre se
deberá evitar la hiperoxia.

Se colocará una sonda orogástrica gruesa (8 Fr) para evacuar el contenido del
estómago y aspirar en forma intermitente o se puede utilizar una sonda de
aspiración continua doble lumen (sonda Replogle).

Se deberá evitar la ventilación con presión positiva con bolsa y máscara.

Es muy importante tener una alta sospecha de esta malformación en la sala de

partos si no se cuenta con diagnóstico prenatal. El examen físico puede mostrar
un abdomen excavado, el tórax en forma de barril (tórax escafoides) y aumento
del trabajo respiratorio (retracción, quejido, taquipnea). La auscultación revelará
disminución de la entrada de aire sobre el hemitórax ipsilateral, con ruidos
cardíacos desviados hacia el lado contralateral al hemitórax de la hernia. Los
ruidos intestinales pueden ser apreciados en el tórax. (foto 3 y 4)

Después del parto, el aire deglutido conduce a distensión intestinal que empeora
la compresión pulmonar y desplaza el mediastino, causando mayor dificultad
respiratoria. Si la compresión mediastínica es grave, el retorno venoso
disminuye, lo que lleva a la hipoperfusión e hipotensión sistémica.

Foto 3. Radiografía de hernia diafragmática congénita

Foto 4 : Hernia diafragmática congénita Izquierda

Neumonía congénita

Aunque suele manifestarse luego del nacimiento, algunas infecciones son muy
agresivas y pueden presentarse con insuficiencia respiratoria.

Además, se deberá pensar en otras enfermedades pulmonares como, por

ejemplo, la hipoplasia pulmonar, etc.

¿Qué ocurre si el RN permanece cianótico o con bradicardia a pesar de una

ventilación adecuada?

Verificar que el tórax se mueva adecuadamente, y evaluar una auscultación

simétrica de aire en ambos hemitórax.
Se deberá aumentar la concentración del oxígeno utilizado hasta 1.0.
Si el RN continúa con bradicardia o hipóxico, sospechar la presencia de una
cardiopatía congénita cianótica.
Deberá recordar que tanto los bloqueos cardíacos congénitos como las
cardiopatías congénitas cianóticas son patologías poco comunes y que la
 inadecuada ventilación luego del nacimiento es una causa mucho más
frecuente de bradicardia y alteración en la oxigenación.

En toda reanimación de un RN en la que no se logre aumento de FC y

mejora en la oxigenación, primero se deberá evaluar que la
ventilación sea efectiva

¿Qué sucede si el RN no inicia respiraciones espontáneas durante la

administración de la VPP?

Si con la VPP se observa ascenso de la FC y de la SpO2, pero el RN continúa

hipotónico y sin inicio de respiraciones espontáneas, puede presentar:

• Depresión del sistema nervioso central debido a una encefalopatía hipóxico-

isquémica (EHI).

• Acidosis grave.

• Trastorno muscular congénito.

• Sedación por medicamentos administrados a la madre.

Los analgésicos opioides, anestésicos o sulfato de magnesio que se administran

a la madre durante el trabajo del parto, pasan a través de la placenta, y causan
depresión del centro respiratorio del RN.

La naloxona (antagonista de los receptores kappa y ų opiáceos) revierte el efecto

narcótico. Hay poco conocimiento de la farmacología de la naloxona en el RN.
Hay reportes de efectos indeseables como edema pulmonar y convulsiones

Por lo tanto, se aconseja ventilar adecuadamente al RN hasta que ceda el efecto

narcótico administrado a la madre. Los RN deberán ser monitorizados en la UCIN
y asistidos en la ventilación.

Deberá monitorizar adecuadamente a estos pacientes y proveer VPP

hasta que inicie la ventilación.
Capítulo 8

Recepción del RN prematuro

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

• Conocer los recursos adicionales que deben estar disponibles para la

recepción y estabilización del prematuro.
•Indicar la ligadura oportuna del cordón umbilical.
• Mantener de la temperatura del prematuro.
• Adecuar el aporte de oxígeno y administración de VPP.
• Determinar los cuidados post recepción, traslado e ingreso a UCIN.

Introducción
La mortalidad infantil en nuestro país sigue siendo elevada a expensas de la
mortalidad neonatal, particularmente en los prematuros. Los cuidados
recibidos desde antes de nacer impactan no sólo en la mortalidad sino también
en la morbilidad y los resultados a largo plazo.
Tratándose de nacimientos de alto riesgo, que precisan personal y material
especializado, es importante que la derivación de la embarazada se realice en
tiempo y forma. Es fundamental que estos RN nazcan en hospitales que
cuenten con la complejidad suficiente para brindar los cuidados iniciales y la
estabilización en sala de partos, además de contar con una UCIN para su
cuidado posnatal.
Como consecuencia de los factores que produjeron el nacimiento
anticipadamente y como reflejo de su inmadurez anatómica y fisiológica relativa
(Tabla. 1), los prematuros presentan riesgos adicionales y, con frecuencia,
requieren soporte vital para atravesar la transición hacia la vida
extrauterina. La probabilidad de que un prematuro necesite ayuda para
realizar la transición está directamente relacionada a la edad gestacional. Por
otro lado, los RN más pequeños son también especialmente vulnerables a
sufrir lesiones o complicaciones secundarias a la reanimación; por lo tanto,
deberá haber un equilibrio entre comenzar la reanimación sin retraso y evitar
procedimientos invasivos innecesarios.
Tabla. 1: Características de los prematuros
CARACTERÍSTICAS CONSECUENCIA

Piel fina y gran superficie en Pérdidas de calor aumentadas

relación a la masa corporal. Escasez
de tejido graso

Tejidos inmaduros Mayor riesgo al daño oxidativo

Músculos torácicos débiles y Dificultad para mantener una

sistema nervioso inmaduro respiración eficaz

Pulmones inmaduros con Propensión a lesiones por VPP

deficiencia de surfactante

Sistema inmunitario inmaduro Riesgo aumentado de infección

Capilares frágiles Mayor riesgo de hemorragia cerebral

Volumen sanguíneo bajo Riesgo de hipovolemia por pérdidas

de sangre

Reserva metabólica limitada y Riesgo de hipoglucemia

mecanismos de compensación
inmaduros

Cuando se prevea el nacimiento de un RN prematuro (menor de 37 semanas

de gestación), el Personal de Salud deberá recordar estos aspectos y
asegurar los recursos adicionales que serán necesarios. Idealmente, debería
intentar replicarse en la sala de recepción el mismo nivel de cuidado que el RN
recibirá en la UCIN, ya que, como se mencionó anteriormente, la asistencia
recibida en los primeros minutos de vida puede condicionar los resultados a
corto y largo plazo. De ser posible, el equipo de reanimación deberá estar
conformado por personal entrenado en reanimación avanzada, ya que la
prematurez incrementa significativamente los riesgos de requerir reanimación
en comparación con un RN de término. Esto es válido incluso para prematuros
tardíos (entre 34 y 36 semanas de edad gestacional).
Es recomendable conversar con los padres del futuro RN antes del nacimiento
para despejar dudas e informar sobre las posibles situaciones con las que se
pueda encontrar en sus primeros minutos de vida. Es también necesario
recabar información sobre administración de corticoides y medidas para
neuroprotección (sulfato de magnesio) en la madre, y esta es la oportunidad
para realizarlo. Por otro lado, es importante mantener una buena comunicación
con el equipo obstétrico para conocer las condiciones del nacimiento
prematuro, coordinar y anticipar posibles complicaciones que puedan surgir.

Recursos Adicionales en la Recepción de un RN prematuro (RNPT)

• Personal: si bien para toda recepción es preciso que esté presente al menos
una persona capacitada en proveer los pasos iniciales de la reanimación, en el
caso de nacimientos prematuros se deberá contar con la disponibilidad de
personal adicional que tenga experiencia en reanimación avanzada,
intubación y canalización umbilical.
• Estrategias de mantenimiento de temperatura: temperatura en sala de partos,
bolsa de polietileno, gorro, temperatura de la servocuna, incubadora de
transporte. (foto1)
• Estrategias para ventilación: fuentes de aire comprimido y de oxígeno,
mezclador de gases, dispositivo para proveer CPAP y manómetro.
• Estrategias de monitorización: ECG de 3 derivaciones, oximetría de pulso.

Foto 1. Calentador radiante, bolsa de polietileno y equipo necesario para la

recepción
Ligadura del cordón umbilical
El momento óptimo para ligar el cordón umbilical luego del nacimiento es aún
un tema de controversia. Revisiones sistemáticas disponibles sugieren que en
RNPT vigorosos con circulación placentaria intacta, la ligadura del cordón se
debería realizar entre 30 y 60 segundos luego del nacimiento, lo que tiene
un impacto positivo en disminuir la incidencia de hemorragia
intraventricular y la necesidad de transfusiones. En RN no vigorosos en los
cuales no se puede aguardar 30 segundos, el ordeñe de cordón podría ser una
alternativa, pero aún no hay evidencia suficiente para ofrecer una
recomendación formal. Sugerimos no realizar esta maniobra en prematuros
menores de 28 semanas de gestación ya que se ha visto asociada a mayor
riesgo de hemorragia cerebral.

Algunos estudios experimentales demostraron que la ligadura temprana produce

un aumento veloz en la poscarga con bradicardia y caída en la presión de
perfusión cerebral, ya que no se ha podido establecer un flujo sanguíneo
pulmonar adecuado. La ligadura debería ser realizada luego que el pulmón se
encuentre expandido.
 La recomendación actual es aguardar 30-60 segundos para realizar la ligadura
del cordón en prematuros vigorosos.

Estrategias para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia

El control de la temperatura corporal es un aspecto clave en el cuidado y en la
estabilización de RNPT, particularmente en aquellos menores de 29 semanas
de gestación. Los prematuros son especialmente vulnerables a la hipotermia
la cual está asociada con mayor morbilidad y mortalidad, tales como
hemorragia intraventricular, problemas respiratorios, hipoglucemia y sepsis
tardía. Estas son complicaciones de estrés por frío.

A menos que se tomen medidas para evitarlo, los prematuros más pequeños
rápidamente pierden calor luego del nacimiento por varios mecanismos:
evaporación del líquido amniótico en la piel, conducción al contactar con
superficies frías, por convección al entrar en contacto con el aire ambiente a
menor temperatura, y por radiación hacia objetos fríos cercanos.

La mortalidad aumenta un 28% por cada grado que desciende por debajo
de 36° de temperatura. Por este motivo, la termorregulación es un aspecto tan
importante como la ventilación, y la temperatura de admisión a la UCIN debe
quedar consignada en la historia clínica como parámetro de calidad de atención
adecuada y como predictor adicional de resultados.

Enumeramos a continuación algunas estrategias para evitar la hipotermia:

1. Asegurar una temperatura en sala de partos y de recepción entre 24-
26°C
2. Precalentar la servocuna
3. Precalentar y mantener conectada la incubadora de transporte
4. En menores de 32 semanas, en quienes la piel es muy inmadura, debe
usarse envoltura plástica o bolsa de polietileno SIN secar al RN
previamente (Foto 2).
5. Colocar gorro
6. Para pacientes que requieran soporte ventilatorio, emplear dispositivo
intercambiador de calor y humedad (HME) (Foto 3).
Foto 2: Prematuro cubierto por bolsa de polietileno y gorro

Foto 3: Dispositivo intercambiador de calor y humedad (HME)

En la preparación para el nacimiento de un recién nacido pretérmino se deberá adecuar la

temperatura de la sala de partos y sala de recepción del RN entre 24 °C-26 °C.

El objetivo es mantener la temperatura corporal entre 36,5 °C y 37,5 °C.

Se ha demostrado que la recepción con bolsas de polietileno reduce

significativamente la pérdida de calor por evaporación. La misma se deberá
mantener durante toda la recepción y hasta su ingreso en la UCIN, incluso si
fueran necesarios, durante los procedimientos de reanimación. No debe
omitirse la colocación de un gorro.

En menores de 32 semanas se recomienda envolver al recién nacido en una bolsa de

polietileno para evitar la pérdida de calor por evaporación.

Para optimizar el cuidado de la temperatura el equipo de recepción deberá

procurar:
1. Emplear gases acondicionados (humidificados y calentados) para la
ventilación.
2. Controlar la temperatura en forma frecuente para evitar
sobrecalentamiento, puesto que la hipertermia es también riesgosa.
3. De estar disponible, colocar un sensor de temperatura y utilizar modo de
servo control para ajustar el calor radiante. Mantener la temperatura
axilar del paciente entre 36.5 y 37.5°C.

Administración de oxígeno para menores de 32 semanas de edad

gestacional
La necesidad de maniobras de reanimación suele obedecer a diferentes
causas en RN de término y prematuros. Mientras que en los primeros el origen
de su dificultad para la adaptación a la vida extrauterina suele ser algún evento
hipóxico-isquémico, en los prematuros (especialmente en los de muy baja edad
gestacional), el problema está dado por una inmadurez de los mecanismos
responsables de la transición.

Un metaanálisis reciente que incluyó 8 ensayos aleatorizados en donde se

comparó el inicio de la reanimación en RNPT (EG< de 28 semanas) con alta de
concentración de oxígeno (65% o más) versus baja concentración de oxígeno
(≤ 30%) no mostró una mejoría en sobrevida al alta hospitalaria con el uso de
altas concentraciones de oxígeno. Del mismo modo, no se observó ningún
beneficio en la prevención de displasia broncopulmonar, hemorragia
intraventricular, o retinopatía del prematuro.
Algunos estudios recientes han mostrado un mayor riesgo de mortalidad en
prematuros extremos al iniciar reanimación con aire ambiente. Si bien estos
resultados requieren confirmación en futuros estudios, es preciso emplear
oxígeno en forma criteriosa e individualizada.

Ante la necesidad de proveer soporte ventilatorio a un prematuro se recomienda:

En menores de 30 semanas comenzar con una FIO2 de 0,3
En mayores de 30 semanas comenzar con una FIO2 de 0,21.
Recordar que los RNPT tardan más tiempo que los RNT para llegar a una SpO2 >85%.

El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es

particularmente importante, dada la evidencia que la oxigenación insuficiente o
excesiva puede ser perjudicial para el RN y muy especialmente el prematuro.
La susceptibilidad al daño oxidativo (asociada a displasia broncopulmonar,
retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular) es mucho mayor en los
RN extremadamente prematuros por reducción de las defensas antioxidantes.
Es imperativo que se eviten tanto la hipoxemia como la hiperoxia e
hiperoxemia.

El desarrollo de los tejidos durante la vida fetal sucede en un entorno con un nivel de oxígeno
relativamente bajo, por lo tanto, los mecanismos que protegen contra lesiones oxidativas aún no
están totalmente desarrollados en etapas tempranas de la gestación. Por lo tanto, el prematuro
está expuesto a un mayor riesgo de lesiones por reperfusión e hiperoxia.

Por todo esto, quien conduce la reanimación es quien deberá valorar la

necesidad de aumentar o disminuir la FIO2 según los valores de SpO2
obtenidos a través de oximetría de pulso preductal y siguiendo los objetivos
de SpO2 señalados en esta recomendación para los primeros minutos de vida
(Tabla 2). El uso de oxímetros de pulso es un estándar de cuidado en las salas
de recepción y debería estar disponible para todos los nacimientos, no
solamente los de riesgo o RN prematuros.
Hasta que exista más evidencia científica disponible se recomienda emplear en
prematuros los mismos objetivos de saturación que se recomiendan para los
RN de término. Este objetivo es variable en función del tiempo:

Tabla 2: Objetivos de saturación preductal según minutos de vida

Objetivos de saturación preductal según minutos de

vida

1 minuto 60-65%

2 minutos 65-70%

3 minutos 70-75%

4 minutos 75-80%

5 minutos 80-85%

10 minutos 85-95%

Los estudios en RN prematuros mostraron que el inicio de la reanimación con

una mezcla de oxígeno y aire tuvo como resultado menor hipoxia o hiperoxia.

Si a pesar de una ventilación eficaz no hay un aumento de la FC o de la

oxigenación (guiados por oximetría de pulso), deberá considerarse el uso de
una mayor concentración de oxígeno. El ritmo de aumento de la FiO2 en esos
primeros minutos se basa en los niveles de SpO2 y la respuesta a las
maniobras de reanimación. Si el RN requiere compresiones torácicas, la FiO2
se elevará a 1.

La observación de los niveles de SpO2 en los primeros minutos es muy

importante. Se ha reportado que una SpO2 < 80% a los 5 minutos se asocia a
mayor riesgo de mortalidad. Proponemos registrar la SpO2 al 5to minuto
junto a los datos del puntaje de Apgar.

Consideraciones especiales para la ventilación asistida

La administración de presión al final de la espiración (PEEP) evita el colapso
alveolar, facilita la reabsorción de líquido pulmonar y estabiliza en forma más
rápida la insuflación. Usar PEEP ayuda a que los pulmones permanezcan
insuflados entre las respiraciones, por este motivo, cuando se administra VPP a
los RN prematuros, se deberá emplear PEEP de 4 a 6 cm de H₂O (niveles más
altos, de más de 8 cm H2O pueden reducir el retorno venoso y aumentar el
riesgo de neumotórax). Esto es particularmente importante si estamos
utilizando un tubo endotraqueal para la VPP.

Se deberá utilizar, de ser posible, reanimador con pieza en T ya que es un

dispositivo capaz de administrar PEEP de manera confiable. Si cuenta con
bolsa autoinflable es necesario emplear válvula de PEEP, ya que de lo
contrario se expone al RN a ciclos repetitivos de expansión y colapso alveolar.

Si se requiere VPP se deberán utilizar dispositivos que puedan

administrar PEEP

Es dificultoso mantener la PEEP sostenida cuando se ventila con máscara por

las fugas alrededor de la misma. En los prematuros, que presentan pulmones
inmaduros y tórax inestable, cuando se requiere VPP prolongada, la intubación
facilita la administración de PEEP.

Por otro lado, cuando el RN respira espontáneamente el CPAP, como

asistencia respiratoria, es menos invasivo que la intubación y la VPP. Utilizar
CPAP precozmente disminuye la necesidad de intubación y ventilación
mecánica. El CPAP se puede administrar colocando la máscara conectada a
un reanimador con pieza en T sin obturar el orificio que utiliza para generar
ventilaciones. (foto 4)
 Si el paciente respira espontáneamente y tiene una FC >100 lpm pero presenta
dificultad respiratoria, o no alcanza objetivos de saturación para los minutos de vida,
se deberá administrar CPAP para establecer una adecuada capacidad residual
funcional después del nacimiento.

Foto 4: Administración de CPAP con reanimador de pieza en T

Recuerde que no es posible administrar CPAP con una bolsa autoinflable. Si necesita administrar
VPP (apnea o FC menor a 100 lpm) utilizará la presión de insuflación más baja posible, siempre
monitorizada con manómetro.

Deberá utilizar la presión de insuflación más baja para mantener la FC mayor

de 100 lpm y mantener los objetivos de saturación de acuerdo a los minutos de
vida. El volumen de aire que necesitan es muy pequeño y es posible que la
elevación del tórax sea perceptible.

Generalmente cuando se realiza VPP es adecuado utilizar presiones

inspiratorias máximas de 20 a 25 cm H2O. Si no hubiera mejoría de la FC
revise las fallas en la ventilación (MR SOPA) (ver capítulo 3).
Los prematuros extremos pueden requerir inicialmente una presión
mayor (cercana a 30 cm H2O) debido a su baja distensibilidad. Lo ideal es
contar con un monitor de volumen tidal.

Los pacientes que necesitan intubación y ventilación mecánica debido a

síndrome de dificultad respiratoria grave deberían recibir surfactante luego de
su estabilización. Idealmente la administración de surfactante debe ser
retrasada hasta que el RN tenga una frecuencia cardiaca estable y contemos
con una radiografía para confirmar la posición del tubo endotraqueal.

La práctica de insuflación sostenida (presión positiva elevada durante más de

5 segundos) para establecer la capacidad residual en prematuros, se encuentra
actualmente desaconsejada ya que los estudios en humanos no han mostrado
beneficios y sí mayores riesgos. Por lo tanto, el tiempo de inflación durante la
VPP en estos pacientes no deberá ser mayor a 1 segundo por ventilación.

Los prematuros menores de 32 semanas tienen una frágil red capilar cerebral,
lo que los predispone a sufrir sangrados. Cambios posicionales bruscos,
obstrucción venosa, variaciones rápidas en los niveles de CO2 en sangre,
presión arterial o volemia aumentan el riesgo. Las consecuencias de estos
eventos pueden ser graves y de por vida.

En los prematuros se puede disminuir el riesgo de lesión cerebral tomando los

siguientes recaudos:
1. Manipule al RN con delicadeza.
2. Evite la posición de Trendelenburg (los pies a una altura superior a la
cabeza).
3. Evite presiones altas en la vía aérea
4. Ajuste la ventilación gradualmente, basándose en el examen físico, la
oximetría, FC y los gases en sangre.
5. Evite infusiones de líquido administradas rápidamente y las soluciones
hipertónicas intravenosas.

Controles luego de la reanimación

Durante el último trimestre del embarazo el RN se somete a cambios
fisiológicos que le permiten adaptarse adecuadamente a la vida fuera del útero.
En los prematuros estos mecanismos adaptativos no están presentes o son
insuficientes y pueden requerir intervención. Sugerimos las siguientes
estrategias:
1. Monitoree y tenga control de la glucosa en sangre. No demore en iniciar
un flujo de glucosa constante luego del nacimiento puesto que las
reservas de glucosa se agotan rápidamente.
2. Controle la presencia de apneas, bradicardia o hipoxia e intervenga de
inmediato. Coloque un monitor cardiorespiratorio.
3. Si el RN recibe oxígeno suplementario, fije los objetivos de SpO2 entre
89 y 94%
4. Controlar la temperatura corporal. La inmadurez de la piel y el escaso
tejido subcutáneo permite la rápida pérdida de la temperatura corporal.
5. Utilice un sensor de piel para ajustar el calor. En prematuros muy
pequeños pueden permanecer en la bolsa de polietileno hasta ser
colocados en la incubadora previamente calentada e humidificada.
6. Monitoree y controle la oxigenación y la ventilación.
7. Es recomendable iniciar nutrición parenteral e introducir cautelosamente
alimentación enteral mínima lo antes posible preferiblemente con leche
de la madre. Si los problemas perinatales fueron significativos, considere
la posibilidad de retrasar la alimentación o iniciarla con precaución.
8. Mantenga un alto nivel de sospecha de infecciones.
Capítulo 9

Principios Éticos en las decisiones en sala de partos y cuidados al final

de la vida

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

1-Conocer los principios y las consideraciones éticas vinculados a la

reanimación neonatal.
2-Reconocer la implementación de las leyes que rigen en la Argentina.
3-Establecer la importancia de la comunicación con los padres previo al
nacimiento y jerarquizar su rol en la toma de decisiones.
4- Determinar las consideraciones especiales en la reanimación de un recién
nacido prematuro extremo.
5- Adecuar y consensuar los cuidados en el no inicio y en la suspensión de la
reanimación.
6- Remarcar la importancia de brindar cuidados al final de la vida y del
acompañamiento en el proceso de duelo de la familia.
7- Construir un espacio de contención y de reflexión al equipo de salud
participante.

Introducción

Actualmente existe consenso en los organismos académicos, científicos y bioéticos

con relación a la equiparación de la consideración moral de los RN con personas de
otras edades a la hora de tomar decisiones trascendentales de vida, muerte y
calidad de vida. Esto es importante, porque la valoración moral de los RN ha ido
cambiando a lo largo de la historia y aún en nuestros tiempos se plantea la
existencia de cierta discriminación por edad gestacional o “prematurismo”.

Recordemos los principios éticos (Beauchamp y Childress) que rigen la

atención médica:

Autonomía: Respetar los derechos de una persona a tomar decisiones que

afectan su vida. Se defiende la idea de permanecer libre de las interferencias
de otros y libre de las limitaciones personales, tal como una comprensión
inadecuada de la información relevante que dificulte elecciones significativas.
Beneficencia: Proceder de un modo que beneficie a los demás. Esta provisión
de beneficios incluye la prevención y eliminación del daño, así como la
promoción del bienestar.

No Maleficencia: Evitar causar daño. El concepto de no maleficencia o de no

dañar se asocia con la ancestral máxima "primum non nocere" (ante todo no
dañar) clásicamente atribuida a Hipócrates.

Justicia: Tratar a cada una de las personas como corresponda, con la finalidad
de disminuir las situaciones de desigualdad. Se busca proveer el mejor cuidado
de la salud para todos los ciudadanos en base a sus necesidades y abogar por
el ideal de igual acceso al cuidado de la salud para todos, incluyendo a los
indigentes.

La reanimación neonatal comparte estos principios, al igual que la

reanimación de un adulto o niño. Nos parece importante hacer algunos
comentarios adicionales.

Creemos que se deben abordar las problemáticas que nos competen siendo
flexibles en la valoración de estos principios cuando existiera contraposición de
valores. Es decir, se sostiene el concepto de obligaciones prima facie,
obligaciones que tenemos en principio, pero que pueden ser abandonadas
según las circunstancias. Diego Gracia postula una jerarquización de los
principios: generales o de primer orden (no maleficencia y justicia) y
particulares o de segundo orden (autonomía y beneficencia).

De acuerdo con lo expresado, se sostiene un enfoque de bioética en

situación, que consiste en una consideración de la situación que integra las
variables involucradas en forma equilibrada, siendo capaces de distinguir que
el curso óptimo es uno para algunas situaciones, pero puede no serlo para
otras, sin caer por eso en un relativismo. Esta visión entiende que no se puede
obligar a la ética a confirmar sus decisiones en el dogmatismo, que impone una
regla haciendo abstracción de las circunstancias, ni en el puro concretismo,
que niega la posibilidad o la utilidad de todo criterio orientador. De esta manera,
se evita hacer generalizaciones y se intenta ubicar cada discernimiento del
caso concreto en un marco de principios.
Si bien entonces se reafirman los principios clásicos de la bioética en las
situaciones de recién nacidos, también hay que considerar que estos pacientes
carecen de autonomía y que muchas veces hay que tomar decisiones en
situaciones de emergencia con riesgo de vida. Cuando no ha habido
oportunidad de tener conversaciones antes del nacimiento, ante un RN con
riesgo de vida y alguna condición que plantee gran incertidumbre con relación a
su pronóstico, se considera que la sala de partos es el peor lugar para tomar
una decisión definitiva (por ejemplo, reanimar o no reanimar). Aquí es
importante señalar que existe consenso acerca de que suspender un
tratamiento de soporte vital y no iniciarlo son éticamente comparables.

Además de considerar los principios de la bioética, es importante mencionar

otras consideraciones que deben ser tenidas en cuenta.

En primer lugar, los RN tienen derecho al tratamiento médico y este derecho

es independiente de los deseos de los padres o de los valores de los médicos.
También tienen derecho a no sufrir tratos desproporcionados, inhumanos o
degradantes y a evitarles sufrimientos.

Por otro lado, las madres y los padres tienen el derecho a recibir la
información que necesitan para ayudar en el proceso de toma de
decisiones en nombre de su hijo. Además, tienen el derecho de decidir las
conductas a tomar, ya que son los mejores posicionados para velar por el
mayor beneficio para sus hijos (a menos que incurran en negligencia, abuso o
abandono). Esto no quiere decir que tengan la obligación de decidir, ya que, al
mismo tiempo, los profesionales de la salud tienen la responsabilidad
médica de sugerir o recomendar acciones en función del conocimiento y
la experiencia. La carga de estas decisiones trascendentales no debe caer
sobre los padres.

Con los avances de la medicina perinatal, hoy día contamos con diagnósticos
prenatales más precisos. Esto brinda la oportunidad al equipo de salud de
hablar con los padres y tomar decisiones conjuntamente acerca del cuidado
perinatal. Elaborar un consenso antenatal es muy útil. Debemos usar toda la
información disponible, así como clarificar los valores y deseos de los padres.
Todo esto tendrá gran influencia para tomar las mejores decisiones posibles.
Desafortunadamente, la necesidad de reanimación a menudo es inesperada y
con poca oportunidad de lograr un consentimiento informado o una decisión
compartida.

Leyes en la Argentina

La ley 26.742 de Muerte Digna hace referencia a la autonomía de la voluntad.

El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar terapias o procedimientos
médicos en el marco de enfermedad irreversible o incurable. Ningún
profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de
la ley está sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del
cumplimiento de ella.

Los niños tienen derechos en los términos de la Ley 26.061 de Protección

Integral del Derecho de Niños y Adolescentes.

Como principio general y según nuestro marco legal vigente la indicación de

suspensión de tratamiento debe surgir del criterio médico de limitación de
esfuerzo terapéutico y debe ser consentida por los padres. Se subraya que
cada caso debe evaluarse en forma detallada e independiente.

Ante las dudas consulte a médicos legales o comité de ética de su hospital.

Rol de los padres

Como se ha mencionado, los padres desempeñan un rol fundamental en la

determinación de los objetivos de atención que se proporcionará a su hijo.

Es imperioso que sean involucrados desde el primer momento. Además, que

puedan expresar abiertamente sus sentimientos dudas y temores. Conocer a la
familia y contar con información completa y precisa ayuda a tomar mejores
decisiones. Hay circunstancias en las cuales puede ocurrir que cierta
información importante no esté disponible hasta después del nacimiento y
horas más tarde.

Comunicación con los padres previo al nacimiento

Es muy importante tanto para la familia como para los proveedores de salud
hablar con los padres antes del nacimiento de un parto de riesgo. Las
conversaciones prenatales son una oportunidad para comenzar una
relación de mutua confianza con la familia.

La entrega de información debería ser personalizada en lugar de normatizada o

pre-establecida (algunos padres querrán información detallada y explicaciones,
otros no). Necesitamos aprender a hablar un poco menos y escuchar más,
dejando que los padres nos guíen para decirles lo que necesitan saber.

La dificultad en decisiones en situaciones críticas (límite de la viabilidad,

malformaciones mayores, sufrimiento fetal grave) es la inevitable incertidumbre
en que deben ser realizadas. La incertidumbre no se puede anular. Es nuestro
deber salir a su encuentro y disminuirla. Para esto existen los datos. Los datos
útiles son de dos tipos:

● Previos y generales, expresados en cifras estadísticas

● Específicos de cada paciente

Los datos previos y generales no se deben absolutizar, pero tampoco ignorar.

Si los absolutizamos corremos el riesgo de equivocarnos, pero si los ignoramos
caemos en la misma trampa. La incertidumbre científico-médica, atenuada pero
no anulada por los datos, llama y obliga al juicio médico, un juicio que se
realiza con toda pericia, prudencia y responsabilidad y en el cual los datos
forman parte de un marco referencial que lo auxilia, pero no lo reemplaza.

Ahora bien, así como es importante contar con información fidedigna, también
es cierto que los padres no encuentran gran utilidad en una referencia
exclusiva a datos estadísticos, ya que:

– Primero, la gente realmente no suele entender estadísticas y menos aún

en situaciones de estrés.

– Segundo, este enfoque inevitablemente incorpora el fenómeno bien

conocido de "efecto de encuadre". La misma información fáctica puede ser
presentada de maneras que conduzcan a decisiones muy diferentes.

– Tercero, los porcentajes describen resultados de grupos de RN. Los

padres quieren saber cuál será el resultado para su hijo, algo que rara vez se
les puede decir.
– Por último, muchas decisiones de vida o muerte no se hacen
considerando solamente datos estadísticos, sino que las emociones juegan un
papel importante en la toma de decisiones. Estas, raras veces son abordadas
en las consultas prenatales

Así, sin mencionar los crudos números estadísticos de entrada, se puede

hablar de mayores o menores posibilidades de vivir.

A edades gestacionales muy bajas, los padres necesitan entender que hay
posibilidades reales de que su hijo muera a pesar de cuidados intensivos
óptimos.

Se puede decir que la supervivencia es posible pero poco probable, o que es

imposible de predecir.

También se debe mencionar que la mayoría de los RN que fallecen lo hacen en

los primeros días después del nacimiento.

Es importante tener presente que más allá de lo que se haya conversado con
los padres antes del nacimiento, la decisión consensuada puede ser modificada
en función de las características vitales del RN. Debemos tener presente (y
comunicárselo a los padres) que las evaluaciones prenatales son estimativas.
Los profesionales que asisten al RN tienen el derecho de modificar su
propuesta en función de una valoración diagnóstica y pronóstica una vez
examinado al neonato. En otras palabras, no debe haber acuerdos
definitivos previos al nacimiento sobre sí reanimar o no. El juicio clínico
acerca del RN en sala de partos pesa en el momento de tomar una decisión.

La información es parte del acto médico. Es un derecho de los padres y un

deber de los médicos. El obstetra y el grupo de profesionales que atiende
al RN deben dar una información consensuada. Recomendamos incorporar
a una enfermera/o a que participe en esta comunicación. Es conveniente evitar
dar información en forma separada, ya que puede haber diferentes matices que
pueden ser vividos con mucha angustia o como contradicciones del equipo de
salud. Esto aporta desconfianza e inseguridad a los padres. Generalmente la
madre se encuentra en trabajo de parto, recibiendo medicamentos que alteran
su conciencia y próximo a las etapas finales del nacimiento. Por lo tanto, se
debe buscar el mejor momento para conversar con los padres. Se recomienda
hablar con el padre y la madre al mismo tiempo. Si la madre está sola o es
menor de edad, puede elegir a alguien de confianza para que la acompañe en
el momento de recibir la información. Probablemente la contenga y esté en
mejores condiciones de escuchar.

Existen herramientas de comunicación que ayudan a construir una buena

relación con la familia. Lo ideal es sentarse para tener buen contacto visual y
evitar parecer apurados. En esta comunicación, es importante tener y mostrar
interés y preocupación, así como también validar los sentimientos de los
padres. Es necesario disponer de tiempo suficiente y expresarse con lenguaje
claro y sencillo. Se debe considerar dosificar la información dentro de lo
posible. Estas entrevistas implican diálogo: hay que informar, escuchar y
dialogar. Escuchar a los padres permitirá aclarar confusiones y dudas. Hay que
estar atento a evaluar el grado de comprensión de la familia y el deseo de más
información.

Los padres valoran la religión, la espiritualidad, la compasión y la esperanza al

tomar decisiones sobre la reanimación en sala de partos. Como resultado de su
dependencia de estos valores, en general desean que los médicos demuestren
compasión y proporcionen apoyo emocional en lugar de que aconsejen sobre
la base de un protocolo. Es importante también que los padres identifiquen a un
puñado de profesionales con quienes se familiaricen y puedan mantener una
continuidad de diálogo. En caso de no ser posible, resulta clave que la
información sea comunicada eficientemente por el equipo de profesionales
intervinientes.

Se recomienda preguntar a la familia si ha puesto nombre al RN y de ser así,

utilizar su nombre.

Es muy importante documentar la conversación con los padres en la historia

clínica.
Temas a tratar con la familia

-La posibilidad de tratamiento paliativo si la viabilidad del RN es mínima. Se

deben comentar todas las opciones y dar tiempo para que los padres
manifiesten sus deseos. La mayoría dejará claro lo que desean que haga.
Como se ha mencionado, algunas decisiones pueden ser modificadas en la
sala de partos dependiendo del estado del RN, la evaluación de la edad
gestacional y la respuesta a la reanimación.

-La evaluación de supervivencia y las posibles discapacidades. Se recomienda

no ir con un discurso armado sino intentar empatizar con cada familia, intentar
dilucidar cuanta información desean tener e ir brindando datos en función de
sus demandas. Es imposible tener certezas o definiciones categóricas. Se
requiere honestidad y presentar un panorama equilibrado.

-Información acerca de cómo se van a proporcionar cuidados para el

bienestar en patologías mortales. De qué manera se aliviará el dolor y el
sufrimiento del RN mientras viva (horas, días). Siempre se deben respetar las
creencias, diferentes culturas y permitir participar al resto de la familia.

-Explicaciones acerca de quienes van a estar en sala de partos y los roles en la

reanimación.

Siempre se debe ofrecer tiempo para pensar las decisiones y repreguntar si

fuera necesario. Si la decisión es no reanimar, todo el equipo de salud
debe estar informado. Puede haber discrepancias, no todos estarán siempre
de acuerdo. Cuando se presenten dudas será de ayuda consultar con otros
profesionales. No es conveniente tomar decisiones en soledad.

Algunos padres pueden tener el deseo de donar los órganos. Si la muerte

neonatal es anticipada consulte con el INCUCAI para asesorarse sobre esta
posibilidad.

El eticista neonatal William Meadow ha sugerido que tal vez la consulta

prenatal no debiera ser acerca de cómo ayudar a los padres a tomar decisiones
de vida o muerte. Probablemente debería tratarse de confianza y bondad
humana. Propone un encuadre como el siguiente:
 “Nosotros (el equipo de neonatología) estamos aquí para ustedes en
este momento de miedo inesperado e indescriptible. Puede que no seamos
capaces de ayudarlos con su decisión antes del parto - los datos son
demasiado ambiguos-. Pero estaremos con ustedes en cada paso del camino.
Y si las cosas se ponen mal durante la estadía en la UCIN, estaremos allí,
apoyando su autonomía y ayudándolos a tomar la difícil decisión de establecer
lo que esté en el ‘mejor interés’ de su hijo. Puede ser que eso sea lo mejor que
podamos hacer.”

Presencia de los padres durante la reanimación

Se plantean dudas acerca de la manera en que puede afectar a los padres

estar presentes durante la reanimación de un hijo y si ésta influye en el
desempeño de los profesionales. Algunos estudios sugieren que la presencia
de los padres no impacta negativamente en el trabajo del personal de salud. Si
bien el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) no ha
revisado este aspecto, las guías del Consejo Europeo en Reanimación
recomiendan la presencia de los padres durante la reanimación del RN. Las
guías españolas mencionan que siempre que sea posible es recomendable la
presencia de los padres durante la reanimación de su hijo RN.

Por otra parte, no todos los padres desean estar presentes. Resulta importante
comprender que la manera de realizar la pregunta puede condicionar la
respuesta. Por ejemplo, si se le dice a un padre “¿se quiere quedar aquí
durante la reanimación?”, es posible que el padre interprete que eso es lo que
un “buen padre” debería hacer. La respuesta puede estar basada más en el
temor que en el deseo genuino. Para que la decisión sea más respetuosa de
los valores y deseos de las familias, se propone un abordaje diferente, de
decisión “personalizada” además de compartida. El cambio puede parecer sutil,
pero es importante. Se propone que la formulación de la pregunta sea:
“Necesitamos realizar maniobras de reanimación a su hijo; hay padres que
prefieren estar presentes, se sienten más seguros, para ellos imaginar es peor
que mirar; para otros padres es diferente, esto resulta muy estresante y no les
resulta de utilidad, prefieren esperar afuera. ¿Cómo se siente usted más
cómodo?” Al no haber una respuesta correcta, esta forma de preguntar
realmente da mayor libertad y la decisión es acordada y no inducida. Por
supuesto que para emprender este abordaje se necesita un equipo de salud
preparado y capacitado en la valoración de estos aspectos. En este sentido, es
necesario subrayar aquí que frecuentemente la presencia de los padres
durante la reanimación está determinada por la seguridad y confianza que
sienta el equipo de salud frente a estos procedimientos. Consideramos que es
hora de empezar a trabajar más en los equipos acerca de la importancia que
puede tener para los padres el estar presentes en un momento tan importante.

Consideraciones a tener en cuenta para reanimar a un prematuro extremo

Con los avances del cuidado perinatal ha mejorado la supervivencia y calidad

de vida de los RN extremadamente pequeños. Es muy importante tener en
cuenta los datos perinatales que influyen en el pronóstico y evolución a largo
plazo. Esta información relevante debe ser transmitida a los padres, agregando
las incertidumbres con la que nos encontramos en la sala de partos.

A menos que la concepción haya sido in vitro, las técnicas usadas por los
obstetras permiten estimar la edad gestacional con un margen de error de 3 a
7 días cuando se aplican en el primer trimestre. Sin embargo, ese margen se
amplía a 1 a 2 semanas si se evalúa posteriormente.

Las estimaciones de peso fetal poseen un margen de error de 15-20 % y

pueden ser modificadas por el retraso de crecimiento intrauterino. Las
discrepancias en 1- 2 semanas y 100 a 200 gramos de peso pueden tener
enormes implicancias en la mortalidad y morbilidad a largo plazo de estos
pacientes. Además, el peso puede variar si hubo una restricción en el
crecimiento. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer
compromisos firmes en negar la reanimación hasta que se tenga la posibilidad
de examinar al RN después del nacimiento. La condición que presente el RN al
nacer y la evaluación de la edad gestacional y peso en la sala de partos
resultan muy importantes.
Los datos perinatales nos permiten un enfoque individualizado para valorar
cada paciente en particular.

Al individualizar el abordaje es necesario utilizar las siguientes variables:

estimación de la edad gestacional, peso absoluto y relativo a la edad
gestacional, uso de corticoides prenatales, embarazo múltiple, sexo, ausencia
o presencia de corioamnionitis, existencia de otros factores de riesgo y nivel de
atención disponible.

Ningún puntaje pronóstico en RN prematuros menores de 25 semanas de

edad gestacional ha demostrado capacidad para estimar adecuadamente
la posibilidad de supervivencia en el primer mes de vida o en los
primeros 18 a 22 meses luego del nacimiento.

Los padres deben ser informados acerca de que a pesar de nuestros mejores
esfuerzos contamos con limitada capacidad para dar un pronóstico seguro
para cada RN antes o inmediatamente después del nacimiento

Con respecto al límite de viabilidad hay factores de peor evolución que no

pueden ser modificados por la intervención médica (por ej: malformaciones
congénitas, sexo, edad materna, enfermedad). Los elementos que podemos
mejorar incluyen, entre otros: ambiente donde debe nacer un niño prematuro,
equipamiento y personal capacitado, modo de parto y traslado a la madre para
que su hijo nazca en un centro de mayor complejidad.

Las decisiones acerca de la reanimación apropiada en los RN menores de 25

semanas deberían ser consensuadas por guías regionales establecidas por
cada consejo de reanimación regional o maternidad particular.

Adecuación de cuidados

Actualmente se prefiere el término “adecuación de cuidados” en lugar del

clásico “limitación” ya que hay consenso acerca de aquel define mejor el
sentido de una estrategia que consiste en redireccionar los objetivos
terapéuticos (de sanar o mejorar la salud a evitar sufrimiento, dolor y proveer
confort). Se hace hincapié en que los cuidados no se limitan, sino que se
ajustan a cada paciente en función de esos objetivos. Esta aclaración es
importante, ya que se trata de conductas muchas veces referidas como “no
hacer”, y la realidad es que, en oposición al imaginario, es muchísimo lo que
hay que hacer por el paciente y su familia. Adecuar cuidados implica establecer
enfoques terapéuticos de acciones y decisiones que involucran a un equipo
multidisciplinario.

Hay fundamentalmente dos criterios que se han planteado para considerar la

adecuación de cuidados. El primero (y más difundido) se basa en que
continuar el tratamiento estaría en contra del “mejor interés” del paciente y
lo puede dañar (ya sea por llevar a una prolongación de la muerte o por existir
un compromiso grave e irreversible de la calidad de vida actual y futura). El
segundo es el relacionado al concepto de justicia distributiva y se refiere
principalmente a la consideración de si continuar con el tratamiento podría ser
perjudicial para otros pacientes.

Para definir el mejor interés del paciente, actualmente se prefiere realizar un

balance entre cargas y beneficios. En esta metáfora de la balanza, en un
lado tenemos los elementos positivos (posibilidades de vivir, bienestar/ calidad
de vida) y del otro, los negativos (dolor/ sufrimiento, ya sea por la enfermedad
o por el tratamiento). Tanto si lo positivo es remoto o si lo negativo es
prevalente, el paciente podría beneficiarse menos de continuar la terapia (ésta
no estaría en su mejor interés).

Algo que hace más complejo este abordaje es que, en ese balance, se suele
pesar el interés biomédico y no el bienestar general (factores emocionales,
sociales, espirituales), tan importantes en el desarrollo y vida de los seres
humanos. Aún más, se pierden de vista los intereses de los familiares
involucrados (madre, padre, hermanos) quienes también pueden sufrir con la
situación. En el proceso de toma de decisiones, es importante considerar esos
intereses. Si bien el interés del paciente debe ser priorizado, es necesario
evaluar las consecuencias de las decisiones sobre su familia, especialmente
cuando se habla de RN con muchos años por delante. La evaluación de los
recursos disponibles y el impacto sobre la salud de todos deben ser
contemplados aun cuando estén en un hipotético segundo plano. Así como se
dice que no hay enfermedades sino enfermos, se puede decir que no hay RN
enfermos aislados, sino en el seno de una familia. Las decisiones
trascendentales de las que se está hablando tienen profundos efectos en los
padres y otros miembros de la familia. Si la decisión conduce a la
supervivencia de un RN con secuelas graves o enfermedades crónicas, muy
frecuentemente esto resultará en una carga sustancial de cuidado para
muchos miembros de la familia. Si, por otro lado, la decisión lleva a la muerte
del RN, los padres son quienes llevarán la mayor carga emocional de ello. Son
ellos quienes tendrán que vivir con esa decisión tomada, aun cuando se cuide
mucho la manera de llevar adelante el proceso de toma de decisiones.
Además, resulta bastante artificial separar los intereses de los padres de
aquellos de sus hijos. Existe superposición e interdependencia de intereses y
los profesionales de la salud neonatal deben entender la diferencia entre lo
que se piensa que los padres deben hacer y lo que se les debe permitir hacer.

Finalmente, en la toma de decisiones también es razonable considerar el

medio social en que vive la familia. La presencia de desigualdades e injusticia
social, en principio, podría influir en las decisiones sobre continuar o
discontinuar determinada terapia. Si se permite que las desigualdades sociales
influyan en las decisiones sobre las terapias a ofrecer, de alguna manera se
pasa a participar en esa injusticia. Considerarlas habilitaría una ética diferente
en función de la disponibilidad de recursos. Los profesionales, por otra parte,
sienten que no tienen responsabilidad sobre aquellas, ni las pueden modificar,
por lo que es frecuente que no las tomen en cuenta. Sin embargo, constituyen
una realidad y no considerarlas puede llevar a las familias a situaciones
previsiblemente desastrosas. La realidad no puede ser desconocida. Se debe
identificar lo mejor posible el impacto que tendrán las decisiones sobre los
intereses de los familiares cercanos, su proyección en el tiempo y todas las
acciones que se pueden implementar para modificar esa realidad.

No iniciar la reanimación

Si las condiciones del RN están asociadas a alta mortalidad y muy mala

evolución, la conducta de no iniciar la reanimación es considerada éticamente
aceptable, particularmente cuando se ha conversado con los padres al
respecto.

Como se mencionó, las decisiones se analizan teniendo en cuenta el mejor

interés del RN. Esta debe ser una decisión apoyada por los padres. Idealmente
la resolución es producto de un acuerdo entre la familia y los profesionales de
los equipos de obstetricia, neonatología y enfermería.

La siguientes son consideraciones a tener en cuenta para tomar decisiones en

estas situaciones críticas:

- Posibilidad que el tratamiento sea efectivo

- Riesgos de tratar y no tratar
- Posibilidad que la terapia extienda la vida
- Dolor y sufrimiento asociado a la terapia
- Calidad de vida con y sin tratamiento

Se considera que no iniciar o suspender la reanimación son éticamente

equivalentes. Haber iniciado maniobras de sostén vital no implica proveerlas
indefinidamente, sino que la decisión de suspenderlas debe basarse en la
proporcionalidad de las terapias en función del pronóstico.

En estas circunstancias siempre se debe brindar cuidado compasivo y

contención a la familia. Ejemplos de situaciones en que hay justificación ética
para no iniciar reanimación incluyen RN prematuros extremos en el límite de
supervivencia (edad gestacional confirmada de 22 a 23 semanas o peso
nacimiento menor a 400 gramos) -en acuerdo con la familia-, anencefalia,
trastorno genético grave o malformación congénita severa con limitación de la
duración de la vida extrauterina.

Suspensión del soporte vital

La bradicardia terminal se asocia con inadecuada perfusión tisular que conduce

a la falla de múltiples órganos.
Un puntaje de Apgar de 0 a los 10 minutos es un fuerte predictor de mortalidad
y morbilidad en los prematuros tardíos y RN de término, si bien recientemente
se ha documentado evolución favorable en algunos RN reanimados y que
recibieron hipotermia terapéutica. Por este motivo, para valorar la suspensión
de las maniobras de reanimación, ILCOR recomienda un tiempo de 20
minutos sin respuesta. Siguiendo esta línea, si luego de realizar de manera
adecuada todos los pasos de la reanimación, la FC permanece indetectable, es
razonable plantear la suspensión de las maniobras de reanimación tras un
periodo de 20 minutos. Sin embargo, la decisión de continuar o interrumpir
debe ser individualizada. Variables para considerar en esta decisión incluyen si
la reanimación se consideró óptima, disponibilidad de atención neonatal
avanzada, circunstancias específicas antes de cada parto (antecedentes
perinatales, existencia de patología fetal previa, tiempo de evolución del daño
asfíctico) y los deseos expresados por la familia.

Es decir, durante los primeros minutos de vida además de optimizar la

reanimación debemos averiguar factores cómo: etiología del paro cardíaco,
edad gestacional, presencia de complicaciones, potencial rol neuroprotector de
la hipotermia y comunicar a los padres la gravedad del paciente. Se
recomienda consensuar junto a ellos la decisión de suspender el cuidado
crítico e instituir el cuidado compasivo.

Si se decide suspender la reanimación, los cuidados deben centrarse en el

confort del RN y bienestar de los padres, permitiendo que estén con su hijo, si
así lo desean.

Se recomienda registrar detalladamente lo que se hace en sala de partos,

ya que es importante que todo quede documentado

Si el RN fue ingresado a la UCIN y su evolución hace considerar a la terapia

como fútil, es necesario plantearse la adecuación de los esfuerzos
terapéuticos. El RN es una persona humana, con un valor intrínseco en sí
mismo, ese valor tiene que ser respetado tanto de los abusos del
abandono terapéutico como del uso exagerado y desproporcionado de
los medios, brindándole frente a los dos extremos, una garantía de protección.
La eticista pediátrica María Martha Cuneo reflexiona que la vida es a la vez un
bien básico y precioso, pero un bien a ser preservado, precisamente a
condición de otros valores, en la medida que esos valores permanezcan
alcanzables. Son esos otros valores y posibilidades los que fundan el deber de
preservar la vida física y son también los que dictan los límites de ese deber. El
sentido, la esencia y la consumación de la vida se encuentran en las
relaciones de los unos con los otros. Por lo tanto, la vida es un valor a ser
preservado sólo en la medida en que contenga algo de potencial para las
relaciones humanas. Los objetivos del cuidado neonatal pasan a ser los de
proporcionar paz, confort, dignidad y apoyo a la familia.

La decisión de abstenerse o retirar terapias debe ser motivada por el deseo de

proteger al RN pretérmino de indebidos sufrimientos y no por el deseo de
prevenir sobrevivientes con discapacidades.

Si aparecen ciertas condiciones de vida irremediables, la terapia intensiva

aparece como nociva. Esas condiciones son:

– la imposibilidad de sobrevivir en la infancia,

– la imposibilidad de sobrevivir sin grave sufrimiento, y

– la imposibilidad de participar, al menos mínimamente en la experiencia

humana.

Cómo atender a un RN que está muriendo

El objetivo es minimizar el sufrimiento brindando cuidados humanitarios y

compasivos. Es lícito el uso de narcóticos (oral, nasal o endovenoso) si es
necesario, para aliviar una sensación de falta de aire (en inglés,gasping) o
condiciones dolorosas. Es aconsejable ofrecer a los padres que sostengan
y abracen al RN. De ser posible, se recomienda que para estos momentos
finales se cuente con un sitio o una habitación separada del resto de las
gestantes y puérperas, que permitan vivir la despedida del RN en un clima de
intimidad y respeto si así lo desean. Se recomienda apagar las alarmas y quitar
elementos (tubos, sondas, apósitos) innecesarios. Se puede envolver al niño
en una manta y preparar a los padres para que lo puedan ver, sentir y
escuchar. Si los padres lo desean, se debe facilitar un tiempo para ellos solos,
que puedan estar en un sitio privado cómodo y en silencio con el RN. Un
profesional debe controlar la frecuencia cardíaca en forma intermitente y
durante 60 segundos ya que las frecuencias muy bajas pueden persistir horas.

Se deben aceptar las diferentes formas de duelo y ritos de acuerdo con las
múltiples culturas y religiones. Es importante tratar de satisfacer los deseos de
la familia. También es recomendable ofrecer una caja de recuerdos, que
puede contener una foto, las huellas del RN u otros elementos. Muchos padres
lo valoran durante el proceso de duelo posterior. Si prefieren no llevarla, se
debe guardar en algún sitio en el Servicio y decir que la podrán buscar en un
futuro si cambian de parecer.

En muchas circunstancias es conveniente hablar con los padres sobre la

posibilidad de realizar una autopsia. La autopsia puede confirmar la causa
de muerte, revelar importantes nuevos diagnósticos y certificar el diagnóstico
prenatal. También puede evitar incertidumbres para futuros embarazos. Se
debe dejar constancia en la historia clínica la aceptación o la negativa de
la autorización a realizar la autopsia.

Duelo de los padres

Antes de que los padres se retiren del hospital, el equipo tratante debe
asegurarse de tener la información para contactarse con ellos. Es
importante ofrecer la posibilidad de mantener la comunicación con el equipo de
salud. Si es posible, se recomienda planificar una cita de seguimiento familiar.
Por supuesto se debe respetar el deseo de los padres si no quieren tener
contacto con el hospital.

Cuidado del personal de salud luego de una muerte perinatal

El personal que participó en la atención del RN y su familia sentirán diferentes

emociones. De la misma manera que se ha tenido una comunicación cercana
dentro del equipo de salud durante todo el proceso previo a la muerte (incluso
respetando posibles desacuerdos) es muy importante organizar una reunión del
equipo a posteriori de una muerte neonatal para reflexionar, escuchar y
ofrecer apoyo. Es de gran ayuda repasar los eventos clínicos y establecer un
modelo mental compartido de lo sucedido, dando lugar al planteo de preguntas
sin juzgar. La presencia de un profesional en salud mental con experiencia en
estos encuentros resulta de gran ayuda.

Puntos clave

1. Desde el punto de vista bioético, la consideración moral de los RN es

equiparable a las personas de otras edades a la hora de tomar
decisiones trascendentales de vida, muerte y calidad de vida.
2. Suspender un tratamiento de soporte vital y no iniciarlo son éticamente
comparables.
3. Los RN tienen derecho al tratamiento médico y este derecho es
independiente de los deseos de los padres o de los valores de los
médicos. También tienen derecho a no sufrir tratos desproporcionados,
inhumanos o degradantes.
4. Madres y padres tienen el derecho a recibir la información que necesitan
para ayudar en el proceso de toma de decisiones en nombre de su hijo
5. En circunstancias de gran incertidumbre, madres y padres tienen el
derecho de decidir las conductas a tomar, ya que son los mejores
posicionados para velar por el mayor beneficio para sus hijos (a menos
que incurran en negligencia, abuso o abandono). Esto no quiere decir
que tengan la obligación de decidir. Para que puedan cumplir con un rol
principal en los cuidados que se darán al RN necesitan información
precisa de los riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento.
6. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad médica de
sugerir o recomendar acciones en función del conocimiento y la
experiencia. La carga de estas decisiones trascendentales no debe caer
sobre los padres.
7. Siempre que sea posible, resulta de gran utilidad elaborar un consenso
antenatal sobre las conductas a tomar luego del nacimiento. En los
casos de prematuridad extrema, es importante también aclarar que la
estimación del pronóstico es imprecisa.
8. Es fundamental ejercer una escucha activa y un diálogo empático con
los padres y familiares del paciente.
9. Se debe considerar ofrecer a los padres presenciar la reanimación de su
hijo. La decisión debe ser compartida y personalizada en cada caso
10. En nacimientos en el límite de la viabilidad, se debe individualizar el
abordaje, para lo cual es necesario contemplar las siguientes variables:
estimación de la edad gestacional, peso absoluto y relativo a la edad
gestacional, uso de corticoides prenatales, embarazo múltiple, sexo,
ausencia o presencia de corioamnionitis, existencia de otros factores de
riesgo y nivel de atención disponible.
11. Para adecuar cuidados basados en el mejor interés del paciente, se
debe realizar un balance entre cargas y beneficios (de la enfermedad y
del tratamiento), teniendo también en cuenta el contexto familiar y social.
12. Si luego de realizar de manera adecuada todos los pasos de la
reanimación, si la FC permanece indetectable, es razonable plantear la
suspensión de las maniobras de reanimación tras un periodo de 20
minutos.
13. El sentido, la esencia y la consumación de la vida se encuentran en las
relaciones de los unos con los otros. La vida es un valor para preservar
en la medida en que contenga algo de potencial para las relaciones
humanas.
14. Cuando el objetivo terapéutico es brindar confort, se deben proveer
cuidados humanos, compasivos y atendiendo a las posibles diferencias
culturales de la familia. Resulta fundamental contribuir a que la muerte
del RN sea digna y que su familia se vea acompañada, escuchada y
sostenida.
15. Luego de la muerte del RN, es importante ofrecer continuidad de vínculo
y posibilidad de comunicación del equipo tratante con la familia.
16. También se deben tener recursos para cuidar al equipo de salud que
participó en el proceso de fin de vida de un RN.
Capítulo 10

Cuidados posreanimación.

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

• Reconocer a los RN que requieren cuidados de rutina.

• Determinar y establecer los cuidados posreanimación.

• Mencionar las indicaciones de hipotermia terapéutica en los RN.

Los pacientes que reciben maniobras de reanimación necesitan monitoreo

continuo y determinados controles, para pesquisar las complicaciones posterior
al evento y recibir el tratamiento oportuno.

Este nivel de cuidado lo definimos como cuidados posreanimación y debe

realizarse en el Sector de Cuidados Intensivos Neonatales.

Por lo general, los RN que necesitan VPP en forma prolongada, intubación y/o
compresiones torácicas han sufrido eventos graves que aumentan el riesgo de
daño en múltiples órganos, que podrían no ser evidentes en forma inmediata.

Luego de la reanimación algunos RN respiran normalmente, otros presentan

dificultad respiratoria persistente, y otros requerirán ventilación asistida
continua. Es importante controlar que su FC sea mayor a 100 lpm y la SpO₂
acorde a los objetivos de saturación guiados por oximetría de pulso.

Este grupo de RN que requiere reanimación avanzada debe mantenerse en un

lugar donde se le pueda ofrecer cuidados y monitorización en forma continua
que, generalmente, es en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

El cuidado posreanimación incluye:

● Control de la temperatura,
● Monitorización de los signos vitales (por ejemplo: monitoreo cardio
respiratorio, SpO₂, presión arterial)
 ● Detección de posibles complicaciones.

Siempre se deben contemplar los factores de riesgos de cada RN.

Se debe evaluar la necesidad de realizar exámenes de laboratorio, como

hematocrito y glucemia. También se debe solicitar gasometría arterial, dosaje
de ácido láctico e indicadores de función de distintos órganos (renal, hepático,
cardíaco, medio interno). El alcance de la necesidad de controles y el lugar
donde éste se lleve a cabo dependerá de los detalles específicos de la
presentación clínica del RN y de la disponibilidad de los recursos en su
institución.

No asuma que un paciente que ha sido reanimado con éxito está

sano y solo requiere atención de rutina.

¿A quiénes van dirigidos los cuidados posreanimación?

• A aquellos RN que presentan dificultad respiratoria luego de recibir los pasos

iniciales de la reanimación.

• A los RN que hayan requerido VPP prolongada o reanimación avanzada.

Complicaciones a pesquisar

Complicaciones neurológicas

Encefalopatía neonatal

La encefalopatía neonatal ocurre aproximadamente en 1 a 3 de cada 1.000 RN

≥ 35 semanas. En los RN la encefalopatía secundaria a la asfixia perinatal
aguda es una causa importante de discapacidad neurológica en la infancia.
Esta devastadora entidad constituye una emergencia neurológica.

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica posterior a la reanimación,

en RN de 35 semanas o más, con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada
a grave, disminuye la mortalidad y la discapacidad neurológica en los
sobrevivientes.

Una vez que se ha detectado un monitoreo fetal no tranquilizador

(bradicardia fetal sostenida, pérdida de la variabilidad, o desaceleraciones
variables tardías –DIPS 2) o presencia de evento centinela (alteraciones de la
dinámica del trabajo de parto, desprendimiento de placenta, rotura uterina,
procidencia de cordón umbilical, eclampsia, período expulsivo prolongado, etc),
se deberá considerar iniciar precozmente hipotermia pasiva en sala de
recepción. Para ello fijar como objetivo una temperatura central de 35°C con
servocontrol.

Las medidas de estabilización inicial son:

-Comenzar la ventilación a presión positiva con FiO2 de 0,21.

-Monitoreo de frecuencia cardíaca y saturación, ajustando rango de

oxigenación según tablas.

-Evitar expansiones de volumen salvo en hipovolemia por desprendimiento de

placenta u otra causa.

-Iniciar rápidamente la infusión continua de glucosa endovenosa.

-Hipotermia pasiva: temperatura con servocontrol 35°C y sin servocontrol en

36°C.

Existen dos formas de enfriamiento: cefálico y corporal total (ambas han

demostrado ser efectivas y seguras) Foto1. El objetivo de temperatura corporal
es entre 33 °C y 34 °C.

Cuando se inicia reanimación en pacientes de 35 o más semanas con asfixia

perinatal, se sugiere apagar la fuente de calor y colocar el sensor de
temperatura central (monitorizar con sonda rectal introducida 5 a 6 cm o
esofágica). Una vez establecida la ventilación y con frecuencia cardíaca
adecuada, mantener un estrecho monitoreo, con valores de temperatura central
en 35 °C hasta decidir si el paciente debe ser incluido en un tratamiento de
hipotermia terapéutica. Si el neonato se encuentra en un hospital de baja
complejidad se deberá iniciar el trámite de derivación lo antes posible a centros
que puedan brindar dicho tratamiento. Se debe evitar la hipertermia
(temperatura mayor de 37 °C) y la hipotermia por debajo de 33 °C. La
hipotermia pasiva solo posee utilidad a la espera del transporte y durante el
mismo para optimizar el tiempo de inicio del tratamiento.

La hipotermia terapéutica debe iniciarse en sala de partos y continuar en la

UCIN, bajo un protocolo definido y claro, tanto de enfriamiento como
recalentamiento. Tiene que ser realizada por un equipo multidisciplinario y con
un seguimiento longitudinal de este grupo de pacientes.

Esta terapia debe estar acompañada de controles específicos y con un

seguimiento estrecho entre los que se encuentran: tensión arterial, laboratorio,
monitoreo neurológico, de preferencia con electroencefalograma de amplitud
integrada y evaluación cardiológica, entre otros.

El tratamiento debe iniciarse en las primeras 6 horas post asfixia. Esta

intervención es más efectiva cuando se implementa en forma temprana, dentro
de una ventana terapéutica. Deberá realizarse por 72 horas, siendo
importante no suspender ante la mejoría del estado neurológico. La etapa de
recalentamiento posterior será lenta, en al menos 4 horas.

Evitar siempre la hipertermia iatrogénica, ya que la misma se asocia con

resultados adversos.

La hipotermia debe iniciarse en las primeras 6 horas.

Evitar siempre la hipertermia iatrogénica .

Foto 1: Hipotermia corporal total

Convulsiones y apneas

Estas alteraciones, al igual que la hipoventilación, pueden surgir como

consecuencia de la encefalopatía neonatal o secundarias a alteraciones en el
medio interno como la hipoglucemia e hipocalcemia. Las convulsiones
asociadas a encefalopatía hipóxico isquémica requieren el uso de terapia
anticonvulsivante. La evaluación neurológica estandarizada con monitoreo de
la función cerebral es una herramienta muy útil para observar la actividad
eléctrica cerebral. Al observar episodios compatibles con convulsiones el
tratamiento de primera elección es fenobarbital a 20 mg/kg/dosis, pudiendo
administrarse un total de 2 dosis. En caso de no responder, se administrará
levetiracetam a razón de 20 mg/kg/dosis.

A continuación, se adjuntan los protocolos recomendados por el Área de

Trabajo de Encefalopatía Neonatal, perteneciente al Comité de Estudios Feto
Neonatales (CEFEN) sobre el diagnóstico, tratamiento y derivación oportuna
del RN que presenta Encefalopatía Neonatal.
Descarga de algoritmo 1: [Link]
neonatal-diagnostico-tratamiento-inicial-y-derivacion-en-35-semanas-de-eg

Descarga de algoritmo 2: [Link]

neonatal-estabilizacion-previa-al-traslado-un-centro-de-hipotermia
Complicaciones metabólicas, hidroelectrolíticas y hematológicas

Glucemia

Los RN que padecieron un evento hipóxico-isquémico pueden presentar

alteraciones del metabolismo de la glucosa, la presencia de hipoglucemia
implica un mayor riesgo de lesión cerebral.

Deben monitorizarse los niveles de glucemia en todos los niños que han
requerido reanimación.

El consumo de glucosa se incrementa con el metabolismo anaeróbico, y el

estrés perinatal disminuye las reservas de glucógeno. Los controles deben
realizarse poco después de la reanimación y en forma regular hasta asegurarse
valores de glucemia estables, dado que las catecolaminas producidas ante
situaciones de estrés generan valores elevados de glucemia, a expensas del
consumo de los depósitos de glucógeno, los cuales resultan insuficientes para
lograr mantener la estabilidad necesaria.

Si bien el valor considerado como normal se establece por encima de los 47

mg/dl, aún hoy en día continúa siendo controversial el nivel a partir del cual es
conveniente intervenir. No existe duda en el manejo de aquellos pacientes
que son sintomáticos, donde la recomendación es aportar glucosa por vía
endovenosa. En los pacientes asintomáticos, si fuera posible, se sugiere el
manejo por vía oral evitando la separación del binomio madre-hijo y
favoreciendo la succión tan pronto como sea posible.

Es importante pesquisar los valores de glucemia plasmática y realizar un

tratamiento oportuno, ya que valores alterados tanto de hipoglucemia o
hiperglucemia se asocian a daño neurológico.

Resulta imprescindible evitar tanto la hipoglucemia como la

hiperglucemia.
Acidosis metabólica

El ácido láctico se forma cuando los tejidos no tienen suficiente oxígeno. La

acidosis grave altera la función cardíaca e impide la dilatación de los vasos
pulmonares, dificultando la oxigenación adecuada de la sangre.

En caso de presentarse acidosis metabólica grave recordar que la

administración de bicarbonato de sodio en sala de recepción está
contraindicada. Debe corregirse la causa que la genere, ya que el uso de dicho
medicamento puede mejorar la acidemia, pero exacerbar la acidosis
intracelular y aumentar el nivel sanguíneo de dióxido de carbono.

El bicarbonato de sodio está contraindicado en sala de partos.

Alimentación

En aquellos pacientes que requieren reanimación, se deberá estar alerta ante

la posibilidad de aparición de Enterocolitis necrotizante, hemorragias del tracto
gastrointestinal e íleo como consecuencia de la exposición a eventos hipóxico-
isquémicos. Además, hay que considerar los problemas a nivel neurológico
(alteración de la succión, de la coordinación succión-deglución- respiración)
que pueden tardar algunos días hasta normalizarse.

Durante este período resultará útil la utilización de nutrición parenteral para

evitar el catabolismo.

Algunos de estos RN pueden requerir alimentación por sonda hasta que mejora
la coordinación succión-deglución-respiración.

Cuando inicie alimentación enteral se recomienda priorizar el uso de leche

materna exclusiva en este grupo de pacientes por los innumerables beneficios
que posee.

Balance hidroelectrolítico

En los niños que presentaron graves problemas perinatales, se recomienda

restricción hídrica por varios días, hasta que mejore la diuresis. El balance
de ingresos y egresos debe ser estricto por la posible afectación renal y la
probabilidad de presentar síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIHAD) con oligoanuria, sobrecarga hídrica e hiponatremia.

Durante la fase de recuperación renal puede desarrollar poliuria y requerir

líquidos adicionales. Deberán monitorizarse la diuresis, los electrolitos, urea y
creatinina, mediante estudios de laboratorio a fin de ajustar las necesidades de
cada paciente. Realizar un balance estricto de ingresos y de las pérdidas.

Secundario a la afectación renal, podrán surgir trastornos en el nivel de

electrolitos, que conllevan a la aparición de arritmias. Se debe controlar la orina
para la detección de necrosis tubular aguda, evaluando la presencia de
sangre o proteínas.

La concentración de calcio plasmático deberá ser evaluada y corregida ante

una alteración de la misma.

Problemas hematológicos

Puede aparecer anemia si hubiera pérdida de sangre aguda y también

trombocitopenia. Se deben controlar hematocrito y plaquetas.

Complicaciones cardiovasculares

Hipotensión

La hipotensión puede ser de origen hipovolémico o cardiogénico, es decir, que

puede estar dada por pérdidas de sangre o por mala función miocárdica. El
paciente podrá requerir expansores de volumen, sangre o inotrópicos. Algunos
requieren inotrópicos como dopamina o dobutamina para mejorar el gasto
cardíaco y, de esta manera, el flujo sanguíneo sistémico. Deberán controlarse
la tensión arterial y la FC hasta que se normalicen y mejore la perfusión.

Complicaciones Pulmonares

Hipertensión pulmonar persistente del RN

Dicho cuadro consiste en la vasoconstricción de la vasculatura pulmonar,
que es favorecida por eventos de hipoxia y acidemia, situaciones que deben
ser evitadas y evaluadas en todo paciente que ha requerido reanimación.

Se da con mayor frecuencia en RN de término, aunque ocasionalmente se

puede presentar en pacientes prematuros tardíos. El tratamiento consiste en
aportar oxígeno, muchas veces a través de asistencia respiratoria mecánica
para relajar los vasos sanguíneos de los pulmones y aumentar el nivel de
oxígeno en la sangre. La oximetría de pulso preductal y posductal nos
guiará para mantener los niveles de oxígeno adecuados. Los niveles
arteriales de oxigenación son muy útiles para valorar conductas. Se deben
realizar determinaciones de gases en sangre. Después de la reanimación el
tono vascular pulmonar puede ser lábil y aumentar en respuesta a la
disminución del oxígeno o hipotermia, por lo tanto, evite estímulos innecesarios
que pueden agravar el cuadro clínico del RN.

En los casos más graves, la persistencia de la hipoxemia requiere

vasodilatadores pulmonares como el óxido nítrico inhalatorio y
eventualmente oxigenación por membrana extracorpórea, que solo se puede
ofrecer en centros de alta complejidad.

Neumonía

Los RN que han requerido maniobras de reanimación presentan más riesgo de

desarrollar neumonía. A su vez, se debe considerar que ésta puede ser la
causa de dicho requerimiento y que puede asociarse a hipertensión pulmonar
persistente. Si luego de ser reanimado un paciente persiste con dificultad
respiratoria o necesidad de oxígeno, es necesario evaluar la presencia de
neumonía o sepsis e iniciar tratamiento antibiótico luego de obtener los análisis
de laboratorio adecuados.

La neumonía connatal habitualmente se presenta como distrés respiratorio de

inicio precoz.

Es importante pesquisar los antecedentes maternos de RPM, cultivo positivo a

EGB, infección del tracto genital, taquicardia fetal o fiebre materna.
El éxito del tratamiento depende del agente causal, de la precocidad del
diagnóstico y del inicio del tratamiento.

Neumotórax

Debe ser considerado en todo RN con deterioro agudo de la oxigenación (ver

capítulo 7).

Cuadro de complicaciones posreanimación

Sistemas u Signos clínicos y Tratamientos a considerar

órganos análisis de laboratorio

Neurológico Aneas, convulsiones, Monitor de apneas. Si es

irritabilidad, hipotonía, necesario, ventilación mecánica.
examen neurológico Realizar glucemia y dosaje de
alterado, mala electrolitos. Evitar hipertermia.
coordinación en la Considerar retrasar el inicio de la
deglución alimentación e indicar plan de
hidratación endovenoso.

Respiratorio Taquipnea, quejido, Mantener adecuada oxigenación y

retracción, aleteo nasal, ventilación. Evitar la aspiración
saturometría de oxígeno innecesaria. Considerar
baja, neumotórax. antibióticos. Considerar radiografía
y gases en sangre. Considerar
tratamiento con surfactante.
Considerar retrasar el inicio de la
alimentación e indicar plan de
hidratación endovenoso.

Cardiovascu Hipotensión, Monitorear la presión sanguínea y

lar taquicardia, acidosis la FC. Si el RN se encuentra
metabólica. hipotenso considerar la
administración de volumen y el uso
de inotrópicos.
Renal Disminución de la Cuantificar diuresis. Controlar
diuresis, edema, valores séricos de electrolitos.
alteraciones Controlar el peso. Restricción de
hidroelectrolíticas. fluidos si disminuye la diuresis y el
volumen vascular es adecuado.

Gastrointest Intolerancia alimentaria, Considerar radiografía abdominal.

inal vómitos, distensión Considerar retrasar el inicio de la
abdominal, alteración de alimentación e indicar plan de
pruebas de la función hidratación endovenoso.
hepática, hemorragia Considerar nutrición parenteral.
gastrointestinal.

Endocrinoló Acidosis metabólica, Controlar la glucemia. Controlar

gico- hipoglucemia, valores séricos de electrolitos.
Metabólico hipocalcemia, Considerar plan de hidratación
hiperkalemia. endovenoso. Corregir electrolitos si
es necesario.

Hematológic Anemia, Controlar hematocrito, recuento

o trombocitopenia, plaquetario y coagulación.
alteración de la
coagulación, palidez,
hematomas, petequias.
Capítulo 11
Simulación en reanimación neonatal
Mejorando la seguridad del paciente, la confianza y las competencias

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

- Conocer la utilización de la simulación clínica como estrategia de
enseñanza
- Describir los componentes y tipos de simulación clínica
- Desarrollar las etapas de la simulación clínica

Destacamos la evidencia actual en el uso de aprendizaje basado en simulación

y su eficacia en el logro y mantenimiento de altos estándares de calidad junto
con el desarrollo de nuevas intervenciones y tecnologías en reanimación
neonatal.

Introducción
Según datos internacionales, sabemos que aproximadamente 3 - 5% de los
recién nacidos requiere ventilación a presión positiva, 2% intubación y 0,1-0,3%
compresiones torácicas y muy pocos drogas vasoactivas (0,05 %). Esta
necesidad de reanimación avanzada a menudo no se anticipa antes del parto y
requiere de personal muy entrenado, con alto grado de confianza en sus
habilidades, y con capacidad de trabajar en equipo y comunicarse
efectivamente.
Dada la relativa poca frecuencia de estos eventos las oportunidades de
práctica son escasas, por lo que es poco probable que el personal pueda
mantener sus competencias únicamente participando de reanimaciones reales.
Más aún, existe evidencia de que las habilidades cognitivas y manuales
aprendidas en cursos de reanimación se retienen por solamente 6-12 meses.
Tener competencia en reanimación neonatal debe ser un requisito
estándar para todo el personal de salud que trabaja en entornos de
maternidad y neonatología.
Al igual que con cualquier competencia específica, la reanimación neonatal
requiere práctica frecuente e intensiva. En especial en entornos con
experiencia limitada, mantener las habilidades en el tiempo requiere de práctica
recurrente.
La manera en que podemos mantener un nivel elevado de entrenamiento en el
equipo de salud es a través de la práctica simulada. Su utilidad está
comprobada para la formación en competencias como la RCP, ya que acorta y
mejora la curva de aprendizaje en un entorno controlado y seguro, el cual
permite aprender haciendo y repitiendo, sin riesgos para el paciente. Por otro
lado, disminuye el estrés profesional y mejora su rendimiento, utilizando el error
como instancia de aprendizaje y de retención de conocimientos a través de la
reflexión que da sentido a la experiencia.

¿Por qué realizar la acreditación y/o capacitación de manera continua?

En la recepción de un recién nacido debe estar presente personal debidamente
entrenado para garantizar el mejor resultado posible, de manera que la
seguridad del paciente siga siendo el aspecto central de la atención de alta
calidad.

La reanimación neonatal es una situación de emergencia y de alto riesgo que

puede resultar muy estresante para el personal de salud participante; por este
motivo es importante que quienes se inician en la atención neonatal reciban la
información y la orientación adecuada antes de asistir a la sala de recepción.
Es igualmente importante que los médicos con experiencia sigan
asegurándose mantener las competencias adquiridas para poder lograr una
reanimación neonatal de alta calidad y aprender el uso de nuevas técnicas. Los
equipos se deben capacitar en la resolución de situaciones críticas
optimizando la comunicación y el liderazgo.

¿Qué es la simulación?
La simulación se define como una estrategia de enseñanza utilizada para
reemplazar o ampliar experiencias reales con experiencias guiadas que
evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real de una manera
interactiva. Si bien su uso en el entrenamiento de personal de salud puede
remontarse hasta varios siglos atrás, la práctica se empezó a formalizar y
extender alrededor de 1950 con la aparición de los maniquíes para práctica de
reanimación. Además, con el éxito reconocido de la simulación como estrategia
para el entrenamiento y evaluación de pilotos de la aviación.
Los primeros simuladores con capacidad de respuesta e interacción fueron
introducidos en las décadas de los 60 y 70, y la revolución tecnológica que
acompañó el fin del siglo XX dio origen al equipamiento del que disponemos
hoy en día.
En el año 2000, Louis Halmalek postuló un "nuevo paradigma en la educación
médica pediátrica: la enseñanza de la reanimación neonatal en un entorno de
sala de partos simulada” Este fue uno de los primeros artículos en destacar la
simulación como método de enseñanza de la reanimación neonatal.

La práctica simulada tiene las siguientes ventajas:

- El alumno aprende practicando, equivocándose y reflexionando sobre
su desempeño, en un ambiente seguro sin riesgo para el paciente.
- Permite recrear gran variedad de escenarios clínicos, de variada
complejidad.
- Permite replicar casos infrecuentes de la práctica médica, incluso
escenarios de error médico, muerte o fracaso de la intervención.
- Provee oportunidades de práctica múltiple y repetitiva, tanto de
habilidades manuales como cognitivas.
- Posibilita el entrenamiento uniforme para grupos interdisciplinarios. A
la vez permite evaluar el desempeño del grupo y de sus integrantes.
- Los alumnos pueden observar grabaciones de su desempeño para
reconstruir las experiencias como protagonistas, a través de lo que se
denomina debriefing (Debriefing; este anglicismo hace referencia al
proceso analítico estructurado posterior a una experiencia, con fines de
aprendizaje y o mejora. Es un concepto de difícil traducción por eso lo
utilizaremos en su versión original).
- Facilita la familiarización del equipo de salud con nuevas técnicas,
tecnologías o procedimientos antes de ser introducidos en la práctica
clínica.
 LA SIMULACIÓN ES EFECTIVA COMO ESTRATEGIA SI:
Existe retroalimentación
Es repetitiva
Se integra a un programa de formación estructurado con
objetivos claros
Es variada en tipo de casos clínicos y grado de dificultad
El ambiente es controlado y seguro para el alumno
El simulador tiene validez

¿En qué consiste un escenario de simulación?

La simulación implica la inmersión del participante en una situación realista
(escenario) creado dentro de un espacio físico (simulador) lo más parecido
posible con la realidad (fidelidad); el alumno interpreta el rol que tendría ante
una situación clínica verdadera, debe haber un contrato de ficción donde todo
lo que sucede es real (suspensión de la incredulidad). Debe aclararse antes
de cada práctica el pacto de confidencialidad entre participantes, para
garantizar un ambiente seguro en el cual no haya temor a equivocarse en
público.

El error en simulación permite la reflexión y forma parte del proceso de

aprendizaje.

Alta vs baja fidelidad

Como ya mencionamos, la base de la simulación es la reproducción de
escenarios de la práctica clínica. Puede ser difícil replicar exactamente la
intensidad, el estrés y complejidad de una reanimación neonatal porque por
más realista que sea un escenario nada reemplaza la experiencia directa con
un paciente verdadero.
- Simuladores de baja fidelidad (foto 1): también se los llama simuladores
de habilidades manuales o task-trainers. Son equipamientos técnicos
estáticos, que no interactúan con el medio, como por ejemplo los
modelos de cabezas con vía aérea para prácticas de intubación
 endotraqueal. Se los puede emplear para el entrenamiento aislado de
competencias o para el de casos clínicos con realismo (foto 2)
- Simuladores de alta fidelidad: son maniquíes con capacidad de
retroalimentación a través de un soporte informático interactivo, capaces
de responder a las acciones del alumno durante el entrenamiento.
Permiten mejorar el grado de realismo de la simulación, auscultar ruidos
cardíacos o palpar pulsos. Se los reserva en general para los escenarios
de casos clínicos y la práctica de habilidades cognitivas.

Si bien no forman parte de la currícula del curso de reanimación

neonatal, también existen otro tipo de simuladores: actores que pueden
hacer las veces de pacientes estandarizados o familiares u otros roles
en un caso clínico.

Es muy importante destacar que no es necesariamente lo mismo realismo

que alta fidelidad.
La fidelidad de un simulador, es decir el grado con el que se le parece a la
realidad, depende de muchos factores: la construcción del entorno y
escenografía, la tecnología utilizada, y finalmente la fidelidad psicológica
(emocional y aspectos conductuales de la situación real).
Si bien es ideal contar con un maniquí de alta fidelidad para el desarrollo de un
caso clínico, no siempre está dentro de las posibilidades institucionales. Es
posible realizar una actividad de alto rendimiento educativo empleando un
maniquí de baja fidelidad y sumando realismo a la escena con otros elementos.
(foto3) Idealmente, el escenario debería parecerse lo más posible a la sala de
partos en la que el profesional se desempeña, con las mismas limitantes de
espacio y materiales, para que la experiencia de simulación sea similar a la
realidad. El instructor debe incorporar recursos creativos (dar contexto) para
sumar realismo cuando no se contará con un simulador de alta fidelidad y la
tecnología que lo acompaña.

En el curso de reanimación neonatal usted tendrá oportunidad de practicar

habilidades manuales con maniquíes, tales como intubación y ventilación,
colocación de máscara laríngea, coordinación de compresiones torácicas, etc.
Al finalizar la práctica de estas habilidades, su instructor lo invitara a participar
de un caso clínico simulado completo, de manera grupal, y a modo de
integración de conceptos de los contenidos del curso. Según los recursos
disponibles en cada centro el desarrollo de casos clínicos tendrá distintas
características, pero finalizará siempre con un debriefing.

Foto 1: Simulador para entrenamiento de Máscara Laríngea/ intubación (baja

fidelidad)
Foto 2: Simulación de alto realismo sobre recepción de recién nacido
prematuro empleando un maniquí de baja fidelidad

Foto 3: Estaciones de práctica de habilidades manuales con maniquíes de baja

fidelidad

¿Cuáles son las distintas etapas en el desarrollo de un escenario clínico?

Además de las instancias de preparación de libreto y material, a cargo de los
instructores, en la práctica simulada de casos clínicos, usted podrá identificar
los siguientes momentos importantes:
- Prebriefing o Sesión informativa: la información relevante para que el
alumno pueda llevar a cabo la práctica, en términos de posibilidades
técnicas de los materiales (lo que puede o no puede hacer el maniquí,
por ejemplo) y como desenvolverse en el ámbito de la simulación
- Briefing:es la presentación del escenario clínico. Deberá ser corto y
concreto. Además designar roles (de los participantes y facilitador o guía
si hubiera), equipos disponibles, como solicitar ayuda.
- Desarrollo del escenario clínico: Tiene una duración variable pero
habitualmente no más de diez minutos.
- Debriefing: es la parte más importante de la práctica, en la cual los
participantes analizan sus acciones y reflexionan sobre sus procesos de
pensamiento y los estados emocionales. Tiene como objetivo mejorar o
mantener el rendimiento de los equipos a través de la reflexión
sobre las experiencias. Explora oportunidades de modificación de
conductas médicas (foto4). Reduce la fijación en el ejercicio médico. El
debriefing tiene una estructura y un estilo que le son propios y el
instructor a cargo de la actividad cumplirá un rol de moderador de la
reflexión grupal. Este deberá tener una actitud positiva, respetuosa e
interesada. En general dura al menos el doble del tiempo que el
desarrollo del escenario. De encontrarse disponible, se puede revisar la
filmación que se haya hecho durante mismo, puesto que se ha
encontrado que mejora el trabajo en equipo y permite la adecuada
consideración de los aspectos positivos y negativos del desempeño, ya
que posibilita visualizar en forma directa la tarea realizada.
 Foto 4: Sesión de debriefing

¿Cómo logramos retener las habilidades en el largo plazo?

Hasta ahora, hemos presentado el beneficio de la simulación en la adquisición
y mejora de habilidades. Sin embargo, sostener estas habilidades sigue siendo
motivo de preocupación. Se han examinado diferentes métodos para mejorar
la retención de habilidades y la recomendación más reciente sostiene la
necesidad de garantizar que el personal que atiende RN acredite el curso de
reanimación neonatal al menos en forma anual. La práctica frecuente in situ
tiene la ventaja de que permite el entrenamiento en el lugar real de trabajo, con
las limitaciones de espacio físico e interferencias reales, lo que aumenta el
realismo y el valor educativo, aunque sólo se cuente con un maniquí de baja
fidelidad. Este es un recurso que puede emplearse en cualquier ámbito
hospitalario, sin la necesidad de montar un verdadero centro de simulación.

El futuro
Trabajar en programas de mejora de atención teniendo en cuenta estos nuevos
conceptos abren un panorama ilimitado para la optimización de los recursos en
el cuidado de los pacientes.
Otro aspecto novedoso es la incorporación de la realidad virtual como
herramienta en simulación. Aunque si bien facilita la inmersión total en un
escenario de reanimación, ningún estudio ha examinado aún su uso en
reanimación neonatal. La simulación a través de realidad virtual tiene la ventaja
de involucrar todos los sentidos, de ser reproducible y eliminando el factor de
variación del facilitador. También permite a los profesionales practicar
habilidades en su propio tiempo y reducir la necesidad de recursos disponibles.
Al margen de incorporar nuevas y mejores tecnologías, la simulación clínica
nos ayuda a alcanzar un futuro en el cual el desempeño individual y del equipo
sea mejorar la seguridad de la atención del RN y sus familias.

Reflexiones finales
La reanimación neonatal es una situación de alto riesgo y baja ocurrencia.
Incluso en centros terciarios que cuentan con equipos muy entrenados, las
prácticas frecuentes mejoran las competencias.
Los programas de reanimación neonatal actualmente utilizan la simulación
como un componente clave del contenido de su curso ya que permite
articular la revisión teórica, la práctica deliberada y la retroalimentación
instantánea, donde el alumno es protagonista, sin poner en riesgo la seguridad
del paciente.
Capítulo 12.

Cuidados de enfermería

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

● Determinar cuál es el rol de enfermería antes, durante y después de la

reanimación neonatal en sala de partos.
● Describir cómo debe ser la organización de la sala de recepción para la
reanimación del RN.
● Conocer cuáles son las condiciones para realizar un traslado seguro del
RN que requirió reanimación en sala de partos.

Introducción

Cuál es el rol de enfermería antes, durante y después de una de

reanimación neonatal en sala de partos

Con los avances en la planificación y organización del equipo de reanimación

neonatal, hemos comprobado que cada reanimador es primordial para asegurar
el éxito de este proceso crítico. El entrenamiento del trabajo en equipo
optimiza la tarea. La comunicación efectiva antes, durante y después del evento,
es un elemento esencial y juega un rol determinante en la efectividad y en el
fortalecimiento del equipo luego de la emergencia.

Durante el proceso de reanimación es imprescindible que se definan los roles

de cada integrante del equipo. Esta manera de organizar generalmente está
estrictamente definida por las incumbencias de cada profesión, aunque muchas
veces las diferencias profesionales se desdibujan y el peso de la importancia
queda puesto en el líder que tiene más seguridad y experiencia en la tarea,
independiente del título profesional.

Enfermería cuenta con un rol fundamental en sala de partos y es por ese

motivo que los entrenamientos y las capacitaciones siempre se deben realizar
con todo el equipo de trabajo multidisciplinario y con el mismo nivel de
evaluación.
Se pueden definir o agrupar distintas prácticas que generalmente son realizadas
por el equipo de enfermería previo, durante y posterior al proceso de
reanimación.

Con el fin específicamente práctico y operativo, describiremos algunas de estas

instancias y algunas formas de abordaje.

Cómo organizar la sala de recepción.

La organización de la sala de recepción donde se recibirá al RN, asegurará en

gran medida la efectividad del proceso. Si bien en el capítulo 1 se encuentra
la lista de verificación estandarizada de materiales, insumos y equipos que deben
estar en la sala de recepción, en este capítulo hacemos hincapié en tenerlos
organizados y ordenados de manera normatizada, para que cualquier
profesional que asista a un RN le facilite y optimice el procedimiento.

El espacio físico puede ser reducido generando un obstáculo, es por eso que es
importante la organización dentro de la sala de recepción.

Los materiales para la recepción del RN que requiere cuidados generales, deben
estar dispuestos en la servocuna y en la mesada más próxima a la misma. Foto1

Foto 1: Materiales de recepción en sala de partos

Los demás materiales, es oportuno tenerlos identificados y organizados en cajas
plásticas. Por ejemplo, cajas de canalización umbilical, punción torácica,
recepción del prematuro extremo, entre otras. Cada caja contará con una lista
de verificación individual en el interior que servirá para su control periódico. Foto
2.

Foto 2: Lista de control individual de la caja de punción torácica

La medicación deberá estar en un organizador específico, y de manera individual

para tal fin. Se recomienda separar la medicación en diferentes gavetas,
rotuladas de forma tal que faciliten la pronta identificación para disminuir la
posibilidad de confusión. En algunos lugares dentro de la sala de recepción no
hay un carro de emergencias completo, como el que está en la sala de
neonatología, de todas maneras, es una práctica segura normatizar la forma de
guardar las drogas de reanimación de la misma manera en todos los lugares.
Por lo tanto, si en recepción contamos con una caja plástica organizadora de
medicamentos o con un cajón, se sugiere utilizar la misma disposición de
guardado que en el carro de emergencia. ANEXO 1
 Desde la mirada de seguridad del paciente y la efectividad de los procesos,
mantener una misma organización visual agiliza la búsqueda de la
medicación en el momento de la urgencia

Contar con tarjetas de medicación, con dosificación de droga recomendada

según edad y peso del paciente y con algoritmos de RCP neonatal en sala de
partos y UCIN, ayudan a evitar el error en la urgencia en la administración de
drogas.

Es importante el control previo a cada nacimiento, ya que verificar es clave en

la anticipación. Corroborar el adecuado funcionamiento de las fuentes de gases
tanto aire comprimido como oxígeno, la aspiración central, el reanimador en
pieza en T, bolsa autoinflable, monitor, laringoscopio y demás equipamiento.

El responsable del control será el equipo de enfermería a cargo de recepción

e informará a los encargados de la gestión del servicio para continuar con el
proceso de control y reposición de los insumos

Con los avances del cuidado perinatal, sabemos la importancia que tiene el
diagnóstico prenatal en los partos de alto riesgo, siendo fundamental la
información que podamos obtener de la persona gestante y del feto.

Tener una reunión informativa con el equipo perinatal para planificar el

nacimiento, nos brindará información para la organización previa y la oportunidad
de preparar insumos específicos para asegurar una recepción de acuerdo a la
complejidad del RN. Por ejemplo, si el RN que nacerá cuenta con diagnóstico
prenatal de defecto del cierre del tubo neural o de defecto del cierre de pared
abdominal, como gastrosquisis u onfalocele, se necesitará tener en el momento
de preparar la recepción, material acorde a las necesidades del RN. Existe
evidencia que las malformaciones congénitas y muy especialmente los defectos
del cierre del tubo neural tienen una prevalencia más elevada a sensibilizarse
al látex desde el primer contacto. Las patologías donde hay una ruptura del
sellado, se produce una exposición de epitelios como la mucosa o serosa,
provocando el ingreso del alergeno a la circulación dando lugar a una
respuesta antigénica perjudicial, siendo crucial la prevención al látex desde
la perinatología muy especialmente la sala de partos. (ver Precauciones
Estándares)

En el caso de los RN que cuenten con defectos del cierre de la pared abdominal,
luego del nacimiento las vísceras deben ser manipuladas con cuidado para
disminuir la posibilidad de ruptura de la membrana en el caso del onfalocele y de
lesionar los órganos en el caso de la gastrosquisis. El defecto debe ser cubierto
con un plástico estéril que mantiene la humedad y el calor, evitar colocar gasas
humedecidas porque se secan y se pegan provocando daño en la pared
intestinal. Otra alternativa es utilizar “bowel bag” (bolsa para intestino), que
sirve para incluir el defecto dentro de la bolsa, junto con los miembros inferiores
y el abdomen. Estas intervenciones tienen como objetivo minimizar las pérdidas
insensibles de agua y de calor, y disminuir el riesgo de contaminación del
defecto.

Ante un diagnóstico prenatal de hernia diafragmática, el nacimiento debe

realizarse en instituciones que cuenten con la complejidad necesaria para asistir
pacientes con esta malformación. La organización de la recepción será distinta
y se usarán protocolos específicos para esta grave patología. (ver capítulo 7)

La anticipación y la reunión informativa del equipo perinatal aseguran poder

preparar los insumos necesarios y articular los protocolos de atención
correspondientes para brindar adecuada asistencia de acuerdo a la patología
del RN

La gestión de los recursos y la organización del material en la sala de recepción

no depende solamente de la persona (médico o enfermero) que gestione el
servicio, sino es responsabilidad de cada enfermero asignado a partos, que es
quien debe controlar y asegurarse que todo el material necesario esté a
disposición.

Durante el proceso de reanimación, y luego de haber definido los roles con el

equipo, generalmente la preparación de medicamentos y administración, es
realizada por el enfermero que se encuentre en recepción. Como expresamos
previamente lo que otorga seguridad al proceso, es que cada operador realice
las tareas que cuente con más práctica. En el equipo de reanimación se debe
tener absoluta confianza entre los efectores, al momento de actuar en grupo. La
responsabilidad es muy grande en la emergencia ya que se utilizan drogas de
alto riesgo donde la correcta preparación y administración de la medicación
debe hacerse siempre con doble control.

Muy frecuentemente son indicaciones verbales que requieren de doble control

con rótulo de la medicación y dilución, es muy importante contar con tarjetas de
medicación en los carros de paro para facilitar esa tarea. Enfermería cuenta
con el conocimiento para poder identificar las necesidades de acción y el manejo
en la reanimación del RN.

Definir incumbencias de enfermería en la reanimación, en muchos aspectos,

sería limitar los roles de los profesionales que intervienen en un proceso de
reanimación cardiopulmonar y por ese motivo es que sostenemos con convicción
la importancia de la capacitación, la práctica y el entrenamiento en los equipos
de trabajo.

Tabla 1:Lista de materiales organizadas por cajas:

Caja Drenaje Torácico

● Compresa estéril Lisa

1

● Compresa estéril fenestrada

1
● Tubuladura BT63
1

● Frasco bitubulado
1

● Solución de clorhexidina 2%
1

● Parche hidrocoloide
1

● Conector BC115
2

● Venda Cambric
1

● Hilo de Seda Nº3 o Nº 4

1

● Jeringa 10 cc
2

● Jeringa 20 cc
2

● Bisturí
1

● Catéter Nº 8,10,12 14 Fr 2

● Llave de tres vías 2

● Catéter de trócar Nº8, Nº10 y 1
Nº12

Caja de Canalización Umbilical

● Compresa estéril Lisa

1

● Compresa estéril fenestrada

1

● Ligadura elástica delicada para

realizar obturación parcial de
2
los vasos umbilicales

● Bisturí
1

● Gasas
2

● Llaves de tres vías

4

● Jeringa 5 cc
4

● Aguja 21 G 4
 ● Ampollas solución fisiológica
4

● Catéter Umbilical 3,5 Fr

2

● Catéter Umbilical 5 Fr
2

● Cinta de seda
1

● Hilo de Seda Nº3 o Nº 4

1

Traslado seguro a la UCIN

La mayor parte de los RN no requerirán maniobras para realizar una adaptación

exitosa a la vida extrauterina y permanecen junto a su familia en una habitación
de internación conjunta.

Sin embargo, aquellos RN que presentan características específicas y/o

necesiten maniobras de reanimación, luego de estabilizarlos, deberán ser
trasladados de forma segura a la UCIN. (Foto 3)

Para realizar el traslado adecuado del RN es fundamental establecer las

condiciones óptimas del mismo.

Figura 3: Incubadora de transporte

 ● Ante la necesidad de trasladar a un RN a la UCIN es necesario comunicar,
de forma inmediata, al referente del servicio.
● En caso de contar con un equipo de profesionales con dedicación
exclusiva para la realización de traslados, comunicar de forma inmediata.
● Para garantizar el traslado seguro, es necesario que el mismo sea
realizado por un equipo conformado por al menos un médico y un
profesional de enfermería.
● Realizar la identificación correcta del RN en el momento inmediato del
nacimiento.
● Comunicar a los padres y/o familia la necesidad del traslado. Idealmente
un familiar deberá acompañar al RN a la UCIN.

El traslado debe ser realizado cuando el paciente se encuentre estabilizado. En

caso que el RN necesite asistencia ventilatoria mecánica, se debe realizar la
fijación del TET para evitar el desplazamiento y/o extubación accidental. Del
mismo modo, en caso de haber colocado un catéter umbilical de emergencia, se
debe asegurar el mismo para evitar la pérdida accidental. Para esto puede
emplearse un apósito hidrocoloide para proteger la piel y sobre el mismo un
apósito transparente estéril, sobre el abdomen del RN.

En cuanto al equipamiento, es necesario contar con los elementos que permitan

mantener la complejidad de cuidado y la monitorización que requiere el RN.

● Incubadora de transporte precalentada.

● Mezclador de gases para garantizar la administración segura de oxígeno,
considerando la FiO2 que necesita el paciente. Equipo para brindar
asistencia ventilatoria durante el traslado. Respirador de transporte,
reanimador en pieza en T y//o bolsa autoinflable con todos los elementos
de seguridad.
● Monitor cardíaco, oxímetro de pulso.
● Bolso con los elementos necesarios para proceder ante una emergencia:
o Adrenalina
o Solución fisiológica.
o Jeringas.
o Agujas.
o Alcohol.
o Clorhexidina al 2%.
o Gasas estériles.
o Guantes estériles.
o Gel alcohólico.
Anexo 1: Planilla de control de materiales y equipamiento

CONTROL LU MA MI JU VI SA DO

1) Funcionamiento
incubadora de transporte,
oxímetro de pulso, monitor
cardíaco

2) Servocuna
completa/simulador
paciente, termómetro

3) Gases para traslado

4) Gases de carro /traslado

5) Mezclador de gases
Reanimador con pieza en
T/máscaras varias. Bolsa
autoinflable

6) Equipo completo de
laringoscopio (2)

7) TET N° 2,5/ 3,0 /3,5 /4

mm. Fijaciones de TET/
interfaces para CPAP,
Máscara laríngea N⁰1

8) Circuito de CPAP:
cantidad

N° 00(X2) N° 0 ( X2) N° 1 (X
2)
9) Halos grandes (X3)

10) Calentador
humidificador (x2)

11) Conectores para

sistemas respiratorios

*Caja canalización

*Caja Drenaje torácico

12) Lámina de polietileno

para la recepción del RN
prematuro o defecto de la
pared abdominal

13) Vacunas /cantidad

14) Ungüento oftálmico

/vitamina K

15) Ropa/compresas/gorro

16) Reserva material, caja

del RN,caja medicación de
urgencia (adrenalina) x4

17) Historia
clínica/pulseras/identificaci
ón del RN

18) Pediómetro/cinta
métricas /estetoscopios
/balanza

19) Monopersulfato de
potasio al 20 % con
vencimiento
ANEXO 2:

1. Incubadora en condiciones, conectada a la red, bacteria cargada.

2. Servocuna preparada, conectada, con servocontrol
3. Tubos de oxígeno y aire de incubadora con carga suficiente/conexiones
seguras para traslado.
4. Carro con tubos de oxígeno y aire comprimido con carga
suficiente/conexiones seguras para traslado.
5. Mezclador conectado a Reanimador en T o Bolsa autoinflable de
reanimación completa, máscaras de diferente tamaño. Conexión en Y
conectado a flujómetro.
6. Máscara laríngea, tamaño 1
7. Laringoscopio /verificar intensidad de luz, ramas completas. Pilas de
[Link].
8. TET sin balón. Verificar cantidad, al menos 3 de cada uno, controlar
vencimiento/ hay entre mesada de servocunas y resguardo en mueble.
9. Circuitos de Cpap (respetar cantidades)
10. Halos (mantener limpios)
11. Calentador humidificador controlar funcionamiento.
12. Conectores (B113, B115, llaves en Y conectores para halo, Cpap,
interfaces etc.)
13. Lámina de polietileno para la recepción del RN prematuro o defecto de la
pared abdominal.
14. Las vacunas se deben pasar por guardia en todos los turnos y registrar
en planilla la cantidad.
15. Ungüento oftalmológico y vitamina K en cantidad suficiente, no
sobrepasarla cantidad en los equipos de RN.
16. Deben completar sin sobrepasar los cajones de equipos de RN (jeringas,
agujas, almohadilla de alcohol, gasas etc.) Cajón medicación de
urgencia: adrenalina 4 ampollas, verificar vencimientos
17. Recursos administrativos: deben quedar disponibles en cantidad
suficiente para todo el mes.
18. Estos elementos deben controlarse y se deben limpiar con
monopersulfato de potasio al 20 % luego de cada uso.
● Los jueves TM se encargará de controlar todos los elementos de la caja
de canalización.
● Todos los días en TT se cambiará el desinfectante . Circuito corrugado
para reanimador de pieza en T cada 15 días.
● Los viernes TN controla la caja de punción torácica/drenaje.

El control de las cajas debe ser informado a la supervisora o

enfermera jefe luego de realizar el control de las mismas

Para concluir, resulta fundamental el trabajo en equipo y la coordinación

de los distintos integrantes cuando hablamos de reanimación neonatal,
la labor de enfermería es primordial para el buen funcionamiento del
proceso.

Todos quienes trabajamos tanto en sala de partos como en la UCIN,

sabemos de lo impredecible que puede ser un momento de emergencia,
donde el tiempo pasa a ser un factor esencial, requiriendo asistencia
rápida de todos los miembros del equipo. Aquí también la enfermería
resulta vital, para diagnosticar y comenzar con las maniobras de
reanimación, y dar aviso al resto de los integrantes.

Si entendemos el concepto de reanimación como deporte de equipo,

jugamos todo el personal de salud en pos de garantizar el mayor
beneficio para el RN y su familia.
Capítulo 13

Recomendación de la reanimación en UCIN y fuera del ámbito hospitalario

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En este capítulo se desarrollarán los siguientes temas:

● Reconocer la importancia de anticipar eventos que requieran reanimación

cardiopulmonar en la UCIN
● Organizar el equipamiento necesario para una RCP en la UCIN, asegurar
disponibilidad y accesibilidad en situaciones de emergencia
● Jerarquizar la realización de una reanimación neonatal ordenada, con
identificación de un liderazgo, asignación de roles y siguiendo una
secuencia adecuada (algoritmo UCIN)

● Conocer los principios de la reanimación para establecer la recuperación

de los signos vitales fuera del ámbito hospitalario o posterior al
nacimiento

● Establecer el equipo necesario para la recepción y reanimación

● Activar el sistema de emergencia

Si bien, a lo largo del Manual nos enfocamos a la reanimación del RN en la sala

de partos, cuando estamos en la UCIN al cuidado del RN grave, también nos
enfrentamos a situaciones en las tenemos que utilizar las maniobras de
reanimación avanzada. Incluso, la frecuencia de eventos en los que se deben
realizar compresiones torácicas y/o usar adrenalina es 10 veces mayor en la
UCIN que en la sala de partos.

El paciente que presenta un evento que requiere reanimación en la UCIN, es un

paciente sustancialmente distinto al que requiere reanimación en sala de partos.
Excepto que se trate de un evento agudo e inesperado, frecuentemente son
pacientes que están en asistencia respiratoria, con requerimientos de drogas
inotrópicas y vías centrales.

El paro cardiorrespiratorio no anticipado en la internación se considera

un evento centinela que mide la calidad de atención
Existe escasa información sobre las prácticas de RCP, paro cardiorespiratorio
(PCR) y sus resultados en UCIN. En general, los datos provienen de estudios
con pocos pacientes y con alta mortalidad.

La incidencia reportada sobre la necesidad de RCP en los neonatos internados

se encuentra entre 1% y 6%. En los pacientes prematuros extremos aumenta a
valores entre 10% y 34%. Estos datos se acompañan de una mortalidad durante
la internación mayor al 50%, con una relación inversamente proporcional a la
edad gestacional.

Se dispone de poca evidencia sobre factores de riesgo y supervivencia asociada

después de la reanimación cardiopulmonar en la UCIN. El diagnóstico de base,
el estado clínico del paciente y el evento que precipita la necesidad de RCP
influyen en la posibilidad de respuesta a las maniobras.

Es importante reconocer la urgencia de implementar maniobras de RCP de forma

oportuna y adecuada. Las consecuencias de una reanimación inadecuada a
largo plazo, sobre todo en los pacientes prematuros, se ven reflejadas en
alteraciones del neurodesarrollo durante la infancia, desde compromiso leve de
las funciones cognitivas, hasta la parálisis cerebral infantil.

También debemos tomar en cuenta que muchos pacientes permanecen

internados por períodos prolongados de tiempo y presentan enormes diferencias
fisiopatológicas en relación a las etapas iniciales de la internación en la UCIN y
a las necesidades de aquellos RN que requieren RCP en sala de partos. Estas
diferencias deben ser consideradas al momento de brindar maniobras de
reanimación. En general los pacientes que presentan PCR en la UCIN en general
son tratados extrapolando el algoritmo de RCP en sala de partos sin evidencia
científica que lo avale. El objetivo de este capítulo es ofrecer un algoritmo de
RCP en la UCIN tomando en consideración las características propias de los
pacientes internados.

Características de los pacientes

La mayoría de los pacientes que presentan PCR son principalmente aquellos

que nacieron prematuros y/o pacientes internados por patología respiratoria.
También se puede dar en pacientes que cursan sepsis temprana o tardía,
cardiopatías congénitas descompensadas, malformaciones mayores,
complicaciones por catéteres centrales (taponamiento cardíaco, derrame pleural,
etc.), entre otras causas.

Por otro lado, al momento del evento cerca del 80 % de los pacientes se
encuentran en asistencia respiratoria y presentan accesos venosos
centrales. En la mayoría de los casos el PCR es secundario a un compromiso
respiratorio agudo y menos del 10 % de los casos se trata de un compromiso
cardíaco.

Los factores asociados a la mortalidad se relacionan directamente con la

gravedad del paciente al momento del PCR y se ve reflejada en el requerimiento
de asistencia respiratoria mecánica, necesidad de drogas inotrópicas, uso de
antibióticos y óxido nítrico. La sobrevida al alta es menor en pacientes que se
encuentran cursando un cuadro de sepsis, así como aquellos que durante la
reanimación reciben correcciones de calcio, bicarbonato, adrenalina,
expansiones y/o derivados sanguíneos.

Factores de riesgo asociados a RCP en la UCIN

Prematurez
Fallo respiratorio
Enfermedad pulmonar crónica
Cardiopatías congénitas
Infecciones/sepsis
Enterocolitis Necrotizante
Anomalías congénitas múltiples
Patología neurológica
Pacientes postquirúrgicos

Anticipación al paro cardiorrespiratorio

En una UCIN se debe estar preparado para asistir la urgencia de un evento de

PCR. Es importante contar con protocolos de emergencia y con un equipo que
se encuentre disponible y accesible para iniciar maniobras de reanimación
avanzada.

Carros y/o mochilas de paro

Los carros y mochilas/cajas de RCP constituyen un elemento indispensable en

un centro asistencial, también en un servicio de emergencias extrahospitalarias
o traslado. Es prioritario que se disponga de los materiales necesarios y que los
profesionales de la salud conozcan y empleen adecuadamente las guías para su
utilización. (Figura 1) El objetivo es llevar a cabo de forma eficiente y rápida una
reanimación neonatal, evitando los errores.

Recomendaciones de la utilización del carro de paro

- Ubicación

Es imprescindible contar con al menos un carro de paro en cada centro de

atención, servicio de urgencias, planta, UCIN, recepción y unidades de traslado
tanto intra como extrahospitalario.

El carro debe estar en un lugar rápidamente accesible e identificable por el

personal de salud, para ello se puede señalizar. Es importante que no se
obstaculice su acceso.

- Tipo de carro o mochila

Carro de paro: debe ser fácilmente desplazable hacia la unidad del paciente,
contar con cajones y carteles que identifiquen la ubicación de cada elemento.

Mochila o caja de reanimación: debe ser cómoda para transportar y disponer de

distintos espacios para colocar todo el material necesario de forma ordenada e
identificable.

- Material

En el carro de RCP se debe colocar solo el material necesario para realizar una
reanimación avanzada, sumar material adicional dificultará la identificación y el
acceso rápido a lo imprescindible en el momento crítico de una urgencia.
- Debe existir un responsable asignado del carro o mochila/caja de RCP, este
realizará el protocolo de revisión periódica del material y de la medicación.

● Verificar las fechas de vencimiento y reemplazar el material o la

medicación vencida.
● Realizar la reposición del material y medicación utilizada

- Contar con una lista de verificación del material según tipo, cantidad de
medicación y elementos en el carro.

- Estar organizado de forma que el acceso al material y la medicación sea fácil e

intuitivo.

- Contar con diferentes tamaños de cada instrumental (ramas de laringoscopio,

máscaras, etc.).

- El material y la medicación debe estar visible, ordenado e identificado por

etiquetas.

- La disposición y unificación del contenido en los diferentes carros de la unidad

debe ser la misma.

- El personal médico, de enfermería y auxiliar debe conocer el contenido, la

disposición del material y medicación. Realizar entrenamiento en su utilización.

-Contar con tarjetas de medicaciones con dosificación de droga recomendada

según edad y peso del paciente y con algoritmos de RCP neonatal en sala de
partos y UCIN. Estas ayudan a evitar el error en la administración de drogas en
la urgencia.

- El material y medicación puede ser ordenado por colores, letras o

compartimentos según la secuencia: A (vía aérea), B (ventilación) y C
(circulación).

- Ningún material o medicación del carro o mochila de RCP debe ser utilizado
para otras acciones diferentes a la de RCP o las urgencias vitales.

Figura 1. Modelo de carro de paro

Presentación clínica y algoritmo de reanimación en la UCIN

Raramente los eventos de PCR se presentan de forma abrupta o en pacientes

de baja complejidad, pero ninguno se encuentra exento de riesgos. Todos los
RN en la UCIN, independientemente del motivo de internación, deben ser
monitorizados idealmente con monitores multiparamétricos. Es importante que
las alarmas se encuentren programadas en los límites correspondientes a la
edad gestacional, patología del neonato y que el volumen de estas sea audible,
o se visualice la alarma con colores.
 Saturación adecuada de oxígeno para Recién Nacidos

Con cualquier método de administración de oxígeno, circunstancia y período de

tiempo.

Alarmas de máxima y mínima: 88% y 95%

Saturación deseada: 89% a 94%

Ajustar saturación a la patología de base del paciente

Sin requerimiento de oxígeno:

Alarma de máxima: mantener en 100% pero deberá respetarse el límite
inferior.

Nunca se debe anular el sonido de las alarmas de los monitores.

Cuando una alarma suena, se debe observar inmediatamente al
paciente.

La bradicardia e hipoxemia son los primeros signos que presenta un paciente

con desmejoría clínica, que se evidencian a través de las alarmas de los
monitores.

● Si el paciente se encuentra sin requerimientos de oxígeno y presenta un

episodio de hipoxemia (descenso de saturación esperada según patología de
base) y bradicardia (FC <100 lpm) el primer paso es evaluar y actuar para
revertir el episodio. Si estamos en presencia de una apnea se podrá estimular
al paciente.

Se debe descartar si se trata de un episodio de apnea u otras causas

(infecciones, convulsiones, etc).

● Si presenta respiraciones espontáneas, pero no responde con mejoría de la

SpO2 debemos ofrecerle oxígeno libre o subir la concentración de oxígeno si
tuviera cánula, CPAP o cánulas nasales de alto flujo (CAFO).

Si la hipoxemia y la bradicardia persisten, o si se encuentra en apnea, debemos

iniciar VPP, solicitar la ayuda y continuar con los pasos de la reanimación.
Si el paciente se encuentra en una cuna es necesario trasladarlo a una superficie
firme (tabla, mesa de reanimación o servocuna) para poder realizar una
reanimación efectiva.

● En el caso de un paciente con ventilación invasiva se debe evaluar y auscultar

la entrada de aire. Aumentar los parámetros ante la persistencia de la
hipoxemia y bradicardia mientras corroboramos las condiciones del tubo
endotraqueal (desconexión del circuito, pérdidas de presión del circuito del
respirador, desplazamiento del TET, obstrucción con secreciones o
extubación accidental).
● En el caso de pacientes traqueostomizados evaluar la obstrucción de la
cánula de traqueostomía con secreciones o la decanulación. Se deben
aspirar las secreciones y evaluar el recambio de la cánula (ver algoritmo de
traqueostomía).

En la evaluación inicial del paciente debemos contar con ayuda complementaria.

Al igual que en la reanimación en sala de partos, es importante tener un líder y
asignar roles (Dibujo 2).

1. Un reanimador debe asumir el liderazgo y es el encargado de coordinar

las tareas y asignar las funciones.
Es importante documentar y registrar los tiempos y los pasos de la
reanimación.
2. Un reanimador debe estar encargado de la vía aérea. Debe poder ser
capaz de realizar una adecuada VPP y tener las habilidades para realizar
intubación endotraqueal, colocar máscara laríngea o realizar cambio de
cánula de traqueostomía.
3. Un reanimador estará encargado de realizar compresiones torácicas y de
evaluar la suficiencia cardiovascular
4. Un reanimador deberá ser capaz de colocar un acceso vascular (si el
paciente no contase con uno), y un colaborador preparará y administra la
medicación*.
5. Es importante limitar el ingreso de personal que no va a participar en la
reanimación ya que pueden interferir con la organización del equipo.
*Si el paciente requiere un acceso vascular y presenta cordón umbilical intacto
se puede intentar canalizar el mismo. En caso contrario, se debe realizar un
intento de colocación de acceso venoso periférico. Si el paciente presenta paro
o shock descompensado y no se pudo colocar un acceso vascular, se sugiere
una vía intraósea.

Figura 2: Esquema de funciones

● Si el tubo endotraqueal se encuentra adecuadamente posicionado se debe

observar la expansión torácica y verificar que la entrada de aire sea bilateral
y simétrica. Si luego de iniciar VPP el paciente no mejora, se debe corroborar
que el TET se encuentra en la tráquea y no está obstruido; ante la duda,
cambiarlo.
● Ante una extubación no programada, retirar el tubo endotraqueal, recuperar
la FC y la oxigenación con VPP utilizando reanimador con pieza en T o bolsa
y máscara, proceder a su intubación.
● Si el paciente se encontraba previamente sin ventilación invasiva, se debe
iniciar VPP y evaluar la necesidad de intubación.

El ritmo de ventilación debe ser de una frecuencia ventilatoria entre 40-60

ventilaciones por minuto asegurando la ventilación efectiva
● Luego de 30 segundos de VPP efectiva, se debe controlar la FC. Con FC ≥
60 lpm continuar con la VPP, y con FC < 60 lpm iniciar compresiones
torácicas.

El aumento en la FC es el indicador más importante de la ventilación

efectiva y la respuesta a las intervenciones de reanimación

Se deben realizar compresiones torácicas si la FC no aumenta luego de una

ventilación efectiva asegurada con la intubación endotraqueal. La respuesta a
cada paso de la reanimación se debe controlar electrocardiográficamente.

Las compresiones cardíacas adecuadas permiten recuperar el flujo sanguíneo

coronario y la presión de perfusión que son determinantes para la recuperación
de la circulación sanguínea espontánea. La presión de perfusión responde mejor
con relaciones más altas de compresiones torácicas: ventilaciones (C:V), lo que
permite a su vez una recuperación de la circulación sanguínea más rápida. Cabe
preguntarse si la relación C:V fuera de la sala de partos debería seguir
manteniendo la misma relación 3:1, que responde a cuestiones fisiológicas
propias de la adaptación al nacimiento, o aumentarse a 15:2 como en pacientes
mayores. Hasta el momento, dada la falta de evidencia que sugiera que
relaciones C:V más altas sean beneficiosas en los RN, sugerimos tener en
cuenta el proceso de la enfermedad subyacente al PCR. Por eso, y siguiendo
las recomendaciones actuales de RCP neonatal, la indicación es mantener una
relación C:V de 3: 1 cuando la causa del paro es respiratoria y, si el paro se debe
a una etiología cardíaca, aumentar la relación C:V a 15:2, como pacientes
pediátricos, para mejorar la recuperación de la circulación sanguínea.

La relación de C:V es 3:1 realizando las compresiones con la técnica de

los 2 pulgares

Si estamos frente a un paciente con cardiopatía congénita, o edad gestacional corregida

mayor de un mes, hay que tomar en cuenta las normas de reanimación pediátricas.

En este caso, sin vía aérea avanzada, la relación compresión: ventilación debe ser de
15:2. Con el paciente intubado se deben realizar compresiones continuas (100-120 lpm)
con 1 ventilación cada 2 segundos.
● Si la FC no se recupera con las compresiones torácicas y ventilación
adecuadas se debe administrar adrenalina a la dosis de reanimación cada 3-
5 minutos por vía endovenosa.
● Si no tuviera vía, mientras se accede a una se puede considerar pasar la
primera dosis de adrenalina por el tubo endotraqueal.
● En pacientes con shock se debe considerar la colocación de una vía intraósea
de emergencia como opción aceptable si no se puede colocar un catéter en
el momento.
● Es fundamental averiguar la causa que desencadenó el evento. Considerar
siempre causas reversibles que puedan estar interfiriendo con la respuesta
a la reanimación y actuar en relación a las mismas:

✔ Neumotórax a tensión
✔ Taponamiento cardíaco
✔ Hipovolemia/sangrado activo
✔ Hiper – Hipokalemia
✔ Acidosis metabólica
✔ Hipoglucemia
✔ Hipocalcemia
✔ Arritmia
✔ Evaluar la posibilidad de toxicidad de medicamentos (cuál fue el último
medicamento que recibió el paciente, velocidad de infusión, errores de
administración, etc.)
● Es importante que se realice una radiografía de tórax y laboratorio en la
emergencia. Si dispone de ecografía en UCIN es una herramienta muy útil en
la urgencia.
● En pacientes que no responden a la adrenalina, y en relación con las causas
de la descompensación, evaluar la necesidad de expansores de volumen en
dosis de 10 ml/kg con frecuente evaluación (solución fisiológica o transfusión
de glóbulos rojos).
● Si bien los líquidos siguen siendo el pilar del tratamiento en pacientes con
shock hipovolémico o séptico, la sobrecarga de líquidos puede dar lugar a
 una morbilidad elevada con riesgo de desarrollar una sobrecarga de líquidos
clínicamente significativa y requerir ventilación mecánica.
● Se desaconseja el uso de bicarbonato de sodio en RCP breve. Se debe
considerar en los casos en los que se prolonga la reanimación y no hay
respuesta a otras terapéuticas. Teniendo asegurada la ventilación, la
intervención más importante es identificar y corregir las causas.

Se recomienda rotar las funciones cada 2 minutos o ante cansancio de

los reanimadores

Se detalla a continuación el algoritmo de reanimación neonatal en UCIN (Figura

3) y manejo del paciente con traqueostomía en RCP.

Figura 3: Algoritmo de reanimación en UCIN

Figura 4: algoritmo de manejo de traqueostomia en RCP
Arritmias neonatales frecuentes

Las arritmias son alteraciones del ritmo cardíaco, que se producen por un
trastorno del sistema de conducción del corazón, o por defectos en la generación
del impulso eléctrico con incremento o disminución del automatismo.

Las alteraciones del ritmo cardíaco son poco frecuentes en la etapa neonatal,
pero cuando se presentan es importante identificarlas y realizar el tratamiento
urgente, por el compromiso hemodinámico que le pueden ocasionar en el
paciente. El monitoreo electrocardiográfico debe realizarse de forma continua
durante la internación en la UCIN. (ver cuadro 1)
Existen situaciones que pueden predisponer a la presentación de una
arritmia como:

● alteraciones hidroelectrolíticas
● hipoxemia
● inmadurez del sistema nervioso autónomo
● miocarditis
● cardiopatías congénitas
● catéteres endovenosos centrales

Es necesario conocer el ciclo cardíaco normal que comprende el proceso de

despolarización y repolarización cardíaca. Está representado en el trazado
electrocardiográfico por ondas que se suceden: onda P, complejo QRS y la onda
T. (figura 5)

En el nodo sinusal comienza la despolarización de ambas aurículas generando

la onda P, terminando en el nodo aurículo-ventricular (AV) donde la velocidad se
enlentece. Posteriormente, el impulso eléctrico progresa por el haz de His y el
sistema de Purkinje para despolarizar el miocardio ventricular, originando el
complejo QRS.

El intervalo PR representa el tiempo necesario desde que el impulso realiza la

despolarización auricular y atraviesa el nodo AV y el sistema His-Purkinje.

La repolarización de los ventrículos se grafica en el segmento ST y las ondas T.

Figura 5: Fases del ciclo cardiaco

Taquiarritmias

Se caracterizan por presentar una FC mayor a la normal para la edad.

De acuerdo con el sitio donde se generan estas arritmias se pueden clasificar

en:

● Taquicardia sinusal (originada en el nodo sinusal)

● Taquiarritmias supraventriculares (cuando existe un foco ectópico por
arriba del haz de His o éste participa en el circuito de la arritmia)
● Taquiarritmias ventriculares (cuando el estímulo anormal se genera por
debajo del haz de His).

Taquicardia sinusal (TS)

Presenta una FC variable, que puede llegar a los 200 lpm. La TS suele
desarrollarse en respuesta a las necesidades del organismo de un aumento del
gasto cardíaco o del consumo de oxígeno. Los cuadros clínicos que pueden
ocasionar son: fiebre, dolor, anemia, deshidratación, shock, efectos adversos de
drogas inotrópicas, hipertiroidismo, entre otras(figura 6).

Características del ECG:

- Complejos QRS angostos precedidos siempre de onda P.

- Intervalo PR de duración constante y normal.

- Intervalo RR variable.

El tratamiento se basa en corregir el trastorno de base.

Figura 6: Taquicardia sinusal

Taquicardia supraventricular (TSV)

Es la arritmia cardíaca más frecuente en lactantes. Presenta una FC por
encima de 220 lpm y un complejo QRS estrecho(figura7). Su origen suele
estar dado por un mecanismo de reentrada de una vía accesoria o al sistema de
conducción AV. Inicialmente esta arritmia puede ser bien tolerada por el lactante,
pero si persiste puede ocasionar compromiso cardiovascular y shock.

Características del ECG:

- Ritmo rápido y regular, de inicio y terminación abrupta, con mínima variabilidad

de la FC ante la actividad o la estimulación. A diferencia de la TS donde la FC
presenta mayor variabilidad.

-Complejos QRS angostos (≤ 0,09 segundos) en el 90 % de la TSV. En la TSV

con conducción aberrante el complejo QRS puede ser ancho (>0,09 segundos).

- Onda P difícil de visualizar, ausentes, anormales o invertidas

- Intervalo RR constante.

Figura 7: Taquicardia supraventricular

Cuadro clínico: el lactante puede presentar dificultad en la succión, palidez,

irritabilidad, vómitos, labilidad en la termorregulación, dificultad respiratoria y
signos de insuficiencia cardíaca.

Tratamiento:

-Maniobras vagales que intentan estimular la actividad vagal, con frío (hielo)
sobre la frente. Está contraindicada la compresión ocular.

-Adenosina: es un nucleósido endógeno constituido por adenina y ribosa que

provoca un bloqueo auriculoventricular (AV) nodal transitorio y bradicardia
sinusal.

Se administra por vía endovenosa. La duración de su acción es de 1 o 2 minutos

y presenta una vida media corta. Se debe administrar en bolo, con un acceso
venoso lo más cercano al corazón (idealmente colocada en el pliegue del brazo
izquierdo), vía central o IO. Utilizar una llave de tres vías por donde se administra
la adenosina seguida de un bolo de 2 a 5 ml de solución fisiológica (por diferentes
lúmenes de la llave de tres vías) para lavar. Durante su administración debe
realizarse monitoreo electrocardiográfico continuo.

Dosis: 0,05 mg/kg (50 mcg /kg) en bolo en 1 o 2 segundos. Si no hay respuesta,
incrementar la dosis en 0,05 mg/kg cada 2 minutos hasta restaurar el ritmo
sinusal. Dosis máxima 0,3 mg/kg

Presentación: 1 ml = 3 mg. Ampolla de 2 ml.

- Cardioversión

Indicada en el paciente con TSV e hipoperfusión que no responde al

tratamiento farmacológico.

Los desfibriladores pueden ser: externos automáticos (DEA), o manuales de uso

hospitalario con monitoreo electrocardiográfico, cardioversión, desfibrilación y
modalidad de descarga sincrónica o asincrónica con el complejo QRS.

Un desfibrilador manual permite monitorear el ritmo cardíaco con electrodos

autoadhesivos, paletas o parches.

La cardioversión sincronizada consiste en una descarga eléctrica que estará

sincronizada con el complejo QRS, en el punto más alto de la onda R. Evitando
la aplicación de una descarga durante la porción refractaria del ciclo cardíaco.

Si no se logró administrar adenosina por falta de un acceso vascular y el paciente

se encuentra inestable hemodinámicamente la cardioversión no debe retrasarse.

Dosis: 0.5-1 Joules/ Kg, modalidad sincronizada (con el complejo QRS)

Si la dosis inicial no resulta efectiva se debe realizar una segunda dosis a 2

Joules/Kg.

Evaluar la necesidad de analgesia en el paciente.

Fibrilación ventricular (FV)

Se caracteriza por ser un ritmo ventricular rápido, desorganizado, sin pulso
arterial palpable (figura 8). Es una forma de PCR. Se origina por contracciones
incoordinadas en el miocardio ventricular lo que genera un inadecuado volumen
sistólico.

Es un ritmo que se puede observar en pacientes con antecedentes de

enfermedad cardíaca, cirugía cardiovascular y miocardiopatías.

Figura 8: Fibrilación ventricular

El manejo de la FV es la desfibrilación para iniciar un ritmo organizado y con

pulso, acompañado del inicio inmediato de RCP.

Si se utilizan paletas se deberá emplear gel conductor o de lidocaína (no emplear

gel de ecografía u alcohol) y verificar que sean de tamaño adecuado para el
paciente (menores de 10 kilos) y se encuentran diferenciadas como una paleta
esternal y otra apical

Tratamiento: inmediatamente reconocido el ritmo, la desfibrilación, (donde la

energía emitida no está sincronizada con el ECG) es el tratamiento de urgencia
junto al inicio de las maniobras de RCP.

La primera dosis es 2 Joules/Kg. Seguidos de RCP y verificación de ritmo a

los 2 minutos.

Si se requiere una segunda dosis, esta será de 4 Joules/Kg. Seguidos de

maniobras de RCP y administración de adrenalina.

Si luego de 2 minutos persiste un ritmo que requiere desfibrilación, la energía

administrada será mayor a 4 con un máximo de 10 Joules /Kg y se administró
amiodarona como antiarrítmico.
Cuadro 1: Arritmias Neonatales

TS TSV FV
FC Hasta 200 lpm ≥220 lpm Variable/sin pulso
Causa Fiebre, dolor, Mecanismo de antecedentes de
anemia, reentrada de una enfermedad
deshidratación, vía accesoria o al cardíaca, cirugía
shock, efectos sistema de cardiovascular y
adversos de conducción AV miocardiopatías
drogas inotrópicas,
hipertiroidismo
Ritmo Rápido y variable Rápido y regular Ritmo ventricular
con poca rápido sin pulso
variabilidad
Complejos Angostos (≤ 0,09 Angostos (≤ 0,09 Variables
QRS segundos) segundos).
Anchos (>0,09
segundos) en la
TSV con
conducción
aberrante
Onda P Presentes de Ausentes, Ausentes
morfología normal anormales o
invertidas
Intervalo PR Duración - -
constante y normal
Intervalo RR Variable Constante Variables
Tratamiento Corregir el Maniobra vagal Desfibrilación
trastorno de base Adenosina
Cardioversión
Ecografía en el punto de atención - POCUS

En los últimos años ha surgido el uso de la ecografía realizada por el médico en

la cabecera del paciente (POCUS-Point of Care Ultrasound) como una
herramienta dinámica que permite realizar diagnósticos en tiempo real,
realizar procedimientos y evaluar respuesta a tratamientos. El primer uso
del POCUS fue a partir de la ecocardiografía funcional, pero últimamente se ha
ido extendiendo el uso del POCUS pulmonar, abdominal, cerebral, vascular e
incluso oftalmológico con resultados prometedores.

La ecocardiografía funcional nos permite obtener información sobre la

contractilidad, condiciones de precarga, poscarga, presencia de taponamiento,
etc. Esta información puede ser muy rica, e incluso decisiva, cuando se está
reanimando un paciente (permite evaluar necesidad y respuesta a drogas
inotrópicas o volumen en un paciente en shock, diagnosticar y dirigir el drenaje
de un taponamiento cardíaco, un neumotórax o un derrame pleural, diagnosticar
pacientes con actividad eléctrica sin pulso, etc). El POCUS vascular en RCP
podría ser útil cuando se dificulta conseguir un acceso venoso guiando su
colocación.

El entrenamiento de los neonatólogos en estas tecnologías permite contar con

una herramienta no invasiva, dinámica,rápida, accesible y efectiva que, sin duda,
mejora la calidad de atención de los pacientes en la práctica diaria y en la
emergencia.

Hipotermia post PCR

Así como la hipotermia neonatal, ha demostrado ser una intervención segura y

eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad de RN con encefalopatía
hipóxico isquémica (EHI). Tanto en pediatría como en neonatología se ha
propuesto la hipotermia como método terapéutico para reducir los efectos
adversos secundarios al PCR.

Sin embargo, hasta el momento hay pocas publicaciones y no contamos con

evidencia suficiente para recomendar este tratamiento en pacientes neonatales
que recuperan el ritmo cardíaco después del PCR.
Lo que debemos tener en cuenta es que estos pacientes pueden presentar
episodios de hipertermia. La hipertermia es potencialmente dañina y debe
evitarse.

Comunicación con la familia

Ante un evento que requiere reanimación, al menos uno de los profesionales

debe hablar con la familia e informarle lo que va sucediendo. De no encontrarse
la familia físicamente en la institución al momento del paro, se deberá informar
telefónicamente para solicitar que se presente a la brevedad.

Es importante, en el marco de los cuidados centrados en la familia, preguntarles

a los cuidadores del RN si desean o no presenciar la reanimación. Esto les
permite a los padres, por un lado, dimensionar el problema y por otro, les da
confianza hacia el equipo de salud al ver que se está trabajando y se están
realizando todos los esfuerzos necesarios para recuperar a su hijo, incluso si la
reanimación concluye en su fallecimiento. En estos casos, el estar presentes, les
ofrece el consuelo de acompañar a su hijo.

La presencia de los padres en la Unidad no debería ser vivida como una

amenaza, ni limitar el desempeño de los profesionales de la salud. Al contrario,
las dudas y las fantasías de la familia pueden estar presentes cuando se los
retira bruscamente de la misma o no se les informa adecuadamente.

Interrupción de la reanimación

A medida que se prolonga la reanimación, si no se logra retornar la circulación

espontánea del paciente, el riesgo de mortalidad o deterioro neurológico grave
va en aumento. Sin embargo, no hay evidencia consistente que permita predecir
estos resultados con certeza. Si a pesar de proporcionar una adecuada
reanimación cumpliendo todos pasos de forma ordenada y efectiva,
considerando la patología de base del paciente y habiendo excluido causas
reversibles (neumotórax, taponamiento, etc), se sugiere plantear la interrupción
de los esfuerzos de reanimación con el equipo tratante y la familia.

Nacimiento inesperado fuera del ámbito hospitalario y necesidad de

reanimación neonatal
La hospitalización de la mujer embarazada durante el parto, permite la
monitorización estricta del bienestar materno y fetal, reduciendo el riesgo de
infección y asegurando la intervención médica urgente si es requerida.
Numerosos estudios mostraron un incremento significativo en la mortalidad
neonatal total y precoz de los partos extrahospitalarios. Los mismos también se
asociaron con aumento de otros riesgos neonatales, tales como Apgar de 0 a los
5 minutos, crisis convulsivas y mayor riesgo de EHI.

Actualmente las Maternidades Seguras y Centradas en la Familias tienen una

cultura organizacional que reconoce a los padres y a la familia, junto al equipo
de salud, como protagonistas de la atención de la mujer embarazada, la madre
y el RN. Define la seguridad de la atención como una de sus prioridades; estimula
el respeto y la protección de los derechos de la mujer y del RN por parte del
equipo de salud. Promueve la participación y la colaboración del padre, la familia
y la comunidad en la protección y el cuidado de la mujer y el RN. Implementa
prácticas seguras y de efectividad probada.

La reanimación neonatal ante un nacimiento fuera del ámbito hospitalario (parto

domiciliario o ámbito público lejos del centro asistencial, internación
general, guardia médica, etc) inevitablemente tendrá limitaciones, debido a que
no se dispone de equipos e instalaciones sanitarias adecuadas. La prioridad
inicial es restituir la ventilación independiente del lugar donde se
encuentre.

Ante el nacimiento inesperado fuera del ámbito hospitalario, se debe reunir un

mínimo equipo de asistencia para mantener la temperatura del RN, manejar
adecuadamente la ligadura del cordón umbilical, activar el sistema de
emergencia e iniciar reanimación en caso de ser necesario (ventilación boca-
boca y compresiones torácicas).

Establecer el equipo necesario de recepción y reanimación

Este equipo debe tener compresas precalentadas o tibias para secar al RN

(toallas, mantas, ropa de abrigo de algodón, etc.), considerar el uso de un
envoltorio plástico de polietileno, guantes limpios, pera de goma o pañuelo para
aspirar y limpiar secreciones de la vía aérea, hilo o material similar para ligar el
cordón umbilical y termómetro digital.

Mantener la temperatura del RN

Ante el nacimiento de un RN inesperadamente fuera del ámbito hospitalario,

tener en cuenta que presentan mayor riesgo de hipotermia y morbilidad.

Se recomienda cerrar ventanas y evitar corrientes de aire, calefaccionar el

ambiente donde se está realizando el nacimiento, encender o elevar temperatura
del ambiente a través de algún sistema de calefacción, apagar el aire
acondicionado y programarlo a temperatura de 24 a 26 ºC.

Utilizar materiales similares a compresas precalentadas o tibias para secar al

RN, retirando posteriormente las compresas húmedas y envolviendolo con
compresas secas, colocando al RN en contacto piel a piel con su madre. Use el
cuerpo de la madre como fuente de calor. Debe también, colocarle gorro al RN
para evitar la pérdida de calor.

Controlar la temperatura del RN regularmente después del nacimiento para

mantenerla entre 36,5ºC y 37,5ºC.

Valoración inicial del RN, posterior al nacimiento fuera del ámbito

hospitalario.

Recordar

En los primeros segundos después del nacimiento, es importante definir si el RN

requiere alguna maniobra de reanimación. Para ello se debe realizar una
evaluación rápida de las siguientes tres características:

• ¿Es una gestación de término?

Actualmente, según la definición de la Organización Mundial de la Salud

(OMS), un nacimiento de término se define como el que ocurre entre las 37 y
las 41 semanas y 6 días de gestación. Existe mayor riesgo de necesidad de
reanimación en los RN prematuros, debido a la inmadurez de sus órganos y
sistemas.
• ¿El RN llora o respira?

La presencia de respiración se constata a través de la visualización del tórax. Se

espera que el RN en los primeros segundos al respirar, expanda el tórax en
forma rítmica y sostenida. Un llanto enérgico puede expresar suficiencia
respiratoria. El esfuerzo respiratorio inefectivo (jadeo, respiración entrecortada,
en inglés, gasping), es la manifestación clínica de depresión respiratoria y/o
neurológica, indicando la necesidad de reanimación.

• ¿Tiene buen tono muscular?

En el RN de término, el tono adecuado se expresa con miembros en flexión y

movilidad activa. La hipotonía se manifiesta como la pérdida generalizada del
tono muscular, siendo más frecuente su apreciación en los pacientes que
requieren reanimación.

Si las tres respuestas son “SI”, el RN es a término y vigoroso [El RN vigoroso

presenta adecuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia
cardíaca (FC)>100 latidos por minuto (lpm)], no necesita reanimación y no
debe ser separado del contacto piel a piel de la madre. Se debe cubrir con una
compresa o toalla seca para mantener la temperatura. Es importante monitorizar
frecuentemente la vitalidad del RN para determinar la necesidad de reanimación.

Si en la evaluación del RN, es NO vigoroso (no respira o no presenta un

esfuerzo respiratorio efectivo y/o está hipotónico) deberá proveer los pasos
iniciales de la reanimación conservando la temperatura del mismo.

Pasos iniciales de reanimación, posterior al nacimiento fuera del ámbito

hospitalario.

Recuerde realizar maniobras de RCP del RN en un lugar seguro, bien iluminado,

calefaccionado, sobre una superficie horizontal y firme.

Los pasos iniciales de la reanimación consisten en:

● Proporcionar calor para mantener una temperatura normal.
● Secar al RN y remover las compresas o toallas húmedas.
● Mantener la vía aérea permeable.
 ● Proveer estimulación táctil para estimular la respiración (realizar
palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies o frotar
suavemente la espalda).

● Solo aspirar secreciones si es necesario

Despejar la vía aérea

Colocar la cabeza en posición de “olfateo” (ligera extensión del cuello) para abrir
la vía aérea.

Sólo si es necesario, se debe despejar la vía aérea aspirando a través de una

pera de goma o limpiando la boca y nariz con un paño, toalla o compresa en
caso de requerir la ventilación.

Ventilación

Durante la reanimación neonatal la prioridad es restaurar la ventilación.

Ante la ausencia de respiración, si no cuenta con bolsa autoinflable, se debe

administrar ventilación boca a boca o boca nariz. Es fundamental la liberación de
la vía aérea del RN colocándolo en “posición de olfateo”, se debe lograr un sello
adecuado entre la boca del RN y la boca del reanimador. Inspire normalmente y
realice 2 ventilaciones de 1 segundo cada una observando la elevación del tórax.
Está maniobra aumenta el riesgo de contraer enfermedades infecciosas.

Compresiones Torácicas

Las compresiones torácicas se deben realizar siguiendo la técnica ya

mencionada.

Utilizar de preferencia la técnica de los dos pulgares, siempre realizar las

compresiones coordinadas con la ventilación, realizando 3 compresiones
torácicas y 1 ventilación (secuencia 3-1). En niños más grandes o si se sospecha
etiología cardíaca como causa, deben proporcionarse 15 compresiones
cardíacas y 2 ventilaciones (secuencia 15-2).

Acceso vascular
La canalización no es una opción fuera del ámbito hospitalario ni luego de los
primeros días de vida.

En dichos casos la colocación de una aguja intraósea en la tibia, es una

alternativa eficaz en la emergencia.

Manejo del cordón umbilical

En RN a término y cercanos al término sin complicaciones, se lo debe colocar en

contacto piel a piel y demorar la ligadura del cordón mientras se evalúa su
vitalidad (tono muscular, respiración).

Cuando no se requiera reanimación o estabilización inmediata, en los RN a

término, se debe demorar la ligadura del cordón umbilical al menos 60
segundos. Si el RN respira adecuadamente se puede esperar más tiempo. En
RN prematuros se debe demorar la ligadura del cordón por lo menos 30
segundos.

Ligar el cordón umbilical a 5 cm del abdomen del RN con hilo o material similar.
No se recomienda cortar el cordón umbilical en el domicilio, el personal de
emergencia lo realizará con bisturí en forma estéril o en el servicio de
emergencia posterior al traslado.

En el caso de alumbramiento placentario con cordón intacto, la placenta se

colocará a nivel de la zona axilar materna envuelta en un paño o en bolsa
(Maniobra Vázquez-Rodríguez), de esta forma la misma permanecerá a la altura
del RN. Una vez colocado el RN en el pecho materno en contacto piel a piel, se
procederá a la ligadura.

Activar sistema de emergencia.

Recuerde en caso de iniciar maniobras de reanimación fuera del ámbito

hospitalario, activar el sistema de emergencia a través de un llamado telefónico.

● Si está acompañado, solicitar al acompañante que realice el llamado al

sistema de emergencia.
● Si se encuentra solo con teléfono celular, active la función de altavoz para
comunicarse con el sistema de emergencia e inicie simultáneamente
maniobras de reanimación.
● Si se encuentra solo sin teléfono celular, primero inicie maniobras de
reanimación durante 5 ciclos y luego active el sistema de emergencia,
para posteriormente continuar con la reanimación.
Anexo

Recomendaciones en Reanimación Cardiopulmonar Neonatal en la

pandemia por SARS-CoV-2

El Área de Trabajo en Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la Sociedad

Argentina de Pediatría (SAP) a lo largo de los años, ha tenido como objetivo
fundamental que todos los recién nacidos (RN) en sala de partos sean asistidos
por personal capacitado y entrenado en reanimación neonatal.

Con relación al contexto pandémico de la infección por SARS-CoV-2 estudios

recientes mostraron un riesgo aumentado de enfermedad grave durante la
gestación, en especial en el último trimestre del embarazo y en aquellas
personas con comorbilidades. Se ha reportado que la presencia de Covid-19 en
embarazadas aumenta el riesgo de infecciones severas, el ingreso a unidades
de cuidados intensivos y la mortalidad. Dentro de las comorbilidades se
incluyen la edad (>35 años) obesidad, sobrepeso, diabetes, hipertensión
arterial, enfermedades cardiopulmonares, enfermedad renal crónica e
inmunosupresión. En el RN, se reporta el aumento del riesgo de nacimiento de
parto prematuro y morbimortalidad neonatal.

Como parte del equipo perinatal hoy nos enfrentamos a un doble desafío en la
atención del RN desde la sala de partos para asegurar una reanimación
cardiopulmonar adecuada a la vez de garantizar la seguridad del equipo de
salud.

Estas recomendaciones son para asistir de manera eficaz y segura a los RN hijos
de mujeres con sospecha y/o confirmación por COVID-19 que requieren
maniobras de estabilización y/o de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) tanto en
la sala de partos como en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

Los objetivos de las mismas se centran en brindar una protección adecuada al

personal de salud y garantizar una reanimación oportuna, segura y de alta
calidad para los RN.

Las principales diferencias con relación a las maniobras y cuidados durante la

reanimación hacen referencia al uso de los elementos de protección personal
(EPP), al número de operadores, y a ciertas precauciones que se deben tomar
al proveer ventilación a presión positiva (VPP).

Recepción del recién nacido

Cualquiera sea el nivel de complejidad o la condición de la institución

donde se produce un nacimiento, el RN debe ser asistido por personal
idóneo, en un ambiente adecuado, seguro, respetuoso de sus derechos y
los de su familia.

Resulta importante establecer una comunicación efectiva en todo momento,

tanto con el equipo de obstetricia, como con la mujer embarazada y su familia.
Es clave respetar el proceso de toma de decisiones de manera individualizada.

Trabajo en equipo y planificación

Se debe hacer hincapié en la importancia de la anticipación y la designación de

roles. Teniendo en cuenta el análisis de los factores de riesgo ante e intraparto,
se debe trabajar con el menor número de reanimadores posibles en sala de
partos para minimizar la exposición del personal de salud. En los
nacimientos de bajo riesgo se recomienda un solo miembro del equipo de
reanimación (con conocimiento de RCP avanzado) y alguien fácilmente
accesible (respaldo pasivo) en caso de necesidad. En los nacimientos de alto
riesgo recomendamos al menos dos operadores con competencia para realizar
RCP avanzada.

Preparación del espacio físico y del equipamiento

Por tratarse de un virus con alto nivel de contagio, se recomienda contar con
una sala con sistema de ventilación a presión negativa. Si esto no fuera
posible, debería destinarse una sala de partos / quirófanos en forma exclusiva
para este tipo de pacientes. No obstante, se debe ajustar a las posibilidades
edilicias de cada maternidad o UCIN.

El acondicionamiento y la temperatura ambiental se deben mantener en base a

las recomendaciones vigentes (24-26 grados centígrados).
En este tipo de nacimientos, se deberá agregar al equipamiento de recepción
del RN antes detallado (capítulo 1), filtros antimicrobianos de alta eficiencia
(HEPA) y la utilización de EPP.

Trabajo de parto y vía de nacimiento

La vía de finalización del embarazo se definirá según criterio obstétrico en base

a la condición de la salud materna y fetal. La evidencia actual no muestra
ningún beneficio de la cesárea electiva en embarazadas infectadas por
COVID-19.

Se recomienda el parto espontáneo por vía vaginal si la condición

clínica fetal y de la madre lo permite.

Equipo de protección personal en sala de partos/cesárea

Los profesionales de la salud deberán utilizar EPP acorde al grado de

complejidad que se anticipe. Para la recepción de nacimientos de bajo riesgo
se recomienda un EPP nivel 2: cofia, camisolín hidrorepelente, barbijo
quirúrgico, guantes estériles, protección ocular (antiparras/máscara facial) y
botas para todos los asistentes.

En los nacimientos en los que se anticipe la necesidad de maniobras de

estabilización y/o reanimación neonatal por la evaluación de factores de riesgo
ante o intraparto (por [Link], malformaciones congénitas, signos de
compromiso de la salud fetal, etc.) debe utilizar desde el inicio EPP nivel 3
(que incluye barbijo N-95).

Consideramos sumamente importante tanto el uso adecuado de los EPP, como

el mantenimiento e higiene posterior de los elementos utilizados durante la
recepción (laringoscopio, bolsa autoinflable, máscaras faciales, EPP, etc.).

Recomendamos usar una lista de cotejo para que un observador activo

controle la colocación y especialmente el retiro adecuado del EPP.
Posterior a su uso se descarta en un recipiente con bolsa roja y tapa
 Recuerde que el uso del EPP puede dificultar la comunicación, por lo

que Usted debe hablar fuerte y claro. Se aconseja tener su nombre a la

vista.

Ligadura del cordón umbilical

Hasta el momento no hay evidencia clara del pasaje transplacentario de SARS-

CoV-2 por lo que se priorizan los beneficios de la ligadura oportuna del cordón
umbilical. Se mantiene la recomendación actual de esperar al menos 60
segundos en RNT y 30 segundos en RNPT.

Contacto piel a piel

La embarazada y su acompañante deben permanecer con barbijo quirúrgico

durante todo el trabajo de parto y el nacimiento. El barbijo debe ser cambiado
cada vez que se humedezca. No está indicado para la embarazada el uso de
barbijo N-95.

El contacto piel a piel inmediato en el momento del nacimiento no mostró

aumentar el riesgo de infección en el RN. Se recomienda el contacto precoz
piel a piel y la lactancia materna directa desde el nacimiento, si el deseo, la
condición de la madre y del RN lo permiten. La madre debe realizar higiene
estricta de piel y utilizar barbijo quirúrgico.

Si estas condiciones no pueden garantizarse durante el nacimiento, se deberá

diferir el contacto piel a piel para cuando ambos estén en internación conjunta.

Cuidados de rutina, baño y profilaxis

No se debe realizar el baño de manera rutinaria para preservar el vérnix

caseoso y disminuir el riesgo de hipotermia. Toda la atención del RN se debe
realizar en la misma sala del nacimiento.
Identificar a la madre y al RN. Cumplir con las rutinas al nacer como profilaxis
oftálmica, vitamina K, vacunación y antropometría. Estos cuidados deben ser
realizados con el EPP adecuado (EPP-2).

En cuanto a la necesidad de la solicitud del estudio virológico al RN

asintomático contacto estrecho de su madre con sospecha o confirmación
COVID-19, las recomendaciones del Ministerio de Salud en Argentina no
consideran realizarlo de rutina excepto que requiera internación en la UCIN.
Esto difiere con otras recomendaciones internacionales.

• No está indicado realizar un estudio virológico (PCR) de rutina al

neonato asintomático y éste puede ser alojado de forma conjunta con su
madre y alimentado con lactancia materna directa.

Internación conjunta

La decisión de realizar internación conjunta madre-hijo debe ser

individualizada, teniendo en cuenta la situación clínica de la madre, del RN y
las posibilidades de cada maternidad.

Como guía general se debe evitar la separación del binomio luego del
nacimiento. Durante la internación conjunta la madre debe utilizar métodos de
barrera (barbijo quirúrgico) y lavado de manos, antes y después de estar en
contacto con el RN. En los momentos en que la madre no utilice métodos de
barrera (mientras come, por ejemplo) el RN deberá permanecer a 2 metros de
distancia para evitar el contacto accidental con secreciones respiratorias de la
madre, o bien permanecer al cuidado de un acompañante sano. No es
necesario la utilización de camisolín para el momento de la lactancia.
Si bien existen reportes en los cuales se ha detectado ARN de SARS-CoV-2 en
leche materna, no está documentada la infectividad para el RN. Teniendo en
cuenta que los beneficios esenciales de la lactancia materna superarían
eventuales riesgos, no se contraindica la lactancia, incluso en el caso de la
lactancia directa donde la madre podría amamantar a su niño teniendo en
consideración siempre los cuidados de aislamiento de contacto y respiratorio
en el caso del RN hijo de madre COVID-19 positiva.
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Reanimación en el RN de madre con sospecha o confirmación de COVID-

19

Ante la necesidad de realizar maniobras de reanimación y/o estabilización

neonatal, las mismas deberán llevarse a cabo siguiendo las recomendaciones
del Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la SAP ed. 2021.

Las diferencias en contexto COVID -19, son en relación a la utilización del

equipo de protección personal, la restricción del número de operadores,
como detallamos en el apartado anterior, y ciertas precauciones sobre la
administración de ventilación a presión positiva (VPP). (Figura 1)

Figura 1: Algoritmo de reanimación en sala de partos hijo de madre con

sospecha o confirmación de SARS Cov 2.
Trabajo en Equipo

Se recuerda que debemos trabajar con el menor número de reanimadores. La

simulación y el entrenamiento en el contexto de la pandemia del SARS-CoV-2
son muy importantes para la seguridad del personal y de los pacientes.

Es prioritario e indispensable:
-Tener un protocolo de atención en sala de partos para madres sospechadas o
confirmadas de COVID-19 consensuado con todo el equipo.

-Anticipar y controlar el equipamiento para la recepción – reanimación del RN

con sospecha de COVID- 19

-Definir los roles y al líder para optimizar al mínimo número de reanimadores.

Se puede contar con personal adicional fuera de la recepción para ingresar si
fuera necesario.

Los reanimadores deben estar capacitados en reanimación avanzada.

Durante el procedimiento de intubación se recomienda la siguiente
organización.(figura 2)

Figura 2:Esquema de organización de operadores en sala de partos.

Manejo respiratorio del neonato con sospecha o diagnóstico de

COVID- 19
Dado el riesgo de exposición por aerosolización durante la ventilación, es muy
importante durante la reanimación, la habilidad técnica del reanimador para
evitar la dispersión del aire exhalado por el paciente. Se debe procurar
minimizar la pérdida con un buen sellado de la máscara. Para la administración
de ventilación a presión positiva se sugiere utilizar preferentemente un
reanimador con pieza en T con filtro (HEPA) interpuesto entre la máscara y la
pieza en T. En caso de utilizar bolsa autoinflable, la misma debe contar con
reservorio cerrado, y también se debe utilizar entre la máscara y la bolsa
autoinflable un filtro HEPA (foto 1).

Foto 1: Colocación de filtro HEPA en dispositivos para administrar ventilación a

presión positiva.

La aspiración de secreciones se debe realizar sólo cuando sea

imprescindible.

El personal de salud debe utilizar EPP nivel 3 ante procedimientos que generan
aerosoles.

Procedimientos que generan aerosoles

Toma de Hisopados Oro/Nasofaríngeo.

Intubación endotraqueal.

Aspiración de secreciones sin sistema de aspiración cerrado.

Maniobras de RCP.

Administración de soporte ventilatorio: CPAP, CAFO, VNI, ARM.

Traqueostomía.
Otros potenciales generadores de aerosoles incluyen: desconexión de circuitos,
extubación, broncoscopia y nebulizaciones.

Procedimiento de intubación endotraqueal

El procedimiento de intubación endotraqueal debe ser realizado por el

profesional más experimentado.
Se recomienda utilizar los tubos endotraqueales (TET) estándares sin balón,
adecuando el tamaño del TET a la edad gestacional y/o peso de nacimiento del
paciente. Se deberá valorar la utilización de videolaringoscopia (si está
disponible y cuenta con personal entrenado) y la administración de
premedicación en intubaciones programadas (no de urgencia).

Medidas preventivas para disminuir la aerosolización

1. Se debe procurar que sea el profesional más experimentado el que

realice el procedimiento de intubación.
2. Utilizar reanimador con pieza en T (preferentemente) o bolsa autoinflable
con reservorio cerrado.
3. Utilizar filtros HEPA en los distintos dispositivos de ventilación ( foto 2 y3 ).

4. Asegurar un buen sellado de la máscara a la cara del RN cuando se ventila

a presión positiva.
5. Utilizar una máscara laríngea como una vía aérea alternativa para la VPP,
ya que reduce la generación de aerosoles.
6. Valorar el uso de videolaringoscopia.
7. Indicar premedicación en intubación programada.

8. Utilizar sistema de aspiración cerrado.

VPP: ventilación a presión positiva. HEPA: filtros antimicrobianos de alta

eficiencia.
Modalidades ventilatorias

La indicación de asistencia respiratoria debe ser evaluada en cada RN. El

objetivo es brindar el soporte respiratorio menos invasivo y efectivo. Pueden
utilizarse las diferentes formas de ventilación no invasiva (CPAP, CAFO, VNI)
junto con las medidas de seguridad y protección.
Foto2: Cpap burbuja con filtro HEPA en rama espiratoria.

Foto 3: Colocación de filtros HEPA en la rama espiratoria del respirador.

Si el RN se encuentra en asistencia respiratoria mecánica se aconseja utilizar

sistema de aspiración cerrado. No desconectar el circuito de ARM. En caso
de ser estrictamente necesario, poner el respirador en modo de espera para
disminuir la cantidad de flujo de aire circulante por el mismo y la consecuente
liberación de aerosoles al ambiente. Otras opciones son apagar el respirador,
desconectar la salida al paciente (rama inspiratoria) o colocar en CPAP y poner
tapón en la boquilla. Ante la necesidad de desconectar el circuito
RN/respirador, se sugiere realizar la maniobra con 2 operadores, colocar el
respirador “en espera” ,desconectar el circuito del TET, colocar tapón en el
circuito del respirador, realizar el procedimiento necesario y una vez finalizado
el mismo, retirar el tapón que ocluye y reconectar el circuito al RN.
Posteriormente activar el respirador.

Debido a que la condensación de agua en los filtros HEPA puede generar

aumento de presión en la rama espiratoria, generando auto PEEP, los mismos
se deben cambiar según la indicación del fabricante o al notarlos húmedos.
Rotular con fecha de cambio.

Si el filtro espiratorio requiere cambio se sugiere colocar el respirador en

modo “EN ESPERA”, luego cambiar el filtro y posteriormente reiniciar la
ventilación.

Proceso de extubación endotraqueal

Cuando el RN esté en condiciones de ser extubado y se decida el retiro del

TET se aconseja realizar la maniobra entre dos operadores con EPP nivel 3:

1. Colocar sobre la cara del RN un cobertor plástico o de acrílico transparente

(opcional).
2. Evaluar necesidad de aspirar cavidad oral.
3. Aspirar TET con sistema de aspiración cerrado.
4. Retirar fijación y sostener el tubo con la mano.
5. Colocar el respirador “en espera”.
6. Introducir la sonda del sistema de aspiración cerrado y retirar TET aspirando.
7. Todos los circuitos e interfaces utilizados en pacientes con COVID-19 deben
ser descartados, en recipiente con bolsa roja y tapa.

Traslado y cuidados post reanimación:

Traslado
• El circuito de traslado del RN debe ser preestablecido y realizarse en
incubadora de transporte con las puertas cerradas para minimizar la
dispersión de gotas respiratorias.
El profesional que sale de quirófano/partos deberá realizar un recambio de
EPP quitándose guantes, camisolín y el primer par de botas; realizando una
nueva higiene de manos entre el retiro de cada elemento; por último, se
colocará un camisolín limpio y guantes (manoplas no estériles) para realizar el
traslado del RN.

Cuidados post reanimación

Se debe procurar no retrasar ni descuidar los controles clínicos del RN que

requirió RCP (control de frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial,
saturación de O2, temperatura y glucemia). El paciente deberá permanecer
bajo observación clínica estrecha, dentro de la incubadora, con las puertas
cerradas y el personal de salud con EPP nivel 2. Cuando se anticipe la
necesidad de aspiración de secreciones, o asistencia respiratoria, el personal
de salud deberá utilizar EPP nivel 3.

Capacitación y simulación clínica

La simulación clínica es una estrategia de entrenamiento indispensable en la

enseñanza clínica que acorta y mejora la curva de aprendizaje en un entorno
controlado y seguro. Además, no expone a riesgos ni al paciente ni al alumno.
En ella los errores son vividos como una experiencia de aprendizaje y ofrecen
grandes posibilidades para mejorar las competencias durante la devolución
reflexiva con los compañeros de capacitación.

Creemos que dentro del contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 es

importante que todo el personal sanitario se capacite en las medidas de
protección personal para disminuir los riesgos de infección y en la secuencia de
eventos para brindar una asistencia oportuna y adecuada. En ello los
instructores de RCP neonatal juegan un rol fundamental como pilares de
enseñanza en el entrenamiento estandarizado. Se recomienda realizar
entrenamiento in situ en cada unidad con todo el personal involucrado
utilizando videos institucionales y lista de cotejo con materiales reutilizables.
Recomendamos usar una lista de cotejo para que un observador activo
controle la colocación y especialmente el retiro adecuado del EPP (figura 3 y 4)
Figura 3:Lista de cotejo de EPP para procedimientos sin aerosolización.

*en sala de partos/quirófanos: utilizar además botas y cofia.

Figura 4:Lista de cotejo de EPP para procedimientos con aerosolización.

EPP nivel 3 incluye: cofia, protección ocular, camisolín hidrorepelente, doble par
de guantes, barbijo tipo N-95 y botas.
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