• ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)?

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad

común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios
persistentes y limitación del flujo de aire debido a anomalías de las vías
respiratorias y / o alveolares generalmente causadas por una exposición
significativa a partículas o gases nocivos e influenciada por factores del
huésped. incluido el desarrollo anormal de los pulmones. Las
comorbilidades significativas pueden tener un impacto sobre la morbilidad
y la mortalidad. Puede haber una patología pulmonar significativa (p. Ej.,
Enfisema) en ausencia de limitación del flujo de aire que necesita una
evaluación adicional.
 ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y PATOLOGIA DE LA EPOC QUE CONDUCEN A LA LIMITACIÓN DE
FLUIO DE AIRE Y MANIFESTACIONES CLINICAN

PATOLOGÍA • Deterioro del crecimiento

pulmonar Deterioro acelerado Lesión
pulmonar Inflamación pulmonar y
sistémica

PATOLOGÍA • Pequeños trastornos o

anomalías de la vía aérea Enfisema –
Efecto sistémicos

Limitación del aire Manifestaciones Clínicas

Limitación persistente del aire flujo • Síntomas
de aire • Exacerbaciones
• Comorbilidades
¿QUÉ CAUSA LA EPOC?
• Tabaquismo> FR nivel mundial.
No fumadores también EPOC.
EPOC resulta:
• Exposición acumulativa, largo plazo gases y partículas nocivas +
• Factores huésped: genética, hipersensibilidad VR, desarrollo y
crecimiento deficiente pulmones (intraútero, infancia).

• Riesgo desarrollar EPOC se relaciona con estos factores:

¿QUÉ CAUSA LA EPOC?
• Humo de tabaco: fumadores cigarrillo tienen>:
• Prevalencia Sn respiratorios y anomalías función pulmonar.
• > tasa anual de disminución VEF1.
• > tasa mortalidad Que los no
fumadore
• Pipa, cigarro. Marihuana.
• Exposición Humo Ambiental de Tabaco (HTA).

• Contaminación intradomiciliaria: quema madera, otros combustibles

biomasa: cocinar, calentar viviendas deficiente ventilación. Más en
mujeres países en desarrollo.
Índice tabáquico o paquete año
• Según el resultado podemos conocer riesgo EPOC

• Formula (numero de cigarrillos al día) x (años por los que se fumo)

20
• IPA <de 10 eľ riesgo es nulo
• IPA entre 10 o 20 el riesgo es moderado
• IPA entre 21 o 40 el riesgo es intenso
• IPA => de 41 el riesgo es alto
¿QUÉ CAUSA LA EPOC?
• Exposiciones ocupacionales: polvos orgánicos e inorgánicos, agentes
químicos y humos, FR habitualmente infravalorados.

• Contaminación ambiental: suma de partículas inhaladas pulmón. Efecto

relativamente pequeño en EPOC.

• Factores genéticos: Deficiencia Alfa 1 antitripsina (DAAT). Gen codifica

metaloproteinasa de matriz 12 (MMP-12) y Glutatión S-transferasa:
relacionados disminución función pulmonar o riesgo EPOC.

• Edad y sexo: envejecimiento, sexo femenino> riesgo EPỌC.

¿QUÉ CAUSA LA EPOC?
• Crecimiento y desarrollo pulmonar: factores que afectan el crecimiento
pulmonar: gestación e infancia (bajo peso nacer, infecciones, etc)> riesgo
EPOC.

• Nivel socioeconómico: pobreza asocia obstrucción flujo aire, nivel S-E

bajo> riesgo EPOC. No claro es x: exposición aire interno, externo
contaminado, infecciones, desnutrición, hacinamiento, etc.

• Asma e hiperreactividad VR: Asma podría ser FR para LFA y EPOC.

Bronquitis Crónica: podría aumentar frecuencia y severidad exacerbación.
Infecciones: severas infancia asocia reducción FP, 1 Sn edad adulta.
Fisiopatología EPOC
• Pulmones fibras rojas elastina y otras proteínas matriz: estructura,
elasticidad.
• Humo tabaco, combustión de biomasa, partículas, etc. - Respuesta
inflamatoria - aumento de actividad proteasa o disminución antiproteasas,
desequilibrio oxidante / antioxidante x estrés oxidativo - lesión - reparación
defectuosa pulmón.
• Déficit A1AT, potente inhibidor elastasa neutrofílica y proteinasas de serina
enfisema panacinar grave.
• Respuesta inflamatoria participa PMN, Eos., Macrófagos, Linf. CD-8 -
liberan proteasa, oxidantes, disminución inhibidores proteasa, Factores de
transcripción, Proteína Activadora 1, citoquinas: TNF-a, IL-1B, TGF-B -
proliferación fibroblastos, remodelación, reparación defectuosa.
Fisiopatología EPOC
• Bronquitis Crónica
• Tos productiva mínimo 3 meses / año durante al menos 2 años seguidos.
• Alteración intercambio gaseoso, aumento de resistencias aéreas x
• hiperinsuflación - Disnea.
• Hipoxemia arteriola - disfunción endotelio - hipertrofia o hiperplasia
musculo liso. Destrucción de células ciliadas x proteasas - altera limpieza
mucociliar +> producción moco (aumento de glándulas y células
caliciformes) - obstrucción FA (VA pequeña).
• BC hipersecreción Mucina: 15% sólido, 85% agua (N 3%, 97%): moco muy
viscoso, no se elimina fácil, se adhiere pared + daño cilios - tos no tan eficaz
 INDICADORES CLAVE PARA CONSIDERAR UN DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

Considere la posibilidad de EPOC y realice una espirometria, si alguno de estos indicadores esta presente en una
persona mayor de 40 años. Estos indicadores no son diagnósticos en sí mismos, pero la presencia de múltiples
indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnóstico de EPOC. Se requiere una espirometría para establecer
un diagnóstico de EPOC. OMS: 1 vez DAAT, <20% de def. Sugestivo normal. homocigota, examen too familiares

Disnea que sea: Progresiva en el tiempo.

Característicamente peor con el ejercicio.
Persistente.
Tos crónica: Podría ser intermitente y podría ser no productiva.
Sibilancias recurrentes.
Producción crónica de esputo: Cualquier patrón de producción crónica de esputo podría indicar EPOC.

Infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior

Antecedentes de factores de riesgo: Factores del huésped (cuentos como factores genéticos, anomalías congénitas /
del desarrollo, etc.).
Humo de tabaco (incluidas las preparaciones locales populares).
Humos intradomiciliarios de la combustión de productos para cocinar y
calefaccionar.
Polvos, vapores, humos, gases y otros productos químicos ocupacionales.
Antecedentes familiares de EPOC Y / o por ejemplo, bajo peso al nacer, infecciones respiratorias en la infancia
factores de la infancia
OTRAS CAUSAS DE TOS CRÓNICA

INTRATORÁCICA
• Asma
• Cáncer de pulmón
• Tuberculosis
• Bronquiectasia
• Insuficiencia cardíaca izquierda
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Fibrosis quística
• Tos idiopática

EXTRATORÁCICA
• Rinitis alérgica crónica
• Síndrome de goteo posnasal (PNDS)
• Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (UACS)
• Reflujo gastroesofágico • Medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la ECA)
Sospecha Clínica confirma con Espirometria
Investigaciones adicionales
• IMAGEN:

• Rx Tórax: hiperinsuflación (hiperlucencia, aplanamiento diafragma), aumento

trama vascular, No establece Dx. Para Dx Diferencial, Comorbilidades
respiratorias (fibrosis, Bronquiectasias, Enf. Pleural), Cifoescoliosis, Cardiomegalia.

• TC Tórax: No rutinario, Si Bronquiectasias, riego Ca Pulmón (enfisema aumenta

riego), Dx Diferencial, reducción VP x cirugía o broncoscopía (distribución
enfisema), trasplante pulmón.

• Medición VP y Capacidad de Difusión: atrapamiento aire - aumento VR agrava

limitación flujo - aumento CPT (pletismografía, helio diluido) información sobre
severidad de EPOC. Capacidad de difusión: impacto enfisema sobre FP.
Investigaciones adicionales
• Oximetría y gases arteriales: pulsioxímetro mide SatO2 en sangre arterial y
necesidad administrar 02. Siempre en Falla respiratoria o cardíaca derecha.
Se sentó. 02 92% medir gases en sangre arterial o capilar.
• Test Ejercicio y evaluación actividad física: limitación ejercicio x
disminución distancia al caminar propio paso o test en laboratorio. Evalúa
discapacidad y riesgo mortalidad, además de eficacia rehabilitación
pulmonar, Ttos. Prueba caminata 6 minutos, en laboratorio o caminadora.
• SCORE: variables entre la severidad y el riesgo de mortalidad. BODE: IMC,
Obstrucción, Disnea y Ejercicio.
• Biomarcadores: controversia, PCR, PCT ayudan a decisión uso antibióticos
en exacerbación, aunque características esputo alta sensibilidad y
especificidad orienta carga bacteriana.
 CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LIMITACION DEL FLUJO DE
AIRE EN LA EPOC (BASADA EN EL VEF, POST-BRONCODILATADOR)

En pacientes con VEF1/CVF <0,70

GOLD 1 Leve VEF1 ≥80% pronosticado

GOLD 2 Moderada 50% ≥ VEF1 < 80% pronosticada

GOLD 3 Grave 30% ≥ VEF1 < 50% pronosticada

GOLD 4 Muy Grave EF1 <30% pronosticada

ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DE MRC3
PORFAVOR , MARQUE LA CASILLA QUE SE APLIQUE A USTED/ UNA SOLA CASILLA
SOLAMENTE/ GRADOS 0-4

Solo tengo falta de aire cuando hago ejercicio

mMRC Grado 0. vigoroso
Tengo falta de aire cuando me apresuro en un nivel
mMRC Grado 1. plano o cuando subo una pequeña cuesta

mMRC Grado 2. Camino mas despacio que personas de la misma edad

en plano debido a falta de aire, o tengo que detenerme
para respirar cuando camino a mi propio ritmo en plano

mMRC Grado 3. Me detengo para respirar después de caminar unos 100

metros o después de algunos minutos en plano

Me falta demasiado el aire como para salir de la casa o

mMRC Grado 4. me quedo sin aire cuando me visto o me desvisto.
 EVALUACION DE CAT TM
Para cada elemento a continuación, coloque una marca (x) en la casilla que mejor lo describa
actualmente . Asegúrese de seleccionar solo una respuesta para cada pregunta
Estoy muy feliz Estoy muy triste

Nunca toso toso todo el tiempo

No tengo nada de flemas Mi pecho esta completamente
en el pecho en absoluto lleno de flema(moco)
No siento el pecho
apretado en absoluto Mi pecho se siente muy apretado
Cuando subo una colina o un tramo
Cuando subo una colina o un tramo de escaleras , tengo mucha falta de
de escaleras no tengo falta de aire aire

No estoy limitado para hacer Me limito mucho a la hora de

ninguna actividad en casa hacer actividades en casa
Me siento seguro cuando No estoy del todo seguro de dejar
salgo de mi casa a pesar de mi mi casa debido a mi
padecimiento pulmonar padecimiento pulmonar
No duermo profundamente
Duermo profundamente debido a mi padecimiento Pul.

Tengo muchísima energía No tengo energía en absoluto

LA HERRAMIENTA DE EVALUACION DE ABCD REFINADA

Diagnostico Evaluación de la Evaluación de

confirmado limitación del flujo de síntomas/ riesgo de
por espirometria aire exacerbaciones

Moderada o severa Antecedentes

de exacerbaciones

GRADO VEF1
Post-broncodilatador (% pronosticado) ≥ 2 o ≥ 1 que
conduce a la
C D
VEF1/CVF<0,7 GRADO 1 ≥80
hospitalización

GRADO 2 50-79
GRADO 3 30-49 0 o 1 ( NO
A B
conduce a la
GRADO 4 <30 hospitalización)
mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT <10 CAT ≥ 10

SINTOMAS
ROL DE LA ESPIROMETRIA

-Diagnostico
-Evaluar severidad de obstrucción del flujo de aire (pronostico)
-Seguimiento:
 Decisiones terapéuticas:
• Fármacos en circunstancias seleccionadas (discrepancia
entre espirometria y nivel de Sn).
• Considerar Dx alternativos cuando Sn desproporcionados
a grado de obstrucción.
• No farmacológicos ( procedimiento intervencionista).
 Identificación de rápido deterioro
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC

EPOC

ASMA

Insuficiencia cardiaca
congestiva

Bronquiectasias

Tuberculosis
Bronquitis
obliterante

Panbronquiolitis
difusa
OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

• Aliviar los síntomas

REDUCIR LOS
• Mejorar la tolerancia al
SINTOMAS
ejercicio
• Mejorar el estado de salud

• Prevenir la progresión de la
enfermedad.
• Prevenir y tratar las exacerbaciones.
REDUCIR EL
• Reducir la mortalidad RIESGO
 DIAGNÓSTICO

EVALUACION INICAL
MANEJO DE LA AJUSTE

EPOC

REVISION

MANEJO INICAL
 Diagnostico
• Síntomas
• Factores de riesgo
• Espirometría (repetir si esta en el
limite) Evaluación inicial
• FEV1 – GOLD 1-4
• Sintomas (CAT- o mMRC) GOLD
Ajustes
• Historia de exacerbaciones ABCD
• Farmacoterapia • Consumo de tabaco
• Terapia no farmacológica • α1 - antitripsina
• Comorbilidades

Revisión

MANEJO INICIAL
• Abandono del tabaco
• Vacunación
• Estilo de vida activa y ejercicio
• Farmacoterapia inicial
• Formación en automanejo
-Gestión de factores de riesgo
-Técnica inhalatoria
-Disnea
-Plan de acción escrito

• Manejo de comorbilidades
 DEJAR DE FUMAR
• Dejar de fumar > impacto en historia natural EPOC
• Abordaje individual (profesional salud)
• Legislación: prohibición fumar lugares cerrados y otros
lugares
• Éxito hasta 25% a largo plazo
• Reduce daño x exposición pasiva a humo tabaco
• Programa 5 paso muy útil
Breves estrategias para ayudar al paciente que esta dispuesto a dejar de
fumar
Vacunacion para la EPOC estable
 INDICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION AL FACTOR DE RIESGO

• Las intervenciones para dejar de fumar deben realizarse activamente en todos los
pacientes con EPOC (evidencia A)
• Se recomienda la adecuada ventilación de las casas, cocinas no contaminantes en
intervenciones similares (evidencia B)
• Los médicos deben aconsejar a los pacientes que eviten la exposición continua a
posibles irritantes (evidencia D)
 TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA EPOC ESTABLE

• Terapia farmacológica se usa para:

• Reducir la frecuencia y severidad de exacerbaciones
• Mejora la tolerancia al ejercicio y estado de salud

• No evidencia a la fecha que medicación a largo plazo modifique deterioro función

pulmonar
 Terapia farmacológica para la EPOC estable

Broncodilatadores (BD)

Agonistas B2
 Terapia farmacológica para EPOC estable

Formoterol, salmeterol (LABA) c/12h mejora

Indacaterol

Oladaterol y vilanterol

Efectos adversos: taquicardia sinusal reposo, alteraciones ritmo cardiaco en susceptibles. Dosis altas
temblor. Con diuréticos tiazídicos: hipopotasemia. > consumo O2 en ICC. Efectos disminuye con el
tiempo
 Terapia farmacológica para la EPOC estable
Antimuscarínicos

Efectos adversos: seguros sequedad boca, Sn urinarios, sabor amargo y metálico. Pequeño
aumento RCV CON IPATROPIO. otros ensayos no
 Terapia farmacológica para la EPOC estable

Metilxantinas
• Controversia sobre sus efectos
• Evidencia de modesto efecto sobre EPOC frente placebo
• Efectos adversos: toxicidad dosis dependiente. Rango terapéutico pequeño, >
beneficio con dosis casi toxica
 Tratamiento broncodilatador combinado

• Combinación BD diferente mecanismo y duración, aumenta Bd con menos efectos adversos,

comparando un solo BD dosis altas.
• SABA + SAMA superior a uno de ellos solo en mejor VEF1 y Sn
• Formoterol y los LAMA mejoran: FP, disnea, estado salud y reduce exacerbaciones (calidad de
vida). Mejor combinados que monoterapia
• LAMA mejor efecto que LABA en reducir exacerbaciones y hospitalización
 TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINADO

• estudio LABA/LAMA no reducirá tanto exacerbaciones comparado LAMA solo

• Estudio pacientes exacerbaciones: LABA/LAMA disminuye exacerbaciones mejor que
ICS/LABA
• Ptes alto riesgo exacerbaciones: ICS/LABA disminuye + exacerbaciones que LABA/LAMA en
ptes eosinófilos altos en sangre
• Tiotropio mejora rehabilitación pulmonar y rendimiento al ejercicio
Tratamiento inhalados para
adultos principios activos y
dispositivos
 Terapia antiinflamatoria en pacientes con EPOC estable
Corticoides inhalados

Glucocorticoides orales
 FACTORES A TENER EN CUENTA AL INICIAR EL TRATAMIENTO CON ICS
Factores a considerar al iniciar el tratamiento con ICS en combinación con uno o dos
broncodilatadores de acción prolongada (tenga en cuenta que el escenario es diferente cuando
se considera la retirada de ICS):

SOPORTE FUERTE
• Historial de hospitalización (es) CONTRA EL USO.
por exacerbaciones. De COPD • Eventos de neumonía
CONSIDERE SU USO-
• • 1 exacerbación moderada de la repetidos
EPOC por año • Eosinófilos en sangre <100
• Eosephils en sangre. L00-300 cels / ul
células / ul • Historia de infección por
micobacterias

a pesar de la terapia apropiada de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada (consulte las
recomendaciones en la Tabla 3.4 y la Figura 4.3); "tenga en cuenta que los eosinófilos en sangre deben verse
como un continuo; los valores citados representan puntos de corte aproximados; es probable que los recuentos
de eosinófilos fluctúen
Inhibidores fosfodiesterasa-4: Roflumilast

Antibióticos
 Mucolíticos y antioxidantes

Pte EPOC NO ICS tto regular, mucolíticos

Pte EPOC tratados ICS, Erdosteina

 OTRAS DROGAS CON POTENCIAL PARA REDUCIR
EXACERBACIONES

Estudios Ac monoclonales Anti-IL-5: Mepolizumab y Benralizumab

Mepolizumab
 Otras drogas con potencial para reducir exacerbaciones

Nedocromil y modificadores de leucotrienos

Ac Anti- TNF- alfa (infliximab)

Bloqueadores de receptores B1 selectivos (metoprolol)

NO UTILIZAR en EPOC

Estatinas

Vit D
 Grupo D
≥ 2 exacerbaciones Grupo C LAMA o
moderadas o ≥1 LAMA+LABA o
derivando en ICS+LABA **
hospitalización LAMA Considerar si altamente sintmatico (ejp,
CAT >20)** considerar si eos ≥300

0 o 1 exacerbaciones Grupo A Grupo B

maderadas (no
Un broncodilatador de larga duración
derivando en ingreso
Un broncodilatador (LABA o LAMA)
hospitalario)

mMRC 0-1 CAT <10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10