EPS SURAMERICANA S.A.
800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36520903
Fecha 29/10/2024 [Link] IPS Atiende 811007832 -IPS SURA PASO ANCHO-CONSULTA - CALI
Afiliado CC -1144200738 LAURA VANESA IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA PASO ANCHO - 760010253412
HERRERA CERON
Diagnóstico principal J02: Faringitis aguda Diagnóstico
relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio Duración 1-UNO Fecha Fin
MARTES 29 DE MARTES 29 DE
OCTUBRE DEL OCTUBRE DEL
2024 2024
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio PRIORITARIA Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1010222304 RICARDO ANTONIO LINDO SOLIS
Responsable
Registro Médico 1115081782 - MEDICO GENERAL
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página [Link] opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
