HISTORIA CLINICA 11

1. DATOS PERSONALES (15)

Nombre completo
Número de identificación
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Ocupación
Dirección y número de teléfono
Residencia
Nombre y teléfono de acompañante
Nombre y teléfono de responsable, y parentesco
Profesión
Afiliación
Religión
Hemoclasificación

2. MOTIVO DE CONSULTA:
“vengo por”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente F/M de # años de edad asiste/ingresa a consulta/urgencias/emergencias
Cronología. Hace cuánto presenta el síntoma, # de control, hora y lugar exactos de accidente, # control prenatal y edad gestacional (FUM y ecografía)
Síntoma Principal. Alusivo a un sistema, significativo según el grupo etario, lugar de la lesión, síntomas de alarma (sangrado secreción de líquido vaginal
dolor abdominal cefalea fosfenos y visión borrosa, fiebre o escalofríos, síntomas urinarios)
Síntoma Secundario
Episodios. El mismo evento en distintas circunstancias, controles y diagnósticos previos, no aplica (mecanismo de lesión), FO (GPCAVM) y tamizaje con
reporte negativo hemoclasificación reporte de exámenes
Actos médicos y no médicos. Qué ha hecho para aliviar el síntoma, suplementación, primeros auxilios, suplementación con ácido fólico y hierro

4. TAMIZAJES: COVID 19 – MONKPOX

Ha tenido, vacuna, nexo, sintomatología. Síntomas de monkey pox en consulta por piel.

5. ANTECEDENTES:

PERSONALES

 PATOLOGICOS: 11 (1 CADA SISTEMA):

 DE LA INFANCIA. Sarampión, parotiditis, rubéola, meningitis, fiebre reumática y convulsiones, bronquitis espasmódicas y asma.
Problemas de refracción, otitis, rinitis, tosferina, tuberculosis, asma, cardiopatías congénitas, fístulas traqueoesofágicas, malformaciones
congénitas en genitales o renales, leucemia, trastornos del crecimiento, epilepsia, raquitismo, varicela.
 DEL ADULTO. HTA, DM, EPOC, Cá, Ex Psiq, Consumo.
Migraña, conjuntivitis, otitis, sinusitis, faringoamigdalitis, tortícolis, neumonía, cardiopatía obstructiva, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades venéreas, nefropatía, anemia, diabetes, meningitis, artritis, herpes.
 ALÉRGICOS. Fármacos, alimentos, seminópteros, inhalatorias, de contacto.
 QUIRÚRGICOS. Apendicectomia, laparoscopia, etc. Cirujano y lugar.
 TRAUMÁTICOS. Fractura, luxación, esquince, desgarros musculares.
 TÓXICOS. Fumar, beber, sustancias psicoactivas (frecuencia, cuánto, qué), químicos, de biósfera.
 HOSPITALARIOS. Ingreso, diagnóstico, alta.
 MEDICAMENTOSOS. Niega tratamiento farmacológico.
 VACUNALES. Esquema de vacunación completo para la edad.
 TRANSFUSIONALES. Niega antecedente de transfusiones, cuáles y cuándo.
 OCUPACIONALES (ENFERMEDADES ADQUIRIDAS POR EL EJERCICIO DE SU PROFESIÓN). Accidentes y enfermedades.
 PSICOSOCIAL. Niega estrés laboral, alteraciones del ánimo, o ser víctima de violencia sexual, física o de maltrato psicológico
 FISIOLOGICOS. 10
Parto, edad gestacional, peso al nacer, talla, lactancia, gateo y caminata, lenguaje, dentición, asistencia completa al control de crecimiento y desarrollo.
Citología, tomografía, FO (G_ P_ C_ Ter_ Pre_ A_ V_ M_)
 PSICOSOCIALES.
Familia, amigos y compañeros
 DE HABITO. 6
Catarsis intestinal, diuresis, actividad física, alimentación refiere ingerir 3 comidas al día incluyendo grasas, proteínas y carbohidratos, sueño 6-7 horas
por noche, vida sexual (inicio, #parejas último año y de encuentros, planificación)
 DE MEDIO. 5
Residencia, Casa-habitacón, Servicios, Núcleo Familiar (convive y mascotas), Viajes últimos 15 días
 OCUPACIONALES (OCUPACIONES QUE HAYA REALZIADO DURANTE SU VIDA) 2. Enfermedades y Accidentes
FAMILIARES

 HTA, DM, EPOC, Cá, Ex Psiq, Consumo.

6. REVISIÓN DE SISTEMAS 10 C/U

 Piel. Equimosis. Petequias. Erupciones, prurito, pigmentación, caída del cabello, hipertricosis, textura y humedad, sudoración, uñas.
 Cabeza. 1 Cefalea y acompañates.
 Ojos. Epífora o Xeroftalmos. Agudeza visual, dolor, congestión ocular, edema, diplopia, secreción, fotofobia, miodesopsias o fosfenos, visión borrosa,
glaucoma o traumas oculares.
 Oídos. Obstrucción, rinitis, expistaxis, descarga, secreción, sinusitis, numero de resfriados al año, pérdida o alteraciones del olfato.
 Nariz. Agudeza, alteración, dolor, secreción, tinnitus, vértigo.
 Boca. Dolores, caries, sangrado o inflamación de encías, ulceraciones, glositis, xerostomia, pérdida del gusto, halitosis. Dolor, disfagia, disfonía, amigdalitis,
dolor faringeo, ronquera, afonía.
 Cuello. Dolor, tortícolis, adenopatías, agrandamiento de la tiroides.
 Respiratorio. 5 Tos, expectoración, hemoptoica o hemoptisis, sibilancias, disnea, crisis asmatiformes.
 Cardiovascular. Dolor torácico, disnea de esfuerzo o paroxística nocturna, palpitaciones, edemas, soplos o HTA, fiebre reumática o corea. Radiografías
torácicas o EKG previos.
 Gastrointestinal. Apetito, náusea, vómito, pirosis, eructos, distagia. Alimentación, diarrea, síndrome disentérico, estreñimiento, forma, hematemesis,
melenas, proctorragia, ictericia, acolia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal. Úúlcera péptica, litiasis biliar, hepatitis o poliposis intestinal.
 Genitourinario. Dolor lumbar. Poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria, orinas turbias, retención e incontinencia, chorro urinario, tenesmo vesical. Edema
matinal, cálculos. Infecciones urinarias, ETS. Exposición al SIDA. Secreciones, leucorrea, serologías, metrorragia, dismenorrea, amenorrea, FUM, leucorrea,
prurito, oleadas de calor.
 Hematopoyético. Palidez, astenia o adinamia, sangrados.
 Endocrino. Mujeres: GO e hirsutismo. Hombres: Pubertad y sexuales. En ambos: Variación del peso, Hirsutismo, Agrandamiento de las extremidades,
Poliuria y polidipsia, Últimas glicemias, Hiper o hipotiroidismo.
 Osteomuscular. Dolor, inflamación, limitación de la movilidad. Claudicación intermitente, Tromboflebitis. Cansancio, Rigidez. Gota, Dorsolumbalgia,
Mialgia.
 Nervioso. Cefalea, insomnio, vértigos, síncopes, lipotimias, amnesia, afasia, desorientación, paresias, parálisis, parestesias, convulsiones, temblor, marcha,
conocimiento, sensibilidad. Traumas craneales, psiquiátricos. Temperamento, cooperación, credibilidad.

7. EXAMEN FISICO
 SIGNOS VITALES:
• Tensión arterial
• Pulso
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura
• Peso
• Talla
• Índice de masa corporal.

 APARIENCIA GENERAL 19
Aptitud ingresa por sus propios medios, caminando sin apoyo, consciencia alerta, lúcido, atención adecuada interacción con su medio y con explorador,
marcha, actitud/postura, orientación (en persona, tiempo y lugar), facie compuesta, color y forma normales, simétrica y atenta, estado emocional,
hábito, estado nutricional/de hidratación, higiene, lenguaje, juicio, raciocinio, abstracción, memoria, atención, inteligencia, semejanza,

 CABEZA
INSPECCIÓN 8. Tamaño normocéfalo, forma mesocéfalo, masas, depresiones, deformidades, distribución y cantidad del cabello, lesiones en cuero
cabelludo
PALPACIÓN 8. Superficie, depresiones, protuberancias, dolor, pulso temporal (Frecuencia, ritmo, amplitud, anatomía), Jacket negativo, Sabouraud sin
fragilidad del cabello, Arrancamiento negativo
PERCUSIÓN 1. Matidez
AUSCULTACIÓN. Arteria temporal/cuero cabelludo, descartar soplos

 ORGANOS DE LOS SENTIDOS: POR SEPARADO:

OJOS, N II, N III, IV, VI
INSPECCIÓN *11. Cejas, párpados, conjuntiva, conducto lagrimal, escleras, iris, pupilas, pestañas, movimientos oculares, nistagmus, reflejo fotomotor
PALPACIÓN 3. Tono con tensión ocular normal, dolor a la digitopresión, reflejo corneal
AUSCULTACIÓN 1. Soplos Sin soplos
VALORACIÓN VISUAL *5. Agudeza visual, movimientos, Campimetría, Fondo de ojo, posición

OÍDOS, N VIII
INSPECCIÓN 5. Color, signos inflamatorios, implantación, simetría, forma
PALPACIÓN *6. Movilidad, presión en el trago, sobre apófisis mastoides, articulación TM, sensibilidad, signos inflamatorios
OTOSCOPIA *3. Permeabilidad, sin secreción otorrea, membrana timpánica, partes, de aspecto normal
VALORACIÓN AUDITIVA 1. Acumetría (Rinne, Swabach, Webber)

NARIZ, N I
 INSPECCIÓN *8. Pirámide nasal, tabique, vibrisas, cornetes, mucosa, línea de Dennie, forma de narinas y tamaño, sin lesiones (masas o tumoraciones)
PALPACIÓN 3. Dolor, transiluminación, cartílago centrado
PERCUSIÓN 1. Resonancia en senos paranasales
VALORACIÓN DEL OLFATO. Olfato Percibe olores con ambas narinas.

BOCA, N V, N IX, N XII

INSPECCIÓN 10. Labios, mucosa, encías, dientes, lengua, paladar duro, paladar blando, úvula, amígdalas, cavidad oral no presenta trismus
PALPACIÓN 3. Labios, lengua adecuada fuerza, eutónica, eutrófica, móvil, reflejos (nauseoso y tusígeno)
VALORACIÓN DEL GUSTO 2. N VII, N IX, N X

 FASCIES, N V, N VII
INSPECCIÓN 1. Simetría
PALPACIÓN 5. Movimientos y fuerza facial, movilidad masticatoria, sensibilidad, reflejo estornutatorio
PERCUSIÓN 1. Reflejo maseterino,

 CUELLO
INSPECCIÓN *12. Forma, tamaño, simetría, músculos (ECM y Trapecio), movimientos activos, alineación de la tráquea, columna cervical (actitud y
posición de la cabeza), masas, ingurgitación yugular, glándula tiroides, adenomegalia, danza carotídea,
PALPACIÓN *9. Pulso arterial, músculos (tono, trofismo, fuerza), huesos, glándulas submaxilares y sublinguales, ganglios linfáticos, sensibilidad,
movimientos pasivos, glándula tiroides firme pero flexible
PERCUSIÓN 1. Sobre la apófisis espinosa de C7/vértebras cervicales matidez
AUSCULTACIÓN 2. Soplo glótico conservado, sin soplo en las arterias carótidas

 TÓRAX
PULMONES Y CORAZÓN
INSPECCIÓN ESTÁTICA 7. Tono/trofismo muscular, edema, tumoración, circulación colateral, configuración tórax esténico, abovedamientos, retracción
INSPECCIÓN DINÁMICA 6. Frecuencia eupnéico, ritmo, amplitud, simetría, patrón costal superior/inferior, signos de distrés respiratorio
PMI 5. Extensión, intensidad, localización, frecuencia, ritmo
MAMAS.
PALPACIÓN *13. Dolor, deformidades, enfisema subcutáneo, adenomegalia, tono, expansibilidad normoexpansible a nivel basal y apical en hemicampo
pulmonar derecho e izquierdo, escala de Monneret, PMI (intensidad, focos en E invertida: TMPAA), elasticidad, partes blandas (frémito, edema), partes
duras, vibraciones vocales
PERCUSIÓN *5. Submatidez (hepáticas y cardíaca) 4-5 D, 3 I, matidez (hepática y mamas) 8 D, 2-3, timpanismo (espacio de Traube), hiperresonante
(reborde I), resonante (dorsales, 1-2, lat, escapular)
AUSCULTACIÓN *5. Respiración broncovesicular y murmullo vesicular, sin soplos, R1 y R2, voz, respiración (frecuencia, intensidad, timbre)

MAMAS
INSPECCIÓN *6. Alteraciones cutáneas, simetría, forma, color de la piel, patrones vasculares, tamaño
PALPACIÓN *4. Masas, sensibilidad, adenomegalias, secreción

COLUMNA DORSOLUMBAR
INSPECCIÓN *5. C7 más sobresaliente, línea de los ángulos inferiores de la escapula al nivel de T7, línea basilíaca apófisis espinosa L4, lordosis cervical y
lumbar, cifosis dorsal y sacra
MOVILIDAD *7. Flexión, Extensión, Inclinación, Rotación derecha e izquierda, maniobra de Adams, de Schober
PALPACIÓN *1. Apófisis espinosas dorso-lumbares
PERCUSIÓN *1. Apófisis espinosas dorso-lumbares

 ABDOMEN
INSPECCIÓN ESTÁTICA *8. Forma/contorno, piel (lesiones, color), circulación colateral, vello púbico, ombligo, latidos, peristaltismo,
hernias/eventraciones,
INSPECCIÓN DINÁMICA *4. Respiración abdominal, latido epigástrico, peristaltismo, maniobras (de esfuerzo y Valsalva)
AUSCULTACIÓN 2. Arterias (Aorta abdominal, ilíaca, renal y femoral) sin soplos, adecuada intensidad y frecuencia, ruidos hidroaéreos
PERCUSIÓN *2. Timpanismo (vísceras huecas), matidez (órganos sólidos) matidez a nivel de hígado, bazo
PALPACIÓN *9. Defensa abdominal, sensibilidad, contracturas, depresión, resistencias, dolor, bazo, hígado, apéndice

 GENITOURINARIO (GENITALES EXTERNOS)

INSPECCIÓN *9. Vello púbico, genitales externos (monte de venus, vulva, periné, pene, escroto, epidídimo y testículo, región inguinal)
PALPACIÓN *15. Genitales externos (pene, escroto, vulva, monte de venus, suelo pélvico), exploración interna (uréteres, epidídimo y testículo,
conducto deferente, cordón espermático, próstata, vesículas seminales, cérvix, útero y anexos)
PERCUSIÓN 2. Puño-percusión, vejiga

 EXTREMIDADES (+nerv, vasc, OM)

INSPECCIÓN *7. Piel (úlcera), tejido subcutáneo (edema, tumefacción), Estructuras óseas/articulares/periarti (deformidad), varices, trofismo de
músculos, tono (Ashworth) eutónico, 0 en la escala Ashworth, movilidad activa (global y por plano) 0 extensión y 160 flexión de codo, 80 pronación y
supinación de antebrazo, 80 flexión y 70 extensión de muñeca, 45 rotación interna y externa de cadera, 135 flexión y 10 extensión de rodilla
PALPACIÓN 10/11. Aumento del calor, dolor a la palpación y a la movilización, tumefacciones, fuerza en movilidad activa 5/5, pulsos, llenado capilar,
movimientos pasivos, trofismo masa con aspecto y relieve normal, fasciculaciones, movilidad pasiva (limitación o dolor)
MANIOBRAS ESPECIALES.
  SISTEMA NERVIOSO
INSPECCIÓN 3. Test de Romberg, praxia (gestos, dibujos y esquemas), gnosia,
PALPACIÓN 6. Coordinación, sensibilidad superficial (táctil, dolorosa, térmica), profunda diapasón y propiocepción) y cortical (esteroeog, grafest,
barogn, discr, ext 2ble), sudoración, PA
PERCUSIÓN 6

. reflejos osteotendinosos (tricipital, bicipital, estiloradial, cúbito pronador, rotuliano, aquileo)

AUSCULTACIÓN 1. Frecuencia cardíaca

 PIEL Y ANEXOS.
INSPECCIÓN 3. Color de la piel. Color y forma de uñas.
PALPACIÓN 4. Temperatura, textura y turgencia de la piel, textura de las uñas.
Sin lesiones.

8. DIAGNÓSTICOS (SOLO DESCRIBIR EL SISTEMA RELACIONADO CON LA AFECTACION EN LA ENFERMEDAD ACTUAL)

9. ANÁLISIS
10. PLAN DE MANEJO
11. FIRMA.

NOTA: CADA REGIÓN DEL CUERPO, DEBE CONTAR EN EXAMEN FISICO CON SUS RESPECTIVOS PRINCIPIOS EXPLORATORIOS, EN FORMA CORRECTA, COMPLETA Y
ESPECIALMENTE ORDENADA.