FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
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Fecha de Radicación
NIT. 800.251.440-6 D D M M A A A A
CÓDIGO 005, República de Colombia - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
I - DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite A. Afiliación 2. Tipo de Afiliación - Cotizante o Cabeza de Familia X B. Colectiva 3. Régimen A. Contributivo X
D. De Oficio
B. Reporte de Novedades X A. Individual B. Subsidiado
- Beneficiario o Afiliado adicional C. Institucional
4. Tipo de afiliado Código
5. Tipo de cotizante
A. Cotizante X B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente X (a registrar por la
C. Pensionado EPS)
A. AFILIACIÓN
II - DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
CUBIDES RIVERA ANGÉLICA MAYERLY
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7. Tipo de documento de identidad 8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de
CÉDULA DE CIUDADANÍA 52.523.792 Femenino X Masculino nacimiento
1 6 0 8 1 9 7 8
III - DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotización – IBC
PROTECCIÓN
18. Residencia Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico
CALLE 152 B # 58C – 50 N/A 3132339590 ANCUBI2012@[Link]
Municipio / Distrito Zon Localidad / Comuna Departamento
DISTRITO CAPITAL Urbana a Rural SUBA CUNDINAMARCA
X
IV - DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres
CEPEDA MERCHÁN LUIS ALEJANDRO
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
0 1 0 7 1 9 7 7
20. Tipo de documento de identidad 21. Número del documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de
C C 79.876.127 Femenino Masculino X nacimiento
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1 CEPEDA CUBIDES PAULA ALEJANDRA
B2 MERCHAN CEPEDA LUIS ALEJANDRO
B3
B4
B5
25. Tipo de documento de identidad 26. Número documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
C C [Link] X
B1 0 7 1 0 2 0 0 4
C C 79.876.127 X
B2 0 1 0 7 1 9 7 7
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad Tipo Condición
F N M T P
B1 HIJO MENOR DE VENTICINCO (25) AÑOS DE EDAD
B2 CONYUGUE
B3
B4
B5
32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Municipio / Distrito Zona Departamento Teléfono fijo y/o Celular (A registrar por la E.P.S.)
Urbana Rural
B1 DISTRITO CAPITAL X CUNDINAMARCA 3204346218
B2 DISTRITO CAPITAL X CUNDINAMARCA 3208337201
B3
B4
B5
Selección de la I.P.S. Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(A registrar por la E.P.S.)
C
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de identificación 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de Aportante o Pagador
(A registrar por la E.P.S.)
39. Ubicación Dirección Teléfono Fijo Correo Electrónico Municipio / Distrito Departamento
B. REPORTE DE NOVEDADES
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40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas
2. Corrección de datos básicos de identificación
12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
3. Actualización del documento de identidad 13. Movilida A. Régimen
d Contributivo
4. Actualización y corrección de datos complementarios
B. Régimen
5. Terminación de la inscripción en la Subsidiado
14. Traslado
EPS Código A. Mismo Régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16. Reporte del trámite de protección al
cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
17. Reporte de la calidad de Pre-
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar pensionado
X [Link]ón de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad Sexo Fecha de Radicación 42. Fecha
Femenino Masculino
D D M M A A A A
43. EPS Anterior 44. Motivo de Traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales
47. Declaración de la NO obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios
49. Declaración de NO internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud
50. Autorización para que la E.P.S. solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
51. Autorización para que la E.P.S. reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las
entidades públicas que por sus funciones la requieran
52. Autorización para que la E.P.S. maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo
previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la E.P.S. envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto
VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El Empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio
ANGÉLICA MAYERLY CUBIDES RIVERA
IX. ANEXOS
CN RC TI CC CE PA CD SC
56. Anexo copia del documento de
identidad Cantidad Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
58. Copia del Registro Civil de Matrimonio o de la Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la unión marital
59. Copia de la Escritura Pública o Sentencia Judicial que declare el divorcio, Sentencia Judicial que declare la separación de cuerpos y Escritura Pública, Acta de
Conciliación o Sentencia Judicial que declare la terminación de unión marital
60. Copia del Certificado de Adopción o Acta de Entrega del menor
61. Copia de la Orden Judicial o del Acto Administrativo de Custodia
62. Documento que conste la pérdida de la patria potestad o el Certificado de Defunción de los padres o la Declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los dos padres
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de Radicación 69. Fecha de Validación
Código del Municipio Código del Departamento Número de Ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos funcionario que realiza la validación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario
Observaciones:
Nombre y documento de identidad del ejecutivo comercial Sello de radicación Sticker procesamiento
C.C. No.
Recuerde que con la firma, manifiesta la veracidad de la información
registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del
formulario.
