MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

Código autogenerado único: [ ][ ][ l l ][ l
l FICHA EPIDEMIOLOGICA
DE CASOS Y EVENTOS EN TUBERCULOSIS
fecha de notificación: I I
l. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

DISA/OIRESA: Establecimiento notificante:

Institución: MINSA□ ESSALUD□ INPE □ FFM □ PNP□ PRIVADOS □ OTROS O esoecificar
11. DATOS DE FIUACION DEL PACIENTE

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres

Fecha de nacimiento: I
Nacionalidad: Peruana O ' LJ,
otro
Edad
especificar
Sexo:MO FO DNI [ ][ ][
Lugar de nacimiento: Departamento
ll ][ ][ ll ][ 1

Ocupación en los últimos 6 meses

Dirección de domicilio actual:
Tefefono
Departamento Provincia Distrito
Localidad Zona de residencia: Urbana□ Rural□ Urbano-marginal□
Residencia anterior a la actual: Departamento Provincia Distrito
Seguro de Salud SIS □ : EsSalud 0 FFAA□ PNP□ Privado O Sin seguro O otro O, especificar
111. DATOS DEL CASO O EVENTO
Pasiva (Captación en centros de salud) O Activa (búsqueda en comunidad o contacto de caso) LJ
Captación de caso Caso derivado de otro establecimiento □
Fecha de captación I I Fecha de Inicio de Síntomas
Eventos sujetos a notificación: res necesario marcar una opción}
[ ]A15 [ ]A16 [ ]A18 [ A17 [ ]U32.6 [ ]U32.4 [ ]U20.2 [ ]U20.3 [ 1U20.4 [ 1U20.5
I
'
Localización anatómica de la
Pulmonar O Extra Pulmonar D
TB Especificar localización de extra-pulmonar. Menlngea D Pleural D Gastrointestinal D Renal D
(es necesario marcar una opción)
Ganglionar O ósea D Piel D Genitourinaria O Miliar D Otro □especificar

Bacteriológico O histopatológico D Clínico □ Radiológico D Epidemiológico D

Criterio diagnóstico:
Clínico Epidemiológico D Otros D especificar
(es necesario man:ar una ooción)
Fecha de diagnóstico __J__I__
Resultado de bacíloscopia de Fecha de toma de muestra __)_/_
diagnóstico (Bk Inicial) positivo (+)O (++)O (+++) □ negativo O
(es necesario man:ar una ondón)
resultado pendiente O no se realizo O
Resultado Cultivo diagnostico Fecha resultado _/__}__
les necesario marcar una ondónl positivo D neaativo O resultado pendiente D no se realizo O

Prueba de sensibilidad Sensible O MOR 0 XDR □ Monoresistente D Poliresistente O resultado pendiente O

{es necesario marcar una opción) No se realizó O
Fecha de resultado del perfil de sensibilidad __J_J__
Código INS Tipo de Prueba: MODS O GRIES O GEN0TYPE O Prueba convencional □

rv. CONDICIONES DE RIESGO (ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS del paciente diagnosticado)

Antecedentes de contacto: Contacto con pacientes con TB LJ Contacto TB-MDR □ Contacto TB XDR LJ
(ouede marr::lr más de una nndón) Contacto con fallecido por tuberculosis O
Condición de ingreso según Nunca tratado (Nuevo) D Antes tratado : Recalda < 6 meses U Recalda > 6 meses U
Antecedente de tratamiento Abandono recuperado O Fracaso O
les necesario marcar una nnr.ión) Numero de esquemas de tratamientos recibidos orevios al actual
Diagnóstico confirmado de VIH
{es necesario marcar una onr.ión)
Resultado positivo O resultado negativo O resultado pendiente O no se realizó O desconocido O
Comorbllidad y condiciones de
Gestante/Puérpera O Diabetes D Cáncer O Asma/SOBA O Terapia con cortlcosteroldes O
riesgo
{ouede marcar más de una OrY"lónl
Hosp. en últimos 2 anos en serv. de Medicina, Emergencia, Neumologla o lnfectologla por más de 15 dlas O
Factores sociales Alcoholismo D Usuario de drogas O Ha estado Internado en un penal O
(l!uede marcar más de unª ooción} antecedente de delincuencia D trabajadora sexual O
Trabajador de salud □ Interno de Centro penitenciario [J Población lndlgena LJ Es miembro de las
Población de mayor riesgo: fuerzas armadas o Pollcla Nacional O Escuelas mllltares O Usuario de guardarla/albergue/asilo O
{es necesario mar9r una ooción} Escuela/Instituto/Universidad D Trabajador de Centro penitenciario O Centro de Rehabilitación D
Otros O no aollca D
 Profe~i~.n: Médico O Enfermera O Técnico enfermería O otros DI (especificar)
_ _ _ _ __
Para trabajadores de Salud: Cond1c1on Laboral: Contratado O Nombrado□ Residente O Interno O
Especificar otros O especificar - - - - - - - - -
(es necesirio marcar una opción por Establecimiento donde labora'---- --=- ----- ----- --:=- ----- --;::.
cada variable) Servicio donde labora: Programa de Tuberculosis□ Emergencia D Consultorios D
Hospitalización□
otros Oespecificar - - - - - - - - - - - -
tiempo en meses que labora en EEE SS - - - - - - - - - -
V. OERIVACION: (completar estos datos si el paciente es derivado a otro establecimiento)
_ _ __
Derivación SIO DIRESA ____ __ RED _ _ _ _ _ Establecimiento_ _ _ _ _ _

VI.TRATAMIENTO
Fecha de inicio c!e tratamiento
Esquema 1 (para TB sensible) O Estandarizado O Empírico O Individualizado□ RAFA
O
ha iniciado tratamiento al momento de la notificación puede marcar como tratamiento no iniciado
Esquema de Tratamiento si el paciente no
(es necesario martar una opción) temporainente tratamiento no iniciado O , debe completar el dato
al CERI)
fecha de aprobación del CERI __I__I__ ( solo para los casos que fueron presentado
VII. CIERRE DE EVENTO (llenar cuando concluye tratamiento tiene una condición de eQreso)
En la notificación del caso o evento, si no se tiene una condición de egreso marcar la opción
O En tratamiento
Condición de Egreso Curado O tratamiento completo □ Abandono O Fracaso O Fallecido O No evaluado
(es necesaio marcar una opción)
(trasferencia sin confirmar) O cambio por prueba de sensibilidad O
Esquema 1 (para TB sensible) LJ Estandarizado LJ Empírico U Individualizado LJ
Esquema de Tratamiento final no recibió tratamiento O

Fecha de término de tratamiento o egreso por otra causa __¡__/__

Fecha de Fallecimiento: _ / _ / _
Para pacientes fallecidos: Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI O NO O

VIII. COMENTARIOS
2 años 1., otra información de relevancia)
, (En esta sección especificar residencias y domicilios anteriores de! paciente en los últimos

; ! .

JX. CONTACTOS
.
Parentesco PPO
Madre (1), Pos1t1vo (1) Resultado BK
Sintomático
Padre (2), Negativo( 2) Positivo (1)
tipo de contacto Respiratorio
hijos (3), Edad sexo No se realizo Negativo (2)
Domiciliario (1) hermana (4), Si (1)
(3) No se realizo (3)
Habitual (2) No (O)
esposa(o) (5) Se desconoce Resultado pendiente (4)
otros (4)
(especificar)

Firma responsable de llenado de ficha Firma del Jefe del Establecimiento

Nombre: .......... .......... .......... ..... . Nombre: .......... .......... .......... ..... .

Celular. .......... .......... .......... ..... .. Celular .......... .......... .......... ..... ..