CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA BIENESTAR ITAGUI
Consecutivo: 7000107397 Nro. Incapacidad EPS Fecha Exped: 2024-10-24 08:50:13 Ciudad: ITAGUI
0007813498
DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
ALEJANDRO JOSE BONTTEN GOMEZ 4811349 1996-02-19 28 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
COTIZANTE TRANSCRITA
DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 2 DOS DIAS
Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
R50.9 2024-10-24 2024-10-25 NO 0
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO 0.0
Observación
FIEBRE, NO IDENTIFICADA.
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS 1016095909 MEDICINA GENERAL
Razon social prestatario ID Ciudad prestador
BIENESTAR IPS 800223206- ITAGUI
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a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
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que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez:
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de
Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación
bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado
de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben girar los recursos.
Firmado Electronicamente Por
YORMAN STIVER MANJARRES SANTOS
Medicina general
Registro Medico: 1016095909
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000107397 - Impresion: 2024-10-24 09:20:15 - PAGINA 1 DE 1
