D3s1 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación.
Cuestionario para PADRES
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant
Fecha de hoy/Today’s Date:
Nombre del niño(a)/Child’s Name:
Fecha de nacimiento/Date of Birth:
Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name:
Teléfono/Parent’s Phone Number:
Instrucciones: Conteste basándose en lo que considera apropiado para un niño de esa edad. Al completar
este cuestionario, piense por favor en la conducta de su niño durante los últimos seis meses.
Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of your child.
When completing this form, please think about your child’s behaviors in the past 6 months.
Esta evaluación se refiere a un período en el que su hijo(a)
Is this evaluation based on a time when the child
■ tomaba medicamentos ■ no tomaba medicamentos ■ no lo recuerda
was on medication ❈ was not on medication ❈ not sure?
Síntomas/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms Never Occasionally Often Very Often
1. No pone atención a los detalles o comete errores por descuido, 0 1 2 3
como por ejemplo, cuando hace la tarea
Does not pay attention to details or makes careless mistakes
with, for example, homework
2. Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus actividades 0 1 2 3
Has difficulty keeping attention to what needs to be done
3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente 0 1 2 3
Does not seem to listen when spoken to directly
4. No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades 0 1 2 3
(no porque se rehúse a seguirlas o porque no las comprenda)
Does not follow through when given directions and fails to finish activities
(not due to refusal or failure to understand)
5. Tiene dificultad al organizar sus tareas diarias y actividades 0 1 2 3
Has difficulty organizing tasks and activities
6. Evita, le disgusta o no quiere comenzar actividades que requieren 0 1 2 3
un mayor esfuerzo mental
Avoids, dislikes, or does not want to start tasks that require ongoing
mental effort
7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades 0 1 2 3
(juguetes, tareas de la escuela, lápices o libros)
Loses things necessary for tasks or activities (toys, assignments, pencils,
or books)
8. Se distrae fácilmente con ruidos u otros estímulos externos 0 1 2 3
Is easily distracted by noises or other stimuli
9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas 0 1 2 3
Is forgetful in daily activities
10. Mueve constantemente las manos o los pies, 0 1 2 3
o no se está quieto(a) en su asiento
Fidgets with hands or feet or squirms in seat
11. Se pone de pie cuando debiera permanecer sentado(a) 0 1 2 3
Leaves seat when remaining seated is expected
La información contenida en esta publicación no debe usarse a manera de substitución Derechos de Autor © 2005 Academia Americana de Pediatría, Universidad de North Carolina
del cuidado médico y consejo de su pediatra. Éste podría recomendar variaciones en Chapel Hill para su Centro de Mejoramiento del Cuidado de Salud Infantil de North
en el tratamiento, según hechos y circunstancias individuales. Carolina y la Iniciativa Nacional en Favor de la Calidad del Cuidado de Salud Infantil.
Adaptación de las Escalas de Clasificación Vanderbilt, diseñadas por Mark L. Wolraich, MD.
Revisión - 1102
D3s2 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario para PADRES
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant, continued
Fecha de hoy/Today’s Date:
Nombre del niño(a)/Child’s Name:
Fecha de nacimiento/Date of Birth:
Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name:
Teléfono/Parent’s Phone Number:
Síntomas (continuación)/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms (continued) Never Occasionally Often Very Often
12. Corre o camina por todos lados cuando debiera permanecer sentado 0 1 2 3
Runs about or climbs too much when remaining seated is expected
13. Se le dificulta jugar o empezar actividades recreativas más tranquilas 0 1 2 3
Has difficulty playing or beginning quiet play activities
14. Está en constante movimiento o actúa como si 0 1 2 3
“tuviera un motor por dentro”
Is “on the go” or often acts as if “driven by a motor”
15. Habla demasiado 0 1 2 3
Talks too much
16. Responde precipitadamente, incluso antes de escuchar 0 1 2 3
la pregunta completa
Blurts out answers before questions have been completed
17. Tiene dificultad al esperar su turno 0 1 2 3
Has difficulty waiting his or her turn
18. Interrumpe o se entromete en conversaciones o actividades ajenas 0 1 2 3
Interrupts or intrudes in on others’ conversations and/or activities
19. Discute con adultos 0 1 2 3
Argues with adults
20. Se enfurece con facilidad 0 1 2 3
Loses temper
21. Desafía abiertamente o se niega a cumplir las órdenes o las reglas 0 1 2 3
de los adultos
Actively defies or refuses to go along with adults’ requests or rules
22. Molesta adrede a los demás 0 1 2 3
Deliberately annoys people
23. Culpa a otros de sus propios errores o su mal comportamiento 0 1 2 3
Blames others for his or her mistakes or misbehaviors
24. Se ofende o se molesta fácilmente con otros 0 1 2 3
Is touchy or easily annoyed by others
25. Está enojado(a) o resentido(a) 0 1 2 3
Is angry or resentful
26. Es rencoroso y vengativo 0 1 2 3
Is spiteful and wants to get even
27. Reta, amenaza o intimida a otros 0 1 2 3
Bullies, threatens, or intimidates others
28. Comienza peleas de contacto físico 0 1 2 3
Starts physical fights
29. Miente con el fin de salir de apuros o para eludir sus obligaciones 0 1 2 3
Lies to get out of trouble or to avoid obligations (ie, “cons” others)
30. Falta a la escuela sin permiso 0 1 2 3
Is truant from school (skips school) without permission
D3s3 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario para PADRES
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant, continued
Fecha de hoy/Today’s Date:
Nombre del niño(a)/Child’s Name:
Fecha de nacimiento/Date of Birth:
Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name:
Teléfono/Parent’s Phone Number:
Síntomas (continuación)/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms (continued) Never Occasionally Often Very Often
31. Es físicamente cruel con los demás 0 1 2 3
Is physically cruel to people
32. Ha robado cosas de valor 0 1 2 3
Has stolen things that have value
33. Destruye deliberadamente la propiedad ajena 0 1 2 3
Deliberately destroys others’ property
34. Ha usado un objeto que puede herir a alguien 0 1 2 3
(bate, cuchillo, ladrillo, pistola)
Has used a weapon that can cause serious harm (bat, knife, brick, gun)
35. Tortura animales 0 1 2 3
Is physically cruel to animals
36. Ha provocado fuegos para causar daños 0 1 2 3
Has deliberately set fires to cause damage
37. Ha entrado a una casa, un negocio o un carro ajeno 0 1 2 3
Has broken into someone else’s home, business, or car
38. Ha permanecido fuera de la casa sin permiso durante la noche 0 1 2 3
Has stayed out at night without permission
39. Se ha escapado de la casa durante la noche 0 1 2 3
Has run away from home overnight
40. Ha obligado a alguien a sostener algún tipo de actividad sexual 0 1 2 3
Has forced someone into sexual activity
41. Siente miedo, ansiedad o está preocupado 0 1 2 3
Is fearful, anxious, or worried
42. Teme hacer nuevas cosas por temor a cometer errores 0 1 2 3
Is afraid to try new things for fear of making mistakes
43. Se desprecia a sí mismo se siente inferior 0 1 2 3
Feels worthless or inferior
44. Siente que los problemas son responsabilidad suya y se siente culpable 0 1 2 3
Blames self for problems, feels guilty
45. Se siente solo(a), rechazado(a) o sin amor; se queja de que nadie lo quiere 0 1 2 3
Feels lonely, unwanted, or unloved; complains that “no one loves him or her”
46. Se siente triste, infeliz o deprimido(a) 0 1 2 3
Is sad, unhappy, or depressed
47. Está al pendiente de sus actos o se avergüenza fácilmente 0 1 2 3
Is self-conscious or easily embarrassed
D3s4 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario para PADRES
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant, continued
Fecha de hoy/Today’s Date:
Nombre del niño(a)/Child’s Name:
Fecha de nacimiento/Date of Birth:
Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name:
Teléfono/Parent’s Phone Number:
Sobre Cierta Con
Comportamiento Excelente/ lo normal/ Normal/ dificultad/ dificultad/
Performance Excellent Above Average Somewhat Problematic
Average of a Problem
48. Comportamiento general en la escuela 1 2 3 4 5
Overall school performance
49. Lectura 1 2 3 4 5
Reading
50. Escritura 1 2 3 4 5
Writing
51. Matemáticas 1 2 3 4 5
Mathematics
52. Relación con sus padres 1 2 3 4 5
Relationship with parents
53. Relación con sus hermanos 1 2 3 4 5
Relationship with siblings
54. Relación con sus compañeros 1 2 3 4 5
Relationship with peers
55. Participación en actividades organizadas 1 2 3 4 5
(ejemplo: equipos deportivos)
Participation in organized activities (eg, teams)
Comentarios/Comments:
For Office Use Only
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 1–9:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 10–18:
Total Symptom Score for questions 1–18:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 19–26:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 27–40:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 41–47:
Total number of questions scored 4 or 5 in questions 48–55:
Average Performance Score:
Puntuación NICHQ Vanderbilt escala de evaluación
para padres
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 1-9:_______________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 10-18:_____________
Total de puntuación de los síntomas en las preguntas 1-18:____________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 19-26:_____________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 27-40:_____________
Número total de respuestas 4 o 5 en las preguntas 41-47:_____________
Puntuación promedio en ítems de funcionamiento 48-55:_____________
Para contabilizar en la consulta:
Se considera positivo cada apartado cuando se dé las siguientes circunstancias, aconsejando
profundizar más en el diagnóstico:
TDAH subtipo predominantemente inatento
6 de 9 ítems del 1-9 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5
TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo
6 de 9 ítems del 10-18 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5
TDAH combinado
requiere ambos criterios de arriba
Screening TOD
4 de 8 ítems del 19-26 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5
Screening TD
3 de 14 ítems del 27-40 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5
Screening ansiedad/depression
3 de 7 ítems del 41-47 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 48-55 con puntuación 4 o 5
D4s1 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Cuestionario del MAESTRO
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant
Nombre del maestro(a)/Teacher’s Name:
Hora de clase/Class Time:
Materia/Período/Class Name/Period:
Fecha actual/Today’s Date:
Nombre del alumno(a)/Child’s Name:
Grado escolar/Grade Level:
Instrucciones: Al evaluar a su alumno, conteste basándose en lo que considera apropiado para un niño de esa edad.
Las respuestas deben reflejar su conducta desde el inicio del año escolar. Indique el número de
semanas o meses que ha podido observar su conducta: .
Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of the child you are
rating and should reflect that child’s behavior since the beginning of the school year. Please indicate
the number of weeks or months you have been able to evaluate the behaviors: .
Esta evaluación se refiere a un período en el que el niño(a)
Is this evaluation based on a time when the child
■ tomaba medicamentos ■ no tomaba medicamentos ■ no lo sabe
was on medication was not on medication not sure?
Síntomas/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms Never Occasionally Often Very Often
1. No pone atención a los detalles o comete errores en sus actividades 0 1 2 3
escolares por descuido
Fails to give attention to details or makes careless mistakes in schoolwork
2. Se le dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus tareas o actividades 0 1 2 3
Has difficulty sustaining attention to tasks or activities
3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente 0 1 2 3
Does not seem to listen when spoken to directly
4. No sigue las instrucciones hasta el final y no concluye sus actividades escolares 0 1 2 3
(no porque se rehúse a seguirlas o porque no las comprenda)
Does not follow through on instructions and fails to finish schoolwork
(not due to oppositional behavior or failure to understand)
5. Tiene dificultad al organizar sus tareas y actividades 0 1 2 3
Has difficulty organizing tasks and activities
6. Evita, le disgusta o se niega a comenzar actividades que requieren 0 1 2 3
un continuo esfuerzo mental
Avoids, dislikes, or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort
7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus tareas o actividades 0 1 2 3
(tareas de la escuela, lápices o libros)
Loses things necessary for tasks or activities (school assignments, pencils, or books)
8. Se distrae fácilmente con estímulos externos 0 1 2 3
Is easily distracted by extraneous stimuli
9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas 0 1 2 3
Is forgetful in daily activities
10. Mueve constantemente las manos o los pies, o no se está quieto(a) en su asiento 0 1 2 3
Fidgets with hands or feet or squirms in seat
La información contenida en esta publicación no debe usarse a manera de substitución Derechos de Autor © 2005 Academia Americana de Pediatría, Universidad de North Carolina
del cuidado médico y consejo de su pediatra. Éste podría recomendar variaciones en Chapel Hill para su Centro de Mejoramiento del Cuidado de Salud Infantil de North
en el tratamiento, según hechos y circunstancias individuales. Carolina y la Iniciativa Nacional en Favor de la Calidad del Cuidado de Salud Infantil.
Adaptación de las Escalas de Clasificación Vanderbilt, diseñadas por Mark L. Wolraich, MD.
Revisión - 0303
D4s2 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario del MAESTRO
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant, continued
Nombre del maestro(a)/Teacher’s Name:
Hora de clase/Class Time:
Materia/Período/Class Name/Period:
Fecha actual/Today’s Date:
Nombre del alumno(a)/Child’s Name:
Grado escolar/Grade Level:
Síntomas (continuación)/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms (continued) Never Occasionally Often Very Often
11. Se pone de pie en el aula cuando debiera permanecer sentado 0 1 2 3
Leaves seat in classroom or in other situations in which remaining seated is expected
12. Corre o camina por todos lados cuando debiera permanecer sentado 0 1 2 3
Runs about or climbs excessively in situations in which remaining seated is expected
13. Se le dificulta jugar o empezar actividades recreativas más tranquilas 0 1 2 3
Has difficulty playing or engaging in leisure activities quietly
14. Está en constante movimiento o actúa como si “tuviera un motor por dentro” 0 1 2 3
Is “on the go” or often acts as if “driven by a motor”
15. Habla excesivamente 0 1 2 3
Talks excessively
16. Responde precipitadamente, incluso antes de escuchar la pregunta completa 0 1 2 3
Blurts out answers before questions have been completed
17. Tiene dificultad haciendo fila o cola 0 1 2 3
Has difficulty waiting in line
18. Se entromete o interrumpe a otros (en conversaciones o juegos) 0 1 2 3
Interrupts or intrudes on others (eg, butts into conversations/games)
19. Pierde el control de sus emociones 0 1 2 3
Loses temper
20. Desafía abiertamente o se niega a cumplir las órdenes o las reglas de los adultos 0 1 2 3
Actively defies or refuses to comply with adults’ requests or rules
21. Se le ve enojado(a) o resentido(a) 0 1 2 3
Is angry or resentful
22. Es rencoroso(a) y vengativo(a) 0 1 2 3
Is spiteful and vindictive
23. Reta, amenaza o intimida a otros 0 1 2 3
Bullies, threatens, or intimidates others
24. Comienza peleas de contacto físico 0 1 2 3
Initiates physical fights
25. Miente para conseguir bienes o favores o para eludir sus obligaciones 0 1 2 3
Lies to obtain goods for favors or to avoid obligations (eg, “cons” others)
26. Es físicamente cruel con los demás 0 1 2 3
Is physically cruel to people
27. Ha robado objetos de cierto valor 0 1 2 3
Has stolen items of nontrivial value
28. Destruye deliberadamente la propiedad ajena 0 1 2 3
Deliberately destroys others’ property
29. Siente miedo, ansiedad o está preocupado(a) 0 1 2 3
Is fearful, anxious, or worried
30. Está pendiente de sus actos o se avergüenza fácilmente 0 1 2 3
Is self-conscious or easily embarrassed
D4s3 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario del MAESTRO
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant, continued
Nombre del maestro(a)/Teacher’s Name:
Hora de clase/Class Time:
Materia/Período/Class Name/Period:
Fecha actual/Today’s Date:
Nombre del alumno(a)/Child’s Name:
Grado escolar/Grade Level:
Síntomas (continuación)/ Nunca/ A veces/ Seguido/ Muy seguido/
Symptoms (continued) Never Occasionally Often Very Often
31. Teme hacer nuevas cosas por temor a cometer errores 0 1 2 3
Is afraid to try new things for fear of making mistakes
32. Se desprecia a si mismo se siente inferior 0 1 2 3
Feels worthless or inferior
33. Siente que los problemas son responsabilidad suya y se siente culpable 0 1 2 3
Blames self for problems; feels guilty
34. Se siente solo(a), rechazado(a) o sin amor; se queja de que nadie lo quiere 0 1 2 3
Feels lonely, unwanted, or unloved; complains that “no one loves him or her”
35. Se le ve triste, infeliz o deprimido(a) 0 1 2 3
Is sad, unhappy, or depressed
Sobre Cierta Con
Rendimiento/Performance Excelente/ lo normal/ Normal/ dificultad/ dificultad/
Comportamiento Académico/Academic Performance Excellent Above Average Somewhat Problematic
Average of a Problem
36. Lectura 1 2 3 4 5
Reading
37. Matemáticas 1 2 3 4 5
Mathematics
38. Expresión escrita 1 2 3 4 5
Written expression
Sobre Cierta Con
Conducta escolar Excelente/ lo normal/ Normal/ dificultad/ dificultad/
Classroom Behavioral Performance Excellent Above Average Somewhat Problematic
Average of a Problem
39. Relación con sus compañeros 1 2 3 4 5
Relationship with peers
40. Sigue instrucciones 1 2 3 4 5
Following directions
41. Conducta en clase 1 2 3 4 5
Disrupting class
42. Concluye las tareas asignadas 1 2 3 4 5
Assignment completion
43. Habilidad para organizarse 1 2 3 4 5
Organizational skills
Comentarios/Comments:
D4s4 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Continuación cuestionario del MAESTRO
NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant, continued
Por favor devuelva esta forma a/Please return this form to:
Dirección/Mailing address:
Fax/Fax number:
For Office Use Only
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 1–9:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 10–18:
Total Symptom Score for questions 1–18:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 19–28:
Total number of questions scored 2 or 3 in questions 29–35:
Total number of questions scored 4 or 5 in questions 36–43:
Average Performance Score:
Puntuación NICHQ Vanderbilt escala de evaluación para
maestros
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 1-9: _______________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 10-18: _____________
Total de puntuación de los síntomas en las preguntas 1-18: ___________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 19-28: _____________
Número total de respuestas 2 o 3 en las preguntas 29-35: _____________
Número total de respuestas 4 o 5 en las preguntas 36-43: _____________
Puntuación promedio en ítems de funcionamiento 36-43: _____________
Para contabilizar en la consulta:
Se considera positivo cada apartado cuando se dé las siguientes circunstancias, aconsejando
profundizar más en el diagnóstico:
TDAH subtipo predominantemente inatento
6 de 9 ítems del 1-9 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
TDAH subtipo predominantemente hiperactivo/impulsivo
6 de 9 ítems del 10-18 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
TDAH combinado
requiere ambos criterios de arriba
Screening TOD y TD
3 de 10 ítems del 19-28 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
Screening ansiedad/depression
3 de 7 ítems del 29-35 con puntuación 2 o 3, más
uno de los ítems de funcionamiento del 36-43 con puntuación 4 o 5
