UNIVERSIDAD TANGAMANGA CAMPUS SAUCITO SAN LUIS POTOSI

S.L.P

PRACTICAS CLINICAS EN:

“HOSPITAL LA BENE SAN LUIS”

TEMA:

“VALORACION Y PLACE DE PACIENTE POSTOPERATORIO

APENDICECTOMIA”

MORENO MENDEZ LUZ MARIA

LIC. ENFERMERIA SISTEMA MIXTO

4° A

DOCENTE: L.E. MAGDALENA TREJO

 DATOS GENERALES
Nombre: Edad:
Francisco Olvera Sandoval 43 años

Sexo: Estado civil: Diagnostico:

Masculino Casado Apendicitis
Aguda/Apendicectomia

ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES

Enfermedad Parentesco

Diabetes Mellitus Madre, Padre y 4 Hermanos

Hipertensión Arterial Madre, Padre y 9 Hermanos

Insuficiencia Renal Padre

Enf. Cardiovasculares Padre EVC

ANTECEDENTES NO PERSONALES

ESCOLARIDAD Ingeniería OCUPACION Ingeniero civil

Habita en zona URBANA si RURAL si OTRA
SERVICIOS EN AGUA si LUZ si DRENAJE si
EL HOGAR
PISO PAVIMENTO si TIERRA si OTRO
No. DE HABITANTES EN SU
No. DE HIJOS 4 CASA 6

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 No presenta ningún tipo de adicción.

 Refiere presentar Hipertensión Arterial.

SINTOMAS GENERALES
 Fiebre
 Dolor abdominal
 Cefalea ocasional
 Adinamia
 Estreñimiento desde hace 1 mes aproximadamente
 Vómito
EXAMENES PREVIOS
 Se le realizan exámenes de laboratorio Biometría Hemática Completa, Tiempos de coagulación,
química sanguínea.
  Se le realiza ultrasonido abdominal
TERAPEUTICA EMPLEADA
No se emplean fármacos para no alterar el diagnostico
“NOTA DE INGRESO”
El paciente asiste al servicio médico de urgencias presentando un fuerte dolor abdominal localizado en fosa
iliaca derecha desde hace 3 días, vómito y fiebre con evolución de 2 días aproximadamente, cefalea ocasional
y estreñimiento desde hace 1 mes. Los estudios de laboratorio demuestran un resultado de Leucocitos por
arriba de 12,000. La química sanguínea da resultados normales Los tiempos de coagulación tienen datos
normales En el ultrasonido se observa el apéndice inflamado y sus bandas se observan anchas. Se le
diagnostica apendicitis
INDICACIONES MÉDICAS:
Apendicectomía de urgencia.
EXAMEN FISICO
Valoración cefalocaudal: Paciente masculino de 43 años de edad posoperado de una apendicectomía de
urgencia, bajo efectos mínimos de anestesia, se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio, con
una palidez de tegumentos y mucosas orales moderadamente deshidratadas. Presenta una mínima dificultad
para la deglución por ligero edema laríngeo como consecuencia de la entubación. El paciente presenta
hipertermia como consecuencia de la anestesia por lo que se observa rubicundo, con escalofríos y con calor
al tacto. Los campos pulmonares se encuentran limpios y bien ventilados con una saturación del 93%. El
paciente presenta una disminución de la presión arterial como consecuencia de los fármacos utilizados en la
anestesia. Presenta dolor generalizado a consecuencia de la intervención quirúrgica que se le realizo. La
herida quirúrgica se observa limpia y sin datos de infección. Se le han retirado las sondas en la recuperación
por lo que no se hace el manejo de ninguna de ellas.
Facie un poco triste y de dolor generalizado, pálido y no hay dolor a la palpación. Normocefalico de acuerdo a
la edad indicada, mucosas orales moderadamente deshidratadas la garganta con ligero edema e irritación
como consecuencia de la extubación, sin alguna alteración palpebral pupilas isocoricas normorreflexicas,
tabique nasal central simétrico, sin deformaciones, sin presencia de secreciones con presencia de vello nasal
normal de acuerdo a su edad y complexión sin datos de alteraciones, de características normales no hay
presencia de deformaciones ni de daño aparente, simétrico, movimientos coordinados, ganglios linfáticos
normales, sin dolor a la palpación, no presenta nódulos ni edemas ni tumoraciones. Tórax simétrico,
normoexpansible patrón respiratorio regular. Amplexación conservada. Campos pulmonares limpios y bien
ventilados. No hay dolor a la palpación auscultó ruido sin agregados blandos, no distendido, a la palpación
dolor a nivel de la fosa iliaca derecha por sutura posoperatoria (apendicectomia). Abdomen ruidos peristálticos
disminuidos. No presencia de flatulencias ni evacuaciones. Sin datos de infección y ninguna alteración,
tamaño normal de riñones acuerdo a la edad sin presencia de quistes ni tumores. Aparato genital
aparentemente normal en el desarrollo genital recto aparentemente normal sin alguna alteración con
integridad ósea, no presenta fracturas, heridas ni extremidad contracturas o luxaciones, a nivel distal no
presenta cianosis aparentemente normal de acuerdo a la edad, sin datos de columna vertebral lordosis o
cifosis, y sin ninguna deformidad o desviación.
Constantes vitales:
 Frecuencia cardiaca: 93x´
 Frecuencia respiratoria: 21x´
 Presión arterial: 90/60 mmHg
 Temperatura: 38.7° C
 Saturación de oxigeno: 93%
 VALORACION POR PATRONES
1.- PROMOCION DE LA SALUD
TOMA DE CONCIENCIA/MANEJO DE LA SALUD
El paciente de nombre Francisco Olvera Sandoval de 43 años de edad de sexo masculino es originario del
estado San Luis Potosí S.L.P. y radica en el mismo estado en el ejido Enrique Estrada Soledad de Graciano
Sánchez.
Hace 7 años que le fue diagnosticada Hipertensión Arterial. Toma 1 tableta de Enalapril en la mañana y en la
noche, 100 mg. De ASA y 1 tableta de Pravastatina por la noche. Cuenta con IMSS. Se describe como
cuidadoso de su salud estando al pendiente de su presión arterial manteniéndola en parámetros normales
revisando cada tercer día sus niveles de T/A, tomando sin falta sus medicamentos en horarios indicados,
realiza ejercicio entre 50 minutos y una hora aproximadamente de lunes a viernes, asiste a consulta médica
cada 2 meses para el control de su enfermedad y consumiendo una dieta hiposódica e hipocalórica aunque en
los fines de semana confiesa una ingesta de alimentos con grandes cantidades de calorías. No se
desparasita con frecuencia. Llega al servicio de urgencias por un dolor abdominal referido en la fosa iliaca
derecha y se sospecha de apendicitis, se realizan estudios para afirmar o desmentir dicho diagnóstico.
Sin intervenciones quirúrgicas anteriores.
2.-NUTRICION
INGESTION/ DIGESTION/ ABSORCION/ METABOLISMO/ HIDRATACION
Nutrición e hidratación
Datos subjetivos: El paciente dice no tener hambre porque le duele mucho el estómago y tampoco tiene sed
por miedo a que le duela aún más.
Datos objetivos: El paciente presenta una moderada palidez de tegumentos y una deshidratación ya que ha
permanecido en ayuno todo el día y de acuerdo a la historia clínica estuvo presentando vómito dos días antes
pudiendo observar datos de deshidratación
Oxigenación
Datos subjetivos: El paciente dice tener muchas ganas de vomitar. Presencia de nauseas.
Datos objetivos: El paciente despertó de manera espontánea después de la anestesia presentando vómito en
diversas ocasiones comprometiendo su vía aérea por algún problema respiratorio que pudiera llegar a
presentarse.

3.- ELIMINACION
URINARIA/GASTROINTESTINAL/TEGUMENTARIA/PULMONAL
Eliminación
Datos subjetivos: El paciente refiere no tener problemas para orinar y que no quiere levantarse a evacuar por
miedo y por dolor a que se le abra la herida quirúrgica.
Datos objetivos: El paciente miccionó de manera normal y hay presencia de estreñimiento por la falta de
deambulación por lo que hay una disminución de los movimientos peristálticos
4.- ACTIVIDAD-REPOSO
REPOSO/ACTIVIDAD/ENERGIA/CARDIOVASCULAR/AUTOCUIDADO
Datos subjetivos: El paciente refiere dificultad para conciliar el sueño ya que en el hospital hay ruido y luces
prendidas agregando manifestaciones de dolor por lo que no descansa bien.
Datos objetivos facies irritativas y de cansancio.
Moverse y mantener una buena postura
Datos subjetivos: El paciente dice tener miedo de levantarse porque se le puede abrir la herida y porque tiene
mucho dolor
Datos objetivos: Por falta de información el paciente no ha deambulado como debe de ser para facilitar su
recuperación.
Solicita de apoyo del familiar para realizar actividades básicas como cambio de posición, consumir alimentos
etc.
5.- PERCEPCION- COGNICION
ATENCION/ORIENTACION/PERCEPCION/COGNICION/COMUNICACIÓN
Datos subjetivos: El paciente responde a cualquier pregunta alerta y cooperador.
Datos objetivos: El paciente se encuentra orientado en sus 3 esferas durante la entrevista.
6.- AUTOPERCEPCION
AUTOCONCEPTO/AUTOESTIMA/IMAGEN CORPORAL
Datos subjetivos: El paciente manifiesta entusiasmo para salir de hospital y regresar al trabajo con buen
estado de ánimo y buen humor.
Datos objetivos: El paciente se observa con auto estima alta y bromista.
7.- ROL –RELACIONES
ROLES DE CUIDADOR/RELACIONES FAMILIARES/DESEMPEÑO DEL ROL
Datos subjetivos: El paciente menciona ser ingeniero civil dueño de un taller de camiones de cargamento, se
lleva muy bien con sus empleados y con su familia.
Datos objetivos: A su lado casi siempre están su esposa primera mente y sus hijas y en ocasiones sus
hermanos pero nunca está solo.
8.- SEXUALIDAD
IDENTIDAD SEXUAL/FUNCION SEXUAL/REPRODUCCION
Datos subjetivos: Refiere conformidad con su vida sexual y tiene 4 hijos.
9.-AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS
RESPUESTA POSTRAUMATICA/RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO/ESTRÉS
Datos subjetivos: Se considera un hombre con una gran fortaleza los domingos familiares lo ayudan a des
estresarse del trabajo y trata de cada 6 meses salir de viaje con su familia.
10.-PRINCIPIOS VITALES
VALORES/CREENCIAS/CONGRUENCIA DE ACCIONES CON VALORES Y CREENCIAS
Datos subjetivos: Se considera un hombre de fe católico practicante, con costumbres y principios muy
arraigados.
Datos objetivos: se observan imágenes religiosas en la cabecera de la cama.
11.-SEGURIDAD- PROTECCION
FISICO/AMBIENTAL/SOCIAL
Datos subjetivos: El paciente manifiesta temor a caerse de la cama ya que no está acostumbrado a la camilla.
Datos Objetivos: El paciente fue intervenido quirúrgicamente. Se le realizo una Apendicectomia.
Termorregulación
Datos subjetivos: El paciente dice tener mucho frio y que le duele la cabeza dice sentirse muy caliente por
dentro.
Datos objetivos: El paciente presenta una elevación de la temperatura corporal como consecuencia de los
efectos de la anestesia por lo que se observa con escalofríos, rubor y calor al tacto
12.-CONFORT
FISICO/ AMBIENTAL/ SOCIAL
Datos Subjetivos: El paciente refiere dolor.
Datos Objetivos: A la valoración el paciente presenta una escala de Eva 6
 PLAN DE CUIDADES DE ENFERMERIA

Dominio: 12 confort Clase: 1 confort físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta: Dolor agudo

Factores relacionados: Relacionado con el procedimiento quirúrgico de cirugía menor de mínima

invasión, manipulación de los órganos internos, lesión de tejidos, tiempo prolongado de cirugía.

Características definitorias: Manifestado por expresión verbal de malestar, conducta de protección o

defensa de la zona e irritabilidad.

Objetivo INDICADOR intervenciones

 Reconoce el  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya
comienzo del la localización, características, aparición o duración,
dolor. frecuencia, intensidad etc.
 Reconoce
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados,
 Control factores
de causales. analgésicos correspondientes.
Dolor  Utiliza medidas  Valorar al paciente para detectar los factores que alivian
preventivas. o empeoran el dolor aparte del procedimiento.
 Se administra  Enseñar al paciente los principios de control del dolor.
analgésicos  Administrar los medicamentos en forma precisa
indicados. utilizando los cinco correctos acorde a la norma técnica
 Reconoce institucional.
síntomas
 Anotar en el formato de registros clínicos de enfermería
asociados al
dolor. la respuesta del paciente al tratamiento y
 Refiere dolor procedimientos realizados de acuerdo a la NOM-168.
controlado.  Orientar a la persona a usar técnicas no farmacológicas
para controlar el dolor como respiraciones profundas,
colocarse en posición cómoda, etc.
 Proporcionar información acerca del dolor, tales como
causas, tiempo que durará, etc.
 Instruir al paciente para que solicite la administración
del analgésico antes de que el dolor sea más severo.
 Verificar dosis, vía y horario del analgésico prescrito.
 Atender a las necesidades de comodidad y otras
actividades que ayuden en la relajación para facilitar la
respuesta a la analgesia.
 Proporcionar suficiente información para que el paciente
pierda el temor a lastimarse y sentir dolor.

Evaluación Plan de alta

Disminuyo y/o cedió el dolor presentado por el El paciente logra asimilar e identificar los cuidados a
paciente durante el tiempo prescrito. realizar en caso de presentarse el dolor.

Dominio: 11 Seguridad / protección Clase: 1 infección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta: Riesgo de infección de herida

Factores relacionados: Relacionado con procedimiento quirúrgico, microorganismos del

medio ambiente hospitalario.

Objetivo INDICADOR intervenciones

 Aproximación  Monitorizar las características de la herida, color, tamaño,
cutánea olor y temperatura, incluyendo los drenes.
 Aproximación de  Realizar el cuidado de la herida con medidas asépticas y
los bordes de la utilizando las precauciones universales.
 Detecta herida.  Monitorizar la producción y características de exudado o
riesgos  Formación de secreción por herida o dren.
de cicatriz.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio
infección  Reconoce los
de apósito.
signos y
síntomas que  Comparar y registrar cualquier cambio que se produzca en
indican riesgo. la herida.
 Utiliza los  Enseñar al paciente y familia los procedimientos para el
recursos para cuidado de la herida.
mantenerse  Informar al paciente y familia la detección oportuna de
informado sobre signos y síntomas de infección y trasladarse a la institución
los posibles de salud más cercana en caso de presentar alguno.
riesgos.  Inspeccionar la existencia de algún signo y síntoma de
infección sistémica o localizada.
 Fomentar la higiene de las manos en el personal de salud
y familiares, utilizando los 5 momentos.
 Mantener las normas de asepsia en la realización de
procedimientos.
 Monitorizar continuamente el estado de la herida
quirúrgica.
 Fomentar el autocuidado en la higiene personal y lavado
de la herida con jabón al chorro de agua.
 Fomentar una ingesta de líquidos y nutrientes suficientes
acorde a las posibilidades y cultura del paciente.
 Fomentar el aumento de la movilidad, deambulación y
ejercicios pasivos.
 Explicar al paciente la importancia de tomar los antibióticos
o cualquier otro medicamento prescrito.
 Recomendar al paciente acudir a su cita puntual para
revisión de su herida.
 Evaluación Plan de alta

Se observa herida quirúrgica limpia sin datos de El paciente identifica los riesgos de infección y
infección y un buen proceso de cicatrización. logra realizarse por sí mismo los cuidados como
limpieza de herida y cuidados generales.

Dominio: 11 Seguridad / protección Clase: 6 Termorregulación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta: Hipertermia.

Factores relacionados: Efectos anestésicos.

Características definitorias: Rubor, aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal y
calor al tacto.

Objetivo INDICADOR intervenciones

 Frecuencia  Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.

respiratoria  Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente
 Frecuencia como sea posible.
 Mantener cardiaca.  Administración de medicamentos antipiréticos y
la  Irritabilidad. para la causa de la fiebre por prescripción médica
termorregulación  Contractura si amerita.
muscular.  Realizar baño tibio de esponja, sí fuera necesario.
 Dolor muscular.  Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
 Cefalea  Revisar prescripción médica y tomar decisiones
 Inestabilidad de respecto al cuidado de enfermería.
la temperatura.  Explicar al paciente el procedimiento de aplicación
 Malestar de calor o frío como parte del tratamiento para
general. disminuir la fiebre.
 Fiebre.  Verificar la funcionalidad y buen estado de los
 Temperatura materiales y equipos a utilizar.
corporal.  Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier
 Presión arterial alteración.
sistólica /  Determinar el tiempo de aplicación en función de la
diastólica. respuesta humana del paciente.
 Frecuencia  Explorar la respuesta humana en forma verbal,
cardiaca conductual o biológica.
 Evaluar constantemente el estado general, la
seguridad del paciente y la comodidad del mismo
durante el tratamiento.
 Comunicar al profesional médico la respuesta
humana del paciente.
 Realizar anotaciones correspondientes en los
registros clínicos y notas de enfermería de los
resultados y respuesta humana del paciente como
lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente
Clínico y la norma técnica institucional.

Evaluación Plan de alta

Disminuyo y cedió la fiebre presentado por el El paciente identifica signos de hipertermia y como
paciente durante el tiempo prescrito. hacerla ceder.