INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA
253 18D04
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR
ministerio de salud publica santa rosa - -
- 01 1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD
Robamba cementerio cementerio 4 -78.65709 500
chimborazo Riobamba Garcia Moreno y 9 de octubre 41.40338
NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA
cementerio 03 riobamba mestizo luisl paguay andrade 24/10/2024
0967897178 1
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
hijo estudiante x x x x --- 0606072564
paguay perez luis enrique 15/11/2019 8642
5 - 9 AÑOS
hijo 12/04/2012 estudiante x x x x ------ 6523 0604583428
paguay perez david isaias 12 años
10 - 19 AÑOS
perez lopez diana esposa oficinista x x x x ---- 9867 0600729583
10/01/1998
20 - 64 AÑOS
esposo x x ----- 3282
paguay andrade luis 20/06/1996 contador x 0602854669
65 AÑOS Y MAS
1 2 4 3
TOTALES 2
3
FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER
tapay tenemaza maria virginia
6318
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA 0
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO 0
2 O DESNUTRICIÓN)
RIESGOS BIOLÓGICOS
3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 0
4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 0
5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD 0
6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 0
B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 0
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y 0
8 EXCRETAS
SANITARIOS
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
RIESGOS
0
9 LIQUIDOS
IMPACTO ECOLÓGICO POR
10 INDUSTRIAS 0
S 3
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
C 12 POBREZA
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
13 DEL JEFE DE FAMILIA
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
14 MADRE
15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION
17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
18 HACINAMIENTO
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS 3
3
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
tenelema mayra
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS
6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPON
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CUMPL CUMPL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION AL LE
E E
01 24/10/2024 x el hijo menor se enfermo y no tubieron tiempo de llegart tec:tn
24/09/2024 la familia se compromete a llevar a sus gatos para las vacunas nos comprometemos a vacular a los animales de la
familia paguay perez asus animales a su repectiva vacuna
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)
FICHA FAMILIAR - EVOLUCIO
SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS
ABUELOS
IN INFARTO
HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI DIABETES
CA CÁNCER
PADRES
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
EP EPILEPSIA
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA
UNION CON- TA TABAQUISMO
SANGUÍNEA
AL ALCOHOLISMO
DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA
DC HIJOS
DISCAPACIDAD
HIJOS MG MIGRANTE
ADOPTADOS
EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO
8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CONTAMINACION
24/10/2024 rn
garcia moreno
cementerio chimborazo
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
la familia acude acude al centro de salud de lizarzaburo tiene un conocido q puede ayudarlos
libreria
casa
escuela dr:leonidas caasa de vecino de la familia paguay perez
de colo crema com partes negras
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
