Evaluación médica del candidato a misionero
Celestino E. Vargas
Baquedano 2028
Coyhaique
Aisen del General Carlos Ibanez del Camp
Chile
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Benjamín Zacarias Flores Aravena miembro (Edad) Masculino
0020002852536 18 jul 2006 (18)
Instrucciones para el médico que evalúe al candidato a misionero
Los misioneros de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días 4. Controle las enfermedades crónicas como el asma, la diabetes, los
presten servicio en diversos entornos y culturas alrededor del mundo. Por lo trastornos convulsivos, los trastornos emocionales, el colon irritable, la
general, deben dedicarse a actividades misionales durante muchas horas al endometriosis, etc. Proporcione información detallada al candidato sobre
día, lo cual incluye caminar varios kilómetros diariamente, durante seis días a estos problemas y explíquele las medidas de cuidado personal que se
la semana. Los rigores de una misión suelen agravar los problemas médicos necesiten según las circunstancias. Asimismo, haga hincapié en la
preexistentes. Siga las siguientes pautas al examinar al candidato a misionero: importancia de seguir tomando cualquier medicamento prescrito.
1. Un doctor en medicina, un médico osteópata, un asistente médico o un 5. No firme el formulario Evaluación médica del candidato a misionero sin
enfermero facultativo debe firmar el formulario Evaluación médica del haber revisado con él el formulario Historial médico personal. Aporte sus
candidato a misionero. No se aceptará ningún reconocimiento realizado por comentarios sobre cada una de las anomalías que él haya señalado.
otro tipo de profesional.
6. Cuando se mencione alguna enfermedad grave, una operación, un
2. Realice un reconocimiento exhaustivo para cerciorarse de que el misionero traumatismo, una hospitalización o un tratamiento prolongado, solicite un
reciba la asignación que le permita desempeñarse exitosamente. Es de informe del historial clínico de parte del facultativo que haya tratado al
lamentar que un misionero tenga que volver a casa sin concluir su misión paciente, siempre que sea posible. Dicho informe debe adjuntarse a la
por problemas que pudieron haberse evitado o controlado antes de salir. recomendación del candidato.
3. Corrija o controle cualquier problema (como verrugas plantares, pie plano, 7. Haga las consultas que sean necesarias a fin de determinar la capacidad
cefalea crónica o hernias inguinales) antes de que el candidato a misionero del candidato para desempeñarse en el campo misional, así como para
parta hacia su misión. Explíquele al candidato cuáles problemas no determinar su estado físico y emocional actual, si fuere necesario.
necesitan tratamiento quirúrgico inmediato, en caso de que un médico de la
8. Lleve a cabo todos los exámenes de laboratorio específicos, incluso la
misión insista en corregirlos, como una desviación del tabique nasal,
prueba de tuberculosis TB (punto número 22), como se indica en el
varicocele, un quiste pilonidal, etc.
formulario Evaluación médica del candidato a misionero.
9. Marque la casilla correspondiente para indicar la capacidad general del
candidato para funcionar en el campo misional en la “Evaluación general de
capacidad funcional y necesidad de medicamentos o atención médica”.
© 2024 por Intellectual Reserve, Inc. Todos los derechos reservados.
Evaluación médica del candidato a misionero
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Benjamín Zacarias Flores Aravena miembro (Edad) Masculino
0020002852536 18 jul 2006 (18)
Para el médico: Al llenar este formulario, tenga la bondad de completarlo a máquina o a mano, con letra de imprenta, de manera
legible y con tinta negra. Adjunte información adicional, si fuera necesario. Cuando haya completado el formulario, envíelo por
correo directamente al obispo junto con una copia del formulario Historial médico personal del candidato a misionero; para ello,
utilice el sobre que el candidato le ha facilitado. Se agradecerá enormemente que evalúe y complete de manera concienzuda todos
los formularios, la información adicional y las recomendaciones requeridos. En los lugares en donde el correo no sea fiable,
entregue los formularios en un sobre cerrado al candidato a misionero.
Estatura (en pulgadas o en Peso (en libras o en Agudeza visual (con lentes correctivos, si es
Tensión Arterial Pulso
centímetros) kilogramos) necesario)
pulgadas cm Libras Kg. / OI OD
Estado general Atención: Si el resultado de un examen es anormal, haga referencia al número
Normal Anormal correspondiente, proporcione detalles del examen repetido o adicional y describa
el tratamiento u otras consultas según fuera necesario.
Piel
Normal Anormal
Ojos
Normal Anormal
Oídos/equilibrio (audiograma si fuera necesario)
Normal Anormal
Nariz, faringe, cuello y glándula tiroides
Normal Anormal
Tórax y pulmones
Normal Anormal
Corazón y vasos sanguíneos (soplos)
Normal Anormal
Abdomen (tumores, hígado y bazo)
Normal Anormal
Órganos genitales, varicocele, hernia y zona pilonidal
Normal Anormal
Espalda (historial de dolor, discapacidad, tratamiento recibido y evalúe también
presencia de quiste pilonidal)
Normal Anormal
Extremidades superiores
Normal Anormal
Extremidades inferiores
Normal Anormal
Sistema nervioso
Normal Anormal
Examen de mama y pélvico, si está indicado
Normal Anormal No se indica
© 2024 por Intellectual Reserve, Inc. Todos los derechos reservados.
Evaluación médica del candidato a misionero
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Benjamín Zacarias Flores Aravena miembro (Edad) Masculino
0020002852536 18 jul 2006 (18)
17. Análisis de orina (no es obligatoria para misioneros jóvenes; introduzca los Atención: Si el resultado de un examen es anormal, haga referencia al número
resultados de la prueba o indique que “no se ha realizado”) correspondiente, proporcione detalles del examen repetido o adicional y describa
el tratamiento u otras consultas según fuera necesario.
• Tira reactiva: Sangre (obligatorio)
• Análisis de proteinuria con tira reactiva (obligatorio)
• Análisis de glucosuria con tira reactiva (obligatorio)
• Examen microscópico (si los resultados de la tira reactiva
fueran anormales)
18. Hemoglobina o hematocrito (marque el que corresponda y escriba el resultado)
Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl)
19. Examen de tuberculosis (TB):
Riesgo de exposición a la tuberculosis: ¿El candidato a misionero ha estado
expuesto a alguna persona que padezca tuberculosis, o ha vivido o trabajado en
circunstancias de alta incidencia de tuberculosis como puede ser un país, una
instalación médica, un refugio, una prisión o una reserva?
Sí No
El examen de tuberculosis (prueba cutánea de PPD, prueba de interferón o
rayos X) es obligatorio para todos los candidatos a misionero, incluso quienes
hayan recibido la vacuna BCG y/o quienes hayan dado positivo en pruebas
cutáneas anteriores. Donde la prueba de PPD o la prueba de interferón no
estén disponibles, es obligatoria una radiografía de tórax.
También se requiere una radiografía de tórax en cualquiera de las siguientes
situaciones:
1. El candidato a misionero tiene un riesgo bajo de tuberculosis (respondió NO a
“Riesgo de exposición a la tuberculosis”) y la prueba de PPD es de 15 mm o
más.
2. El candidato a misionero tiene un riesgo elevado de tuberculosis (respondió
SÍ a “Riesgo de exposición a la tuberculosis”) y la prueba de PPD es de 10 mm
o más.
3. La prueba de interferón es positiva.
Resultados del examen
Milímetros de induración de la prueba de PPD
La prueba de PPD no
mm
se ha realizado
Resultados del interferón
Negativa Positiva No se realizó
Resultados de la radiografía de tórax
Normal Anormal No se realizó
Comentarios / tratamiento de tuberculosis (obligatorio si la radiografía es
anormal)
¿Actualmente el candidato toma medicamentos o existe algún otro factor que le impida conducir un vehículo? (Si la respuesta es sí, explique.)
Sí No
© 2024 por Intellectual Reserve, Inc. Todos los derechos reservados.
Evaluación médica del candidato a misionero
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Benjamín Zacarias Flores Aravena miembro (Edad) Masculino
0020002852536 18 jul 2006 (18)
20. Fechas de vacunación: Indique la fecha exacta de cada vacuna que ha recibido el misionero. Si no se tiene en el registro la fecha exacta, indique la mejor fecha
estimada. Todos los misioneros, incluso los que sirvan en su país de residencia, deben recibir las vacunas contra tétanos/difteria y hepatitis A y B,
sarampión/parotiditis/rubéola (trivalente viral o SPR 1 y 2) y polio. Se ha de completar todas las vacunas que estén pendientes antes de entrar en el CCM.
Tétanos/difteria/tos ferina #1 Tétanos/difteria/tos
ferina #2
SRP1 (Trivalente viral) SRP2
Polio
Hepatitis A 1ª dosis 2ª dosis
Y hepatitis B 1º dosis 2ª dosis 3º dosis
O vacuna combinada contra la hepatitis A y B 1º 2ª dosis 3º dosis
dosis
Gripe (influenza)
COVID-19 Pfizer & BioNTech 1ª 2ª
COVID-19 Moderna 1ª 2ª
COVID-19 CureVac 1ª 2ª
COVID-19 Sputnik V 1ª 2ª
COVID-19 Oxford-Astrozeneca 1ª 2ª
COVID-19 Covaxin #1 - es #2 - es
COVID-19 Sinovac #1 - es #2 - es
COVID-19 BBIBP #1 - es #2 - es
COVID-19 CanSinoBIO
COVID-19 Johnson & Johnson
© 2024 por Intellectual Reserve, Inc. Todos los derechos reservados.
Evaluación médica del candidato a misionero
Nombre de pila (segundo nombre) Apellidos (sufijo) Número de cédula de Fecha de nacimiento Sexo
Benjamín Zacarias Flores Aravena miembro (Edad) Masculino
0020002852536 18 jul 2006 (18)
Evaluación de la capacidad funcional y de la necesidad de medicamentos o atención médica Indique a continuación la capacidad que tiene el candidato para
prestar servicio como misionero en diversos niveles de actividad de acuerdo con el análisis de su historial médico, su entrevista personal con él, el examen físico y los
resultados de laboratorio.
Nivel A. No tiene Nivel B. Limitación leve Nivel C. Limitación moderada Nivel D. Limitación Nivel E. No apto (Existen
limitaciones (No (Limitación leve de la (Limitación moderada de la marcada (Tiene una condiciones que
tiene limitaciones actividad física; leve actividad física; moderada limitación marcada de la imposibilitan el servicio
para levantar y disminución de la disminución de la capacidad actividad física o tiene misional de tiempo
transportar objetos, capacidad funcional o de funcional o de la resistencia; necesidades especiales, completo.)
caminar 9 Km la resistencia, por requiere un trabajo sedentario como un clima
diarios o más, o ejemplo, existen o caminar sólo distancias específico, uso de silla
dedicar de 12 a 16 limitaciones para cortas (entre 0 y 5 kilómetros de ruedas, necesidad de
horas diarias a caminar largas distancias diarios).) períodos de reposo
labores misionales.) (sólo es posible de 5 a frecuentes, necesidades
10 kilómetros al día) o o consultas médicas
problemas para especiales.)
mantenerse de pie por
períodos prolongados.)
Basándose en su revisión del historial, exámenes físicos, análisis de laboratorio y consultas de este candidato, por favor responda las siguientes preguntas:
¿Tiene el misionero alguna afección física o mental crónica que necesitará atención o medicación continua durante su misión?
Sí No
Si la respuesta es sí, ¿cuál es el padecimiento? ¿Qué tipo de médico y cada cuánto tiempo debería ver al misionero? ¿Qué medicamentos se necesitan?
Escriba sus respuestas en el espacio que aparece abajo.
Comentarios
Firma del médico Nombre del médico Fecha del examen médico
Doctor en Médico Enfermero
medicina osteópata facultativo
Dirección del consultorio médico Ciudad Estado o provincia
País Código postal Distrito (si lo hubiera)
Teléfono del consultorio (incluya el código de área) Dirección de correo electrónico (si tiene una)
Consentimiento para divulgar información personal
Autorizo al médico que realice el examen a que revele la información contenida en el Historial médico personal y en la Evaluación
médica del candidato a misionero a mi obispo o presidente de rama y al Departamento Misional de La Iglesia de Jesucristo de los
Santos de los Últimos Días. Además, declaro que entiendo que otros médicos analizarán la información. Entiendo, asimismo, que la
información podría emplearse para determinar la asignación que se me dé como parte de mi llamamiento misional. Por medio de la
presente eximo al médico que realiza el reconocimiento de cualquier responsabilidad legal derivada de la divulgación o del uso de
la información por parte de La Iglesia de Jesucristo de los Santos de los Últimos Días o sus representantes.
Firma del candidato a misionero Fecha
Firma del testigo Fecha
© 2024 por Intellectual Reserve, Inc. Todos los derechos reservados.
