CARRERA DE ENFERMERÍA
PLACE PACIENTE CON
Accidente Cerebro Vascular
CÁTEDRA:
ENFERMERÍA CLINICA AVANZADA
DOCENTE:
Lcda. Carmen Villa Plaza Mgt.
RESPONSABLES:
✓ Fátima de la Merced Campusano Vera
✓ Evelyn Pamela Cárdenas Nieves
✓ María Agusta Chimbo Zhispón
CICLO/PARALELO:
7mo Ciclo/Paralelo 1
Fecha de Presentación:
16-12-2022
CUENCA – ECUADOR
2022
1
Caso clínico
Objetivo:
➢ Aplicar la taxonomía NANDA, NOC Y NIC en un PLACE en un paciente con
Accidente Cerebro Vascular
Paciente de sexo femenino de 72 años de edad acude al servicio de
emergencia por presentar un cuadro de mareo y cefalea intensa, posterior a
ello tuvo inestabilidad en la marcha, pérdida súbita de la visión en el ojo
derecho parcialmente por lo que es traída por su hija al servicio de emergencia.
A la exploración física: TA 168/84, FC 86 lpm, T° 36,7 C, Sat. 89 %, escala de
Glasgow 13/15.
Antecedentes: hipertensa hace 12 años y diabetes tipo II.
A su llegada se realiza inmediatamente un TAC cerebral por sospecha de ACV,
su resultado fue positivo para ictus de origen isquémico por lo que se le traslada
para hospitalización en el servicio de UCI para ver su evolución.
✓ Datos Informativos:
- Nombre: NN
- Fecha de Nacimiento: 13/04/1950
- HCL: 734563
- Edad: 72 años
2
- Sexo: Femenino
- Procedencia Cuenca
- Residencia: Sayausi, Cuenca
- APF (Antecedentes personales Madre (+) Hipertensa
familiares)
- APP (Antecedentes personales HTA, Diabetes Mellitus más de 12 años
patológicos) de evolución
✓ Problemas encontrados:
o Inestabilidad en la marcha
o Mareos
o Cefalea
o Visión Borrosa
✓ Diagnósticos:
- (00085) Deterioro de la movilidad física r/c ictus isquémico m/p mareos,
disminución visión, inestabilidad en la marcha.
- (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos terapéuticos invasivos.
- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización
física.
- (00108) Déficit de autocuidado baño higiene r/c deterioro neuromuscular
m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
3
Juico crítico,
razonamiento
NANDA lógico, deductivo, CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Inductivo,
Abductivo.
DOMINIO 4: Actividad y reposo
ESCALAS DE
CLASE 2: Actividad y ejercicio RESULTADO INDICADORES MEDICIÓN PUNTUACI
ETIQUETA: Deterioro de la El ACV es una Dominio 01: ÓN
movilidad física patología que al ser Salud funcional Indicador 1 G S M L N DIANA
CODIGO: 00085 tratada de manera Camina con C C C C C
DEFINICION: Limitación del precoz y con Clase C: marcha eficaz X
movimiento independiente, fisioterapia no tiene un Movilidad Cód.: 20002 x Ma Me
x
intencionado, del cuerpo o de mal pronóstico, sin 2 3
una o más extremidades. embargo, también Etiqueta:
Gravemente 2 4
Diagnóstico de Enfermería: puede generar Ambular Indicador 2
(00085) Deterioro de la movilidad complicaciones que Sube escaleras comprometido (GC) 1 2
física r/c ictus isquémico m/p pueden generar Código: 0200 Cód.: 20006
mareos, disminución visión grandes daños en el Sustancialmente
Factor relacionado: paciente desde Definición: Indicador 3 comprometido (SC)
Etiqueta. (00085 Deterioro de la amnesias, cefaleas a Acciones Camina alrededor
movilidad física paraplejias, o inclusive personales para de obstáculos Moderadamente
Eje 1: Dolor Eje 2: Individuo cuadriplejias.(1) caminar Cód.: 20017 comprometido (MC)
Eje 3: Deterioro Eje 4: independienteme
Neurológico nte de un lugar a Ligeramente
Eje 5: Adulto mayor Eje 6: otro con o sin comprometido (LC)
Agudo dispositivos de
Eje 7: Real ayuda. No comprometido
(NC)
1. EJECUCIÓN
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de CAMPO 1: Fisiológico básico CLASE F: Facilitación del
riesgos autocuidado.
4
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Etiqueta: Prevención de caídas Etiqueta: Ayuda con el autocuidado
Código: 6490 Código: 1800
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con Definición: Ayudar a otra persona a realizar actividades de la vida diaria
alto riesgo de lesiones por caídas.
ACTIVIDADES Juicio crítico, razonamiento ACTIVIDADES Juico crítico, razonamiento
lógico, deductivo, Inductivo, lógico, deductivo, Inductivo,
Abductivo. Abductivo.
➢ Identificar déficit ✓ El deterioro cognitivo está ➢ Comprobar el nivel de ✓ Como parte de la
cognitivo que asociado con la caída en accidentes independencia del paciente rehabilitación del paciente, este
aumenta el riesgo de cerebrovasculares, ya que ocasiona para realizar las actividades de debe realizar ejercicios o dejarlo que
lesiones por caídas una creciente dificultad para realizar la vida diaria. participe en la medida de lo posible
en el paciente. actividades cotidianas y en el ➢ Proporcionar objetos de sus actividades, ya que esto
➢ Identificar las mantenimiento de la autonomía. (2) personales que permiten beneficiará a su rehabilitación
características del ✓ Ciertos factores pueden favorecer desarrollar medidas de confort mejorando la fuerza y tono muscular
entorno que puedan o proteger de ciertos accidentes que e higiene en el paciente. del mismo. (6)
propiciar a caídas. pueda tener el paciente con (Jabón, cepillo de dientes, ✓ El confort del paciente es
➢ Alzar los barandales problemas de movilidad, por esta peinilla) pieza clave en su recuperación y la
de la cama para evitar razón es fundamental que se brinde ➢ Fomentar en la satisfacción del paciente, el personal
caídas. un entorno seguro y de acuerdo a la familia/cuidador que promueva de enfermería debe ayudar al
➢ Ayudar en la condición y necesidades del paciente. la independencia en el paciente en su higiene dejando que
deambulación para (3) paciente y vigilar si requiere este participe si le es posible para
disminuir el riesgo de ✓ Los barandales evitan y protegen ayuda. aumentar su autonomía. (7)
caída por al paciente de sufrir caídas de la ➢ Promover desarrollo de ✓ La rehabilitación con el apoyo
inestabilidad del cama, especialmente en pacientes actividades de acuerdo al nivel familiar puede lograr mejores
paciente. con daños neurológicos y pacientes de dependencia. resultados que la rehabilitación
➢ Controlar la marcha, el que tienen la dificultad de esta ofrecida directamente por el
equilibrio y el cansancio manera se ve la integridad del personal de salud, de esta manera
en la deambulación. paciente y cuidados.(4) se debe incentivar a cuidadores y
✓ Cada paciente presenta diferentes pacientes en el avance continuo de
necesidades y de su estado físico la autonomía del paciente en las
dependerá el grado de deambulación actividades cotidianas como su
del paciente, es necesario brindar el alimentación, deambulación y la
soporte adecuado al paciente tanto higiene. (8)
5
para desplazarse como para los ✓ Los cuidados deben
movimientos que conlleven un menor centrarse también en enseñar al
esfuerzo siempre evaluando el grado paciente a valerse por sí mismo. Es
de autonomía del paciente. (5) de gran importancia la educación
✓ Los ejercicios de piernas en sanitaria se debe prestar apoyo
pacientes con ACV ayudan a mejorar psicológico y emocional al paciente
la marcha, la cual debe darse poco a y la familia, para ayudarles a afrontar
poco y con la ayuda del personal las nuevas situaciones y conseguir
sanitario, el cual evaluará los avances una buena adaptación a las
del paciente y sus límites, de esta secuelas que puedan quedar. (9)
manera el paciente podrá deambular
de una forma segura al mismo tiempo
que continua con su rehabilitación. (4)
2. EVALUACIÓN
Resultado Puntuación Diana Juico Crítico, Razonamiento Reporte De Enfermería
Lógico, Deductivo,
Inductivo, Abductivo.
S: Paciente femenino de 72 años
Etiqueta: Ambular El paciente adulto mayor presenta un cuadro de mareo y
ingresa al servicio de cefalea intensa, posterior a ello
emergencias por presentar un tuvo inestabilidad en la marcha,
Indicadores cuadro de cefalea intensa y pérdida súbita de la visión en el
mareos, además de ojo derecho. Tiene antecedentes
inestabilidad de la marcha y la de Hipertensión arterial y diabetes
Indicador 1 Ma Me pérdida de visión súbita del ojo tipo II.
Camina con marcha eficaz 2 3 derecho, mediante un TAC se
Cód.: 20002 2 4 comprueba la sospecha de O: Al examen físico se encuentra
ACV, dando como resultado un TA 168/84, FC 86 lpm, T° 36,7 C,
1 2
ictus de origen isquémico, Sat. 89 %, escala de Glasgow
Indicador 2 por el cual es ingresada a 13/15.
Sube escaleras
UCI. Al ser esta una
Cód.: 20006 A: Riesgo de infección r/c
enfermedad que afecta la
capacidad cognitiva, la procedimientos terapéuticos
Indicador 3 invasivos.
motricidad y en general el
6
Camina alrededor de obstáculos deterioro de la movilidad del Riesgo de deterioro de la
Cód.: 20017 paciente volviéndolo integridad cutánea r/c
dependiente para realizar inmovilización física.
cualquier actividad, los
cuidados de enfermería van P: La señora será capaz de tener
una mejor movilidad física,
encaminados en la recuperan la marcha y evitando
recuperación de la accidentes que se puedan
autonomía del paciente, presentar por caídas.
centrándonos en la
deambulación y I: Actividades centradas en la
recuperación de la marcha prevención de caídas
autónoma y segura del estableciendo precauciones y
paciente. apoyo en la movilidad y
deambulación del paciente y
actividades encaminadas en la
ayuda en el autocuidado y en
realizar las actividades de la vida
diaria, en donde se facilitará
ciertas actividades hasta que el
paciente recupere o mejore su
autonomía.
E: Paciente a través de los
cuidados y rehabilitación recibida
ha mejorado su movilidad física,
gracias a la continua recuperación
del tono y fuerza muscular,
además de la disminución del
riesgo de caídas y accidentes.
También mejoró su autonomía
para realizar actividades de la
vida cotidiana, como comer sola,
vestirse sin ayuda, marcha
segura, ir al baño sola, sin
7
embargo, al bañarse continúa
necesitando ayuda parcial por el
cuidador.
Bibliografía:
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2020 [citado 14 de diciembre de 2022]. Disponible en: [Link]
neurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/generalidades-sobre-los-accidentes-cerebrovasculares
2. Vilches SAA, León DAF. MEDICIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS EN PACIENTES SECUELADOS DE UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
QUE PARTICIPEN EN UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD FÍSICA DE UN INSTITUTO DE REHABILITACIÓN EN CHILE.
3. Silva-Fhon JR, Partezani-Rodrigues R, Miyamura K, Fuentes-Neira W, Silva-Fhon JR, Partezani-Rodrigues R, et al. Causas y factores
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