s

FORMACIÓN CONTINUADA DEL MÉDICO PRÁCTICO

Alopecias: orientación diagnóstica,

clínica y terapéutica

Se llama alopecia a cualquier tipo El término alopecia, derivado de la palabra griega

alopex de caída o pérdida de pelo. Esta (zorro) en recuerdo a la pérdida de pelaje de este
animal entidad, aun siendo clínicamente en primavera y otoño, se utiliza desde Saboureaud para
designar cualquier tipo de caída o pérdida de cabello
benigna, es una alteración
ad- quirida. Cuando la falta total o parcial de pelo es
importante por su frecuencia,
congéni- ta, se denomina atriquia o hipotricosis, respectivamente.
por ser origen de conflictos Aun siendo una entidad clínicamente benigna, la im-
emocionales y porque, a veces, portancia de la alopecia estriba en la frecuencia de su
es un signo de otras alteraciones presentación, en poder ser origen de conflictos emocio-
orgánicas. nales más o menos graves, en la posibilidad de que sea
Con fines diagnósticos es útil un signo de otras dermatosis, de enfermedades sistémi-
dividir las alopecias en cas o consecuencia de efectos adversos por fármacos.
cicatriciales y no cicatriciales.
Dentro de las primeras, las más Clasificación de las alopecias
frecuentes son las que acompañan
Existen diversas clasificaciones de las alopecias; sin
a dermatosis inflamatorias
em- bargo, desde un punto de vista práctico se pueden divi-
crónicas, en especial el lupus
dir en alopecias cicatriciales y alopecias no
cicatriciales. eritematoso discoide y el liquen Las primeras se producen como resultado de un daño
plano pilar. Entre las segundas folicular irreversible y generalmente también de un daño de
están sin duda las alopecias más la piel del área afecta, que suele estar atrófica, fibrótica
frecuentes de todas: la alopecia y/o con un grado variable de eritema. La alopecia no
cica-
telogénica, la calvicie común tricial afecta exclusivamente al folículo piloso y no deja
y la alopecia areata. atrofia residual, por tanto, excepto la alopecia androge-
El conocimiento de sus nética, será potencialmente recuperable (fig. 1).
manifestaciones clínicas, la
anamnesis y la exploración Alopecia cicatricial
tricológica, nos permitirán hacer un
Es un tipo de alopecia permanente, por destrucción del
diagnóstico correcto y aplicar
folículo piloso, y se manifiesta clínicamente por una
un tratamiento adecuado en
zona cicatricial lisa, brillante, eritematosa o blanco-
cada caso. amarillenta, con ausencia de orificios foliculares, pro-
ducida como consecuencia de diversos procesos pato-
lógicos (lupus eritematoso, esclerodermia, liquen plano,
L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá tiña, quemaduras, etc.) (tabla 1). Las placas alopécicas
Servicio de Dermatología. suelen ser de configuración irregular y con algunos pe-
Hospital Clínic. Barcelona. los preservados en su superficie. El signo del pliegue o
de Jacquet (la piel se pliega con facilidad) es positivo y
el tratamiento es etiológico (prevención de nuevas le-
siones) y/o quirúrgico.
Histológicamente las lesiones antiguas, sea cual sea su
origen, pueden ser muy inespecíficas.
Se podrán observar infiltrados liquenoides, atrofia epi-
telial, fibrosis del tejido conjuntivo perifolicular, etc.

54
Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
s

A B

Fig. 1. Alopecia no cicatricial (A) y alopecia cicatricial (B). En la primera de ellas la piel presenta un aspecto normal y es de disposición
regular. La alopecia cicatricial tiene una conformación irregular y la piel subyacente se halla afecta (eritema, fibrosis, etc.).

Alopecias cicatriciales congénitas Lupus eritematoso discoide crónico. Se manifiesta en

Entre las alopecias cicatriciales congénitas, merecen forma de placas asintomáticas, irregulares, eritemato-
mención las siguientes entidades de localización típica- sas, con atrofia central e hiperqueratosis folicular
mente en cuero cabelludo: (fig. 3A). Se localiza preferentemente en la cabeza de
mujeres jóvenes. El diagnóstico se basa en la histolo-
Nevus epidérmico gía y en la demostración mediante inmunofluorescen-
Es un hamartoma epitelial benigno que se presenta en cia directa de depósitos granulares de IgG a nivel de
forma de placas verrucosas o papilomatosas. la membrana basal (son positivos en el 90% de las le-
siones activas). Como tratamiento se utilizan los cor-
ticoides tópicos y/o sistémicos y los antipalúdicos
Nevus sebáceo de Jadassohn o nevus organoide
orales.
Es un hamartoma orgánico con diferenciación funda-
mentalmente sebácea, pero también epidérmica y de
otros anejos. Clínicamente cursa en tres etapas sucesi- Morfea en banda, «en sablazo» o «en coup de sable».
vas: «etapa infantil» con una placa alopécica en el Es una forma clínica de morfea que afecta a la cara y
cuero cabelludo, «etapa puberal» en la que dicha pla- región frontoparietal del cuero cabelludo. La histología
ca se hace papilomatosa y «etapa tumoral» que sólo y el tratamiento son similares a la morfea de otras loca-
se da en la tercera parte de los casos y puede dar lugar lizaciones.
a la formación de tumores fundamentalmente epitelia-
les benignos (hamartomas) y malignos (epiteliomas) Liquen plano pilar. Es una variedad de liquen plano
(fig. 2A). que afecta al cuero cabelludo produciendo pápulas
folicula- res inespecíficas que evolucionan hacia
Otras formas alopécicas cicatriciales congénitas cicatrices foli- culares atróficas hiperpigmentadas (fig.
Serían las asociadas a síndromes hereditarios como la 3B).
incontinencia pigmenti o la ictiosis ligada al sexo; for-
mas localizadas como la aplasia cutis (fig. 2B) o los Sarcoidosis. La localización en cuero cabelludo es poco
traumatismos obstétricos y las formas difusas como la frecuente.
queratosis folicular atrofiante o la tricodisplasia tipo
Marie Unna. Porfiria cutánea tarda. La alopecia porfírica se da fun-
damentalmente en la zona frontoparietal del cuero
Alopecias cicatriciales adquiridas cabe- lludo sobre una superficie cutánea
esclerodermiforme.
En estos casos hay que pensar fundamentalmente en los
siguientes procesos cutáneos:
Mucinosis folicular. La alopecia es debida a una dege-
neración folicular con presencia de edema y cúmulos
Dermatosis inflamatorias crónicas de mucina en la vaina folicular externa que acaba por
Son cuadros clínicos de evolución atrofiante des- truir el folículo. Se caracteriza por presentar
localizados en cuero cabelludo que provocan una pápulas fo- liculares o placas eritematosas infiltradas
alopecia cicatri- cial. Entre ellos están: muy prurigi- nosas. En pacientes jóvenes la etiología
puede ser idiopática; a partir de la cuarta década de la
vida suele asociarse a linfoma cutáneo de células T.

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica55

Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
s

TABLA 1
A
Alopecias cicatriciales

Congénitas
Síndromes hereditarios
Enfermedad de Darier
Ictiosis ligada al sexo (ictiosis X)
Epidermólisis ampollosa distrófica
Incontinencia pigmenti
Displasia fibrosa poliostótica
Síndrome HHHH
Síndrome de Conradi
Formas localizadas
Traumatismos obstétricos
Aplasia cutis congénita B
Hipoplasia dérmica focal
Nevus epidérmico
Nevus sebáceo de Jadasshon (nevus organoide)
Hemiatrofia facial progresiva (síndrome de Parry-Romberg)
Poroqueratosis de Mibelli
Formas difusas
Tricodisplasia hereditaria simple tipo Marie Unna
Queratosis folicular atrofiante
Hamartoma generalizado del folículo piloso
Atriquia con pápulas
Adquiridas
Causa física
Traumatismos Fig. 2. Alopecias cicatriciales congénitas. A: nevus organoide.
Radiaciones ionizantes Obsérvese el aspecto amarillento de la piel en esta fase inicial. B:
Quemaduras aplasia cutis congénita; aspecto francamente cicatricial.
Implante de cabello artificial
Infiltraciones intradérmicas de corticoides
Penfigoide cicatricial. Las vesiculoampollas, erosiones
Infecciones y costras de este proceso cuando se localizan en el cue-
Dermatosis bacterianas ro cabelludo tendrán como consecuencia una alopecia
Micobacteriosis cicatricial.
Sífilis
Virosis
Micosis Seudopelada de Brocq. Es el resultado de una serie de
Dermatosis zooparasitarias procesos inflamatorios del cuero cabelludo no detecta-
dos y por tanto no diagnosticados. Su desarrollo es insi-
Tumores
dioso y prácticamente asintomático hasta la formación
Epiteliales (benignos, malignos), metástasis
cutáneas (alopecia metastásica) de zonas alopécicas atróficas ligeramente eritematosas.
Cuando se conoce la causa desencadenante (lupus erite-
Dermatosis inflamatorias crónicas matoso y liquen plano sobre todo) se habla de «cuadros
Lupus eritematoso discoide crónico seudopeládicos». Recientemente se ha descrito una for-
Morfea ma clínica peculiar de localización frontotemporal (alo-
Liquen plano pilar
Sarcoidosis pecia frontal esclerosante).
Porfiria cutánea tarda
Mucinosis folicular Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Infrecuente en el
Penfigoide cicatricial cuero cabelludo.
Necrobiosis lipoídica diabeticorum
Alopecia frontal esclerosante
Seudopelada de Brocq Alopecia por causas físicas
Cualquier traumatismo mecánico, quemadura térmica o
Otras dermatosis
eléctrica, congelaciones y radiaciones ionizantes sobre
Enfermedad injerto contra huésped el cuero cabelludo pueden tener como consecuencia
Dermatosis pustulosa erosiva de cuero cabelludo
Alopecia parvimaculata una alopecia cicatricial. Es importante mencionar la
Síndrome de degeneración folicular alopecia marginal de localización frontoparietal debida
a la tracción crónica de peinados que ponen el cabello

56 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2, Enero 2000

Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
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A B

Fig. 3. Alopecias cicatriciales adquiridas. A: placa irregular eritematosa en una lesión de lupus eritematoso discoide. B: liquen plano pilar;
aspecto eritematoso con hiperqueratosis folicular.

en tensión y la tricotilomanía que si se practica de un aunque

modo crónico puede llegar a ocasionar una alopecia ci-
catricial definitiva. Además deben incluirse en este
apartado el implante de cabello sintético con posterior
infección y formación de granulomas, y las infiltracio-
nes intradérmicas con corticoides repetidas.

Alopecia por infecciones

Son muy numerosos los agentes infecciosos que
pueden causar alopecia cicatricial y con frecuencia su
identifi- cación retrospectiva es difícil. Pueden
agruparse de la siguiente forma:

Dermatosis bacterianas. Los estafilococos producen

foliculitis y forúnculos que pueden conducir a una alo-
pecia cicatricial del cuero cabelludo. Merece una men-
ción la foliculitis decalvante de Quinquaud, absceso fo-
licular que se manifiesta clínicamente por un eritema
seguido de papulopústulas pruriginosas, costras y pla-
cas atróficas alopécicas de evolución persistente (exis-
ten dudas de si el Staphylococcus aureus actúa como
agente infeccioso o como agente antigénico). Algunos
autores relacionan este cuadro con la foliculitis con ca-
bellos en penachos (restos de cabellos agrupados en
mechones entre zonas alopécicas atróficas) y conside-
ran a ambos consecuencia de un mismo proceso patoló-
gico. Una forma probablemente grave y extensa de ésta
es la perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens o ce-
lulitis disecante de cuero cabelludo, proceso supurativo
crónico que puede dar lugar a fistulizaciones.
Cabe mencionar también el acné necrótico o acné va-
rioliforme que se da sobre todo en la parte anterior del
cuero cabelludo, cursa con intenso prurito y se
relaciona con el estrés, así como el acné queloideo en
el que las pápulas cicatriciales confluyen formando un
elemento hipertrófico-queloideo, se localiza siempre
en la nuca y a menudo se asocia a pseudofoliculitis de
la barba.

Micobacteriosis. La tuberculosis (especialmente el lu-

pus vulgar) y la lepra pueden provocar alopecia,

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

en esta última suele aparecer en la cola de las cejas y
raramente en el cuero cabelludo.

Sifílides. La alopecia cicatricial de la sífilis se

produci- ría solamente a causa de los «gomas» o
«tubérculos» del período terciario. Las alopecias que
se presentan en otros estadios no son definitivas (fig.
4).

Virosis. Hay que señalar la varicela y el herpes zoster.

Micosis. Entre las micosis inflamatorias del cuero

cabe- lludo o tiñas son fundamentalmente
alopeciantes el fa- vus, el querion de Celso (sobre
todo si no se depila y trata precozmente) y la tiña
microspórica.

Dermatosis zooparasitarias. Pueden provocar

alopecia cicatricial, el botón de Oriente
(leishmaniasis cutánea) y las mordeduras de
garrapatas, transmisoras de la Ric- kettsia conorii.

Alopecias por tumores

Cualquier tumor, benigno (quistes triquilémicos,
quera- tosis seborreica, cilindromas, neurofibromas,
etc.), ma- ligno (epitelioma basocelular, carcinoma
espinocelular,

Fig. 4. Sifílides papulosas de cuero cabelludo que pueden dar

lugar a pequeñas placas de alopecia cicatricial.

5 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2,

Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
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aspecto de cepi- llo a cada uno de los extremos del

} Definición y clasificación nódulo al fracturarse.

de alopecia
El término alopecia se utiliza para
designar cualquier tipo de caída o
pérdida de pelo. Cuando la falta
total o parcial de pelo es congénita
se denomina atriquia o hipotricosis
respectivamente. Las alopecias
pueden clasificarse de la siguiente
forma:
Alopecias cicatriciales
Congénitas
Síndromes hereditarios
Formas localizadas
Formas difusas
Adquiridas
Causa
física
Infeccione
s Tumores
Dermatosis inflamatorias
crónicas Otras dermatosis
Alopecias no cicatriciales
Por fractura del tallo piloso
Displasias pilosas alopeciantes
Tiña endothrix
Agentes fisicoquímicos
Por desprendimiento del tallo piloso
Congénitas (atriquias e hipotriquias)
Alopecia de orígen mecánico
(tricotilomanía)
Alopecia en otras dermatosis
Alopecia areata
Alopecia
androgenética
Efluvio telogénico
Efluvio anagénico

melanoma maligno, etc.) o las metástasis cutáneas de

neoplasias internas (alopecia metastásica) suelen
provo- car alopecia cicatricial.

Alopecias no cicatriciales
Este apartado comprende a un grupo de alopecias muy
importante por su frecuencia y por la repercusión
psico- social de algunas de ellas (tabla 2). Las
dividiremos de la siguiente manera:

Por fractura del tallo piloso

Displasias pilosas alopeciantes
Tricorrexis nodosa. En su forma proximal. Se
caracteriza por la formación de uno o varios nódulos de
fractura transversal en el tallo piloso que dan un
L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y
 TABLA 2
Alopecias no
cicatriciales

Por fractura del tallo piloso

Displasias pilosas alopeciantes
Tricorrexis nodosa
Tricorrexis invaginata (síndrome de Netherton)
Moniletrix
Pseudomoniletrix
Pili torti
Síndrome de
Menkes
Tricotiodistrofia
Tiña endothrix
Agentes
fisicoquímicos
Por desprendimiento del tallo piloso
Congénitas (atriquia e hipotriquia)
Atriquia total como anomalía aislada
Atriquia total con otros defectos asociados
Atriquia circunscrita
Alopecia vertical
Alopecia sutural
Alopedia triangular
Hipotricosis simple
Hipotricosis asociada a genodermatosis
Alopecia de origen mecánico (tricotilomanía)
Alopecia en otras dermatosis
Alopecia areata
Alopecia

Tricorrexis invaginata. Denominado también «pelo

en bambú». Es una deformación baloniforme del tallo
pi- loso incluida en una deformidad caliciforme
proximal del mismo, semejando todo ello a un nudo
de bambú. Marcador del síndrome de Netherton que
asocia ictiosis lineal circunfleja y atopia.

Moniletrix. El tallo piloso presenta múltiples

estreche- ces que alternan con nudosidades elípticas
que en reali- dad corresponden al diámetro normal
del pelo. Presenta un carácter familiar de herencia
dominante. Es más fre- cuente en la nuca y se
acompaña de hiperqueratosis fo- licular intensa (fig.
5).

Pseudomoniletrix. Se diferencia del moniletrix en que

no existe hiperqueratosis folicular y en que el pelo
pre- senta engrosamientos de distribución irregular
debidos a aplanamientos (son falsos nudos) con zonas
interno- dales normales. Presenta fragilidad del pelo
y puede ser familiar o adquirido (yatrogénico).

Pili torti. Los pelos están aplanados y retorcidos

sobre su propio eje formando angulaciones
periódicas. Puede ser marcador de varios síndromes
(Beare, Björnstad, Crandall, Bazex, Salamon, etc.).

6 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2,

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}} Alopecia areata
La alopecia areata es una forma especial
de alopecia telogénica que se
caracteriza por presentar áreas
alopécicas asintomáticas, no
inflamatorias y potencialmente
reversibles. Su etiología es
desconocida, pero existen datos
para pensar que se trata de un
proceso autoinmune. La lesión
inicial es una placa alopécica bien
delimitada, con pelos peládicos en
los márgenes y superficie normal,
que puede repoblarse o evolucionar
dando lugar a las variedades
clínicas: en placas, reticular, ofiásica,
total, universal o difusa.
El pronóstico es impredecible, suele
asociarse a otras enfermedades
autoinmunes y el tratamiento se
hace con sustancias rubefaccientes
y corticoides tópicos y con
inmunomoduladores orales

Se trata básicamente de productos y técnicas de pelu-

B quería que suponen un traumatismo repetido para el pe-

Fig. 5. Moniletrix: displasia pilosa congénita familiar con cabello

de aspecto seco y quebradizo que se acompaña de queratosis
folicular característica (A) y al microscopio, en esta imagen
microscopia electrónica de barrido, aspecto típico moniliforme (en
rosario) (B).

Síndrome de Menkes. Cuadro de herencia recesiva liga-

do al sexo, con niveles plasmáticos de cobre y cerulo-
plasmina bajos. Consta de pili torti, moniletrix y trico-
rrexis nodosa atípicos, lesiones óseas, alteraciones
neurológicas, facies «en cara de perdiz», etc. Los niños
afectos suelen fallecer precozmente.

Tiña endotrix
En este tipo de parasitación micótica no inflamatoria
las esporas están situadas en el interior del pelo, favore-
ciendo su ruptura y provocando una placa alopécica
con
«puntos negros».

Agentes fisicoquímicos

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

lo, de modo que rompen y distorsionan la queratina
provocando la fractura del mismo.

Por desprendimiento del tallo piloso

Congénitas (atriquias e hipotriquias)
Se denomina así a la falta congénita total o parcial de
cabello debido a una aplasia del folículo piloso.
Pueden presentarse aisladas o asociadas a
genodermatosis. Constituyen todo un amplio capítulo
de cuadros y sín- dromes dentro de las displasias
ectodérmicas que esca- pan a esta revisión.

Alopecia de origen mecánico (tricotilomanía)

Es una alopecia autoprovocada debida a un comporta-
miento compulsivo que incita al arrancamiento de los
pro- pios cabellos. Clínicamente se observan placas
alopécicas de bordes imprecisos, con cuero cabelludo
normal y pelos rotos de distintas medidas en su
superficie. En ocasiones en lugar de placas presenta
un aspecto de alopecia difusa, lo cual dificulta el
diagnóstico (fig. 6). El diagnóstico dife- rencial más
importante es con la alopecia areata.
La tricotilomanía puede asociarse a tricofagia (inges-
tión del pelo arrancado) y dar lugar a un tricobezoar o
masa de pelo en forma de molde del estómago que
pue- de provocar diversos síntomas digestivos,
incluso una obstrucción intestinal.
El tratamiento, después de descartar otras patologías,
es básicamente con psicoterapia.

Alopecia en otras dermatosis

Existen algunas dermatosis frecuentes que pueden dar
lugar a pérdida difusa o localizada de cabello: el
ecze-

6 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2,

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Alopecia areata

}} Alopecia
androgenética o
calvicie común
La alopecia areata es una forma especial de alopecia te-
logénica que se caracteriza por presentar áreas
alopécicas asintomáticas, no inflamatorias,
Es una alopecia por miniaturización potencialmente reversi- bles, producidas como
folicular y cursa con una pérdida consecuencia de la detención del ciclo folicular en
gradual del cabello terminal que anagen precoz. Aunque es una enfer- medad
afecta a hombres y mujeres. Se
produce por la acción de los clínicamente benigna, sobre todo las formas más
andrógenos sobre el folículo piloso graves, pueden alterar profundamente el equilibrio
en personas genéticamente emo- cional de quien la padece e incidir de un modo
predispuestas. Clínicamente se importan- te en sus relaciones afectivosociales y
expresa según dos patrones laborales.
diferentes:
1) Patrón masculino, con recesión
frontoparietal y afectación de Etiopatogenia
vértex:
En el varón: MAGA (alopecia Es una enfermedad de etiología desconocida. No obs-
androgenética masculina)
En la mujer: FAGA-M (alopecia tante, existen algunos datos que orientan hacia una
androgenética femenina con etio- patogenia autoinmune como, por ejemplo, la
patrón asociación de alopecia areata con otras enfermedades
masculino) autoinmunes (atopia, tiroiditis de Hashimoto, etc.), la
2) Patrón femenino, con afectación
difusa de regiones parietales
detección en suero de inmunocomplejos circulantes y
y sin recesión frontoparietal: el uso benefi- cioso de tratamientos
En el varón: MAGA-F (alopecia inmunomoduladores, entre otros. Es frecuente también
androgenética masculina con en el síndrome de Down.
patrón femenino)
En la mujer: FAGA (alopecia
androgenética femenina) Epidemiología
Asimismo existen varios tipos de
clasificación para valorar el grado La alopecia areata es una enfermedad frecuente que su-
de afectación clínica de cada pone alrededor del 2% de las nuevas consultas
patrón: tipos de Hamilton, de dermato- lógicas. Además del pelo, afecta también a
Norwood, de Ebling y de Ludwing
La evolución generalmente es lenta y las uñas en un 10% de los casos. Su pronóstico es
progresiva y el tratamiento es impredecible y la distribución por edades y sexos es
médico prácticamente la mis-
ma. Se ha observado en todos los países por igual y la
incidencia familiar es aproximadamente del 20%.
ma seborreico, la sífilis secundaria (alopecia de aspecto
«apolillado»), las formas agudas de lupus eritematoso,
las tiñas, etc. Clínica

Generalmente, la lesión inicial es una placa alopécica

Alopecias más frecuentes circunscrita y casi siempre bien delimitada, con pelos
Las principales son: alopecia areata, alopecia androge- peládicos típicos en su margen (de pocos milímetros y
nética, efluvio telogénico y efluvio anagénico.
en forma de signo de interjección) fácilmente extraí-
bles. La superficie es aparentemente normal. Esta placa
puede involucionar y repoblarse o progresar dando lu-
gar a las diferentes variedades clínicas:
1) Alopecia areata focal, cuando hay afectación de
una sola placa (fig. 7A).
2) Alopecia areata en placas múltiples.
3) Alopecia areata reticular. Es una alopecia areata
en placas múltiples en la que, entre las zonas alopéci-
cas, persisten grupos de cabellos a modo de malla o
retículo.
4) Alopecia areata ofiásica. Es la pérdida de pelo a lo
largo de toda la línea de implantación del cuero cabe-
lludo. Generalmente surge en la región occipital y se va
extendiendo por ambos lados hacia la parte frontal.

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

Fig. 6. Tricotilomanía. Aspecto típico de alopecia difusa irregular
Tiende a la alopecia total y es una de las formas más re-
alternando cabellos más largos con otros más cortos. beldes de tratamiento.

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}} Efluvio anagénico
Es una pérdida brusca, difusa, intensa
e incluso masiva de cabello que se
manifiesta 2 ó 3 días después de
haber actuado la causa
desencadenante sobre el folículo
piloso, deteniendo el ciclo folicular
en anagen. Esta caída de cabellos
se denomina «defluvio capilar» o
alopecia «anagénica» y las
principales causas que lo originan
son: enfermedades
endocrinológicas, estados
carenciales, radiaciones ionizantes,
tóxicos, otras alteraciones
y fármacos, sobre todo los antimitóticos.
B El tratamiento consiste en evitar la
causa desencadenante de la alopecia

meus en la nuca. Los pacientes refieren agravamiento

con el estrés. Cuando se produce la repoblación, el pe-
lo puede ser fino e hipopigmentado en un principio y
más adelante recupera sus características de base, aun-
que, en ocasiones, la textura del cabello puede persis-
tir ligeramente diferente a la que tenía antes de la en-
fermedad.

signos de mala evolución, la localización ofiásica, la

asociación con atopia y la presencia de nevus flam-

Fig. 7. Alopecia areata. A: forma focal. B: forma total (afectando

todo el cuero cabelludo), donde además observamos la afectación
ungueal característica en forma de uñas «lijadas»
(traquioniquia).

5) Alopecia areata total. Es la pérdida total del pelo

del cuero cabelludo (fig. 7B).
6) Alopecia areata universal. Es la pérdida de todo el
pelo de la superficie corporal.
7) Alopecia areata difusa. Es difícil de diagnosticar
ya que puede confundirse con una alopecia tipo calvi-
cie masculina o femenina, con el cabello en anágeno
suelto, la tricotilomanía o los efluvios. En estos casos
será de mucha utilidad la exploración de las regiones
parietooccipitales, las cuales, al contrario de lo que
sucede en la alopecia androgenética, estarán también
afectadas.
El pronóstico es impredecible. Se han señalado como

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la alopecia areata es fácil y, en
gene- ral, será suficiente la historia clínica y la
exploración fí- sica. Entre las maniobras
exploratorias, son útiles el
«signo del pellizcamiento de Jacquet», que es
positivo, y el «signo de pilotracción» (con una
pequeña tracción se puede arrancar una cantidad
importante de cabellos). El diagnóstico diferencial
deberá establecerse con:
1) La calvicie común en las formas difusas y con la
tri- cotilomanía fundamentalmente (si faltan las
pestañas del párpado inferior se trata con toda
seguridad de una alopecia areata).
2) En menos ocasiones con la mucunosis folicular,
tiña de cuero cabelludo, pseudopelada de Brocq,
alopecia triangular temporal congénita y alopecia
sifilítica.
La histología, que no suele ser necesaria, muestra un
in- filtrado perifolicular de macrófagos, linfocitos T4
y un número considerable de células de Langerhans.

Tratamiento
El tratamiento variará en función de la forma clínica
de que se trate. En cualquier caso es recomendable
empe- zar por las medidas terapéuticas menos
agresivas.

Alopecia areata focal

Suele ser suficiente el tratamiento tópico con
sustancias rubefacientes (tintura de cantáridas al 5%,
crisarrobina al 1%), minoxidil al 2%, corticoides
tópicos o corticoi-

6 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2,

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}} Efluvio telogénico
Se trata de una caída de cabellos difusa,
no
tan brusca como en la alopecia
anagénica, que se presenta al cabo
de dos a cuatro meses de haber
actuado la causa que la origina
sobre la fase telogénica del folículo
piloso. Es la alopecia más
frecuente. Los mecanismos
etiopatogénicos propuestos por
Headington son los siguientes: paso
rápido de anágeno a telógeno, paso
retardado de anágeno a telógeno,
Fig. 8. Alopecia areata repoblando tras tratamiento local.
reducción de la fase anagénica
idiopática, pérdida rápida
telogénica,
y retraso en la fase telogénica. Las Alopecia androgenética
causas más frecuentes de alopecia
telogénica son: el postparto, los Es una alopecia por miniaturización folicular progresi-
fármacos y la fiebre prolongada, va que cursa con una pérdida gradual del cabello ter-
etc.
Es una enfermedad autolimitada
minal y que afecta genéticamente a hombres y muje-
y el tratamiento consiste en evitar
la causa que la produce
res. La alopecia androgenética (AGA) en el hombre
(MAGA) se denomina también calvicie común o calvi-
des intralesionales en preparados depot cada dos sema- cie de patrón masculino, y en la mujer (FAGA), alope-
nas (riesgo de alopecia cicatricial si no se aplican co- cia de patrón femenino.
rrectamente masajeando intensamente el área que se in- Su presentación es notablemente frecuente en el hom-
filtra). bre y menos en la mujer.

Formas más extensas Etiopatogenia

Si han sido insuficientes los tratamientos anteriores po-
drá recomendarse: Existen dos factores etiopatogénicos a considerar: los
1) Biotina por vía oral. Parece ser que sólo es útil en andrógenos y la predisposición genética.
niños y adolescentes (10 mg/día). Con carácter autosómico dominante de penetrancia va-
2) Inmunoestimulantes (antranila, difenciprona). Se riable, se hereda la susceptibilidad de los folículos pilo-
aplican tópicamente para ocasionar una dermatitis irri- sos de ciertas zonas del cuero cabelludo de ser afecta-
tativa o una dermatitis de contacto, cuyo infiltrado in- dos por los andrógenos circulantes, de modo que habría
flamatorio desplazaría al de la alopecia areata, provo- una disminución de la actividad folicular en esas zonas
cando así la remisión de la misma. y una involución progresiva de los folículos afectos
3) Inmunomoduladores (ciclosporina A). Por vía oral hasta su total desaparición. En el hombre el área
predis- se utiliza como terapia de ataque (dosis que permitan puesta sería la región frontoparietal y vértex con la
con- mantener ciclosporinemias efectivas y control monitori- siguiente recesión de la línea de implantación del cabe-
zado de tensión arterial, función hepática y función re- llo, y en la mujer las zonas parietales de forma difusa y
nal) y de mantenimiento postcorticoterapia. Los resulta- conservando la línea de implantación del pelo.
dos son variables. Respecto a los andrógenos, son hormonas esteroideas
4) Inmunosupresores (corticoides orales). Generalmen- (testosterona, dehidrotestosterona, dehidroepiandroste-
te responden bien todos los tipos de alopecia areata, rona sulfato y androstenediona) de origen gonadal y su-
aunque debe restringirse su uso a los casos resistentes a prarrenal. En la AGA los niveles séricos de andrógenos
otras terapias y a la variante aguda de las formas exten- son normales; cuando están en exceso se producen
sas. Se utiliza prednisona en dosis de 1 mg/kg/día hasta otros signos y síntomas, especialmente en la mujer: sín-
la repoblación o deflazacort a la misma pauta. Las dosis drome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia).
de mantenimiento serán de 5 mg/día de prednisona o Por acción de la enzima 5-alfa-reductasa, la testostero-
7,5 mg/día de deflazacort. Es conveniente evitarlos en na pasa a dehidro-testosterona (el derivado androgénico
niños y adolescentes (fig. 8). más activo frente al folículo piloso) inhibiendo la acti-
En general siempre es recomendable que estos casos vidad adenilciclasa y disminuyendo el AMP-cíclico fo-
sean tratados por dermatólogos con experiencia en el licular, restando así energía al folículo piloso y provo-

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

tema. cando un acortamiento de los ciclos foliculares y una

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Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
ss

involución progresiva de los folículos con miniaturiza- rietales, lo que va a suponer disponer de cabello en la
ción de los mismos hasta su completa desaparición. región occipital y poder realizar autotrasplante de cabe-
Puede decirse que la acción hormonal de los andróge- llo) y «patrón bajo» (afecta no sólo a regiones parieta-
nos a nivel folicular dependerá de: la testosterona libre, les, sino que se extiende a regiones temporooccipitales
la acción de la 5-alfa-reductasa y la globulina transpor- y por tanto no permitirá la alternativa del autotrasplante
tadora de andrógenos (SHBG), de forma que si ésta de cabello por falta de «área dadora»).
dis- minuye, aumentará la proporción de testosterona Asimismo existen varios tipos de clasificaciones para
libre (hiperandrogenismo periférico) a pesar de ser valorar el grado de afectación clínica de cada patrón
normal la cifra total de andrógenos en sangre. alopécico:
1) Tipos de Hamilton. Fue el primer intento de clasifi-
Clínica cación en ocho grados (del I al VIII):
a) Los tipos I al III harían referencia a cueros cabellu-
La AGA se expresa clínicamente en forma de dos pa- dos sin apenas calvicie.
trones diferentes: b) Tipo IV. Recesión frontoparietal simétrica que va
más allá de un punto imaginario que se encuentra 3 cm
Patrón masculino por delante de la línea que une ambos conductos auditi-
Con recesión frontoparietal y afectación de vértex (fig. 9A). vos externos.
1) En el varón: MAGA (alopecia androgenética c) Tipo V. Pérdida de cabellos en la línea de implanta-
masculina). ción mediofrontal, temporoparietal y «coronilla».
2) En la mujer: FAGA-M (alopecia androgenética fe- d) Tipo VI. Presencia de escasos cabellos entre la «co-
menina con patrón masculino). ronilla» y la línea de implantación frontal.
e) Tipo VII. Persiste un mínimo de 100 cabellos en
Patrón femenino una o más de las tres áreas que tienden a la alopecia.
Con afectación difusa de regiones parietales y sin rece- f) Tipo VIII. Alopecia «en herradura» o hipocrática.
sión frontoparietal (fig. 9B). 2) Tipos de Norwood. Es una modificación de la clasi-
1) En el varón: MAGA-F (alopecia androgenética ficación de Hamilton que va del tipo I al VII, e igual
mas- culina con patrón femenino). que esta última, se puede hablar de calvicie a partir del
2) En la mujer: FAGA (alopecia androgenética feme- tipo III.
nina).
3) Tipos de Ebling. Esta clasificación (del I al V)
Es importante valorar la extensión de la afectación, dis-
facili- ta más la tipificación de la alopecia en las
tinguiendo «patrón alto» (localizado sólo en áreas pa-
diferentes ra-

A B

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Fig. 9. Alopecia androgenética (AGA). A: patrón masculino (MAGA). B: patrón femenino (difuso) (FAGA).

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} Conducta a seguir durante una

alopecia. Exploración del pelo
Historia clínica completa
Antecedentes patológicos
personales y familiares
Estados fisiológicos particulares Tipo I
(embarazo, menopausia)
Precisar si se trata de pérdida de
densidad capilar o caída de
pelo
Tiempo de evolución
Forma de evolución
Localización de la
Tipo II
alopecia
Utilización de productos de
peluquería y hábitos de peinado
Exploración física
Signo del arrancamiento o
maniobra de Sabouraud
Signo del pellizcamiento de Tipo III
Jacquet Estado del cuero
cabelludo
Patrón de la alopecia
Características macroscópicas del pelo
Exploraciones complementarias
Micología Tipo IV
Luz de
Wood
Microscopia simple-tricograma
Microscopio electrónico de barrido
(SEM) Biopsia
Métodos bioquímicos
Tipo V

zas europeas (nórdica, semita y mediterránea) y en el evidencia de feminización.

patrón de distribución femenino que las dos clasifica- 2) FAGA-M. Puede presentarse en cinco supuestos:
ciones americanas anteriores (fig. 10). a) Síndrome de persistencia de la adrenarquía. Existe
En estas tres clasificaciones para el varón se distinguen un hiperandrogenismo funcional por un aumento de la
cuatro formas clínicas: tipo mediterráneo y nórdico
(típicas
«entradas» y «coronilla»), tipo semita (recesión confluyen-
te de las «entradas») y tipo difuso (propio de la mujer).
4) Tipos de Ludwing. Son tres tipos (del I al III) para
valorar la AGA de patrón femenino en tres estadios:
alopecia discreta, moderada y severa.
A nuestro modo de ver sería más racional unificar estas
clasificaciones con la de Ebling (I al V) tanto en el va-
rón como en la mujer (fig. 10).
Las formas especiales de AGA (MAGA-F y FAGA-M)
merecen una consideración añadida:
1) MAGA-F. La alopecia masculina con patrón femenino,
aunque no es una rareza, tiene una incidencia pequeña.
No se han comprobado alteraciones hormonales
específi- cas, y según el estudio de Trúeb en 1993 sería
la expre- sión de la diferente actividad de la 5-alfa-
reductasa y aro- matasa sobre los folículos del cuero
cabelludo. No hay antecedentes hereditarios ni

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

Fig. 10. AGA. Patrones de Ebling (I-V) para MAGA.

dehidroepiandrosterona-sulfato que se transforma en

testosterona. Produce una FAGA-M además de sebo-
rrea, hirsutismo y acné (síndrome SAHA).
b) Alopecia por tumor suprarrenal u ovárico. Existe
una elevación androgénica que puede llevar a una
FAGA-M (gradoV).
c) Alopecia posthisterectomía. Es una alopecia
hipoes- trogénica que provoca una descompensación
del co- ciente estrógenos/andrógenos.
d) Alopecia involutiva. Suele estar en relación con la
atrofia general cutánea de la vejez y no parece ser
hor- mono-dependiente.
e) Alopecia y menopausia. Diversos autores opinan
que la alopecia no es consecuencia de la menopausia.
Por tanto, es obligatorio frente a un aumento de
andró- genos periféricos, síndrome SAHA o FAGA-
M, practi- car una ecografía o tomografía axial
computarizada (TAC) ginecológica y abdominal.

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Evolución
La alopecia androgenética evoluciona con frecuecia de
una forma lenta y progresiva, pero con un margen de
va- riabilidad de unos individuos a otros. La edad de
}} Diagnóstico
diferencial de la alopecia
Alopecia cicatricial
comien- zo suele ser precoz, generalmente en la
Las causas más frecuentes son el
adolescencia, aunque también hay casos de iniciación lupus eritematoso discoide y el liquen
más tardía. A di- ferencia de lo que ocurre en el plano pilaris; la piel es atrófica,
hombre, la mujer no llega a la alopecia total, sino que brillante o eritematosa; el signo de
el grosor de sus cabellos va disminuyendo y se van Jacquet es positivo; las placas son
irregulares, con pelos terminales en
haciendo cada vez más finos.
su superficie; el pronóstico es
irreversible y el tratamiento
quirúrgico
Tratamiento Alopecia no cicatricial
Alopecia androgenética masculina Las causas más frecuentes son la alopecia
De todos los tratamientos tópicos ensayados desde hace telogénica, la alopecia androgenética
y la alopecia areata; la piel es
años el minoxidil sigue siendo el más eficaz. Es un vasodi- normal; el signo de Jacquet es
latador cuya eficacia ha sido probada en múltiples negativo, excepto en la alopecia
ocasio- nes por diferentes autores. Parece ser que la areata; las placas son regulares, sin
máxima efi- cacia se obtiene en los tipos II a IV de pelos en su superficie;
Hamilton y Norwood, en la alopecia de vértex y en la el pronóstico es reversible y el
tratamiento médico y/o quirúrgico
mujer. Entre los
(en la alopecia androgenética)

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efectos secundarios están la dermatitis irritativa, dermatitis
alérgica de contacto, hipotensión, hipertricosis localizada, Alopecia androgenética femenina
cefaleas, etc. Estará contraindicado en la hipertensión ar- En este supuesto el tratamiento es algo más complejo.
terial, cardiopatías, nefropatías y alteraciones sistémicas, Las medidas terapéuticas a seguir en función del tipo
de analíticas o electrocardiográficas importantes. Las pautas FAGA podemos esquematizarlas de la siguiente forma:
que se utilizan actualmente son: minoxidil del 2% al 5% 1) FAGA-M hipoestrogénica. El tratamiento es el mis-
en solución hidroalcohólica 1 cc dos veces al día, o mino- mo que en el varón (excepto finasterida).
xidil del 2% al 3% y ácido retinoico del 0,02% al 0,03%. 2) FAGA-M hiperandrogénica:
Tratamiento oral con finasterida indicado fundamental- a) Por exceso de eliminación de andrógenos ováricos.
mente para la alopecia de vértex a razón de 1 mg/día, Debe realizarse terapia antiandrogénica con acetato de
aunque también se muestra eficaz en las «entradas». Hoy ciproterona en dosis de 100 mg al día, del día 1 al 10
del día constituye el tratamiento etiológico por excelencia, ciclo y supresión ovárica con anticonceptivos, por
ejem- pues inhibe la acción de la 5-alfa-reductasa y por tanto el plo, el etinil estradiol en dosis de 0,035 mg durante los
paso de testosterona a dehidrotestosterona, que es la que primeros 21 días del ciclo. Todo ello durante dos años.
actúa selectivamente en el folículo piloso. Consigue de- b) Por síndrome de persistencia de la adrenarquía o de
tener el avance de la MAGA en el 85% de los varones otra alteración orgánica suprarrenal. El tratamiento ha
entre 18 y 41 años y recuperar cantidades variables de de ser con corticoides para frenar la acción suprarrenal
cabello en el 66% de los tratamientos. No se ha demos- (prednisona en dosis de 2,5-7,5 mg día o deflazacort en
trado aún su eficacia por vía tópica y está contraindicado dosis de 6 mg día durante al menos seis meses), antian-
en las mujeres. Resulta un tratamiento caro. drógenos y etinilestradiol.
Tratamiento quirúrgico (autotrasplante de pelo o mejor c) Por hiperprolactinemia de origen hipofisario. Se
dicho de folículo piloso). En este apartado debemos te- puede efectuar el mismo tratamiento que en el apartado
ner en cuenta los siguientes puntos: anterior y además 2,5-7,5 mg/día de bromocriptina
1) La intervención quirúrgica, lógicamente, no evita la (agonista dopaminérgico).
progresión de la AGA, lo cual significa que el paciente 3) FAGA-M involutivo constitucional. El mismo trata-
deberá seguir recibiendo tratamiento médico eficaz. miento que el varón (excepto finasterida).
2) Es útil para disminuir grandes áreas alopécicas. En todos los supuestos de hiperandrogenismo debe aña-
3) Explorar el área dadora (región occipital) a fin de dirse el tratamiento tópico que se aplica al
varón. comprobar que existe suficiente densidad capilar.
4) La técnica aplicada hoy día es una combinación de
micro y miniinjertos que se aplican bajo anestesia local Efluvios telogénicos y anagénicos
en los orificios que con una aguja o minipunch se van Son alopecias difusas, de presentación aguda, debidas a
haciendo en las áreas alopécicas correspondientes. factores muy diversos y que se producen por una deten-
5) Desechar implantes de cabello artificial, pues produ- ción del ciclo folicular en fase anagénica (efluvio ana-
cen múltiples efectos indeseables. génico) o en fase telogénica (efluvio telogénico).

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TABLA 3
Principales causas de efluvio anagénico

}} Diagnóstico
diferencial de las
alopecias difusas
Enfermedades endocrinológicas
Hipopituitarismo
no cicatriciales Hipotiroidismo
Alopecia androgenética de patrón Hipertiroidismo
femenino Hipoparatiroidismo
La aparición es en la adolescencia en Pseudohipoparatiroidismo
los varones y en la tercera o cuarta Diabetes mellitus
década en la mujer; la evolución es Síndrome de Cushing
progresiva; la localización es a Síndrome androgenital
nivel frontoparietal Estados carenciales
y vértex; la caída de pelo suele
ser insensible; la pilotracción es Desnutrición
negativa o discretamente positiva Deficiencia de ácidos grasos esenciales
y la causa es hormonal- Deficiencia de biotina
hereditaria Deficiencia de cinc
Deficiencia de cobre
Alopecia areata difusa Deficiencia de hierro
La edad de aparición es variable; la Deficiencia de vitamina C (escorbuto)
evolución es crónica con remisiones Deficiencias múltiples por dietas alimenticias poco
y exacerbaciones; se puede equilibradas
localizar en cualquier zona del
cuero cabelludo; la Otras alteraciones
caída de pelo es evidente para el Homocistinuria
paciente y el médico; la pilotracción Insuficiencia renal crónica
es menos positiva y la causa es Neoplasias
desconocida Lupus eritematoso sistémico
Alopecia anagénica Vasculitis eosinofílica
Aparece dos o tres días después de Fármacos
que actúe la causa Fármacos antimitóticos: citostáticos, alquilantes
desencadenante; remite al eliminar y antimetabolitos
la causa que la produjo; se localiza Hipervitaminosis A
en todo el cuero cabelludo; la caída Triparanol e interferón
de pelo es muy evidente tanto para
el paciente como para el médico; Radiaciones ionizantes
la pilotracción es muy positiva y las Fármacos y tóxicos
causas más frecuentes son tóxicos y Sales de talio
fármacos Arsénico, bismuto y plomo
y las enfermedades sistémicas Ácido bórico y boratos
Alopecia telogénica Mercurio
Aparece dos o tres meses después de Cloropreno
que actúe la causa
desencadenante; la evolución es
autolimitada; se localiza en todo el
cuero cabelludo; la caída de pelo es
evidente para el paciente y menos
para el médico; la pilotracción
puede ser más o menos positiva y
las causas más frecuentes son los
fármacos, el postparto y la fiebre
prolongada
debido a una insuficiencia de anclaje del tallo piloso al
folículo piloso y por tanto el cabello está casi «suelto»
Efluvio anagénico dentro del canal pilar, siendo fácilmente «extraíble». El
Es una pérdida brusca, difusa, intensa e incluso masiva defecto cura solo en pocos años.
de cabello que se manifiesta pocos días después de ha-
Efluvio telogénico
ber actuado la causa desencadenante sobre el folículo
piloso, deteniendo el ciclo folicular en anagen. Esta Se trata de una caída de cabello difusa, no tan brusca
caí- da de cabellos se denomina «defluvio capilar» o como en la alopecia anagénica, que se presenta al cabo
«alo- pecia anagénica» y las principales causas que la de dos a cuatro meses de haber actuado la causa que la
origi- nan se describen en la tabla 3. origina sobre la fase telogénica del folículo piloso. Es
El tratamiento consiste en evitar la causa desencade- más frecuente. Los mecanismos etiopatogénicos, según
nante de la alopecia. Headington, son los siguientes:
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Se conoce como cabello anágeno suelto a un cuadro 1) Paso rápido de anágeno a telógeno. Antes de
propio de niños rubios entre 2 y 5 años, caracterizado terminar la fase anagénica muchos folículos pasan a la
por una pilotracción muy positiva y no dolorosa. El ca- fase telogé- nica, los cuales añadidos a los que les
bello no crece más allá de una longitud determinada. corresponde estar en fase telogénica provocan una
Es caída notoria de cabello.

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2) Paso retardado de anágeno a telógeno. Algunos folícu-

los alargan la fase anagénica y cuando pasan a telogéni-
ca se suman a los que fisiológicamente están allí,
aumentando la pérdida sensible de cabello. }} Diagnóstico
diferencial de la alopecia
en placas
3) Reducción idiopática de la fase anagénica.
Alopecia areata
4) Pérdida rápida telogénica. Pérdida casi inmediata de
todos los cabellos que están en esta fase. No cicatricial; la placa es bien
delimitada, con pelos peládicos
5) Retraso en la fase telogénica. en los márgenes y la etiología es
Las causas más frecuentes de efluvio telogénico se des- desconocida
criben en la tabla 4. Alopecia mucinosa
Generalmente cicatricial; la placa es
TABLA 4 eritematoescamosa infiltrada y
Etiología de las principales causas de efluvio telogénico pruriginosa y la causa son unos
depósitos de mucina a nivel
Causas fisiológicas folicular
Alopecia postnatal Tiña
Alopecia postparto
Generalmente no cicatricial; con eritema y
Causas patológicas descamación; causada por dermatofitos
Dietas hipocalóricas
Estrés emocional Tricotilomanía
Estrés físico (intervención quirúrgica, etc.) No cicatricial; placas imprecisas con
Aborto pelos de distinto tamaño y longitud
Enfermedades infecciosas provocadas por autoagresión
Fármacos Pseudopelada
Ácido aminosalicílico Cicatricial; placas irregulares con
Danazol pelos preservados en su
Enalapril superficie; es consecuencia de
Trometadiona diversos procesos inflamatorios
Bromocriptina cutáneos crónicos

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 Carbamacepina
Cimetidina
Levodopa La alopecia telogénica es una enfermedad autolimitada
Litio Metoprolol y el tratamiento consiste en evitar la causa que la pro-
Propanolol
Piridostigmina duce.
Ácido nicitínico Recientemente se ha individualizado un cuadro deno-
Ácido valproico minado efluvio telogénico crónico, caracterizado por
Albendazole un efluvio telogénico moderado pero sostenido presente
Anfetamina
Anovulatorios
en mujeres entre 40 y 50 años que dura de tres a
Atabrina cinco años y cede espontáneamente. No se conoce la
Bismuto causa.
Butirofenona
Captopril
Carbimazol Otras formas de alopecia difusa
Clofibrato
Dicumarol Aunque brevemente, es conveniente mencionar unas
Acenocumarol formas de alopecia difusa, reversible, que no
Dixiracina correspon- den ni a efluvios ni a alopecia
Gentamicina
Heparina androgenética. Se trata de la alopecia que acompaña a
Ibuprofeno ciertas dermatosis del cuero cabelludo (eczema
Isoniacida seborreico y psoriasis de muy larga evolución, etc.), a
Nitrofurantoína las colagenosis (lupus eritema- toso sistémico, artritis
Sales de oro reumatoide, etc.), a la fiebre cró- nica de origen
Salicilatos
Tianfenicol desconocido y a la anemia crónica. Son reversibles.
Tiocianato potásico
Tiouracilo
Verapamilo Conducta a seguir ante una alopecia.
Warfarina Exploración del cabello
La alopecia es un motivo de consulta frecuente. Según
Rook et al supone entre un 3% y un 8% de las nuevas
consultas dermatológicas hechas en diversas clínicas
europeas. Entre las causas de alopecia más frecuentes
(Stroud, 1987) se encuentran: alopecia areata, alopecia

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androgenética, alopecia por tracción y química, y eflu- alopecia areata puede presentarse en cualquier región
vio telogénico. Las causas más comunes del efluvio te- pilosa.
logénico son: fármacos, postparto y fiebre prolongada. 8) Utilización de productos cosméticos de peluquería
Frente a un paciente con alopecia, para hacer un y hábitos de peinado. Importante para el diagnóstico de
diagnós- tico correcto, nos apoyaremos en los siguientes las alopecias de origen químico y de las alopecias por
puntos: tracción.

Historia clínica completa Exploración física

Como todas las historias clínicas, se realizará mediante Los datos obtenidos mediante la historia clínica y la ex-
un interrogatorio dirigido. En el caso que nos ocupa se ploración física serán suficientes en muchas ocasiones
orientará de la siguiente manera: para hacer un diagnóstico correcto del tipo de alopecia.
1) Antecedentes patológicos personales (carácter Nos serviremos de las siguientes maniobras y observa-
cróni- co y recurrente de la alopecia areata) y ciones:
familiares (com- ponente hereditario de diversos
procesos alopécicos). Signo del arrancamiento o maniobra de Sabouraud
2) Otros procesos patológicos actuales (sistémicos y/o Es la contabilización del número de cabellos desprendi-
de cuero cabelludo). Valorar la ingesta de sustancias dos tras la tracción manual del pelo de las regiones
productoras de alopecia anagénica (antimitóticos, frontoparietales, vértex y occipital. Se realiza sobre
yodu- ros, trimetadiona, salicilatos, clorofeno, boro, cuero cabelludo no lavado al menos tres días antes y se
etc.) o alopecia telogénica (heparina, compuestos considera normal el arrancamiento de dos a tres pelos
heparinoi- des, cumarinas, dextrano, etc.), deficiencias por estiramiento.
nutritivas, anorexia nerviosa, posibles causas de anemia
ferropéni- ca (hipermenorrea), exposición a Signo del pellizcamiento de Jacquet
radiaciones, estado seborreico constitucional del cuero Consiste en tratar de pellizcar el cuero cabelludo, cosa
cabelludo, etc. que en condiciones fisiológicas no es posible, por
3) Estados fisiológicos particulares: embarazo, meno- tratar- se de una superficie esférica llena de bulbos
pausia. pilosos. Se considera positivo en la piel fácilmente
4) Precisar si se trata de una pérdida progresiva de pellizcable de una alopecia cicatricial, por la aplasia o
densidad capilar (típica de la alopecia androgenética), hipoplasia foli- cular. La alopecia areata es una
una caída de pelo (efluvios telogénico y anagénico) o excepción: se trata de una alopecia reversible con signo
ambos (con frecuencia suelen darse las dos patologías de Jacquet positivo.
simultáneamente). En el caso que se trate de una caída
preguntar si se aprecia solamente en el momento del la- Estado del cuero cabelludo
vado o peinado del cabello, en cuyo caso podría La observación ocular debe realizarse en todo el cuero
tratarse simplemente de una caída fisiológica. cabelludo y con más detenimiento en las áreas alopéci-
5) Tiempo de evolución. Es importante porque nos da cas, para lo que puede sernos útil la ayuda de una lupa.
idea de la cronicidad. La piel del cuero cabelludo suele ser normal en la alo-
6) Forma de evolución. Progresiva, recurrente, pecia androgenética, alopecia difusa y alopecia areata.
estacio- nada, aguda, etc. La descamación pitiriasiforme (hallada
7) Localización en cuero cabelludo y/a otras áreas frecuentemente) y psoriasiforme difusas no son causa
pilo- sas del tegumento. La alopecia androgenética de alopecia, aun-
general- mente respeta la zona occipital del cuero
cabelludo y la

A B

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

Fig. 11. Tricograma. A: toma de la muestra del cabello. B: preparación para su observación al microscopio óptico.

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s

A B

Fig. 12. Tricograma. A: raíces anagénicas (pigmentadas y abiertas conservando las vainas peripilares). B: raíz telogénica (retraída en maza).

que en esta última puede haber un discreto aumento de Micología

pérdida de cabello en telogen. Es importante investigar Examen directo mediante aclaramiento de la muestra
la presencia de cicatrices (traumatismos, inflamación, con una solución de hidróxido potásico al 10%-30% y
neoplasias, etc.), descamación localizada en las áreas cultivo en medio de Sabouraud para identificar micosis.
alopécicas (tiñas, etc.), telangiectasias, tumoraciones,
tapones foliculares, anomalías pigmentarias, eritema,
Luz de Wood
foliculitis, etc.
Es una alopecia en placas, con descamación, esta técni-
ca puede ser de gran valor para diagnosticar una tiña
Patrón de la alopecia debido a la característica fluorescencia que produce la
En principio podemos identificar cuatro patrones luz ultravioleta filtrada por la lente de Wood al incidir
alopé- cicos: sobre pelos infectados por ciertos dermatofitos.
1) Bitemporal y frontovertical. Propio de la alopecia
androgenética.
Microscopia simple. Tricograma
2) Difuso. De distribución uniforme por todo el cuero
Esta técnica nos dará información sobre la proporción
cabelludo. Pertenecen a este grupo los efluvios anagé-
de folículos activos (anagénicos) y en reposo (telogéni-
nico y telogénico, la alopecia areata difusa y la alopecia
cos) y sobre displasias o anomalías morfológicas del
androgenética de patrón femenino (sobre todo si es una
pe- lo fundamentalmente. Para efectuarla correctamente
forma baja con afectación temporooccipital) fundamen-
han de obtenerse un mínimo de 50 cabellos de las
talmente. No es excepcional la coexistencia de dos ti-
regiones temporoparietales, occipital y vértex mediante
pos de alopecia.
tracción rápida (la tracción lenta puede provocar
3) Marginal. La alopecia se limita a una banda situada
alteraciones del pelo) en el sentido de su crecimiento,
a lo largo del borde de implantación del cuero cabellu-
con unas pinzas de Pean protegidas con una goma y tan
do. Básicamente pueden adquirir esta forma la alopecia
cerca del cuero ca- belludo como sea posible (fig. 11).
areata (patrón ofiásico) y la alopecia por tracción.
El examen debe rea-
4) En placas. Este patrón alopécico puede verse en nu-
merosos cuadros, en una o varias placas de diversos ta-
maños y formas. Entre los más significativos están:
alo- pecia areata, tiñas, alopecia mucinosa,
tricotilomanía, pseudopelada, etc.

Características macroscópicas del pelo

Pueden detectarse pelos en signo de admiración
(alopecia areata), pelos retorcidos y/o fracturados (tiñas,
traumatis- mos, etc.), pelos con textura y coloración
particular, etc.

Exploraciones complementarias
A menudo serán útiles también las siguientes explora-
Fig. 13. Biopsia de cuero cabelludo: infiltrado inflamatorio peri-
ciones complementarias: folicular en un caso de alopecia areata.

L. Lacueva Modrego y J. Ferrando Barberá—Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y

Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
s

TABLA 5
Diagnóstico diferencial de la alopecia cicatricial tras que la mujer tiene el 88% y el 11%,
y no cicatricial respectivamen- te; en la región occipital el varón
presenta un 83% de anagen y 15% de telogen, y la
ALOPECIA ALOPECIA mujer un 88% y 11%, respectivamente; y en regiones
CICATRICIAL NO CICATRICIAL
temporales las diferen- cias son muy pequeñas: 89/88
Causa más Pseudopelada (lupus Alopecia telogénica mujer/varón de anagen y 10/11 de telogen.
frecuente eritematoso, liquen Alopecia androgenética
plano pilaris, etc.) Alopecia areata
Microscopio electrónico de barrido
Piel Atrófica, brillante y/o Normal
eritematosa
En el microscopio electrónico de barrido (SEM) un
fino haz de electrones incide sobre la muestra del
Signo de Positivo Excepto la alopecia
Jacquet areata portaobje- tos a estudiar y da lugar a una imagen
Placas Irregulares, con pelos Regulares, sin pelos tridimensional que lo hace especialmente útil para
terminales en su en su superficie observar la estructu- ra externa del tallo piloso y las
superficie superficies de fractura del mismo.
Pronóstico Irreversible Reversible El cabello normal de un individuo de raza blanca se ve
Tratamiento Quirúrgico Medicoquirúrgico (AGA) con el SEM como una estructura cilíndrica con las
célu- las cuticulares dispuestas igual que las tejas de un
AGA: alopecia androgenética. teja- do. Las alteraciones de la cutícula que se ven con
más frecuencia son: reducción del número de capas
cuticu- lares (displasias ectodérmicas, woolly hair),
lizarse como mínimo cuatro días después del último la-
decuticula- ción, fisuraciones, orificios, alteración del
vado del cuero cabelludo y dos o tres semanas después
borde libre, etc. (tratamiento fisicoquímico inadecuado,
de la aplicación de cosméticos. Los pelos así obtenidos
displasias pilo- sas) (fig. 5B).
se cortan a 2,5 cm por encima del bulbo, se montan en-
tre cubre y portaobjetos con una solución de montaje ti-
po Depex y se procede a su lectura. Biopsia
Podremos observar pelos en anagen (bulbo piramidal, El estudio anatomopatológico es de un gran valor para
pigmentado, con vainas a lo largo del tallo), pelos en el diagnóstico de muchas alopecias ya que permite ob-
catagen (bulbo balonizado, pigmentado y también con servar las estructuras foliculares y las distintas capas de
vainas en el tallo) y pelos en telogen (bulbo redondo, la piel.
apigmentado, con vainas arrugadas limitadas a su Es interesante obtener secciones foliculares longitudi-
nivel) (fig. 12). El recuento de los diferentes tipos de nales y secciones transversales. Estas últimas permiten
pelos nos ayudará a saber el tipo de alopecia, si es valorar principalmente: la densidad folicular, la
anagénica o telogénica. Habitualmente el varón relación de folículos en anagen y telogen, el diámetro y
presenta en vértex un 78% de cabellos en anagen y la forma del tallo piloso y los porcentajes de folículos
19% en telogen, mien- de pelos terminales y vellos. Además posibilita la
observación

TABLA 6
Diagnóstico diferencial de las alopecias difusas no cicatriciales

ALOPECIA ANDROGENÉTICA ALOPECIA

EFLUVIO ANAGÉNICO EFLUVIO TELOGÉNICO
DE PATRÓN FEMENINO AREATA

Aparición Varones: en la adolescencia Variable Pocos días después Dos o tres meses
Mujeres: tercera o cuarta de la causa después de la causa
décadas de la vida desencadenante desencadenante
Evolución Progresiva Aguda Remite al eliminar Autolimitada
la causa
Localización Biparietal, posible extensión Todo el cuero cabelludo Todo el cuero cabelludo Todo el cuero cabelludo
temporal y occipital
(patrón bajo)
Caída de pelo Insensible Evidente para el Evidente para el Evidente para el
paciente y el médico paciente y el médico paciente
Pilotracción ± ++ +++ +
Causa Herencia hormonal Desconocida Fármacos tóxicos, Fármacos, postparto,
enfermedades fiebre, etc.
sistémicas

7 Medicina Integral, Vol. 35, Núm. 2,

Formación continuada del médico práctico. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica
s

TABLA 7 4) Hemograma, velocidad de sedimentación globular

Diagnóstico diferencial de la alopecia en placas (VSG), glucemia, sideremia, etc. (efluvios).
CUERO
Finalmente en las tablas 5, 6 y 7 se completa el diag-
CABELLUDO PLACA ETIOLOGÍA nóstico diferencial de las alopecias.
Alopecia No cicatricial Bien delimitada Desconocida
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