I

Concepto y modelo

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 1. Concepto y utilidad

1. ¿Qué es la psicoterapia?
La psicoterapia es una conversación para el cambio. Y no deja de ser extraño en un
mundo tan tecnificado como este en el que vivimos, en el que casi todo lo resolvemos
con un aparato o una pastilla, que el simple hecho de hablar con otra persona pueda tener
un alto valor terapéutico. Es cierto que se trata de una conversación con unas
características especiales, que se resumen con acierto en la siguiente definición de Bruce
Wampold (2001, pág. 3):
La psicoterapia es un tratamiento fundamentalmente interpersonal, basado en principios psicológicos, que
involucra a un terapeuta entrenado y a un cliente con trastorno mental, problema o queja. El terapeuta usa la
psicoterapia intencionalmente para resolver el trastorno, problema o queja; y la adapta o individualiza para cada
cliente particular y su trastorno, problema o queja.

En otro de sus escritos The basics of psychotherapy: An introduction to theory and

practice [Los fundamentos de la psicoterapia: una introducción a la teoría y la práctica],
el mismo Wampold (2010a) desgrana los elementos esenciales de lo que se entiende por
psicoterapia:

Un tratamiento interpersonal basado en el uso del lenguaje. Lo que excluiría a

algunas terapias bioenergéticas como forma de psicoterapia (la relajación, por
ejemplo), o a los usuarios con problemas de comunicación (niños pequeños), o el
trabajo con personas que en ocasiones pueden perder la capacidad para usar el
lenguaje de una forma lógica (delirios).
Basado en principios psicológicos, esto es, en una teoría que utiliza conceptos
psicológicos para entender cómo se forman o resuelven los problemas humanos.
Por ejemplo, entender los trastornos psicológicos como producto de déficits en
determinados neurotransmisores no es una teoría psicológica. Sí lo sería, en
cambio, asumir que los problemas aparecen como consecuencia de las creencias
irracionales que admitimos en nuestra mente. En la actualidad, no tenemos una
teoría única para explicar y resolver los problemas psicológicos; los terapeutas
deben elegir cuál o cuáles asumen.
El terapeuta tiene unas características específicas que son producto de su
formación y que lo diferencian de otras personas de autoridad en la comunidad
(religiosos, sabios). Su peculiaridad fundamental es que está entrenado en un
modelo psicológico que le permite analizar los problemas que los pacientes traen
a consulta y ofrecer soluciones. El terapeuta hace suyo el modelo:
Asumiendo los presupuestos teóricos que propone.

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 Desarrollando, a través del entrenamiento, las habilidades necesarias
para establecer una relación de trabajo con sus clientes; y aprendiendo
a aplicar una serie de técnicas de cambio específicas del enfoque.
Aplicando el enfoque desde su propia idiosincrasia, desde su forma de
ser, utilizando sus recursos personales.
Puede utilizar la evaluación para el diagnóstico y la clasificación
psiquiátrica, pero no es un requisito fundamental, porque muchas
psicoterapias no lo hacen. Lo que entendemos por evaluación no tiene por qué
ser necesariamente pasar unas pruebas estandarizadas que permitan encajar a los
clientes en una categoría diagnóstica de los DSM o CIE. En realidad, todo enfoque
de psicoterapia hace una evaluación, aunque no trabaje con diagnósticos. En la
mayor parte de los casos la evaluación se hace a través de la propia entrevista y
no requiere de ningún cuestionario formal. Consiste en que los terapeutas buscan
en las historias de sus clientes las informaciones que son relevantes de acuerdo
con los modelos que asumen para entender los problemas humanos. Los modelos
psicodinámicos buscan informaciones que ayuden a aflorar los conflictos
inconscientes, los modelos conductuales buscan informaciones sobre estímulos o
consecuencias del ambiente que puedan ayudar a mantener o a disolver los
problemas, los cognitivos buscan pensamientos distorsionados, los humanistas se
centran en analizar las verbalizaciones que las personas hacen sobre sus
experiencias y los sistémicos buscan procesos que se repiten y mantienen el
problema.
Sus resultados dependen de la colaboración en metas y tareas que consigan
con el cliente. Conseguir colaboración se relaciona con la capacidad del
terapeuta para ajustar su enfoque a las características de un cliente concreto en
un momento determinado. Obviamente las diferencias entre usuarios son grandes
y su motivación para el cambio puede variar mucho dependiendo de personas y
momentos. Pero con la psicoterapia es muy difícil ayudar a alguien que no
quiera ser ayudado, hace falta un mínimo de colaboración por parte del usuario.
En general, la psicoterapia es individualizada, el terapeuta se encarga de ajustar
el tratamiento a cada persona, aunque también se puede aplicar a varios clientes
al mismo tiempo, de hecho, admite los siguientes formatos: individual, pareja,
familia o grupo.

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2. ¿Funciona la psicoterapia?

2.1. ¿A qué porcentaje de gente ayuda?

Las investigaciones de los últimos años son concluyentes: la psicoterapia es una práctica
eficaz. Smith y Glass (1977) llevan a cabo un gran metaanálisis reuniendo las
investigaciones que hasta la fecha comparaban grupos de personas que habían asistido a
un tratamiento con grupos de gente que lo necesitaba y no lo recibieron. Sus resultados
fueron que el cliente medio de una psicoterapia está mejor que el 80 % de los que no la
reciben. Otros estudios confirman el dato, de forma que parece bien establecido que las
personas que asisten a una psicoterapia obtienen más beneficios que los que no lo hacen
(Lambert y Ogles, 2004; Wampold, 2001, 2010b). Después de revisar diferentes
metaanálisis Wampold e Imel (2015) concluyen que el tamaño del efecto obtenido por
los diferentes estudios oscila entre .75 y .85. Este efecto del .80 (haciendo una media) es
considerado como grande en ciencias sociales y confirmaría el dato de Smith y Glass: el
cliente medio de una psicoterapia está mejor que el 79 % de las personas con problemas
que no reciben terapia. Además, la terapia explica el 14 % de la varianza de resultados.
Además, es más efectiva que una buena parte de los tratamientos farmacológicos, más
barata y con menos efectos secundarios (Wampold, 2010a). Pruebas clínicas han
demostrado que es eficaz en el tratamiento de la mayoría de los llamados trastornos
mentales: depresión, ansiedad, insatisfacción marital, abuso de sustancias, problemas de
salud y disfunciones sexuales; y esta afirmación se sostiene con varias poblaciones:
niños, adolescentes, adultos y ancianos (Chambless y Hollon, 1998). Produce mejorías y
estas son duraderas, se mantienen en el tiempo, como evidencian los estudios que
realizan seguimientos de los resultados meses después de la terminación de la terapia
(Lambert y Ogles, 2004). Incluso se ha constatado que los pacientes siguen mejorando
una vez finalizados los tratamientos (Anderson y Lambert, 2001).
Se ha de destacar que la psicoterapia es al menos tan eficaz como la medicación en
depresión o ansiedad, y sus efectos son más duraderos, esto es, con psicoterapia hay
menos recaídas (Hollon, Stewart y Strunk, 2006; Leykin, Amsterdam, DeRubeis, Gallop,
Shelton y Hollon, 2007). Una ventaja adicional es que los clientes que han recibido un
tratamiento médico se hacen resistentes a volverlo a usar en casos de recaída y, en
cambio, parecen beneficiarse más de una terapia cognitiva (Leykin et al., 2007).
Otro dato importante, por las críticas que reciben los ensayos clínicos muy controlados
con los que se establece la eficacia de la psicoterapia, es que los resultados de las
investigaciones de efectividad llevados a cabo en contextos más naturales (consultas,
hospitales) arrojan datos muy similares a los de las pruebas clínicas realizadas en
contextos más «de laboratorio» (Minami, Wampold, Serlin, Hamilton, Brown y Kircher,
2008).
Concluyendo, la psicoterapia es eficaz, se consiguen mejorías importantes en

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trastornos muy diferentes y con poblaciones distintas. La psicoterapia es tan eficaz o más
que la medicación y sus efectos son más duraderos. Y, para terminar, si comparamos la
eficacia de la psicoterapia con la que tienen muchas otras intervenciones médicas (no
solo psiquiátricas), la evidencia es que los tratamientos psicológicos son tan eficaces o
más que muchas intervenciones médicas (Lipsey y Wilson, 1993).

2.2. ¿Son significativos los cambios que se logran a través de la psicoterapia?

El hecho de que las estadísticas digan que en general la psicoterapia es más eficaz que el
no tratamiento probablemente no sea un argumento demasiado convincente para alguien
que se esté planteando seguir o no un tratamiento. La información precisa que hace falta
es si los cambios que se consiguen son o no relevantes. Para establecer la significación
clínica de los cambios se han utilizado dos criterios: 1) que los pacientes tratados
consigan cambios estadísticamente significativos, 2) que los clientes tratados no se
distingan en las evaluaciones finales de la población «normal» (Lambert y Ogles, 2004).
En general, los metaanálisis confirman que los cambios que se producen en psicoterapia
comparando puntuaciones pre-post son significativos estadísticamente (Nietzel, Russell,
Hemmings y Gretter, 1987). Otros indicadores avalan la relevancia de los cambios, por
ejemplo: los clientes de psicoterapia reducen significativamente el uso de servicios
médicos (Chiles, Lambert y Hatch, 1999).

2.3. ¿Cuánta dosis de psicoterapia es necesaria para producir cambios?

La duración de un tratamiento depende mucho de algunos aspectos del cliente: el
problema por el que consulta (sobre todo la gravedad inicial de este), su motivación para
trabajar, o incluso sus recursos económicos. Pero está todavía más condicionada por el
modelo que asuma el terapeuta que escoja para realizar el tratamiento. La psicoterapia
tiende a ser una intervención breve y acotada a un momento de crisis en la vida de las
personas. Un metaanálisis sobre la duración de los tratamientos en depresión encuentra
que la media de sesiones que se hace por tratamiento son 12 (Cuijpers, Huibers, Ebert,
Koole y Andersson, 2013); además, la mayoría de los clientes experimentan cambio en
las 7 primeras sesiones (Baldwin, Berkeljon, Atkins, Olsen y Nielsen, 2009). A ello se
añade que los resultados de los tratamientos no parecen depender demasiado de su
duración (Kramer y Stiles, 2015). Un dato curioso al respecto es que en general los
clientes parecen pensar en tratamientos más cortos de lo que les ofrecemos a priori. Un
estudio demostró que cuando eran los clientes los que decidían cuantas sesiones usar, a
las 9 consultas de media habían alcanzado el criterio de salud preestablecido; mientras
que cuando se siguen los criterios a priori de los tratamientos estos se alargaban a 16
sesiones (Minami et al., 2008).
En el estudio más clásico para establecer el número de sesiones medio de la
psicoterapia, Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), a través de un metaanálisis que

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incluía un seguimiento de los estudios de los 30 años anteriores, concluyen que el 14 %
de las personas mejoraban después de la primera sesión, el 53 % con 8 sesiones, el 75 %
con 26, y el 83 % después de 52 citas. Ha pasado mucho tiempo desde este estudio
clásico y la tendencia ha sido a adoptar los tratamientos más eficientes. En otro trabajo
de Lambert (Lambert, Hansen y Finch, 2001) se estudió una muestra de 6 072 clientes de
psicoterapia y se encontró que el 50 % consigue tasas de cambio confiable después de 7
sesiones y el 75 % necesita al menos 14. Los mismos autores reanalizaron la muestra
anterior y concluyeron que entre el 57 y el 67 % de los pacientes mejoran en unas 13
sesiones y, según sus datos, la media de sesiones a las que acudió la población que
analiza fue de solo 5 (Hansen, Lambert y Forman, 2002).

2.4. ¿Son duraderos los efectos de la psicoterapia?

En general, la investigación apoya la idea de que los cambios conseguidos con
psicoterapia se mantienen en el tiempo. Los seguimientos confirman que los beneficios
se mantienen en casos como los tratamientos cognitivo-conductuales de la fobia social
en seguimientos a un año (Feske y Chambless, 1995) y en depresión en un seguimiento
hecho a los dos años (Gallagher-Thompson, Hanley-Peterson y Thompson, 1990).

2.5. ¿Cuánta gente abandona los tratamientos? ¿Por qué lo hace?

Ya se ha señalado que en torno al 30 % de los usuarios no acuden a la segunda sesión y
son dos las variables de cliente que se asocian principalmente al abandono: un bajo
estatus socioeconómico (Berrigan y Garfield, 1981) y un pobre nivel cultural (Rabin,
Kaslow y Rehm, 1985).
En cambio, una característica de los terapeutas que se relaciona con continuidad de los
tratamientos es su grado de habilidad y entrenamiento (McNeill, May y Lee, 1987).
Además, las investigaciones apoyan la idea de que el abandono no se relaciona con el
género o el tipo de profesional (psicóloga, psiquiatra o trabajador social). Otra cuestión
habitualmente discutida es si es preferible que las personas de diferentes culturas sean
tratadas por miembros de su propia cultura. Los estudios no son concluyentes, Zane et
al. (2005) encuentran que los afroamericanos prefieren terapeutas de su propia cultura,
pero que los tratamientos no son necesariamente más exitosos cuando se produce el
emparejamiento cultural.

2.6. ¿Hay personas que empeoran con los tratamientos?

Lamentablemente sí. Claro que es difícil establecer si el deterioro se debe al tratamiento
o a la propia evolución del problema no resuelto. Aun así, diferentes estudios han
demostrado que después de un tratamiento fracasado las personas de grupos de control

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que nunca recibieron un tratamiento se deterioran menos que aquellas que fueron
tratadas sin éxito (Lambert y Ogles, 2004).
Ogles, Lambert y Sawyer (1995) encuentran que un 8 % de las 162 personas que
recibieron un tratamiento de entre 10 y 15 sesiones están peor que al inicio, mientras que
no encontraron ningún tipo de deterioro en el grupo de control. Los empeoramientos
ocurren con más frecuencia en personas con diagnóstico de personalidad límite y
trastornos obsesivo compulsivos. Dos variables parecen asociarse al riesgo de
empeoramiento: la gravedad inicial de los trastornos y las dificultades interpersonales.
En cuanto a los terapeutas, las variables que favorecen empeoramientos son: la falta de
empatía, subestimar la gravedad del problema y la contratransferencia negativa (el
terapeuta experimenta emociones negativas hacia el usuario) (Lambert, 2013). En cuanto
a los tratamientos, parece que las terapias experienciales tienen más riesgos de producir
daño, así como las intervenciones mínimas en pacientes que experimentan un gran
malestar (Mohr, 1995).
La conclusión de Lambert y Ogles (2004) es que entre un 5 % y un 10 % de pacientes
empeoran, y que la forma de disminuir este efecto es un buen entrenamiento de los
terapeutas y una cuidadosa selección de los tratamientos para algunos tipos de casos.

2.7. ¿Hay diferencias en resultados entre enfoques de psicoterapia?

Hasta aquí se ha hecho referencia a la psicoterapia como si fuera una disciplina unitaria,
como si solo hubiera una. En realidad, hay diferentes enfoques y, por lo tanto, diferentes
maneras de abordar los problemas psicológicos. Es complicado establecer la línea que
separa un nuevo modelo de otro porque en ocasiones las diferencias son mínimas, así
que es difícil saber el número exacto de enfoques con los que contamos. Wampold
(2010b) se atreve con la cifra de 500, que probablemente se podría reducir mucho si los
agrupamos en las cuatro grandes orientaciones clásicas: terapias psicodinámicas,
cognitivo-conductuales, humanistas y sistémicas.
Pero la cuestión que se aborda en este apartado es la de los resultados: ¿hay
diferencias en eficacia entre ellos? Este tema ha sido objeto de debate en los últimos
años (Wampold, 2001; Wampold e Imel, 2015), y más adelante será discutido con mayor
amplitud. Pero la respuesta es que la diferencia en cuanto a eficacia entre los distintos
tratamientos es, si existe, de poca magnitud. En otras palabras, los diferentes enfoques de
tratamiento consiguen resultados muy similares (Smith y Glass, 1977; Wampold,
Minami, Baskin y Tierney, 2002; Wampold et al., 2017).
Esta afirmación es, sin duda, discutible, por lo que conviene hacer algunas
aclaraciones:

1. Es cierto que algunos modelos, básicamente los de la órbita cognitivo-

conductual, se han esforzado desde el principio en actuar utilizando criterios
científicos de eficacia de las intervenciones. Y, por consiguiente, cuentan con
más investigaciones que demuestran su utilidad que ningún otro enfoque. Sin

39
 embargo, que hayan sido más investigados no significa que sean más eficaces.
De hecho, en los metaanálisis que integran estudios en los que una muestra de
clientes es asignada al azar a dos tipos de tratamiento distintos no se encuentran
grandes diferencias entre enfoques (Wampold et al., 2017).
2. Un segundo aspecto que se ha de considerar a la hora de interpretar la aparente
equipotencialidad de los tratamientos es la diferencia entre eficacia y eficiencia.
Aunque los tratamientos obtengan resultados similares, las diferencia entre ellos
en aspectos como la duración o el gasto que supone ponerlos en práctica pueden
ser grandes. Piénsese que mientras algunos enfoques consiguen resultados
aceptables en una docena de sesiones, otros necesitan irse a 100 o 150 para
obtener la misma tasa de éxito. Ambos pueden ser igual de eficaces, pero la
diferencia en cuanto a eficiencia (coste-beneficio) probablemente es grande.
3. Poner a competir tratamientos no es fácil, sobre todo si se quiere asegurar que la
competencia es neutral y está libre de variables extrañas que complican las
interpretaciones de los datos. La primera fuente de error es la que conocemos
como «reactividad de las medidas». Consiste en que los instrumentos con los
que se miden los resultados terapéuticos pueden favorecer o perjudicar a los
enfoques que se comparan. Por ejemplo, uno de los test que más se usa para
evaluar depresión es el BDI (Beck Depression Inventory). Obviamente este test va
a ser mucho más sensible cuando se miden los cambios que se producen en una
terapia cognitiva como la que el propio Beck propone. El autor parte de una
teoría para entender la depresión que se plasma en unas técnicas de tratamiento y
se refleja en los ítems que constituyen el test. Lo lógico es que el BDI sea mucho
más reactivo a los cambios que la propia terapia cognitiva promueve que a los
que pueda procurar, por ejemplo, una terapia humanista. Un segundo elemento
que se ha de controlar es la afiliación de los terapeutas e investigadores a los
tratamientos. Parece claro que la confianza que un terapeuta tenga en su modelo
y las ganas de demostrar su eficacia influyen positivamente en los resultados que
se obtengan (Wampold e Imel, 2015). Por lo que, para hacer una investigación
bien controlada, será preciso comparar terapeutas de diferentes modelos con
igual grado de implicación a la hora de demostrar resultados. Algo parecido se
puede predicar de la implicación de los investigadores: cuando un investigador
hace un estudio de resultados para tratar de validar la utilidad del tratamiento
que él mismo usa, por muy imparcial que sea su diseño, sabemos que su
afiliación puede sesgar los resultados.

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3. ¿Quién puede hacer psicoterapia?
Si se revisa el objetivo de la psicoterapia que figura en la definición que antes se
adelantaba, la meta de la psicoterapia es corregir las dificultades psicológicas. Esta meta
es tan amplia y difusa que es difícil establecer criterios claros sobre quién puede (o más
bien quién no puede) dedicarse a ella. Corregir dificultades, solucionar problemas, es un
afán inherente a la condición humana. Todos estamos en ese empeño y lo practicamos
cada día solos o con la ayuda de otros. Se supone que cuando esos problemas cumplen
criterios de trastorno psicológico solo los psicólogos clínicos o los psiquiatras pueden
poner en marcha «tratamientos específicos» para resolverlos.
En la práctica la diferenciación no es tan fácil. Un abogado experto en mediación
ayuda a una pareja en trámites de divorcio a negociar cómo van a regular su futuro una
vez que se hayan separado. Las técnicas de la mediación tienen un carácter muy
psicológico y el problema con el que el profesional se encuentra no es muy diferente al
que afronta un terapeuta de pareja. Algo parecido ocurre cuando un economista que se ha
especializado en coaching trata de ayudar a un ejecutivo a mejorar su rendimiento. Las
técnicas que usará son de naturaleza completamente psicológica y el problema de
rendimiento del ejecutivo tampoco se diferencia tanto de los problemas habituales que
tratan los psicólogos clínicos. De igual manera, un trabajador social puede ayudar a unos
padres que viven en un contexto socioeconómico deprimido a lidiar con las dificultades
de una hija adolescente con problemas de absentismo escolar. Probablemente unos
padres de mayor nivel adquisitivo se procurarían un terapeuta familiar. Las diferencias
en el trabajo que pueden hacer ambos profesionales, si están bien entrenados, es en la
práctica muy pequeña.
Al final, el nombre que le ponemos al tipo de intervención tiene más que ver con el
contexto en el que se realiza y el profesional que la lleva a cabo que con la técnica que se
utiliza. La mediación, el coaching, la intervención psicosocial o la psicoterapia pueden
usar técnicas muy similares, porque los objetivos a los que se enfocan no son tan
diferentes: solucionar problemas y mejorar el rendimiento de los seres humanos. Sin
embargo, cambia el nombre porque cambia el contexto en el que se realiza y el tipo de
profesional que la lleva a cabo.
En definitiva, la psicoterapia es una disciplina cuyo uso está restringido a psicólogos
con formación en clínica y a psiquiatras. En la práctica, por la delgada línea que separa
lo que se puede considerar o no un problema psicológico, diferentes profesionales usan
técnicas psicológicas para resolver problemas humanos. Y eso constituye un serio
problema de delimitación.

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Lecturas recomendadas
WAMPOLD, B. E. (2010a), The basics of psychotherapy: An introduction to theory and
practice, Washington, DC, APA.
LAMBERT, M. J. (2013), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior
change (6.ª ed.), Nueva York, John Wiley & Sons.

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 2. Un modelo para entender la psicoterapia

Ayudar a la gente a cambiar sus vidas, o al menos la parte de ellas que está afectada por
el problema o trastorno psicológico, no es un objetivo ni pequeño ni fácil. Tratar de
explicar cómo funciona el proceso que ayuda a que eso suceda tampoco lo es, pero en
este apartado se aborda ese reto.
Se puede describir la psicoterapia como el resultado de la interacción de todos estos
componentes. Un usuario (o varios) busca la ayuda de un especialista para resolver un
problema. El profesional encargado de ayudar, el terapeuta, es un experto que ha
recibido una formación específica en un enfoque concreto de trabajo (o varios). Todo el
proceso se realiza en un contexto determinado (puede ser público o privado).
Los protagonistas principales son los usuarios: una persona o personas (pareja,
familia, grupo) con un problema que son incapaces de resolver por sí mismos; o alguien
con una conducta que es entendida como inadecuada o anormal; o, en última instancia,
algo que sucede que produce malestar a alguien (a quien lo experimenta o a otra persona
de su entorno). Además, se entiende que el problema, la conducta inadecuada o el
malestar tienen algún tipo de base psicológica o al menos una solución en ese ámbito.
Una forma simple de entender a las personas es considerar que son un sistema
compuesto por cuatro componentes: acción, cognición, emoción y fisiología. Todos
estos aspectos tienen, además, una faceta interaccional: hacemos, pensamos, nos
emocionamos y tenemos reacciones fisiológicas en un contexto interpersonal, rodeados
de gente con la que constantemente intercambiamos información.
El segundo elemento del proceso es un terapeuta (o un equipo terapéutico).
Especialistas con un entrenamiento específicos para ayudar a resolver problemas o
superar trastornos mentales. Los terapeutas trabajan utilizando un enfoque de
psicoterapia, el tercer elemento de la ecuación. Los modelos, orientaciones o enfoques
de psicoterapia —reciben todos esos nombres— ofrecen a los terapeutas un método para:
a) establecer cuál es la información relevante que tienen que buscar; b) construir
explicaciones para los problemas (trastornos) usando los datos obtenidos; y c) decidir
cuál ha de ser el tratamiento adecuado para trabajar en cada caso.
Todo esto ocurre en un contexto concreto. En nuestro país la psicoterapia se lleva a
cabo en consultas públicas o privadas. Seguramente con grandes diferencias entre
lugares, pero —en general— la salud mental pública, al ser gratuita, está más saturada.
En sus dispositivos es más difícil hacer psicoterapia y con más frecuencia se usan los
psicofármacos. En cambio, las psicólogas de consultas privadas, con menos presión de
tiempo y a cambio de unos honorarios, pueden hacer un tratamiento psicológico más
fácilmente. En Estados Unidos, por ejemplo, la mayor parte de la salud mental está en
manos de aseguradoras privadas, pero la psicoterapia sigue siendo una alternativa menos
usual que la medicación. Según datos de Wampold (2010a), solo el 40 % de las personas

43
que reciben un diagnóstico psiquiátrico reciben psicoterapia y lo que las compañías
gastan en este concepto es apenas el 50 % de lo que se gasta en antidepresivos.
En este capítulo me voy a centrar en dos de los aspectos del modelo que acabo de
presentar: los usuarios de la psicoterapia y las orientaciones de psicoterapia (a las que me
referiré también como enfoques o modelos). La figura del terapeuta será analizada más
detenidamente en el capítulo final de este libro. Sobre el contexto poco más hay que
añadir a lo ya dicho. En el primer apartado se ofrece un modelo para entender cuáles son
los contenidos con los que trabajan las psicoterapias o, dicho de otra manera, los
aspectos de las personas a los que se dirigen los cambios que diseñan los terapeutas. En
el segundo se explican los «métodos para ayudar» que usan los terapeutas: qué
características tienen y cuáles son sus componentes.

44
1. Aspectos de las personas con los que trabajan las psicoterapias
En psicología construimos modelos para tener guías que dirijan nuestro desempeño en
tareas específicas, en este caso, hacer psicoterapia. Un modelo muy simple de lo humano
puede servir para entender hacia dónde dirigen sus esfuerzos de cambio los terapeutas.
Las personas actuamos, pensamos y sentimos. Y todo esto gracias a que tenemos un
sistema fisiológico que da soporte a todas esas funciones. Además, nuestra conducta,
nuestro pensamiento y nuestra emoción (incluso nuestros estados fisiológicos) se
producen en un contexto interpersonal.
En el día de hoy cada uno de nosotros se ha despertado sintiéndose energético o
cansado, ha desayunado y hablado con algún miembro de su familia, y tal vez ha
experimentado el amor que siente por ellos o el enfado porque le han retrasado a la
salida de casa. Se ha ido al trabajo, tal vez pensando que tiene demasiadas cosas que
hacer y que debería disminuir el ritmo, o quizás dándole vueltas a la preocupación que
siente porque su rendimiento no es el adecuado.
Esta pequeña historia cotidiana está repleta de acciones (levantarse, desayunar, hablar,
caminar al trabajo), pensamientos («tengo demasiado trabajo», «mi rendimiento no es el
adecuado»), emociones (amor, enfado) y estados fisiológicos (despertarse, sentirse
energético o cansado). Todos estos aspectos se realizan en un contexto interpersonal:
actuamos con otra gente, pensamos sobre otros y nuestros pensamientos se construyen a
través de la interacción con otros, muchos de nuestros sentimientos se dirigen hacia otras
personas o están provocados por ellas. Incluso nuestros estados fisiológicos tienen
interesantes facetas interaccionales: hay gente que nos produce simpatía
espontáneamente, gente que nos estresa y gente que nos pone de mal humor sin que
apenas sepamos por qué.
Las psicoterapias tratan de producir cambios en cada una de estas dimensiones de lo
humano, pero cada orientación tiene sus preferencias. En este apartado se analizan con
detenimiento estos temas: los contenidos de trabajo, su faceta interaccional y el trabajo
que sobre ellos hacen los enfoques de psicoterapia.

1.1. Los contenidos de trabajo de la psicoterapia

La esfera conductual, lo que hacemos, está constituida por acciones generalmente
intencionales y observables. Las personas salen, quedan con sus amigos, van a trabajar o
al instituto, hablan con otros, hacen deporte o salen a buscar empleo. A veces se quedan
encerradas en casa, se niegan a comer o a ir a la universidad; en ocasiones repiten
compulsivamente conductas sin sentido, agreden a otros o se producen vómitos. Aunque
una parte de nuestro comportamiento pueda ser muy automático (casi todo lo que
hacemos al conducir, por ejemplo) o involuntario (tics), una característica diferencial es
que podemos asumir el control sobre él, podemos decidir llevarlo a cabo

45
voluntariamente. El trabajo de los clínicos es ayudar a hacer desaparecer las conductas
disfuncionales y a promover las adaptativas.
Los pensamientos, la esfera cognitiva, incluye todo lo que tiene que ver con nuestra
actividad mental (pensar, reflexionar, planear, tomar decisiones, tomar conciencia) y
todos los productos de esta actividad (ideas, conocimientos, aprendizajes, puntos de
vista). Hace referencia también a todos los constructos que los psicólogos hemos
diseñado para entender la actividad cognitiva de las personas: motivación, expectativas,
atribuciones, etc. El pensamiento influye sobre la acción, así que, para entender lo que la
gente hace, resulta útil averiguar qué es lo que piensa. Los pensamientos son, o pueden
ser, controlados por las personas. Somos relativamente dueños de nuestra actividad
mental. Los terapeutas actúan cambiando pensamientos irracionales o disfuncionales o
simplemente inútiles; y en un nivel superior, modificando los estilos de pensamiento
estables que pueden estar en la base de algunos trastornos. A veces la intervención no se
centra tanto en el contenido de los pensamientos como en el proceso. Hay personas que
no pueden dejar de pensar y de hacerlo de manera negativa, a ellos se les ayuda a tener
un razonable control sobre su actividad mental, esto es, a pensar menos.
La esfera emocional hace referencia a todo lo que tiene que ver con los sentimientos
que experimentan las personas. Las emociones responden a una base fisiológica, por lo
que son espontáneas y no directamente controlables por nosotros. No puedo decidir «voy
a estar triste», pero puedo mirar las fotos y canciones que me hacen sentir melancólico.
Los sentimientos pueden ser algo difusos como estados de ánimo (sentirse bien o mal,
apático o cómodo) o emociones concretas (miedo, furia, alegría, tristeza; amor, sorpresa,
vergüenza, aversión). Tendemos a poner en relación las emociones con los
pensamientos, como si aquellas fueran siempre desencadenadas por estos, pero también
hay emociones y estados de ánimo espontáneos que se producen muy automáticamente,
ante situaciones externas, bastante fuera de nuestro control cognitivo. En psicoterapia
trabajamos con emociones porque son un elemento esencial del ser humano. La
capacidad de reflejar las emociones de los usuarios es fundamental para crear una
relación terapéutica. Ayudar a la gente a entender, poner en orden y modular sus
sentimientos es, además, una herramienta fundamental en el trabajo de un clínico.
Por último está la esfera fisiológica que incluye todo lo que tiene que ver con el
funcionamiento de nuestro cuerpo y las informaciones que de él recibimos. Nuestro
organismo es una máquina en constante funcionamiento, nuestra conducta, nuestras
cogniciones y emociones tienen todo un sustrato fisiológico. Contamos con sentidos que
nos permiten procesar la información del entorno. Tenemos un cerebro repleto de
neuronas que se interconectan, gracias al poder facilitador de los neurotransmisores,
posibilitando nuestra actividad cognitiva y emocional. Estamos dotados de un aparato
digestivo que nos permite procesar los nutrientes que constituyen la energía que nos
permite funcionar. Nuestro sistema circulatorio los distribuye por todo el organismo.
Tenemos un sistema esquelético y muscular que posibilita nuestro movimiento y, en
definitiva, la acción. Por todo ello estamos constantemente recibiendo algún tipo de
feedback de nuestro organismo: tenemos sueño, hambre o deseo sexual. Experimentamos

46
ansiedad, nerviosismo o relajación. Sentimos frío, presión, dolor o malestar general. La
fisiología determina, y es a su vez determinada, por nuestro comportamiento, nuestra
cognición y, por supuesto, nuestro repertorio emocional. Los terapeutas trabajan también
para modificar estados fisiológicos como ansiedad, desgana o angustia.
Cada uno de estos cuatro componentes puede ser objeto de trabajo para un clínico. Las
técnicas de intervención pueden estar dirigidas a modificar cualquiera de ellos. Hay
técnicas más enfocadas a cambiar las conductas (los castigos y refuerzos, o cualquier
intervención estratégica sobre una secuencia), intervenciones más cognitivas (la
reestructuración cognitiva o la interpretación psicodinámica), técnicas más dirigidas a
trabajar con las emociones directa o indirectamente (el mindfulness, el focusing) y
técnicas que buscan intervenir sobre nuestra fisiología (la relajación, los psicofármacos).
Cualquiera puede constituir una entrada válida, porque podemos entender que estos
cuatro contenidos constituyen los elementos de un sistema interaccional más amplio con
el que trabajamos en psicoterapia.

1.2. Un sistema interaccional

Nuestras conductas, cogniciones, emociones y reacciones fisiológicas conforman un
sistema de influencias mutuas. Veámoslo sobre un ejemplo. A Jorge le ha dejado su
novia inesperadamente, al principio estaba confuso y enfadado, ahora, después de tres
meses, solo le queda una tristeza profunda (emociones). No entiende lo que ocurrió, trata
constantemente de buscar explicaciones y le da mil vueltas a la idea de conseguir que
ella le dé otra oportunidad. Con frecuencia sus pensamientos son tan repetitivos e
intrusivos que no le permiten concentrarse en una lectura o seguir una película de la
televisión (pensamiento). Siente una angustia constante, a veces con palpitaciones y
aceleración del pulso, mientras que en otras ocasiones se siente sin energía para salir y
hacer cosas (fisiología). Pasa demasiado tiempo encerrado en casa, ha dejado de ir a la
facultad, apenas queda con sus amigos y pasa mucho tiempo sentado delante de la
televisión sin enterarse demasiado de lo que ve (conducta).
Cada uno de los aspectos descritos influye sobre los demás para mantener activo el
problema. Cuanto más se encierra (conducta), más oportunidad tiene para darle vueltas a
las cosas (pensamiento), y el tipo de ideación negativa que tiene le produce tristeza
(emociones) y una angustia repleta de malestar (fisiología). Cuanto peor se siente menos
sale y el encerrarse contribuye a que se sienta mal. Cuanto más vueltas le da al pasado
más triste se siente y la emoción negativa desencadena a su vez nuevas rumiaciones que
le llevan al aislamiento, la inactividad y de nuevo a la tristeza. Las emociones mantienen
las cogniciones y ambas mantienen la conducta y el estado fisiológico. En realidad, cada
elemento desencadena y es a su vez desencadenado por los otros. Es un círculo vicioso
en el que resulta imposible saber qué es causa y qué es consecuencia. La cuestión es que
los cuatro elementos interactúan para mantener el problema.
En la descripción que hasta aquí se ha hecho del problema de Jorge todo queda como
una cuestión intrapersonal, la conducta de Jorge parece únicamente determinada por sus

47
emociones, estados fisiológico y cogniciones. Además, debemos considerar un
ingrediente más en el sistema: somos seres que vivimos en contextos interpersonales, así
que para entender nuestra conducta, nuestras cogniciones, emociones y hasta nuestro
estado fisiológico hay que considerar también la interacción que mantenemos con otras
personas.
Siguiendo con el ejemplo de Jorge, veamos qué efectos pueden tener sobre el
problema la interacción con otras personas. Su exnovia, Adela, le ha dicho que ahora
está muy segura de que no tienen futuro y de que necesita estar sola, pero también dice
que tal vez después de un tiempo puedan volver a reconsiderar la relación. Eso alimenta
la necesidad de Jorge de encontrar explicaciones y de pensar en planes para conseguir
una nueva oportunidad. Le lleva a tratar de estar en constante contacto con ella a través
de llamadas o mensajes con la esperanza de atisbar algún acercamiento por su parte. Pero
toda esa presión tiene un efecto negativo sobre Adela. Ella siente que él la agobia y eso
confirma su visión de que es mejor alejarse. Al mismo tiempo, ver el decaimiento de
Jorge le produce preocupación y algo de culpa. Se siente mal y por eso decide dejar una
puerta abierta para una posible nueva oportunidad. La presión de Jorge aleja a Adela, y
la distancia de ella activa los intentos de acercamiento de él. La tristeza de Jorge produce
culpa en Adela. La decisión de ella de dejar una luz de esperanza confunde a Jorge y
mantiene su angustia, los pensamientos intrusivos e intentos de acercamiento. La
conducta de uno desencadena la del otro, los sentimientos de uno provocan sentimientos
en el otro. Sus interacciones mantienen el problema y esto nos da a los terapeutas otra
vía de entrada: cambiar los patrones interpersonales.
Si seguimos buscando información interaccional, es probable que encontremos que la
madre de Jorge, preocupada por el estado de su hijo, le pida constantemente que salga y
haga cosas. Lo que seguramente produce en él el efecto contrario, cuanto más le animan
más se desanima. Sus amigos han dejado de llamarle, intentaron quedar con él al
principio, pero en vista de que se negaba y de que las pocas veces que quedaron tampoco
era una buena compañía, acabaron desistiendo. Jorge no llama y ellos tampoco, él piensa
que ya no le tienen en cuenta y ellos que él no quiere compañía. El resultado final es que
Jorge se queda solo, atrapado en sus pensamientos e inundado por la tristeza.

1.3. La intervención sobre el sistema interaccional

La gran ventaja de pensar en términos de contenidos intrapersonales con facetas
interpersonales es que amplía considerablemente nuestras posibilidades de intervención.
Podemos ayudar a cambiar las conductas, o los pensamientos, o las emociones, o la
fisiología o las interacciones entre personas. Siempre con la perspectiva de que el
cambio en uno de ellos puede generalizarse a todos los demás.
Veamos algunos ejemplos de cambio sobre el caso que vengo desarrollando. Una
entrada desde la conducta podría ser pedir a Jorge que empiece a hacer pequeñas cosas
fuera de su casa. La actividad ayudaría a ir rompiendo con la desgana (fisiología).
Pedirle que hiciera cosas más entretenidas que le permitieran ir disfrutando poco a poco

48
(emociones), y en definitiva, ir descubriendo que la vida le puede ofrecer otras
posibilidades interesantes (pensamiento). Tal vez eso le llevará también a dejar de
presionar a Adela, y eso permitiría que ella asumiera posiciones diferentes: tal vez
alejándose definitivamente al considerar que Jorge ya lo estaba superando, quizás
volviendo a acercarse para dar una segunda oportunidad al sentir que empezaba a
perderlo para siempre.
A ningún lector se le ha escapado que toda la descripción anterior está repleta de «tal
vez» y «quizás». Esa es una característica de nuestro trabajo, favorecemos cambios para
aumentar (o disminuir) la posibilidad de que algo ocurra. Pero nunca sabemos qué efecto
va a tener nuestra intervención sobre la vida de las personas. Lo que ocurra finalmente
va a depender sobre todo de los propios usuarios, de lo dispuestos que estén a poner en
práctica las ideas que juntos acordamos. Lo que está en nuestra mano es tratar de
asegurarnos de que con nuestras técnicas y habilidades comunicativas nos ajustamos lo
mejor posible a ellos. Eso aumentará las posibilidades de que nuestras propuestas les
encajen.
He descrito una entrada por la conducta y podríamos pensar en alternativas para cada
uno de los otros contenidos. Una terapeuta podría dedicar un tiempo en sesión a trabajar
con las cogniciones de Jorge: ¿qué está pensando sobre sí mismo o sobre su relación que
le tiene tan paralizado?, ¿en qué consisten sus procesos de pensamiento recurrentes?,
¿qué está intentando hacer para controlarlos? Si todo ese trabajo cristaliza en que Jorge
empiece a ver las cosas de manera distinta y/o consiga tener un cierto control sobre su
actividad mental, hay posibilidades de mejoría y de que esta se generalice. Tal vez eso
ayude a que se sienta mejor, se decida a retomar las actividades cotidianas y a aclarar la
situación con Adela. O, como decía antes, tal vez no. Bien porque la terapeuta no
consiga cambios significativos en sus pensamientos o porque, aunque lo haga, el cambio
no sea lo suficientemente potente para generalizarse a la conducta o a la emoción.
De igual manera se podría trabajar con las emociones de Jorge: ver qué significan, por
qué las siente con esa potencia y buscar formas de que esté en contacto con ellas sin que
le paralicen. Una mejor regulación emocional podría ser también el desencadenante para
producir cambios en otras áreas. También podría ocurrir que Jorge acabara en la consulta
de un psiquiatra que le recetara ansiolíticos. Esta sustancia podría cambiar algo en su
fisiología cerebral que facilitara que Jorge se sintiera mejor y por ello más dispuesto a
hacer cosas diferentes.
Otra posibilidad es buscar entradas más interpersonales. Por ejemplo, tratar de
bloquear los intentos de comunicación de Jorge con Adela. La interacción que mantienen
no está ayudando a ninguno de los dos y mantiene claramente el problema. Renunciar a
tratar de convencerla constantemente facilitaría que él se abriera a otras posibilidades:
aceptar la situación o mantenerse a la espera para ver cómo reacciona ella. La inactividad
de Jorge aumentaría la posibilidad de que Adela asumiese una posición diferente, como
ya se ha dicho previamente: o se aleja definitivamente, o se decide a dar una nueva
oportunidad; pero no sigue dando el mensaje ambivalente que tanto atrapa a su expareja.
Todo, insisto, siempre lleno de condicionales, de «tal vez» y «quizás», porque el

49
trabajo de un terapeuta consiste precisamente en explorar las posibilidades de cambio
con sus clientes y decidir con ellos qué entrada puede ser la mejor en cada momento del
proceso terapéutico. Lo importante es que hay una amplia gama de posibilidades
diferentes para promover cambios.

1.4. Contenidos y modelos de psicoterapia

Cada modelo de psicoterapia tiene sus vías de entrada, sus contenidos de preferencia.
Esta claro cuál es la apuesta de los cognitivos y de los conductuales. Los sistémicos
trabajan con interacciones tanto intrapersonales como interpersonales. El psicoanálisis
también hace una entrada fundamentalmente cognitiva, la interpretación ofrece a las
personas una forma distinta de entender su conducta actual en función de los impulsos
inconscientes generados en el pasado. Los humanistas tienen una concepción más
holística del cambio y manejan técnicas que pueden producir cambios en distintos
contenidos: usan técnicas muy activas para trabajar la actuación, centran mucho a la
gente en sus experiencias sensoriales y emocionales y crean marcos cognitivos muy
esperanzadores para trabajar (autorrealización, madurez, autoconocimiento). Aunque sin
duda cada modelo dispone de técnicas para generar cambios en todos y cada uno de
estos contenidos.
En cualquier caso, sea cual sea la entrada, un cambio potente en una de las esferas se
acabará generalizando al resto. Mi idea personal es que el futuro de la psicoterapia está
en la integración de técnicas. Creo que en un horizonte próximo tendremos modelos que
partirán de presupuestos teóricos con visiones muy positivas del ser humano que acude a
consulta. Modelos que entenderán que la clave del éxito está en la colaboración entre
terapeuta y clientes. Partiendo de esta perspectiva, las orientaciones de psicoterapia
pueden ofrecer a un buen terapeuta decenas de técnicas diferentes para abordar los cinco
contenidos (incluyendo la interacción) que he expuesto. El trabajo del terapeuta será
seleccionar, en colaboración con sus clientes, la vía de entrada por donde iniciar los
cambios.

50
2. Enfoques de psicoterapia: características y diferencias

2.1. Componentes esenciales de un enfoque terapéutico

He repetido insistentemente la palabra «enfoque» u «orientación» de psicoterapia.
Veamos ahora en qué consiste esto, las características que tienen los enfoques.
Imaginen una sesión de psicoterapia vista desde la perspectiva de un lego en la
materia. Una persona (el terapeuta) hablando con otra (el cliente o los clientes). La
primera parece dirigir la sesión: guía con sus preguntas, decide los temas de
conversación, decide quién habla y cómo se habla. Los clientes son expertos en sus
problemas, tiene todos los datos que la terapeuta necesita y van contestando a sus
preguntas.
Desde el punto de vista de alguien desconocedor del tema, la incógnita podría ser:
¿cómo decide la terapeuta qué preguntar?, ¿cómo elige los temas?, ¿qué guía sus
intervenciones? Cuando un amigo habla con otro sobre un problema, el que escucha
simplemente demuestra que lo está haciendo y de vez en cuando puede devolver un
consejo, una sugerencia. Pero ¿y un terapeuta?, ¿qué hace diferente a un clínico de otra
persona que trata de ayudar?
La diferencia fundamental es que un terapeuta trabaja con y desde un enfoque de
psicoterapia. Cuando la gente acude a consulta ya ha tratado de resolver los problemas
usando el sentido común, o si ella misma no estaba en condiciones de usarlo en ese
momento, es posible que alguien de su alrededor le haya prestado un poco del suyo. La
cuestión es que si está en nuestra consulta es porque, probablemente, las soluciones de
sentido común no han sido suficientes para resolver el problema. A veces simplemente
porque la entidad de la dificultad supera los retos que el sentido común puede afrontar,
otras veces porque el tipo de problemas con los que trabajan los psicólogos clínicos son
resistentes a las soluciones que se derivan del más común de los sentidos. Precisamente
lo que hacen los enfoques de psicoterapia es dar ideas para abordar las dificultades que,
por su complejidad o entidad, no se resuelven con los recursos habituales que las
personas tienen. A la pregunta que cerraba el párrafo anterior se le puede dar esta
respuesta: un terapeuta tiene un modelo de psicoterapia que le permite abordar
problemas (o trastornos) con una cierta probabilidad de ser exitoso.
El día a día de cualquier persona es un constante enfrentamiento a retos y dificultades.
Sócrates decía: «Sé amable con la gente porque cada persona que te encuentres está
luchando una dura batalla». Nuestro trabajo empieza cuando los recursos de las personas
no les permiten salir airosas de su lucha particular y nos piden ayuda. Es probable que
con el tiempo casi todo el mundo pudiera salir adelante por su cuenta, lo que la
psicoterapia consigue es acortar la duración de los problemas y, por lo tanto, el desgaste
y el sufrimiento que conlleva la lucha. Por eso, nuestro empeño debe ser que la pequeña
porción de tiempo que pasan en nuestras consultas sirva como catalizador para los

51
grandes cambios que ellos tienen que conseguir fuera.
¿Qué conocimientos específicos otorgan entonces los enfoques de psicoterapia a los
clínicos? Veámoslo detenidamente. Todos los enfoques parten de un modelo teórico y
además proponen una serie de técnicas de tratamiento. Esto es, tienen una faceta teórica
y otra práctica. La práctica se puede dividir además en tres partes: un terapeuta maneja
las técnicas del modelo y además tiene un segundo tipo de conocimiento estratégico que
le permite decidir qué técnica conviene aplicar en cada momento; el tercer componente
son una serie de habilidades comunicacionales que el clínico usa para facilitar cambios.
Estos cuatro elementos, el teórico y los tres prácticos, se describen por separado a
continuación.

Figura 2.1. Modelo de funcionamiento de la psicoterapia

2.1.1. Presupuestos teóricos

Los conocimientos que maneja un clínico, a la hora de hacer psicoterapia, los extrae del
enfoque en el que ha decidido trabajar. Desde una perspectiva puramente científica
puede sonar extraño que sea el profesional el que elija el enfoque, pero esa es la realidad
en psicoterapia. Hay diferentes orientaciones que ofrecen tratamientos y el terapeuta
decide cuál de ellas utilizar. Muchas veces la orientación que se escoge tiene que ver
simplemente con el sitio donde el profesional se formó, con la moda del momento o con
lo que lo que la investigación de resultados recomendara preferentemente en el tiempo
en que el clínico hizo su entrenamiento. Otras veces está condicionada por preferencias
personales del terapeuta, por su modo de entender la vida, las personas, los problemas y

52
sus soluciones.
Cada enfoque de psicoterapia parte de una serie de postulados teóricos que pueden ser
más o menos explícitos. De hecho, hay grandes diferencias entre modelos a este
respecto. Por ejemplo, el psicoanálisis construyó una extensa teoría sobre la psique
humana, decenas de libros. Antes de Freud apenas había teoría sobre la psicología de las
personas y este se encomendó la tarea de desarrollarla. Los modelos conductuales, en
cambio, tienen muy poca teoría sobre la personalidad, se puede resumir en unas cuantas
páginas; sin embargo, los manuales conductuales se dedican a describir técnicas de
cambio y lo hacen con minuciosidad.
Generalmente, la teoría de cada uno de los enfoques trata de responder, más o menos
explícitamente, a algunas de las preguntas que se presentan a continuación.

a) ¿Cómo entender a la «persona» que acude a tratamiento? Detrás de cada modelo

hay una forma de entender la vida y al ser humano que la vive. Por ejemplo, los modelos
humanistas tienen visiones positivas de las personas, las conciben como seres que
buscan el sentido de la existencia, entes que necesitan crecer y mejorar para
autorrealizarse. Para los modelos conductuales el ser humano se parece más a un
dispositivo de aprendizaje, al que se le pueden enseñar buenos hábitos de reacción ante
el ambiente. La mayoría de los modelos trabajan con contenidos conscientes, el
psicoanálisis lo hace con informaciones inconscientes. Casi todos eligen como objeto de
trabajo lo intrapsíquico, los modelos sistémicos le dan especial relevancia a lo
interaccional. Para casi todos hay una realidad objetiva que se puede captar con los test y
las entrevistas diagnósticas. En cambio, para los constructivistas los resultados de una
evaluación tienen más que ver con las preguntas que hacen los terapeutas que con los
problemas básicos que tienen los clientes. Unos trabajan con informaciones aisladas, los
narrativos lo hacen con historias. La mayoría trabaja con la vida presente de los usuarios;
otros, el psicoanálisis y algunos modelos humanistas, analizan la historia de las personas
y proponen teorías evolutivas para entender los problemas actuales como producto de un
desarrollo anómalo. Tienen, en definitiva, diferentes formas de conceptualizar la
naturaleza humana. El primer paso para estudiar un enfoque concreto será entender su
concepción de lo humano: persona y personalidad, y los elementos esenciales que se han
de tener en cuenta a la hora de trabajar con ese material. Por ejemplo:

¿Interesa lo consciente o lo inconsciente?

¿Se hacen preferentemente hipótesis intrapsíquicas o interpersonales?
¿Se trabaja con el pasado, con el presente o enfocados al futuro?
¿Se busca la objetividad a toda costa o se asume que la realidad en terapia se
construye?
¿Se trabaja con informaciones aisladas o con historias?
¿Se privilegia la entrada por la conducta, el pensamiento, la emoción, la
interacción o lo fisiológico?

Cada enfoque da respuestas diferentes a todas estas preguntas, y a través de esas

53
respuestas trataremos de entender la concepción del ser humano que cada uno defiende.

b) ¿Por qué las personas tienen problemas? De entrada, hay diferentes formas de
entender cuál debe ser el objeto final al que se dirige un tratamiento: ¿resolvemos
problemas o curamos trastornos? Unos modelos consideran que la gente acude a consulta
porque tiene problemas que es incapaz de resolver; para otros los consultantes tienen
trastornos, enfermedades mentales que los incapacitan y que hay que tratar. Las
consecuencias prácticas de las diferentes visiones son muy importantes: los primeros no
utilizan clasificaciones diagnósticas y los segundos, sí; los primeros dirigen los esfuerzos
terapéuticos a que los usuarios consigan sus metas, los segundos, a corregir sus aspectos
desviados. También hay posiciones intermedias y hay quienes consideran que lo que ha
ocurrido con la psicopatología es que hemos convertido en trastornos mentales lo que
solo deberían ser problemas adaptativos y que deberíamos reducir mucho nuestras
clasificaciones diagnósticas.
Además, los modelos ofrecen teorías para entender por qué la gente tiene problemas (o
trastornos). Para unos es una cuestión de aprendizaje en un ambiente concreto; para otros
es el producto de no querer enfrentarse a algunos recuerdos del pasado; otros entienden
que la dificultad estriba en los contenidos que permitimos en nuestra mente, aceptamos
cogniciones incorrectas y no sabemos manejarlas; para otros la dificultad de una persona
es el reflejo de un proceso interpersonal disfuncional.
Cada enfoque tiene su propia teoría sobre cómo se forman los problemas que, en
general, suele ser coherente con la visión del ser humano que asumen. Si el hombre es
ante todo un dispositivo de aprendizaje, los problemas se forman por aprendizajes
disfuncionales. Si la persona es un ser en busca de la autorrealización, los síntomas serán
interpretados como mensajes de que se están produciendo fallos graves en ese proceso.

c) ¿Qué tiene que ocurrir para que se resuelvan los problemas? El fin último de una
psicoterapia es ofrecer tratamientos para enfrentarse a los problemas (trastornos). Desde
un punto de vista teórico, los distintos enfoques ofrecen explicaciones sobre qué es lo
que tiene que suceder para que un problema se resuelva o un trastorno se corrija. Para el
psicoanálisis hay que hacer consciente lo inconsciente, los conductistas entienden que
hay que aprender nuevos repertorios de acción, los cognitivos proponen cambiar
pensamientos y esquemas incorrectos, los sistémicos trabajan para modificar
interacciones, los humanistas sugieren poner en contacto a las personas con sus
sensaciones y ayudarles a poner en marcha un nuevo proyecto vital. Todos tienen una
misma meta final, el objetivo es proporcionar bienestar a los usuarios; pero los medios
para alcanzar esa meta pueden ser muy diferentes.
Los tres tipos de presupuestos teóricos que se han revisado determinan el trabajo de
los terapeutas influyendo sobre decisiones como:

¿Cuáles son las informaciones relevantes que tienen que buscar?

¿Cómo deben interpretar esos datos para hacer hipótesis sobre las causas del
problema?

54
 Decidir entre las alternativas de tratamiento.
Decidir qué posición deben asumir como terapeutas (más cercana; más
distante; más directiva o facilitadora).

2.1.2. Competencias prácticas

La gran preocupación de todos los que se inician en psicoterapia, cuando empiezan a dar
sus primeros pasos es hacer y decir lo correcto: ¿cómo sé que estoy haciendo lo
adecuado?, ¿qué digo en cada momento?
Steve de Shazer (1994) tituló uno de sus libros pidiéndole prestada una célebre frase a
Freud: «En un origen las palabras eran magia». Y es que las palabras —el lenguaje—
son el vehículo con el que se opera la magia de ayudar que ejercen los terapeutas. En mi
opinión, se pueden diferenciar dos niveles de análisis al estudiar la interacción
comunicativa en psicoterapia y se pueden ejemplificar a través de dos preguntas que
constantemente guían la toma de decisiones de un clínico en consulta. El primer nivel
vendría descrito por la pregunta «¿qué hago?» y el segundo por la cuestión «¿qué
digo?».
El qué hacer es el tipo de conocimiento más relacionado con la elección e
implementación de las técnicas que el clínico utilizará en un caso concreto. Las técnicas
son las herramientas que los terapeutas utilizan para generar cambios en sesión. Implican
un trabajo conjunto entre terapeuta y cliente, trabajo que persigue una finalidad de
cambio concreta. El terapeuta propone, por ejemplo, una técnica de proyección al futuro
para establecer objetivos; una desensibilización sistemática para vencer una fobia; o una
técnica de cambio de roles para ayudar a que los miembros de una pareja entiendan el
punto de vista del otro. Son trabajos puntuales que pueden durar una o varias sesiones. A
veces un terapeuta plantea varias técnicas distintas en una sola consulta. En cualquier
caso, el clínico tiene que decidir qué técnicas usar para cada sesión y durante todo el
proceso terapéutico.
Estas decisiones de proceso están bastante determinadas por el enfoque en el que se
trabaja. De hecho, en muchos modelos los primeros pasos pueden estar bastante
protocolizados. Por ejemplo: en una primera sesión sistémica el terapeuta se presenta y
pone en marcha algunas tareas, como explicar la forma de trabajar o hacer alguna
exploración del problema o de los objetivos del cliente; y, después, puede empezar a
aplicar alguna técnica adicional de evaluación y/o de cambio. El qué hacer implica
decidir qué técnica se utilizará en cada momento y ponerse a trabajar con ella. Un
terapeuta conductual decidirá, por ejemplo, si usa una técnica de exposición o un
entrenamiento en solución de problemas. Un sistémico elegirá entre trabajar con
soluciones intentadas ineficaces o hacer un análisis estructural. Un gestáltico, entre usar
una técnica de silla vacía o una interpretación de los sueños.
Las habilidades comunicacionales tienen más que ver con la segunda de las
cuestiones, con el qué decir en cada momento, con el cómo se ponen en marcha en la
práctica las técnicas que se han seleccionado. Wachtel (2011) llama a este aspecto

55
comunicación terapéutica. Este tipo de conocimiento está en una dimensión más básica
que el qué hacer porque afecta a todas las intervenciones comunicacionales del
terapeuta. En el nivel del qué hacer, un terapeuta puede describir una sesión diciendo
que ha puesto en marcha tres o cuatro técnicas. En el del qué decir, habrá que considerar
cada una de las intervenciones que haya realizado. Por ello, se considera que la
comunicación terapéutica es una habilidad transversal, esto quiere decir que el clínico la
activa desde que entra en sesión y la utiliza independientemente de la tarea o técnica que
esté realizando en ese momento. A continuación se explican más detenidamente los tres
componentes de las competencias prácticas.

2.1.2.1. Técnicas y proceso terapéutico

Como ya se ha dicho, las técnicas tienen que ver con el qué hacer, son actuaciones
concretas que un terapeuta realiza en interacción con un usuario para conseguir un
objetivo específico. Este suele estar vinculado a la resolución del problema que se está
tratando (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994).
Sería tedioso hacer listados exhaustivos de todas las técnicas que manejan los distintos
enfoques, de modo que se incluyen solo unos pocos ejemplos. El psicoanálisis utiliza la
asociación libre, el análisis de la transferencia y la interpretación de los sueños para
generar materiales con los que trabajar; mientras que la interpretación será la técnica de
cambio por excelencia. La terapia conductual tiene técnicas de exposición, de prevención
de respuesta, operantes, de activación conductual, de modelado, de entrenamiento en
solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, de relajación o el
mindfulness. La terapia cognitiva usa técnicas como el debate socrático, el análisis de
alternativas, la detención de pensamientos o las autoinstrucciones. La terapia Gestalt,
probablemente la más influyente entre las terapias humanistas, usa ejercicios como
«sillas para generar diálogos», «el juego de las proyecciones», juego de roles, o «ensayo
teatral». La terapia estructural, una de las más clásicas entre las sistémicas, utiliza
técnicas como la escenificación, el enfoque, la creación de intensidad, delimitación de
fronteras o el desequilibramiento.
En un nivel superior a las técnicas están las decisiones que el clínico toma sobre cómo
dirigir el proceso terapéutico. Ya se ha señalado que los modelos parten de
presupuestos teóricos y trabajan con técnicas. Y recordemos que la esencia de la
psicoterapia consiste en que un terapeuta entrenado adapta el enfoque a un usuario
concreto. Cada persona que asiste a nuestras consultas sigue su propio proceso
terapéutico como producto del ajuste que el terapeuta hace del modelo a su caso
particular. Para conseguir ahormar el enfoque de psicoterapia a las características de los
diferentes usuarios, el terapeuta debe tomar una serie de decisiones: qué sucesión de
técnicas, en qué momento usarlas, cuándo cambiar si algo no funciona, a qué ritmo
avanzar o cuándo dar por terminado el tratamiento.
Hay dos categorías básicas de procesos: a) los procesos guiados por el modelo y la
patología; b) los procesos guiados por la conversación y los objetivos del usuario. En los

56
primeros las decisiones se toman después de una evaluación inicial exhaustiva, que sirve
para decidir sobre qué aspectos hay que intervenir, con qué técnicas y en qué orden. El
resultado es un programa de intervención cerrado, muy asociado a una patología, que es
fácil de manualizar para que el terapeuta sepa qué tiene que hacer en cada una de las
sesiones (por ejemplo: Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). En el segundo tipo de
procesos, las decisiones se toman sobre la marcha, influidas por la información que el
cliente aporta en cada momento. La evaluación es continua, la terapia evoluciona guiada
por unos objetivos y las decisiones sobre las técnicas que se han de usar se toman para
aprovechar lo que los clientes traen en un momento concreto de la sesión. Este tipo de
proceso es el habitual en los modelos constructivistas, como la terapia centrada en
soluciones o la narrativa.
Tomar decisiones de proceso es lo más complejo de hacer psicoterapia. Después de
unos meses de entrenamiento, un terapeuta en formación es capaz de reconocer con
cierta facilidad qué técnica está llevando a cabo el terapeuta experto al que está viendo
trabajar. Pero, en esos primeros momentos, se preguntará constantemente por qué
decidió elegir esa herramienta y no otra. Llamo «estratégico» al conocimiento que
permite decidir sobre el proceso terapéutico, esto es, seleccionar qué técnica es la
siguiente que debe utilizar para seguir adelante con la sesión. Un terapeuta con unos
buenos conocimientos sobre la teoría del modelo y con una cierta destreza manejando
algunas técnicas está listo para empezar a trabajar. El conocimiento que nos permite
tomar decisiones sobre proceso, en cambio, únicamente se adquiere con el tiempo y la
experiencia. La necesidad de que un terapeuta tenga una supervisión durante los
primeros meses de trabajo tiene que ver con este tipo de habilidad. Un supervisor ayuda
a tomar decisiones de proceso, a hacer elecciones de las técnicas con las que seguir
adelante, y ello es especialmente valioso cuando un caso se atasca y el usuario no
progresa.

2.1.2.2. Habilidades comunicativas

Hasta aquí se ha descrito el proceso más macro: ¿cómo decidir qué técnica usar? Vamos
ahora con la parte más micro del trabajo: ¿cómo seleccionar lo que se dice en cada
momento? Para llevar a la práctica una técnica concreta necesitamos hablar con nuestros
clientes, y decidir qué conviene decir en cada momento es la parte más complicada y la
menos estudiada por la investigación.
Recordemos que la terapia es ante todo una interacción lingüística, una conversación
para el cambio. El terapeuta es un experto en usar el lenguaje para tratar de producir
cambios en sus clientes y esa es su habilidad fundamental. ¿En qué consiste este uso tan
específico del lenguaje y la comunicación en psicoterapia?
Para ello, se hace necesario revisar con más detenimiento la naturaleza última de la
terapia que se adelantaba en la definición del primer tema: la diferencia entre la
psicoterapia y otras prácticas de ayuda es que el terapeuta actúa de forma intencional
para conseguir cambios. ¿Se puede establecer específicamente qué intención guía cada

57
una de sus intervenciones? Pues sí, pero, como para toda conducta humana, cuando
queremos analizar un fenómeno debemos proponer un modelo teórico que nos ayude a
entender el aspecto que estudiamos. El modelo que propongo parte de una visión simple
de en qué consiste el trabajo terapéutico. Las tareas básicas para las que se usa la
comunicación en terapia, desde el punto de vista de manejo de información, se pueden
agrupar en tres dimensiones:

1. Explorar: buscar información sobre lo que la gente hace, piensa o siente para,
entre otras cosas, construir hipótesis sobre el problema que estamos tratando.
Ejemplos: ¿qué te gustaría cambiar viniendo aquí?, ¿cuándo fue la última vez
que sentiste el ataque de ansiedad?
2. Crear relación terapéutica: devolviendo verbalmente a las personas nuestra
comprensión sobre algunos aspectos de su forma de actuar, sus emociones o sus
ideas; con el objetivo de validarlos y conseguir su colaboración para promover
cambios. Ejemplos de validación: «Tuvo que ser duro para ti que te lo dijera de
esa manera», «entiendo que para ti lo más importante es volver a sentirte seguro
en el trabajo», «por supuesto que vuestra hija tiene que ser para vosotros la
prioridad absoluta en este momento». Crear una buena relación terapéutica no es
solo cuestión de habilidades comunicativas, implica además usar técnicas
concretas como negociar objetivos. Y, sobre todo, es el resultado del esfuerzo
constante de ajuste que el terapeuta realiza y que se explica en el siguiente
apartado.
3. Cambiar significados para modificar actuaciones y fomentar emociones
nuevas. Algunos ejemplos: «Da la impresión de que te tomas las cosas con más
calma ahora», «¿significa eso que ya te sientes preparado para volver a
trabajar?», «veo como una señal de más confianza el que hayas decidido
empezar a quedar con tus amigas». Deslizar significados nuevos en las
conversaciones con los clientes es una habilidad comunicativa y algo transversal
en los tratamientos. También hay técnicas específicas que un terapeuta puede
utilizar para optimizar esa tarea: «El diálogo socrático», o el trabajo con sesgos
son técnicas cognitivas que sirven a tal efecto. Para cambiar significados es
fundamental también un buen ajuste. El terapeuta está pendiente de si las nuevas
ideas son aceptadas por los usuarios y pueden servir para construir alternativas
nuevas, o si las rechaza y producen rupturas en la relación terapéutica.

2.1.2.3. Modalidades de ajuste

De la descripción de la naturaleza de la psicoterapia realizada hasta aquí se desprende

que el trabajo del terapeuta es muy intencional, está muy comprometido con el cambio.
Toma todo el tiempo decisiones sobre qué hacer o qué decir. Y aunque la experiencia
hace que el proceso se termine realizando con un alto grado de automatización, no por
ello deja de ser una tarea deliberada. ¿Qué guía este proceso de toma de decisiones? El

58
criterio fundamental es mantener activa la colaboración con el usuario, que es la
condición indispensable para el éxito. Y para ello el clínico adapta tanto el modelo (las
técnicas) como sus habilidades comunicativas a las características y necesidades de los
clientes. Distingo, entonces, dos tipos de ajuste en función de los dos tipos de
procedimientos descritos en los apartados anteriores (qué hacer y qué decir).

a. Ajuste técnico, ¿qué técnica elijo?: el terapeuta toma decisiones de proceso

terapéutico eligiendo qué tipo de trabajo o técnica concreta puede ayudar al
usuario en ese momento preciso. Para ello, se basa en informaciones del cliente,
como: el diagnóstico, su motivación para el cambio, su estilo de colaboración, su
idea previa de qué tiene que ocurrir para que los problemas se resuelvan o
cualquier situación especial que se está produciendo en sesión y requiera una
intervención específica (por ejemplo, que el cliente plantee ideas suicidas).
b. Ajuste comunicacional, ¿de qué manera uso la comunicación para mantener en
marcha la técnica?: el terapeuta utiliza informaciones mucho más sutiles sobre el
cliente para decidir qué tipo de mensaje dar en cada momento. Explorar es una
tarea constante porque necesitamos información para trabajar. Además, hay
intervenciones de apoyo e intervenciones de cambio. Las primeras sirven para
crear relación terapéutica, transmiten a las personas que las entendemos y a todo
el mundo le gusta sentirse comprendido. Las intervenciones de cambio son más
arriesgadas. Proponen ideas o conductas nuevas, por lo que es mucho más fácil
que sean rechazadas por el cliente. El terapeuta decide qué tasa de intervenciones
de apoyo o cambio usar en cada sesión. Lo lógico es que en las primeras
sesiones abunden sobre todo mensajes de apoyo, para crear relación. A medida
que el tratamiento progresa y la relación está ganada aumentarán las
intervenciones de cambio. En cualquier caso, el terapeuta decide constantemente
si necesita hacer una cosa u otra, siempre en función de las pistas que los
usuarios le van dando.

La decisión sobre qué aspectos de la vida de las personas validar y cuáles intentar
cambiar viene muy determinada por los presupuestos teóricos del enfoque que maneje
el terapeuta. En general, tendemos a apoyar todo lo que la visión de la persona que
proyecta el modelo considera saludable y a cambiar todo lo que entiende como
patológico. Además, hay creencias de las personas que son muy centrales en su
existencia y que en general es mucho mejor validar, al menos en el inicio de los
tratamientos. Son ideas sobre sí mismos, sobre la vida, la política, la religión o la
educación, sobre las que no solemos estar dispuestos a admitir cambios y menos
cuando el que los sugiere es alguien al que acabamos de conocer.
Además, el terapeuta trata de asumir modalidades comunicativas similares a las que
usan sus clientes. Utiliza un lenguaje asequible para ellos, repite las palabras con las
que suelen plasmar preferentemente sus creencias o emociones y se expresa usando el
mismo tipo de contenidos que el cliente. Por ejemplo, hay personas que se centran más

59
 en los pensamientos, otras hablan preferentemente de emociones, otras son más
propensas a actuar y algunas viven centradas en sus sensaciones corporales.

Figura 2.2. Tipos de ajuste

2.2. Diferencias y similitudes entre modelos

He descrito los elementos básicos que, a mi juicio, conforman un modelo; intentaré
ahora establecer dónde están los parecidos y las diferencias comparando enfoques. De
entrada, parece claro que las mayores discrepancias entre modelos están en los
presupuestos teóricos. Tendemos a pensar que las técnicas son también bastante
específicas de cada modelo, aunque eso es discutible y lo veremos más adelante. Y es
muy probable que las habilidades comunicacionales sean bastante parecidas en la
mayoría de los buenos terapeutas.

2.2.1. Presupuestos teóricos

En los aspectos teóricos es donde se van a encontrar las mayores diferencias entre los
distintos enfoques. Los presupuestos son ideas de los terapeutas de las que no tienen por
qué tener noticias los clientes. Todavía es raro que estos pregunten a un especialista,
antes de empezar, en qué modelo trabaja, aunque es posible que con el tiempo (y la
ayuda insustituible de internet como difusor de contenidos) se convierta en algo habitual.
Hay grandes diferencias entre enfoques de psicoterapia en cuanto a la forma de
entender a las personas, sus problemas y la manera de resolverlos. Probablemente porque
cada enfoque de psicoterapia se fragua en un momento histórico diferente y responde a

60
una determinada filosofía de base que tiene mucho que ver con la visión iniciática de sus
creadores.
El psicoanálisis es Freud, y en sus teorías está su vida, sus filias y fobias. En sus
escritos se mezclan una increíble capacidad creadora con un espíritu visionario que hace
que construya elaboradas teorías para comprender al ser humano a partir de un reducido
número de casos. Los primeros conductistas, encabezados por Watson, tratan de hacer
una propuesta lo más radicalmente opuesta posible a la teoría freudiana. Si el
psicoanálisis navega en la vida intrapsíquica y oculta de las personas, el conductismo
trabaja únicamente con lo observable y mensurable. Autores como Frankl, Rogers o
Perls evolucionan desde el psicoanálisis, en el que fueron formados, buscando visiones
más positivas del ser humano. Las vidas de algunos de ellos son incluso reflejo de la
transición: europeos que emigran a Estados Unidos, donde adecuarán sus visiones a una
cultura norteamericana mucho más pragmática que la europea.
Los enfoques cognitivos aparecen como una necesidad de evolución de los modelos
conductuales. En gran medida porque la psicología cognitiva avanza y ofrece nuevas
formas de entender la psique humana, abriendo con ello alternativas para tratar sus
desórdenes. Pero siempre marcados por las aportaciones personales de grandes autores:
Bandura, Ellis, Beck, Kelly, Meichenbaum. Las orientaciones sistémicas son las últimas
en aparecer en el tiempo, nacen muy apegadas a un cambio de objeto de estudio: el
individuo por la familia. Un nuevo objeto de trabajo necesitaba nuevos paradigmas de
análisis, y los sistémicos los piden prestados a otras disciplinas (la teoría general de los
sistemas y la teoría de la comunicación humana).
Todas estas visiones teóricas, casi filosóficas, tienen sus repercusiones prácticas. Es
más, influyen notablemente en el comportamiento final que un terapeuta exhibe en
sesión. Los presupuestos teóricos sobre cómo entender a las personas y la razón de sus
problemas determinan qué posiciones adopta un terapeuta ante sus clientes. Los que
trabajan con «pacientes» que tienen «trastornos mentales» suelen colocarse en
posiciones de mayor autoridad y distancia. Mientras que los que consideran a los
usuarios como personas atascadas en su proceso de afrontar las tareas de la vida
definirán posiciones más próximas que permitirán la colaboración desde una relación de
mayor igualdad. Los presupuestos sobre por qué se producen los problemas y cómo se
resuelven guían todo el proceso de recogida de información. Cada terapeuta hará
preguntas para averiguar los datos que su enfoque considera esenciales para entender el
problema y diseñar un tratamiento. Unos buscan cogniciones, otros conductas, otros
sensaciones, otros interacciones. Para algunos solo el presente es relevante, otros
rastrean el pasado, otros hacen con sus clientes proyecciones del futuro para establecer
objetivos.
Pero, en definitiva, lo que los enfoques ofrecen son directrices basadas en
afirmaciones que difícilmente se pueden someter a la investigación. ¿Es mejor o peor
asumir una visión psicopatológica de los usuarios?; ¿dónde están las claves esenciales
para el entendimiento de la conducta humana?, ¿en el pasado, en el presente o en el
futuro?; ¿qué es más relevante?, ¿lo intrapersonal o lo interpersonal? No parecen

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preguntas que se puedan someter al método científico. Si acaso, podemos tratar de
comparar el efecto que asumir cada una de ellas tiene sobre los resultados terapéuticos.
Eso lleva a la investigación comparativa de la eficacia de los diferentes enfoques, y ya se
ha dicho que en ese particular no se han encontrado grandes diferencias.
Concluyendo, los presupuestos teóricos de los modelos difieren porque están
marcados por la historia y el contexto en el que fueron propuestos. Son teóricos, pero
influyen claramente sobre la práctica. Es complicado, además, establecer su valor de
verdad; son ideas y, como tales, es difícil someterlas a la investigación.

2.2.2. Las técnicas

Aunque es habitual hablar de que los enfoques terapéuticos utilizan técnicas como si
fuera un aspecto común y equivalente a todos, lo que se entiende por técnicas de
intervención en cada uno de los modelos es, en realidad, un trabajo muy dispar. A
continuación se reflexionará sobre cómo varía la naturaleza de las técnicas en cada
orientación terapéutica y se planteará que la forma de manejarlas y la posición del
terapeuta al aplicarlas varía también con cada enfoque. Por último, se discutirá si las
técnicas son o no específicas de cada modelo.
Efectivamente, la naturaleza misma de las técnicas varía con cada modelo. En los
modelos conductuales y cognitivos, por ejemplo, son una herramienta muy estructurada
y específica. Cada técnica se puede aplicar usando un guion muy claro, con una serie de
pasos que hay que dar con el usuario. Además, aunque la misma técnica puede usarse en
diferentes problemas, cada una de ellas tiene indicaciones muy específicas y está
claramente establecido qué usar en cada tipo de caso. En cambio, lo que se entiende por
técnica en los modelos psicodinámicos no es algo ni tan estructurado ni tan específico.
Son más bien posiciones que el terapeuta asume para que afloren contenidos
inconscientes, o intervenciones para construir nexos entre la conducta presente y las
vivencias del pasado (interpretación, confrontación). En todo caso, se pueden usar en
cualquier momento del tratamiento y casi desde las primeras sesiones, como lo hacen los
terapeutas dinámicos breves. Las técnicas humanistas son, en cambio, más
experienciales, se parecen más a ejercicios que el terapeuta propone para que el usuario
vivencie nuevas situaciones.
Para terminar, decía que supuestamente las técnicas son bastante específicas de cada
modelo. En realidad, el préstamo de herramientas entre enfoques es grande, porque hay
una fuerte tendencia entre los terapeutas a integrar ideas de varias orientaciones
(Orlinsky y Ronnestad, 2005). Por eso hay técnicas que son utilizadas por terapeutas de
modelos distintos, como por ejemplo el «diálogo socrático» para cambiar significados.
Y, sobre todo, hay técnicas que son muy parecidas y lo único que varía es el nombre que
reciben en cada modelo. Por ejemplo, para vencer la evitación fóbica de situaciones se
usa la «exposición», aunque la técnica se llame de manera diferente en cada enfoque.
Estas semejanzas no nos deben extrañar. Al fin y al cabo, los objetivos de las
psicoterapias son muy parecidos y lo único que cambia son los medios para alcanzarlos.

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 De igual manera la posición en que los terapeutas se colocan para aplicar las
técnicas puede ser muy diferente en cada enfoque. Un psicoanalista se posiciona, incluso
físicamente, como un observador externo y distante que analiza tanto al cliente como sus
propias reacciones durante la terapia. Los terapeutas cognitivo-conductuales son
modelos eficaces que guían al paciente en el proceso de aprendizaje de nuevas formas de
pensar o actuar. Están muy implicados en el trabajo, pero siempre desde la posición de
expertos. Algunos terapeutas humanistas son compañeros de viaje que comparten con los
pacientes el proceso de conocerse y encontrar su propio camino. Los sistémicos «bailan
con la familia», se implican en la interacción, cambiando alianzas para modificar la
estructura del grupo. Hay superterapeutas estratégicos que diseñan cambios casi mágicos
para sus clientes; otros terapeutas asumen una posición facilitadora, van por detrás de los
usuarios permitiendo que afloren sus recursos; otros profesionales son más
psicoeducativos, entienden que su tarea es explicar a las personas cómo deben actuar y
para ello se presentan como expertos en los últimos avances de la investigación.
Las posiciones del terapeuta son pues muy diferentes en los distintos enfoques. Y no
solo es distinto el posicionamiento en consulta, las orientaciones influyen incluso en
aspectos estéticos del terapeuta y su consulta. Profesionales de distintos enfoques llegan
a vestir diferente o a distribuir la sala de terapia de formas acordes con el modelo en el
que trabajan.
En conclusión, lo que se entiende por técnica puede variar mucho de un modelo a otro.
Teóricamente cada modelo tiene sus propias técnicas; aunque es cierto que muchas son
muy similares y lo único que varía de unos modelos a otros es el nombre. Además, no es
raro que los terapeutas de un enfoque utilicen técnicas prestadas de otro. En cuanto a la
posición que asumen los terapeutas a la hora de poner en marcha las técnicas, hay
grandes diferencias entre enfoques.

2.2.3. El proceso terapéutico

También las decisiones de proceso son distintas en función del enfoque con el que
trabaja el terapeuta. Como se explicaba antes, hay modelos más guiados por la técnica y
enfoques más ajustados al usuario (Larner, 2004). En los primeros, el terapeuta hace un
esfuerzo para que el cliente se adapte al tratamiento, en los segundos, es la técnica la que
debe adaptarse a los usuarios.
Un ejemplo de modelos guiados por la técnica lo constituyen los enfoques cognitivo-
conductuales. Para ellos las técnicas se agrupan en programas y el terapeuta decide que
técnica o sucesión de ellas será útil en un caso en función de la evaluación y el
diagnóstico inicial. Por ejemplo, en un trastorno obsesivo-compulsivo usarán, en casi
todos los casos, alguna técnica de reestructuración cognitiva y exposición con
prevención de respuesta.
En el otro extremo están los enfoques estratégicos y constructivistas de los modelos
sistémicos. Para ellos cada sesión es una oportunidad para el cambio, no hay una pauta
de tratamiento ni una dosificación de este en sesiones. El terapeuta elige la técnica que

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mejor encaja a cada cliente en cada momento de una sesión. La decisión se toma en
función de la lectura del proceso que mantiene el problema y del momento por el que
atraviesa el usuario en el tratamiento. No interesa tanto la patología que se le suponga a
la persona en terapia, sino lo que está ocurriendo y el cambio terapéutico que parezca
propicio en esa circunstancia de la sesión. Por ejemplo, un terapeuta puede entender que
su cliente está paralizado por una idea de que el cambio es imposible y por ello decide
poner en marcha una técnica de «externalización» para que recupere la iniciativa y se
enfrente a su problema. Da igual que el cliente tenga un diagnóstico de depresión o
ansiedad, el terapeuta elige la técnica para romper el proceso que mantiene al usuario
centrado en la queja y atrapado en la inactividad. Las terapias humanistas también son
un ejemplo de tratamientos guiados por el usuario. El terapeuta se adapta a la evolución
del cliente para ir promoviendo nuevos pasos.

2.2.4. Las habilidades comunicativas

Ha quedado dicho que los enfoques terapéuticos difieren ampliamente en sus

presupuestos teóricos y tienen técnicas diferentes, aunque la mayoría pueden servir para
los mismos objetivos. El desempeño en habilidades comunicativas no tiene, en cambio,
por qué ser diferente entre terapeutas de diferentes orientaciones terapéuticas. Las
habilidades comunicativas nos permiten llevar a la práctica las técnicas,
independientemente de cuáles sean estas. Todos los clínicos, sin importar el modelo en
el que trabajen, buscan informaciones para construir hipótesis, se esfuerzan en alguna
medida por devolver activamente al cliente que lo entienden y todos asumen que una
parte del trabajo es crear puntos de vista nuevos para los usuarios. Concretamente, el
segundo aspecto, el que tiene que ver con devolver información para crear una relación
terapéutica, es uno de los más estudiados en psicoterapia. La capacidad de establecer una
buena relación terapéutica es una habilidad básica de un buen clínico y, junto con la
severidad inicial del trastorno, es la variable aislada que mejor predice resultados
terapéuticos, independientemente del modelo en el que se trabaje (Horvath y Bedi,
2002).

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Lectura recomendada
WAMPOLD, B. E. e IMEL, Z. E. (2015), The great psychotherapy debate (2.ª ed.), Nueva
York, Routledge.

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