ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
La enfermedad arterial periférica es una de las principales manifestaciones
clínicas de la aterosclerosis; afecta a la aorta abdominal, sus ramas terminales y
las arterias periféricas, caracterizándose por estenosis u obstrucción de la luz
arterial por placas de ateroma originadas en la capa íntima con proliferación hacia
la luz, favoreciendo una disminución en la presión de perfusión sanguínea, dando
lugar a isquemia de los tejidos.
Los principales factores de riesgo incluyen al tabaquismo, diabetes mellitus, la
edad avanzada (mayores de 70 años), historia familiar, raza negra, dislipidemia,
hiperhomocisteinemia, hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica.
En los hombres son más frecuentes los síntomas de claudicación.
Todos los pacientes con alto riesgo de EAP deben someterse a examen vascular
que incluya la palpación de pulsos de las extremidades inferiores (femoral,
poplíteo, dorsal del pie y tibial posterior). además de auscultar sonidos femorales e
inspeccionar piernas y pies.
En extremidades inferiores se divide en dos subtipos: la proximal que involucra la
región aortoiliaca y la región femoropoplítea y la distal que involucra la región
infrapoplítea.
CUADRO CLINICO
La mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica se encuentran
asintomáticos, siendo la claudicación el signo que se encuentra más
frecuentemente;
la sintomatología relacionada puede incluir hipotermia y palidez de las
extremidades, pérdida el vello, uñas quebradizas y dolor en los grupos musculares
del área glútea, muslo o pantorrilla al caminar menos de 500 metros.
La exploración física puede identificar alteraciones en el color, temperatura e
integridad de la piel, retraso en el llenado capilar, disminución o ausencia de los
pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior, y palidez plantar y digital al elevar
las extremidades.
TRATAMIENTO
El examen no invasivo de primera línea para establecer el diagnóstico de EAP en
pacientes con síntomas sugestivos es la medición del índice tobillo-brazo (ITB)
menor a 0.9 en reposo.
Cuando el ITB se encuentre limítrofe (0.91-0.99) o normal (1.00-1.40) y los
síntomas sean sugestivos de claudicación, se recomienda utilizar el ITB con
ejercicio (una disminución de 15% después del ejercicio hace el diagnóstico); este
se obtiene al dividir la presión arterial sistólica del maléolo entre la presión arterial
sistólica del brazo.
Esta presión suele ser igual o mavor al 90% de la presión braquial en
circunstancias normales. El índice dedo brazo debe ser medido para diagnosticar
pacientes con sospecha de EAP cuando el ITB sea mayor de 1.40 (no
compresible).
La pletismografía, la flujometría Doppler y la ecografía dúplex se consideran
métodos de primera línea para confirmar y localizar las lesiones por enfermedad
arterial de las extremidades inferiores.
La angiorresonancia se considera para diagnosticar la localización anatómica y
presencia de estenosis significativa en pacientes candidatos a intervención
endovascular o bypass quirúrgico y su vigilancia postprocedimiento. La
angiotomografía se utiliza con la misma finalidad y debe ser considerada como
sustituto en aquellos pacientes con contraindicaciones para angiorresonanica La
angiografía es útil en pacientes con claudicación intermitente en quienes se
considera la revascularización.
TRATAMIENTO
El tratamiento no-farmacológico consta de la instauración de medidas de higiene
arterial. Se recomienda control de la diabetes con meta de HbA1c <7%.
El medicamento de primera elección en el tratamiento de la claudicación
intermitente es cilostazol (100 mg cada 12 horas por 3 meses).
La pentoxifilina no es tratamiento efectivo para claudicación.
La disminución del riesgo de eventos cardiovasculares se debe realizar en todos
los pacientes con agentes como el ácido acetilsalicílico, clopidogrel, estatinas y
betabloqueadores (en hipertensos).
Se puede incluir farmacoterapia de apoyo para dejar de fumar como varenicilina,
bupropión y/o tratamiento de reemplazo con nicotina. No se recomienda el uso de
anticoagulantes para reducir los eventos cardiovasculares. La anticoagulación
sistémica con heparina debe ser administrada en pacientes con isquemia aguda
de miembros inferiores, siempre y cuando no esté contraindicada.
Se realizará revascularización como alternativa de tratamiento para el paciente
con claudicación que limita su estilo de vida y que no responde adecuadamente a
tratamiento y manejo dirigido.
El tratamiento de revascularización quirúrgica con injertos autólogos o sintéticos
está indicado en caso de afección estenótica u obliterante de localización aorto-
iliaca, fémoro-poplítea o de vasos distales con lechos de salida adecuados.
El tratamiento de revascularización endovascular está indicado en lesiones cortas
y no-calcificadas con las mismas localizaciones. La evolución posterior a la
revascularización se realiza mediante ultrasonido doppler. La simpatectomía
lumbar es un tratamiento paliativo en casos de isquemia crítica como alternativa al
manejo de las úlceras isquémicas.
