CENTRO MEDICO VALLE DE ATRIZ

CALLE 16 N 29 63 SAN ANDRES - 7231359

Nit 830504400 8
EPICRISIS

No. H. C. 1004710501 - Fecha Ingreso 29/10/2024 01:24 Fecha Egreso 29/10/2024 09:45
124418

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE YAMILE MUÑOZ DOC. ID. CC1004710501

LUGAR NAC. PASTO FEC. NAC. 24/12/1988
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 35 Años
OCUPACIÓN OFICIOS VARIOS SEXO FEMENINO
CIUDAD PASTO BARRIO URBANO (Urbana)
DIRECCIÓN MZ B CASA 2 BARRIO LA PALMA TELÉFONO 3146317149
ESTRATO Sin regimen GS - RH AB+
ACUDIENTE SOFIA CABRERA TELÉFONO 3022415067
PARENTESCO HIJA REGIMEN OTRO
EMPRESA LA PREVISORA S.A TRIAGE 3
SERVICIO URGENCIAS

RESUMEN HISTORIA CLINICA

MOTIVO CONSULTA ACCIDENTE DE TRANSITO
PACIENTE DE 35 AÑOS QUIEN ES TRAIDA POR AMBULANCIA SAI POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE
CONDUCTOR DE MOTOCICLETA , CUANDO PIERDE EL CONTROL Y CAE , CON POSTERIOR TRAUMA A NIVEL
DORSO DE NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA, DEFORMIDAD HACIA LA DERECHA DE TABIQUE NASAL,
ESCORIACIONES SUPERFICIALES, EPIXTASIS, TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERD CON DOLOR 7/10 EN EVA MARCADO
EDEMA BIMALEOLAR, CON DEFORMIDAD , LIMITACION DE FLEXO EXTRENSION, ESCORIACIONES SUPERFICIALES ,
NIEGA ANTECEDENTES MEDICO DE IMPORTANCIA AL INGRESO, CERTIFICO QUE SE TRATA DE ACCIDENTE DE
ENFERMEDAD ACTUAL TRANSITO HECHOS OCURRIDOS CARRERA 26 CON CALLE 6 TA BARRIO MIJITAYO A LAS 00+50 , PACIENTE CON
VACUNAS PARA COVID-19 ; EXAMEN FISICO REALIZADO SEGUN PROTOCOLO MINSALUD/OMS CON EPP Y MEDIDAS
DE BIOSEGURIDAD.

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NIEGA 29/10/2024
QUIRURGICOS NIEGA 29/10/2024
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA 29/10/2024
TOXICO-ALERGICOS NIEGA 29/10/2024
PATOLOGICOS NIEGA 29/10/2024
TRAUMATICOS NIEGA 29/10/2024

P. ARTERIAL 130/90 PULSO 78 F. RESPIRATORIA 21 T° 36 PESO 65 TALLA 154 IMC 27,43

ESTADO GENERAL ADECUADO ESTADO GENERAL NO VIOLENCIA

GLASGOW 15 ESCALA DEL DOLOR 7

HALLAZGOS EXAMEN FISICO

1. Cabeza Normal 11. Abdomen Normal

2. Ojos Normal 12. Pelvis Normal
3. Oidos Normal 13. Tacto Rectal Normal
4. Nariz DORSO DE NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA, 14. Genitourinario Normal
DEFORMIDAD HACIA LA DERECHA DE
TABIQUE NASAL, ESCORIACIONES
SUPERFICIALES, EPIXTASIS
5. Boca Normal 15. Extremidades Sup Normal
6. Garganta Normal 16. Extremidades Inf TOBILLO IZQUIERD CON DOLOR 7/10 EN EVA
MARCADO EDEMA BIMALEOLAR, CON
DEFORMIDAD , LIMITACION DE FLEXO
EXTRENSION, ESCORIACIONES SUPERFICIALES,
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO
CAPILAR CONSERVADO
7. Cuello Normal 17. Espalda Normal
8. Torax Normal 18. Piel Normal
9. Corazón Normal 19. Endocrino Normal
10. Pulmón Normal 20. Sistema Nervioso Normal

DATOS DE INGRESO
DX PRINCIPAL V99X - ACCIDENTE DE TRANSPORTE NO ESPECIFICADO
TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA ACCIDENTE DE TRÁNSITO VIA DE INGRESO URGENCIAS
RELACIONADO 1 S003 - TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA NARIZ
RELACIONADO 2 S900 - CONTUSION DEL TOBILLO
DATOS DE EGRESO
DX PRINCIPAL S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE
TIPO DX CONFIRMADO NUEVO
RELACIONADO 1 0 - SIN ESPECIFICAR
RELACIONADO 2 0 - SIN ESPECIFICAR
RELACIONADO 3 0 - SIN ESPECIFICAR
DX COMPLICACION 0 - SIN ESPECIFICAR
PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CONTEXTO DE TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERDO Y NARIZ EN
ACCIDENTE DE TRANSITO, POR LO CUAL ES TRAIDA POR AMBULANCIA, SE TOMA RADIOGRAFIAS DE HUESOS NASALES,
NO SE OBSERVA PRESENCIA DE FRACTURAS, RX DE TOBILLO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA DISTAL LEVEMENTE
DESPLAZADA DE PERONE POR LO CUAL SE ORDENA VALORACION POR ORTOPEDIA, QUIEN VALORA Y CONSIDERA QUE
DE MOMENTO NO REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, POR EL CONTRARIO ORDENA MANEJO CONSERVADOR CON FERULA
DE YESO SUROPEDICA, DEAMBULACION CON MULESTAS, CITA A CONTROL EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE CONTROL,
ANALISIS Y PLAN DA SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES PLAN DE EGRESO:
- IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR CINCO DIAS
- CONTROL CON ORTOPEDIA DR ALEJANDRO ENRIQUEZ EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE TOBILLO IZQUIERDO
DE CONTROL
- FERULA DE YESO A PERMANENCIA, NO MOJAR YESO, UTILIZAR BOLSA PLASTICA EN PIERNA IZQUIERDA PARA
BAÑARSE, DEAMBULACION CON MULETAS EVITANDO APOYO DEL PIE IZQUIERDO - DEITA BALANCEADA, REPOSO
RELATIVO, NO TABACO, NO ALCOHOL
- ASISTIR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR INTENSO EN ZONA DE LESION, INCREMENTO DE EDEMA,
CALOR LOCAL Y ENROJECIMIENTO DE EXTREMIDAD.
CAUSA EGRESO DADO DE ALTA DESTINO EGRESO DADO DE ALTA
ESTADO AL EGRESO VIVO DIAS INCAPACIDAD 30

SOLICITUDES

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CANTIDAD

Consulta de control por medicina especializada ortopedia y/o traumatologia. OBSERVACION:
890380 Control con ortopedia dr alejandro enriquez en un mes en consulta externa con rx de tobillo 29/10/2024 09:43 1
izquierdo de control
873431 Radiografia de tobillo ap lateral y rotacion interna. OBSERVACION: Izquierdo // tomar en un 29/10/2024 09:44 1
mes previo a cita de control con ortopedia

FÓRMULAS MÉDICAS

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA – HORA CANTIDAD

2226 Par muletas auxiliares talla m 29/10/2024 09:47 1
5183 Ibuprofeno tableta 400 mg. OBSERVACION: Tomar una tableta cada 8 horas por cinco dias. 29/10/2024 09:47 15
DOSIS: 1 cada 8 horas
 Dr(a). PANTOJA CABRERA NINY NATALY
Dr(a). ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJANDRO Esp.
ORTOPEDIA
REGISTRO NO. 41120752 Esp. MEDICINA REGISTRO NO. 20655
GENERAL
MEDICO ELABORA EPICRISIS MEDICO TRATANTE
 CENTRO MEDICO VALLE DE ATRIZ

CALLE 16 N 29 63 SAN ANDRES - 7231359

Nit 830504400 8
EPICRISIS

No. H. C. 1004710501 - Fecha Ingreso 29/10/2024 01:24 Fecha Egreso 29/10/2024 09:45
124418

Sede 520010 10120 1-CENTRO MEDICO VALLE DE ATRIZ- PASTO - Nar i ño IPS Pr im ar ia Mpio A filiaci ón

Consu lta PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE YAMILE MUÑOZ DOC. ID. CC1004710501
LUGAR NAC. PASTO FEC. NAC. 24/12/1988
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 35 Años
OCUPACIÓN OFICIOS VARIOS SEXO FEMENINO
CIUDAD PASTO BARRIO URBANO (Urbana)
DIRECCIÓN RESIDENCIA MZ B CASA 2 BARRIO LA PALMA TELÉFONO 3146317149
ESTRATO Sin regimen GS – RH AB+
ACUDIENTE SOFIA CABRERA TELÉFONO 3022415067
PARENTESCO HIJA REGIMEN OTRO
EMPRESA LA PREVISORA S.A TRIAGE 3
ETNIA URGENCIAS G. POBLACIONAL
BASICA SECUNDARIA LA PREVISORA S.A.
NINGUNO

HECHOS VICTIMIZANTES

MOTIVO CONSULTA ACCIDENTE DE TRANSITO

PACIENTE DE 35 AÑOS QUIEN ES TRAIDA POR AMBULANCIA SAI POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE
CONDUCTOR DE MOTOCICLETA , CUANDO PIERDE EL CONTROL Y CAE , CON POSTERIOR TRAUMA A NIVEL DORSO DE
NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA, DEFORMIDAD HACIA LA DERECHA DE TABIQUE NASAL, ESCORIACIONES
SUPERFICIALES, EPIXTASIS, TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERD CON DOLOR 7/10 EN EVA MARCADO EDEMA BIMALEOLAR,
CON DEFORMIDAD , LIMITACION DE FLEXO EXTRENSION, ESCORIACIONES SUPERFICIALES , NIEGA ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL MEDICO DE IMPORTANCIA AL INGRESO, CERTIFICO QUE SE TRATA DE ACCIDENTE DE TRANSITO HECHOS OCURRIDOS
CARRERA 26 CON CALLE 6 TA BARRIO MIJITAYO A LAS 00+50 , PACIENTE CON VACUNAS PARA COVID-19 ; EXAMEN
FISICO REALIZADO SEGUN PROTOCOLO MINSALUD/OMS CON EPP Y MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.

HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS

1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

DX PRINCIPAL V99X - ACCIDENTE DE TRANSPORTE NO ESPECIFICADO

TIPO DX IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

CAUSA EXTERNA ACCIDENTE DE TRÁNSITO

UBICACIÓN Sin Dato ESTADO Sin Dato T Sin Dato N Sin Dato M Sin Dato
RELACIONADO 1 S003 - TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA NARIZ
RELACIONADO 2 S900 - CONTUSION DEL TOBILLO

EGRESO S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NIEGA 29/10/2024
QUIRURGICOS NIEGA 29/10/2024
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA 29/10/2024
TOXICO-ALERGICOS NIEGA 29/10/2024
PATOLOGICOS NIEGA 29/10/2024
TRAUMATICOS NIEGA 29/10/2024
SINTOMATICO Negativo
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL Negativo
OCUPACIONAL Negativo

ANTECEDENTES PROSTATA, PLANIFICACION FAMILIAR E ITS

Planificación NO Método Suspendido NO Fecha

Enfermedad transmisión sexual NO Cuales

Tamizaje Próstata NO PSA NO Fecha Resultado

Tacto Rectal NO Fecha Resultado NORMAL

130/ P 27,43
T. A 90 PULSO 78 F. RES. 21 T° 36 PESO 65 TALLA 154 C 55 SP02 94 IMC RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO PAM 103

E. GENERAL ADECUADO ESTADO GENERAL NO VIOLENCIA

GLASGOW 15 ESCALA DEL DOLOR 7 [Link] 1.797 CREATININA

HALLAZGOS EXAMEN FISICO

1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : Normal
2. OJOS : Normal 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : DORSO DE NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA, DEFORMIDAD
HACIA LA DERECHA DE TABIQUE NASAL, ESCORIACIONES 14. GENITOURINARIO : Normal
SUPERFICIALES, EPIXTASIS
5. BOCA : Normal 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
16. EXTREMIDADES INF : TOBILLO IZQUIERD CON DOLOR 7/10 EN EVA
MARCADO EDEMA BIMALEOLAR, CON DEFORMIDAD , LIMITACION DE
6. GARGANTA : Normal
FLEXO EXTRENSION, ESCORIACIONES SUPERFICIALES, PULSOS
DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR CONSERVADO
7. CUELLO : Normal 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : Normal 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : Normal 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : Normal 20. SISTEMA NERVIOSO : Normal

COMPLICACION 0 - SIN ESPECIFICAR

DX CLINICO TRAUMA NASAL SOSPECHA DE FRACTURA DE HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ - TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERDO SOSPECHA
DE FRACTURA MALEOLAR - ACCIDENTE DE TRANSITO (CONDUCTO - MOTO)
PACIENTE DE 35 AÑOS QUIEN INGRESA EN CONTEXTO ACCIDENTE DE TRANSITO CON TRAUMA NASALA Y TOBILLO
IZQUIERDO , EN EL MOMENTO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE SIRS, AFEBRIL, HIDRATADO, CON
DOLOR DE INTENSIDAD 8/10 SEGUN ESCALA EVA, LIMITACION PARA LA FLEXION Y EXTENSION TOBILLO IZQUIERDO ; SE
ANALISIS Y PLAN
INGRESA PARA MANEJO AGUDO DEL DOLOR, TOMA DE IMAGENES DIAGNOSTICAS PARA DESCARTAR LESIONES
SUBYACENTES, REVALORACION POR MEDICINA GENERAL PARA DETERMINAR VALORACION POR ESPECIALISTA DE TURNO Y
DETERMINAR CONDUCTA ADICIONAL. SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
CAUSA EGRESO DADO DE ALTA DESTINO EGRESO DADO DE ALTA DIAS INCAPACIDAD
30
 PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CONTEXTO DE TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERDO Y NARIZ
EN ACCIDENTE DE TRANSITO, POR LO CUAL ES TRAIDA POR AMBULANCIA, SE TOMA RADIOGRAFIAS DE HUESOS
NASALES, NO SE OBSERVA PRESENCIA DE FRACTURAS, RX DE TOBILLO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA DISTAL
LEVEMENTE DESPLAZADA DE PERONE POR LO CUAL SE ORDENA VALORACION POR ORTOPEDIA, QUIEN VALORA Y
CONSIDERA QUE DE MOMENTO NO REQUIERE MANEJO QUIRURGICO, POR EL CONTRARIO ORDENA MANEJO
CONSERVADOR CON FERULA DE YESO SUROPEDICA, DEAMBULACION CON MULESTAS, CITA A CONTROL EN UN MES
CON RADIOGRAFIA DE CONTROL, DA SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES PLAN DE EGRESO:
- IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR CINCO DIAS
OBSERVACION EGRESO
- CONTROL CON ORTOPEDIA DR ALEJANDRO ENRIQUEZ EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE TOBILLO
IZQUIERDO DE CONTROL
- FERULA DE YESO A PERMANENCIA, NO MOJAR YESO, UTILIZAR BOLSA PLASTICA EN PIERNA IZQUIERDA
PARA
BAÑARSE, DEAMBULACION CON MULETAS EVITANDO APOYO DEL PIE IZQUIERDO
- DEITA BALANCEADA, REPOSO RELATIVO, NO TABACO, NO ALCOHOL
- ASISTIR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR INTENSO EN ZONA DE LESION, INCREMENTO DE
EDEMA, CALOR LOCAL Y ENROJECIMIENTO DE EXTREMIDAD.

SOLICITUDES

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL

873431 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA 29/10/2024 01:26 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
870107 RADIOGRAFIA DE HUESOS NASALES 29/10/2024 01:26 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
89060280 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR ORTOPEDIA 29/10/2024 07:48 1 ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJ
890601 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA GENERAL (130) 29/10/2024 08:36 1 PANTOJA CABRERA NINY NATALY
890380 CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA ESPECIALIZADA ORTOPEDIA Y/O TRAUMAT 29/10/2024 09:13 1 PANTOJA CABRERA NINY NATALY
873431 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA 29/10/2024 09:15 1 PANTOJA CABRERA NINY NATALY
89060280 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR ORTOPEDIA 29/10/2024 09:18 1 ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJ

FORMULAS MEDICAS

CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL

1731 JERINGA 10 CC Dosis: 29/10/2024 01:38 2 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
1792 APOSITO TEGADERM 6X7 Dosis: 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
5308 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100 ML Dosis: 1 Cada 24 Horas 29/10/2024 01:38 2 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
1649 ANGIOCATH 18 Dosis: 08/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
5110 DEXAMETASONA 8MG SOLUCION INYECTABLE Dosis: 1 Cada 24 Horas EQUIPO 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
1730 MACROGOTEO Dosis: 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
5118 DICLOFENACO 75MG SOLUCION INYECTABLE Dosis: 1 Cada 24 Horas CATETER 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
1646 HEPARINIZADO Dosis: 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
PAÑITOS IMPREGNADO CON ALCOHOL Dosis:
53844 29/10/2024 01:38 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
1948 VENDA DE YESO 6X5 Dosis: 29/10/2024 02:15 2 ROSERO PORTILLO JHON HARVEY
VENDA DE ALGODÓN 6X5 Dosis:
1943 29/10/2024 02:15 2 ROSERO PORTILLO JHON HARVEY
VENDA ELASTICA 6X5 Dosis:
1952 29/10/2024 02:15 2 ROSERO PORTILLO JHON HARVEY
CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100 ML Dosis: 1
5308 29/10/2024 06:18 2 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
DEXAMETASONA 8MG SOLUCION INYECTABLE Dosis: 1 JERINGA 10
5110 29/10/2024 06:18 2 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
CC Dosis:
1731 29/10/2024 06:18 1 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
DICLOFENACO 75MG SOLUCION INYECTABLE Dosis: 1
5118 IBUPROFENO TABLETA 400 MG Dosis: 1 Cada 8 Horas PAR 29/10/2024 06:18 2 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZE
5183 MULETAS AUXILIARES TALLA M Dosis: 29/10/2024 09:37 15 PANTOJA CABRERA NINY NATALY
2226 29/10/2024 09:44 1 PANTOJA CABRERA NINY NATALY

INDICACIONES
Fecha: 29/10/2024 01:39 DEL VALLE NARVAEZ INGRID LIZETH Esp. MEDICINA GENERAL No. Registro: 1085283727 PLAN:
OBSERVACION
NADA VIA ORAL
CATETER HEPARINIZADO
DICLOFENACO 75 MG IV CADA 24 HORAS DILUIR EN 100 CC DE SSN 0.9% Y PASAR EN 30 MIN
DEXAMETASONA 8MG IV CADA 24 HORAS DILUIR EN 100 CC DE SSN 0.9%
SS// RX DE HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ . RX DE TOBILLO IZQUIEDO
CONTROL DE SIGNOS VITALES - INFORMAR CAMBIOS
CURACIONES DE HERIDAS
CUIDADOS DE ENFERMERIA
PROTOCOLO DE SEGURIDAD DE PACIENTE
REVALORACION POR MEDICINA GENERAL

Fecha: 29/10/2024 09:42 PANTOJA CABRERA NINY NATALY Esp. MEDICINA GENERAL No. Registro: 41120752 PLAN
DE EGRESO:
- IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR CINCO DIAS
- CONTROL CON ORTOPEDIA DR ALEJANDRO ENRIQUEZ EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE TOBILLO IZQUIERDO DE CONTROL
- FERULA DE YESO A PERMANENCIA, NO MOJAR YESO, UTILIZAR BOLSA PLASTICA EN PIERNA IZQUIERDA PARA BAÑARSE,
DEAMBULACION CON
MULETAS EVITANDO APOYO DEL PIE IZQUIERDO
- DEITA BALANCEADA, REPOSO RELATIVO, NO TABACO, NO ALCOHOL
- ASISTIR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR INTENSO EN ZONA DE LESION, INCREMENTO DE EDEMA, CALOR LOCAL Y
ENROJECIMIENTO DE EXTREMIDAD.
 NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha: 29/10/2024 02:04 ROMO LEON HERMAN SANTIAGO Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1087049122
01:26 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE TRIPULACION DE AMBULANMCIA Y FAMILIAR, PACIENTE
DESPIERTA, CONCIENTE ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL S EOBSERVA CABEZA
NORMOXCEFALICA, A NIVEL DE NARIZ CON DOLOR EN EVA, DEFORMIDAD HACIA LA DERECHADE TABIQUE NASAL, ESCORACIONES
SUPEFICIALES,V CUELLO MOVIL SEIN ADENOPATIAS, MIMEBROS SUPERIROES MOVILES SIN ACCESO VENOSO, TORAX NORMOESPANDIBLE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION, GENITALE SINTEGROS CON ELIMINACION ESPONTANEA, A NIVEL DE TOBILLO
IZQUIERDO CON DOLR EN EVA MARCNADO EDEM, CON DEFORMIDAD, LIMITACION DE FLEXO, ESCORACIONES SUPERFICIALES, MIMEBRO
INFERIOR DERECHO APARENTEMENTE NORMAL.

Fecha: 29/10/2024 06:55 ROMO LEON HERMAN SANTIAGO Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1087049122
06:55 ENTREGO PACICENTE EN E SERVICIO DE URGENCIAS EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDASD EN ALTO, DEPIERTO, COCNIENTE
ORIENTEDAO EN SS TRES EFSEARS MNETLAES A LA VALORACION CEFALCAUDAL S EOBSERVA CABEZA NORMAL, CUELLO MOVIL, CON CCESO
VENOSO PERMEABBLOE, TORAX NORMAL, ABDOMEN SIN DOLOR, GENITALES INTEGROS CON ELIMINACION EPONTANEA, MIMEBROS
INFERIROES NORMALES.

Fecha: 29/10/2024 07:21 TAUTAS CAICEDO YURANI LIZETH Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1089459354 RECIBO PACIENTE EN SERVICIO
DE URGENCIASGLASGOW 15 DE15 CON BAJO RIESGO DE UPP Y RIESGO MODERADO DE CAIDAS SATURANDO AMBIENTE CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO , MIEMBROS SUPERIORES MOVILES , MIEMBROS SUPERIOR , IZQUIERDO CON VENA CANALIZADA VIA PERMEABLE ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE A LA PALPACION A NIVEL GENITO URINARIO INTEGRO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON PRESENCIA DE FELULA
DEYESO MAS VENDAJE ELASTICO , PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS D4ES EGURIDAD EN ALTO

Fecha: 29/10/2024 10:07 TAUTAS CAICEDO YURANI LIZETH Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1089459354 SE ENCUENTRAN CRITERIOS
PARA DAR EGRESO A PACIENTESE ENTREGA EPICRISIS FORMULA MEDICA , Y SE EXPLICAC SIGNOS DE ALARA POR LOS CUALES CONSULTAR
REALIZO RETIRO DE ACCESOSVENOSO SE TRASLADA A PORTERIA , EN COMAPAÑA A PORTERIA , DE DONDE EGRESA EN SILLA DE RUEDAS ,
EN COMPAÑIA DE FAMIIAR

RESULTADOS
Fecha: 29/10/2024 09:23 PANTOJA CABRERA NINY NATALY Esp. MEDICINA GENERAL No. Registro: 41120752
RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA : FRACTURA NO DESPLAZADA DE PERONE DISTAL IZQUIERDO

Fecha: 29/10/2024 09:25 PANTOJA CABRERA NINY NATALY Esp. MEDICINA GENERAL No. Registro: 41120752 RADIOGRAFIA
DE HUESOS NASALES : NO FRACTURAS

EVOLUCION DIARIA
FECHA: 29/10/2024 07:48 - ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJANDRO
EVOLUCION SUBJETIVO: VALORACION ORTPOPEDIA URGENCIAS
PACIENTE DE 35 AÑOS QUIEN ES TRAIDA POR AMBULANCIA SAI POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTOCICLETA , CUANDO PIERDE EL CONTROL Y CAE , CON POSTERIOR TRAUMA A NIVEL DORSO DE NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA,
DEFORMIDAD HACIA LA DERECHA DE TABIQUE NASAL, ESCORIACIONES SUPERFICIALES, EPIXTASIS, TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERD CON
DOLOR 7/10 EN EVA MARCADO EDEMA BIMALEOLAR, CON DEFORMIDAD , LIMITACION DE FLEXO EXTRENSION, ESCORIACIONES
SUPERFICIALES
EVOLUCION OBJETIVO: PRESNETA DOLOR EN TOBILLO DEFORMIDAD LIMITACION FUNCIONAL RX FRACTURAD E PERONE DISTAL MINIMO
DESPLAZAMIENTO ES CANDIDATOA TRATAMEINTO CONSERVADOR
ANALISIS Y PLAN: SE INDICA SALIDA CON FERULA DE YESO SUROPEDICA CONTROL CON ORTOPEDIA EN UN MES CON RX NUEVAS DX
PRINCIPAL: S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE
RELACIONADO 1: -
RELACIONADO 2: -
RELACIONADO 3: - DIAGNOSTICO
CLINICO: .

FECHA: 29/10/2024 09:36 - PANTOJA CABRERA NINY NATALY

EVOLUCION SUBJETIVO: ***EVOLUCION MEDICA MAÑANA***

PACIENTE REFIERE DOLOR MODERADO EN ZONA NASAL Y EN TOBILLO IZQUIERDO, NO FIEBRE, TOLERA VIA ORAL
EVOLUCION OBJETIVO: SE VALORA PACIENTE CON NORMAS DE BIOSEGURIDAD Y EPP ORDENADOS POR LA OMS Y EL MINISTERIO DE
PROTECCION SOCIAL

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
T/A: 110/70 MMHG FC: 87 LPM FR: 21 RPM T: 36.3 GRADOS SATO: 96%

NORMOCEFALO, EXCORIACION SUPERFICIAL EN DORSO DE NARIZ CON LATERORRINEA DERECHA SIN EPISTAXIS, NO EDEMA NASAL NI
CREPITOS A LA PALPACION, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREATIVAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, PULMONES
LIMPIOS, BIEN VENTILADOS, NO AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR, RHA PRESENTES, EXTREMIDADES: PIERNA
IZQUIERDA CON PRESENCIA DE FERULA DE YESO SUROPEDICA, PERFUSION DISTA NORMAL, RESTO DE EXTREMIDADES MOVILES, NO
EDEMAS, SNC CONCIENTE, ORIENTADO, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO, GLASGOW 15/15

ANALISIS Y PLAN: PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS EN CONTEXTO DE TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERDO Y NARIZ EN
ACCIDENTE DE TRANSITO, POR LO CUAL ES TRAIDA POR AMBULANCIA, SE TOMA RADIOGRAFIAS DE HUESOS NASALES, NO SE OBSERVA
PRESENCIA DE FRACTURAS, RX DE TOBILLO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA DISTAL LEVEMENTE DESPLAZADA DE PERONE POR LO
CUAL SE ORDENA VALORACION POR ORTOPEDIA, QUIEN VALORA Y CONSIDERA QUE DE MOMENTO NO REQUIERE MANEJO QUIRURGICO,
POR EL CONTRARIO ORDENA MANEJO CONSERVADOR CON FERULA DE YESO SUROPEDICA, DEAMBULACION CON MULESTAS, CITA A
CONTROL EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE CONTROL, DA SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES GENERALES PLAN DE
EGRESO:
- IBUPROFENO 400 MG VO CADA 8 HORAS POR CINCO DIAS
- CONTROL CON ORTOPEDIA DR ALEJANDRO ENRIQUEZ EN UN MES CON RADIOGRAFIA DE TOBILLO IZQUIERDO DE CONTROL
- FERULA DE YESO A PERMANENCIA, NO MOJAR YESO, UTILIZAR BOLSA PLASTICA EN PIERNA IZQUIERDA PARA BAÑARSE,
DEAMBULACION CON MULETAS EVITANDO APOYO DEL PIE IZQUIERDO
- DEITA BALANCEADA, REPOSO RELATIVO, NO TABACO, NO ALCOHOL
- ASISTIR AL SERVICIO DE URGENCIAS SI PRESENTA DOLOR INTENSO EN ZONA DE LESION, INCREMENTO DE EDEMA, CALOR LOCAL
Y ENROJECIMIENTO DE EXTREMIDAD.
DX PRINCIPAL: S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE
RELACIONADO 1: -
RELACIONADO 2: -
RELACIONADO 3: -
DIAGNOSTICO CLINICO: - FRACTURA DE PERONE IZQUIERDO NO DESPLAZADA -
ACCIDENTE DE TRANSITO

FECHA: 29/10/2024 09:45 - ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJANDRO

EVOLUCION SUBJETIVO: VALORACION ORTPOPEDIA URGENCIAS
PACIENTE DE 35 AÑOS QUIEN ES TRAIDA POR AMBULANCIA SAI POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTOCICLETA , CUANDO PIERDE EL CONTROL Y CAE , CON POSTERIOR TRAUMA A NIVEL DORSO DE NARIZ CON DOLOR 7/10 EN EVA,
DEFORMIDAD HACIA LA DERECHA DE TABIQUE NASAL, ESCORIACIONES SUPERFICIALES, EPIXTASIS, TRAUMA DE TOBILLO IZQUIERD CON
DOLOR 7/10 EN EVA MARCADO EDEMA BIMALEOLAR, CON DEFORMIDAD , LIMITACION DE FLEXO EXTRENSION, ESCORIACIONES
SUPERFICIALES
EVOLUCION OBJETIVO: PRESNETA DOLOR EN TOBILLO DEFORMIDAD LIMITACION FUNCIONAL RX FRACTURAD E PERONE DISTAL MINIMO
DESPLAZAMIENTO ES CANDIDATOA TRATAMEINTO CONSERVADOR
ANALISIS Y PLAN: SE INDICA SALIDA CON FERULA DE YESO SUROPEDICA CONTROL CON ORTOPEDIA EN UN MES CON RX NUEVAS -
DEAMBULACION CON MULETAS
DX PRINCIPAL: S824 - FRACTURA DEL PERONE SOLAMENTE
RELACIONADO 1: - RELACIONADO 2: -
RELACIONADO 3: - DIAGNOSTICO CLINICO: .
 Dr(a). ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJANDRO
REGISTRO NO. 20655 Esp. ORTOPEDIA
29/8/24, 2:07 AM
[Link] (1582×1997)

[Link] (1511×2294)

[Link] (1628×2518)

[Link]/[Link]?serverURL=[Link] 1/1
 *FINPIE Original

MEDICO VALLE DE ATRIZ Nit. 830504400 8

Dirección: CALLE 16 N 29 63 SAN ANDRESRes Dian No 18764017182072 2021/08/30 DESDE FE216079 A FE1000000 VIGENCIA 12 MESESTeléfono:
7231359

Señores: LA PREVISORA S.A Nit.860002400-2

Fecha Expedición: martes 29/oct./2024 9:00 Página: 1 de 1 Factura de Venta No: FE239099
Historia: 1004710501 - 124418 Identificación: - CC1004710501 Autorización:
Nombre: MUÑOZ YAMILE Fecha Nac: 24/dic./1988 Edad: 35A
Municipio: PASTO Fecha Ingreso: 29/oct./2024 01:24 Estrato:
Afiliado. MUÑOZ YAMILE Régimen: OTRO No. Afiliación:
Médico: ENRIQUEZ VILLARREAL JOSE ALEJANDROFecha Egreso: 29/oct./2024 09:45 Plan:
Dx egreso: S824,0,0,0,0 Atención: URG

NO CODIGO DESCRIPCION CANT V/U

CENTRO IMAGENOLOGIA
1 21120 RADIOGRAFIA DE HUESOS NASALES 1 81,4
2 21101 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA 1 62,8
Total IMAGENOLOGIA
URGENCIAS
3 38935 SALA DE OBSERVACION 1 139,2
4 39145 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 73,4
Total URGENCIAS
VALORACIONES
5 39143 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA OR TOPEDIA Y/O TRAUMATOLOGIA 1 64,5

Total VALORACIONES
MEDICAMENTOS
6 19942777-02 DEXAMETASONA 8MG SOLUCION INYECTABLE 1 4,3
7 19953296-8 DICLOFENACO 75MG SOLUCION INYECTABLE 1 3,5
8 51330-6 IBUPROFENO TABLETA 400 MG 15 500
9 00029523-03 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABLE X 100 ML 2 7,7
Total MEDICAMENTOS
SUMINISTROS
10 1646 CATETER HEPARINIZADO 1 7,8
11 A20002265 ANGIOCATH 18 1 5,2
12 A20002469 EQUIPO MACROGOTEO 1 15,9
13 A20002174 JERINGA 10 CC 2 2,3
14 A20002013 APOSITO TEGADERM 6X7 1 6,8
15 1943 VENDA DE ALGODÓN 6X5 2 5,2
16 8650 VENDA DE YESO 6X5 2 25,2
17 1952 VENDA ELASTICA 6X5 2 9,0
18 2226 PAR MULETAS AUXILIARES TALLA M 1 104,4
Total SUMINISTROS

VALOR TOTAL

Menos el Valor a Pagar Por: MUÑOZ YAMILE Valor Descuento:

Total a pagar por: LA PREVISORA S.A – 2024UVT
En letras: SEISCIENTOS SETENTA Y CINCO MIL QUINIENTOS PESOS M/CTE
FIRMAS:MARIA FERNANDA CUARAN PAZ_________________________________PACIENTE _________________________________

Fecha Recibido:____________ Recibí: ____________________ CC: _______________ Firma: __________________________

Esta factura se asimila a una letra de cambio (Art.774 C.C.) No somos contribuyentes Ni responsables de Iva. Impreso por SaludIps - Informática & Gestion Ltda Nit.814004061-0