Ref: 67/208048.
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DOCUMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA
DASE / DASPI
DATOS PERSONALES
CIPA: 2137596272 CÓD. SNS: BBBBBBBBDX720068
Apellidos: VILCA HELACONDE Nombre: GABY MERCEDES
País Nacimiento: PERU C.A. Nacimiento:
Localidad Nacimiento:
Fecha Nacimiento: 10/05/1999 Sexo: MUJER Tipo de usuario: T (T85 PRESTACIÓN ASISTENCIAL EXTRANJ. RESID. NO RE..
DNI/NIE: Pasaporte: 123001543
Comunitario (Si/No/Apátrida): NO Nacionalidad: PERU
Nº Tarjeta identidad del país de origen: Caducidad documento identificativo: 30/01/2028
DATOS DEL DOMICILIO EN LA COMUNIDAD DE MADRID
Dirección: CALLE DE ALVAREZ ABELLAN 29 1 B
Población: MADRID
Código Postal: 28025 Teléfonos: 674198019 638233145 E-Mail: gabybangtan123@[Link]
DATOS ASISTENCIALES
Centro de Salud/Consultorio: C.S. PUERTA BONITA Dirección: CALLE DE LA ALEGRIA 24
Teléfonos Cita: 914611195 Teléfono Urgencias: 112 E-Mail:
Facultativo: D/Dña: ELENA VALERA BERMEJO Puesto: 1611050121X (CIAS)
Enfermero/a: D/Dña: INMACULADA COLLADO SAIZ Puesto: 1611050606N (CIAS)
Hospital correspondiente a la Zona Básica de Salud: HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA GOMEZ ULLA
PERIODO DE VIGENCIA: DESDE: 21/12/2023 HASTA: 20/12/2025
D/Dña,___________________________________________ Sello del Centro
El interesado o representante
Recibí, (fecha): 21/12/2023 Fecha: 21/12/2023
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este documento quedará sin efecto. Podrán exigirse las responsabilidades administrativas, civiles o penales a que diera lugar, de
acuerdo con la legislación vigente, entre ellas la del reintegro del importe de las prestaciones sanitarias recibidas desde la
solicitud.
ESTE DOCUMENTO NO OTORGA EL DERECHO A RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA FUERA DE ESPAÑA.
Es importante que siempre que acuda a un centro sanitario público presente este Documento
