Shock

Entidad clínica o síndrome multifactorial que se caracteriza por la pérdida de la adecuada capacidad de perfusión tisular,
ya sea por el déficit en el aporte circulatorio o por mala utilización celular del oxígeno.

Existen tipos hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo

Ejemplos en cada uno

Hipovolemico, pérdida de líquido por hemorragia aunque puede ser no hemorrágico (ascitis o trauma de quemado por
trasudado)

Obstructvo: Entre estos incluye el taponamiento pericárdico, se ve en neumotórax hipertensivo y TEP.

Cardiogénico: Lesión o necrosis miocárica (vinculado o no al IAM)

Neurogénico: Alteración de la regulación del sistema simpático sobre el tono vascular

Distributivo: Se presenta por disfunción miocárdica que puede llevar a disminución de la función sistólica, también puede
disminuir la resistencia vascular sistémica

Evaluar siempre diuresis, freq resp, freq card y lab. Se debe incluir en el lab hemograma, estado ácido base, lactato,
glucemia, urea, enzimas cardíacas, dímero D, cultivos y otros.

Se puede agregar rx, eco, tac.

Hay etapas en el shock; Inicio: Busca mantener el gasto cardíaco y TAM, ingresan en acción SRAA, catecolaminas y
aumento del retorno venoso. Con palidez, sudoración, taquicardia, dism de la diuresis.

Progresión Se presenta hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea, palidez, sudoración, alteración de la conciencia y
oliguria.

Irreversible Disfunciones orgánicas marcadas y activación de la coagulación.

Shock hipovolémico

Entre ellos incluyen pérdidas de sangre en hemorragias, pérdidas de plasma en quemaduras o pérdidas de líquido
extracelular por deshidratación en pérdidas gastrointestinales.

En las leves cursa con frialdad en

extremidades, prolongación del llenado
capilar, diaforesis, colapso de venas y
ansiedad.

Moderado: Manifestaciones del leve +

taquicardia, taquipnea y oliguria

Severo: se observa inestabilidad

hemodinámica, taquicardia intensa,
hipotensión, coma o incluso muerte.

Causas. En el caso de tener su causa en hemorragias, se las puede clasificar según su severidad en diferentes grados:
Grado 1 (leve) con pérdidas menores a 750 mL, PA y SNC normales, menos de 100 LPM; grado 2 (moderada), en pérdidas
de sangre menores a 1500 mL, con PA ortostática, ansiedad, más de 100 LPM; grado 3 (grave), con pérdidas de hasta 2000
mL, FC de 120, hipotensión y confusión; o grado 4 (masiva), con pérdidas mayores a 2000mL, FC de 140 o más,
hipotensión severa y obnubilación.

El diagnóstico se realiza a través de la detección de acidosis medida por gasometría. En el shock hemorrágico agudo se
presenta acidosis metabólica, coagulopatía, hipotermia, insuficiencia circulatoria, aumento de la FC. Pulso débil por
vasoconstricción. Venas del cuello colapsadas, palidez, es frecuente la presencia de agitación e inquietud, si es moderado
o grave hay descenso de la TA, respiraciones profundas y rápidas. Diuresis disminuida y afectada la perfusión cerebral.

Tratamiento se deberá controlar la causa subyacente y administrar líquidos con hemoderivados, si no se encuentran, se
debe comenzar con cristaloides Ringer lactato. Se puede seguir con coloidales mientras se dispone de hemoderivados.
Administrar oxigeno, fármacos vasoconstrictores indicados cuando el volumen se logra restaurar pero la hipotensión
persiste.

Cardiogénico

Por fallas intrínsecas, infartos arritmias o lesiones. Puede ocurrir con otros tipos de shock por el reflujo sanguíneo
inadecuado en las coronarias. Con alteraciones en el gasto cardiaco, hipotensión en hipoperfusión por menor
inotropismo.

Se puede manifestar en casos de infarto o daño isquémico al miocardio, arritmias, etapa final de cardiopatías coronaria o
miocardiopatía.

Se presenta con disminución del gasto cardíaco, hipotensión, hipoperfusión e indicaciones de hipoxia a pesar de conservar
un volumen sanguíneo adecuado. Muy similar al hipovolémico PERO, tiene aumento de la presión venosa yugular,
estertores y galope con un R3.

El tratamiento incluye vasodilatadores, inotrópicos positivos para mejorar el bombeo, catecolaminas con precaución.

El neurogénico, se da por disminución del tono vacular por alteración en el sistema simpático. La disminución del estímulo
simpático crea un descenso de la FC y en la función adrenal, no secretará catecolaminas.

Puede deberse a defectos del centro vasomotor en el tallo cerebral o en el flujo simpático a los vasos sanguíneos.
Depresión por fármacos, anestesia general, hipoxia o ausencia de glucosa suelen provocarlo. La FC estará disminuida, la
piel seca y tibia, con hipotensión.

Reanimación con líquidos como tratamiento, ventilación pulmonar asegurada y adm de vasoconstrictores una vez
establecida el tipo de shock.

Anafiláctico

Por vasodilatación de arterias y venas por una reacción inmunitaria ante un alergeno. Con edema laríngeo,
broncoespasmo, colapso circulatorio, urticaria, sensación de quemazon en la piel, tos y asfixia, sibilancias. La causa incluye
alergia a fcos, alimentos u otros desencadenantes.

Tratamiento: Adrenalina, que produce vasoconstricción en todo el cuerpo menos en los vasos de los bronquios ya que los
dilata. Mejorando la función cardiaca y respiratoria. Otros fármacos utilizados son los corticoesteroides y antihistaminicos.
Administrar oxigeno y permanecer en decúbito supino para mejorar el retorno venoso.

Séptico

Se da por receptores tipo toll que interaccionan contra los epítopos de microorganismos que desencadena la secreción de
mediadores pro-inflamatorios y anti-inflamatorios. TNF alfa e IL-1 disminuyen la eritropyoesis, dan fiebre, taquicardia,
acidosis láctica, anomalías en la ventilación y perfusión.

Las principales causas son septicemias graves (SIRS, foco infeccioso identificado) cursan con hipotensión a pesar de la
reanimación con líquidos y vasopresores. Da lugar a aumento de la FC y la FR, se observa fiebre, leucocitosis,
hiperglucemia, hipotensión, hipovolemia y alteración del estado mental.

TTO con antibióticos que abarquen los agentes causales más comunes, ventilación mecánica, insulinoterapia, nutrición.
Pre y post operatorio
En el proceso quirúrgico hay 3 etapas principales.

Preoperatorio: hace referencia a todo aquello que tiene lugar a partir de la necesidad o indicación de un trateminento
quirúrgico, supone la realización de pasos previos a la intervención quirúrgica.

Se debe estimar la probabilidad de un resultado adverso o incluos la muerte del paciente consecuencia del procedimiento
quirúrgico. Se puede distinguir la valoración mediata de una inmediata (24 hs previas). Y de urgencia o emergencia.

Intraoperatorio es el control de los parámetros vitales estará dado principalmente por anestesista y enfermeros.

Post operatorio: El post operatorio se distingue en normal y complicado, dependerá del estado de salud previo del
paciente. La complejidad de la cirugía nos alerta de las posibles complicaciones que pueden presentarse. Se distingue
entre un post operatorio mediato e inmediato (12-72hs que es la finalización del efecto anestésico. El mediato se trata de
la recuperación anestésica hasta el egreso. El alejado hasta el alta.

El riesgo quirurgico se establece desde el estado de salud previo del paciente hasta la complejidad de la cirugía.

La valoración anestésica se da según la clasificación ASA, predictores de vía aérea difícil y ayuno. La clasificación ASA
incluye 5 grados

1 para paciente sanos

2 para comorbilidades sistémicas leves o compensadas

3 con enfermedades sistémicas graves o que producen una limitación definida pero no incapacitante

4 enfermedad incapacitante sistémica y amenaza su vida

5 para enfermos terminales o moribundos que no supera su expectativa de vida más allá de 24hs.

Valoración cardiovascular

Se basa en la estratificación del riesgo clínico, que establece el riesgo que tiene un paciente de padecer morbilidad
cardiovascular perioperatoria. Se clasifica en riesgo alto, intermedio y bajo. Alto en valvulopatías, SCI, ICDescom.
Intermedias en angina crónica, antc de infarto, dm, irc. Bajo en pacientes de edad avanzada, ecg anormal, HV, bloq de
rama, hipertensión arterial.
La valoración nutricional se relaciona desnutrición, obesidad y morbilidad perioperatoria. Se alteran algunos procesos de
cicatrización, la mecánica ventilatoria, alteraciones inmunológicas.

CHECK LIST.

Es una lista de verificación propuesta por la OMS que tiene por objetivo disminuir la morbilidad perioperatoria. Tiene
distintos ítems para evaluar la entrada del paciente al quirófano, la cirugía y la salida del paciente del quirófano. Analiza si
el paciente ha confirmado su identidad, sitio quirúrgico, procedimiento y consentimiento, alergias, vía aérea difícil, riesgo
de hemorragia, oxímetro de pulso colocado y funcionante, confirmar personal necesario, profilaxis, imágenes diagnósticas
esenciales, confirmación del procedimiento realizado, etiquetado de muestras, recuento de instrumental, entre otras
cuestiones

Qué se debe evaluar en el post operatorio?

Incluyen signos vitales(FC, FR, TA, T°, nivel de conciencia, diuresis, saturación de O2), examen físico de los diferentes
aparatos, revisar drenajes, sondas, vías de alimentación, balance de ingresos y egresos, ver si recupera el tránsito
digestivo (ruidos hidroaéreos, movimientos intestinales), estado nutricional y progresión de dietas, movilización precoz y
prevención de TVP/TEP. Interconsultas. Servirán para definir si estamos ante un post-operatorio de evolución normal o un
post-operatorio complicado (en algunos procedimientos es normal ver un post-quirúrgico con leucocitosis y febrícula).

• Pulso: Son esperables frecuencias de hasta 120 pulsaciones por minuto, variables según el estado emotivo del paciente.
Las frecuencias mayores, con tendencia a aumentar con el paso de las horas, o que no tienden a disminuir con los días,
deben considerarse anormal e investigarse (descompensaciones cardiocirculatorias, hemorragias, pancreatitis, etc.).

• Tensión arterial: Su control es fundamental. Los descensos bruscos no son raros, como consecuencia del shock
anestésico, traumático, cardiogénico o hipovolémico; por lo que debe prestarse especial atención.

• Presión venosa central: Su determinación en los sometidos a grandes intervenciones permite el control hemodinámico y
de la hidratación parenteral. Es normal que sea entre 8 a 12 cm de agua.

• Respiración: La presencia de disnea o taquipnea es la expresión de un estrés respiratorio (atelectasias, congestiones) o

metabólico (peritonitis, pancreatitis). Lo normal es que sean entre 16 y 20 por minuto.

• Diuresis: Varía sensiblemente junto con el ritmo de la hidratación parenteral. Debe controlarse el volumen horario
equivalente a 60 mL en una hora. En las primeras 24-48 horas hay tendencia a la oliguria por predominio de ADH.

• Vómitos: Son normales en enfermos sin sonda nasogástrica y depende de las sensibilidades de cada paciente.
Fundamental la colocación de la cabeza rotada en enfermos que no están totalmente despiertos. Persistencia de los
vómitos más allá de las 48 horas deben ser llamados de atención (íleo paralítico, peritonitis, colecciones, etc.).

• Dolor: El dolor varía según el umbral de sensibilidad de cada paciente; en muchos casos es considerado un componente
normal de las primeras 48 horas. Más adelante, la persistencia del mismo, reaparición o aparición de nuevos dolores en la
zona operatoria o cualquier otro lugar deben ser considerados anormales, y su causa debe ser investigada.

• Fiebre: Durante los primeros días es rara la presencia de fiebre, pero esperable. Su presencia luego del 3er día nos hará
sospechar la presencia de una complicación infecciosa o colecciones mal drenadas.

• Retención urinaria: Relativamente frecuente en la cirugía del abdomen inferior y sobre todo cuando se efectúa
anestesia peridural. La sonda vesical transitoria es necesaria hasta la recuperación del tono vesical.
Manejo de líquidos y electrolitos en cirugía ¿Cómo perdemos?
¿Cómo ingerimos? • 1500ml orina
• Ingesta (1500ml ingeridos) • 250ml en heces
• Metabolismo (1000ml producto de oxidación) • 750ml pérdidas insensibles

Pérdidas Soluciones cristaloides:

Normal: Agua adicionada de dextrosa, electrolitos o sustancias de bajo peso molecular, glucosada,
fisiológica, Mixta y Hartmann.
0.5ml x kg x hr
También tenemos las hipertónicas:
Fiebre:
NaCl 5%
1ml x kg x hr x C°
NaCl 3%
Abdomen
expuesto Glucosada 10% (10 gr de glucosa que se metaboliza y luego es agua libre.)

7ml x Kg x hr. Isotónica Hipotónicos

Hartmann NaCl 0,9% NaCl 0,45%
Glucosa 5% Mixta. Glucosa 2,5%
Para el cálculo rápido de agua diario realizamos: 35ml/kg/día. Para electrolitos:

Ejemplo de un hombre de 73kg: