HISTORIA CLINICA
PACIENTE: CLAUDIA MIREYA MUÑOZ CHANTRE IDENTIFICACION: CC 34556566 HC: 34556566 - CC
ORIENTACIÓN SEXUAL NO LO
TIPO AFILIADO: Subsidiado EDAD: 54 Años SEXO: F IDENTIDAD DE GENERO Femenino
DECLARA
FECHA DE NACIMIENTO: 6/3/1970 CAUCA-POPAYAN TELEFONO: 3104126209 CELULAR: 3104126209
RESIDENCIA: CARRERA 21 A # 7 33 OCUPACION: AMA DE CASA MANO DOMINANTE: NIVEL EDUCATIVO:
PERTENENCIA
EMAIL:
[email protected] DISCAPACIDAD: VICTIMA CONFLICTO ARMADO:
ETNICA:
NOMBRE RESPONSABLE
PARENTESCO: Conyugue TELEFONO: 3128498518
PACIENTE: JESUS ESCOBAR
NOMBRE ACOMPAANTE: JESUS
PARENTESCO: Conyugue TELEFONO: 3128498518
ESCOBAR
FECHA INGRESO: 24/9/2024 - 07:54:03 FECHA EGRESO: 24/9/2024 - 13:48:13 CAMA:
DEPARTAMENTO: 160101 - URGENCIAS - CLINICA
SERVICIO: URGENCIAS
SANTAGRACIA
PLAN: COOSALUD PAQUETE EPS-SUBSIDIA SSCA2022PP3T00023791+9.42(CSG)
CONTROL IMPRESION:
ESTADO CIVIL: Unión Libre Estrato: RH:
a47064f8bb83d30816fc73c17b4409ce
Imprimi: VIVIANA LEIVA GONZALEZ - vleiva7859 Fecha Impresin: 2024/10/29 - 10:50:31
HOJA TRIAGE
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE URGENCIAS - CLINICA SANTAGRACIA
Clasificación: Nivel 3 VERDE Fecha: 24/09/2024 08:15
Causas
Probables:
Motivo
" DOLOR EN PECHO EN LADO IZQUIERDO"
Consulta:
Signos F.C. F.R. PESO(Kg) T.A. TEMP. EVA. GLASGOW SAT02
Vitales: 102 18 54.00 152 / 91 35.00 5 15 98.00
INGRESA PACIENTE DE: 54 AÑOS DE EDAD, EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CONSULTA POR CUADRO CLÍNICO DE: 24 HORAS DE EVOLUCIÓN
CONSISTENTE EN: DOLOR EN EL PECHO QUE IRRADIA A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO,PACIENTE SIN DEFICIT NEUROLOGICO, GLASGOW
Observación: 15/15, SIN PERDIDA DE FUERZA EN EXTREMIDADES, SIN DISNEA, SIN TIRAJE INTERCOSTAL, SE ATIENDE PACIENTE CON ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: COLECISTECTOMIA, HERNIA HIATAL
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: NIEGA PACIENTE CON RIESGO ALTO DE CAÍDAS SE INGRESA PARA VALORACIÓN.
Impresión
Diagnostica:
Diagnostico: CODIGO DESCRIPCION
Profesional: ISABEL CRISTINA JIMENEZ VELASCO
CC 1061769325 T.P. 58275
Especialidad: ENFERMERIA
FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
08:32 cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO
MOTIVO DE CONSULTA :
" por un dolor en el pecho "
2024-09-24
ENFERMEDAD ACTUAL :
Femenina de 54 años de edad sin antecedentes patologicos de importancia , quien acude a consulta por presentar cuadro clinico de
2 semanadas de evolucion consistente en dolor a nivel precordia l de una intensidad 5/10 con irraiaicon a extremidad
izquierda,niega nauseas, diaforesis ,niega sincopes , niega otra sintomatologia asociada.
ORIGEN DE LA ATENCION Enfermedad general
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES OP DETALLE
Alergicos NO Niega
PATOLOGICOS: NIEGA FARMACOLOGICOS: NIEGA QX:
ANTECEDENTES Otros SI
HISTERECTOMIA ALERGICOS: NIEGA
Quirurgicos SI Histerectomia , Colelap.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES-- DETALLE
OP TIPO DETALLE F. REGIS
Alergicos
NO P niega 2024-09-24
Alimentacion
Cardiovascular
Cerebro vascular
Crecimiento y Desarrollo
Hospitalarios
Infecciosos
Inmunologicos
Metabolicos
OP TIPO DETALLE F. REGIS
Otros PATOLOGICOS: NIEGA
SI P FARMACOLOGICOS: NIEGA QX: 2021-04-05
HISTERECTOMIA ALERGICOS: NIEGA
Pediatricos
OP TIPO DETALLE F. REGIS
Quirurgicos
SI P histerectomia , colelap. 2024-09-24
Respiratorio
Toxicos
Transfusionales
Traumaticos
EXAMEN FISICO
PROFESIONAL:CLARA MARCELA VELASCO OTERO FECHA:2024-09-24
SISTEMA ESTADO OBSERVACIONES
buenas condiciones generales , alerta ,hidratada, afebril ,
ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular y
General (12) ANORMAL claro pulmonar conservado sin agregados , abdomen blando
depresible no masas , no megalias , extremidades moviles
simetricas sin edemas
FINALIDAD DE LA ATENCION
No aplica
CONSOLIDADO ORDENES MEDICAS DE APOYOS DIAGNOSTICOS1.1
FECHA/HORA
TIPO CARGO DESCRIPCION
EVOLUCION
2024/9/24 -
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
08:44:31
Observacion:
CONSULTA
EXTERNA Orden
CLARA MARCELA VELASCO OTERO
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
PROFESIONAL: CLARA MARCELA VELASCO OTERO CC - 1059606259 T.P 1059606259
2024/9/24 -
903439 TROPONINA T CUANTITATIVA
08:44:42
Observacion:
LABORATORIOS Orden
CLARA MARCELA VELASCO OTERO
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
PROFESIONAL: CLARA MARCELA VELASCO OTERO CC - 1059606259 T.P 1059606259
INTERPRETACION MEDICA
FECHA DE CODIGO
EVOLUCION PROFESIONAL DESCRIPCION DEL CODIGO CUPS OBSERVACION DEL MEDICO
INTERPRETACION CUPS
DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS
TIPO
CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION
DIAGNOSTICO
R074 DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO ID
DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS
CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO SERVICIO TIPO DIAGNOSTICO
M940 SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL [TIETZE] URGENCIAS ID
RECOMENDACIONES POR DIAGNOSTICOS DE EGRESO
CODIGO DIAGNOSTICO RECOMENDACIONES
M940 SINDROME DE LA ARTICULACION CONDROCOSTAL [TIETZE] *
RESUMEN DEL PLAN TERAPEUTICO
FECHA RESUMEN DEL PLAN TERAPEUTICO
cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO CC: 1059606259
08:44
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
ordene medicas
--dieta corriente
--ss ekg
--ss troponina t
--revalorar con resultados
--csv-ac
2024-09-24 --gracias
cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO CC: 1059606259
12:31
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
ordenes medicas
--egreso
--acetaminofen 500 mgtab 1 tab cada 6 horas por 5 dias
--naproxeno 250 mgtab 1tab cada 8 horas por 5 dias
--recoemndaciones
--signos y sintomas de alarma
EVOLUCIONES
FECHA EVOLUCIONES
2024-09-24 08:45 SERVICIO: URGENCIAS
Elaborada por: cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
Avalada por:
ESPECIALIDAD:
Observacion de aval:
femenina de 54 años con idx ;
--dolor toracico a estudio
PLAN:
ordene medicas
--dieta corriente
--ss ekg
--ss troponina t
--revalorar con resultados
--csv-ac
--gracias
*ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN):
Femenina de 54 años de edad sin antecedentes patologicos de importancia , quien
acude a consulta por presentar cuadro clinico de 2 semanadas de evolucion que se
exacerba anoche consistente en dolor a nivel precordia l de una intensidad 5/10 con
irraiaicon a extremidad izquierda,niega nauseas, diaforesis ,niega sincopes , niega
otra sintomatologia asociada. Paciente en buenas condiciones generales , alerta
,hidratada, afebril , ruidos cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular y claro
pulmonar conservado sin agregados , abdomen blando depresible no masas , no
megalias , extremidades moviles simetricas sin edemas, en el momento paciente
asintomatico , se indica ingreso para toma de ekg y marcadores cardiacos dice
entender y aceptar.
HALLAZGO OBJETIVO:
Paciente en buenas condiciones generales , alerta ,hidratada, afebril , ruidos
cardiacos ritmicos sin soplos , murmullo vesicular y claro pulmonar conservado sin
agregados , abdomen blando depresible no masas , no megalias , extremidades
moviles simetricas sin edemas.
HALLAZGO SUBJETIVO:
Femenina de 54 años de edad sin antecedentes patologicos de importancia , quien
acude a consulta por presentar cuadro clinico de 2 semanadas de evolucion que se
exacerba anoche consistente en dolor a nivel precordia l de una intensidad 5/10 con
irraiaicon a extremidad izquierda,niega nauseas, diaforesis ,niega sincopes , niega
otra sintomatologia asociada
INTERPRETACIÓN ESTUDIOS IMAGENOLOGIA:
NULL
12:30 SERVICIO: URGENCIAS
Elaborada por: cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
Avalada por:
ESPECIALIDAD:
Observacion de aval:
femenina de 54 años con idx ;
--dolor toracico a estudio
--costocondritis
PLAN:
ordenes medicas
--egreso
--acetaminofen 500 mgtab 1 tab cada 6 horas por 5 dias
--naproxeno 250 mgtab 1tab cada 8 horas por 5 dias
--recoemndaciones
--signos y sintomas de alarma
*ANÁLISIS(JUSTIFICACIÓN):
femenina de 54 años con idx -dolor toracico a estudio , en elmoemntoasintoamticacon
repor te troponina t neagtiva , ekg ritmo sinusalfc 100 lpm,no elevacion ni depresion
del st ,no arritmias ,no bloqueos, se considera paciente muy probablemente cursando
con costocondritis , paciente clinciamente estable, se indica egreso con formula
medica ambulatoria , recomendaciones, signos y sintomas de alarma, dice entender y
aceptar.
HALLAZGO OBJETIVO:
buenas condicionesgenrales,alerta, hidrtada, afebril , mucosa oral humeda, ruidos
cradacos ritmicos sin soplos,murmullo vesiculary claro pulmonar conservado, si
agregados,abdomen blandodepresible, no masas no megalias, extremdiades moviles
simetricas sin edema.
HALLAZGO SUBJETIVO:
pacieneten el moemnto asintomatica manifiesta sentirse bien .
INTERPRETACIÓN ESTUDIOS IMAGENOLOGIA:
NULL
12:32 SERVICIO: URGENCIAS
Elaborada por: cvelasco6259 - CLARA MARCELA VELASCO OTERO
ESPECIALIDAD: MEDICO GENERAL
Avalada por:
ESPECIALIDAD:
Observacion de aval:
femenina de 54 años con idx ;
--dolor toracico a estudio
--costocondritis
INTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO:
(24) troponina t ; 9.23 negativa
INTERPRETACIÓN ESTUDIOS IMAGENOLOGIA:
'(24) ekg ritmo sinusalfc 100 lpm,no elevacion ni depresion del st ,no arritmias ,no
bloqueos'
FECHA LISTADO DE NOTAS DE ENFERMERIA
2024-09-24 bavirama7014 - BRIYID MARELVI AVIRAMA LUNA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
09:00
INGRESA PACIENTE DE GENERO FEMENINO DE 54N AÑOS DE EDAD, AL SERVICIO DE CONSULTA URGENCIAS, EN COMPAÑIA DEL
FAMILIAR, CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, ESCALA NEUROLOGICA 15/15, SATURANDO AL MEDIO
AMBIENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MOTIVO DE CONSULTA POR “ POR UN DOLOR DEL PECHO ”. ES VALORADO
POR MEDICO DEL TURNO QUIEN ORDENA TOMAR PARACLINICOS TROPONINAS T , SE ROTULAN MUESTRAS Y SE LLEVAN A
LABORATORIO, Y UN EKG QUE ES TOMADO POR JEFE DE TURNO, SE CUMPLEN ORDEN MEDICA,PACIENTE QUE CUENTA CON SU
MANILLA QUE LO IDENTIFICA COMO PACIENTE DE LA INSTITUCION CON SUS RESPECTIVOS RIESGOS AL IGUAL QUE EN SU
TABLERO DE IDENTIFICACION, SE ORIENTA A FAMILIAR Y AL PACIENTE SOBRE EL USO ADECUADO DEL TAPABOCAS Y MEDIDAS
PREVENTIVAS PARA EVITAR INFECCION POR SARS COV2, LA IMPORTANCIA DE LAS BARANDAS EN ALTO POR SEGURIDAD Y EVITAR
CAIDAS, EL USO ADECUADO Y CLASIFICACION DE LOS RECIDUOS, PACIENTE ES ORIENTADO SOBRE CONSENTIMIENTO DE
ENFERMERIA EL CUAL ENTIENDE QUEDA DEVIDAMENTE FIRMADO POR PACIENTE Y JEFE DE SERVICIO, PENDIENTE REVALORAR
svidales1523 - SAMUEL DAVID VIDALES PEREZ - ENFERMERA (O)
09:13
PACIENTE FEMENINO QUIEN TIENE INDICADO TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA.
SE EXPLICA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE Y A SU FAMILIAR, EL MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZARA DICHO PROCEDIMIENTO,
REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
SE LE EXPLICA QUE DEBE RETIRARSE OBJETOS METALICOS QUE PUEDAN INTERFERIR Y GENERAR DATOS ERRORNEOA EN EL
TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO (MONEDAS, LLAVES, ANILLOS, CADENAS, PULSERAS, RELOJES, PROTESIS DENTALES QUE
CONTENGAN MATERIALES METALICOS, CELULARES O HEBILLAS DE CINTURONES) LUEGO ACUESTA PACIENTE EN CAMILLA, CON LA
ZONA TORACICA DESNUDA, SE COLOCAN PINZAS EN LAS 4 EXTREMIDADES VERIFICANDO SU CORRECTA LATERALIDAD Y
EXTREMIDAD CORRECTA (MSD, MSI, MID Y MII) Y DESPUES LA COLOCACION DE LAS DERIVACIONES PRECORDIALES (V1, V2, V3,
V4, V5 Y V6) UTILIZANDO GEL CONDUCTOR O EN SU DEFECTO ALCOHOL, SE EXPLICA AL PACIENTE QUE DEBE ESTAR
COMPLETAMENTE INMOVIL PARA NO GENERAR INTERFERENCIA, UNA VEZ GENERADO EL REGISTRO SE IMPRIME SE ROTULA CON
DATOS DEL PACIENTE, HORA Y FECHA DE LA IMPRESION, SE HACE INTERPRETACION PREVIA Y SE ENTREGA A MEDICO TRATANTE
DE MANERA OPORTUNA PARA SU INTERPRETACION Y REPORTE.
bavirama7014 - BRIYID MARELVI AVIRAMA LUNA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
12:43
MEDICO REVALORA PACIENTE DE GENERO FEMENINO DE 54 AÑOS DE EDAD Y DA EGRESO AL PACIENTE EL CUAL SE ENCUENTRA
CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, ESCALA NEUROLOGICA 15/15, MEDICO DE TURNO BRINDA
EDUCACION Y HACE ENTREGA DE EPICRISIS, ORDENES MEDICAS Y EDUCA SOBRE SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES,
EGRESA EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR DEL SERVICIO DE URGENCIAS.
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS FORMULADOS
VIA DIAS
No FORMULA MEDICAMENTO DOSIS CANTIDAD OBSERVACION
ADMON TTO
1334208 1. ACETAMINOFEN 500mg TABLETA ORAL 1 TABLETA (S) cada 6 Hora(s) 20 TA 5
1334208 2. NAPROXENO 250mg TABLETA ORAL 1 CAPSULA (S) cada 8 Hora(s) 15 TA 5
ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACION
ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA REGISTRO DIARIO DE ENFERMERIA
ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA INSUMOS
___________________________________________
PROFESIONAL: CLARA MARCELA VELASCO OTERO
CC - 1059606259 - T.P 1059606259
ESPECIALIDAD - MEDICO GENERAL
Imprimió: VIVIANA LEIVA GONZALEZ - vleiva7859 Fecha Impresión: 2024/10/29 - 10:50:33
