REv. Crn. URUGUAY, V. 38, N9 1-2: 1-6, e.nero/jun.

1968

Vagotomía, piloroplastia y ligadura directa

de la úlcera duodenal sangrante * * *

Dres. JUA C. CASTIGLIONI BARRIERE,***

MARIO C. CAMAÑO **** y JORGE C. PRADINES ''****

La hemorragia masi a originada en el gación hasta que el fracaso resulta evidente

sector alto del tubo digesti o plantea serios agrava la situación, al llevar enfermos en
problemas diagnósticos y terapéuticos se malas condiciones a un acto quirúrgico
acompaña aún en la actualidad de consi. ­ ardía ( 11).
derable mortalidad ( 5) . Ante ello, diversos autores ( 7, 13, 18)
Su causa más frecuente es, en todas las proponen como solución la intervención
estadísticas ( 4, 5, 12, 13, 18), la úlcera duo­ quirúrgica precoz, para cuyo planteo es
denal crónica, que sangra en general por preciso se cumplan ciertas premisas:
erosión de un grueso vaso.
En la presente comunicación analiza­ 1) enfermo pues o en condiciones
remos algunos aspectos de su tratamiento aceptables para una operación ma­
y los resultados obtenidos con la vagotomía yor, mediante una rápida e intensa
y piloroplastia asociada a ligadura directa reposición de su , olemia ·
del vaso sangrante. 2) seguridad diagnóstica razonable de
Nos referiremos sólo a hemorragias ma­ que la causa de la hemorragia es
sivas, dejando de lado aquellas moderadas una úlcera gastroduodenal.
y pequeñas, que plantean situaciones com­
pletamente diferentes. Llegados al acto quirúrgico, nos limi­
Se califica de masiva a la hemorragia taremos a los casos en que la exploración
que se acompaña de signos de shock ( 4, 5, operatoria externa o la realizada previa
9, 11, 18), o que provoca una disminución incisión gastropiloroduodenal ( 8, 20) mues­
de la . volemia manifestada por cifras de tra que la causa de la hemorragia es un
hemoglobina y hematócrito menores de ulcus duodenal. Diversos procedimientos
8 gr. y 30 % respectivamente ( 5, 18) y por son factibles en esta circunstancia.
la necesidad de transfundir más de 1.500 e.e.
de sangre en 24 horas para mantener la es­ -La simple ligadura del vaso causal, a
tabilidad circulatoria ( 11). Larghero ( 13) pesar de ciertos resultados satisfactorios
incluye en esta categoría al enfermo que reportados ( 2), no es digna de confianza,
tiene una hematemesis o melena abundan­ por seguirse con frecuencia de recidiva de
te acompañada de lipotimia, cualquiera la hemorragia ( 7, 22). Ello es lógico, ya
sea su pulso y presión arterial, así como que sobre el vaso ligado sigue actuando la
al que repite la hemorragia a las horas o agresión clorhidropéptica causante de la
pocos días de un episodio similar de menor úlcera y de la complicación hemorrágica.
c'antía.
-La gastrectomía subtotal es la solu­
Frente a hemorragias de tal magnitud,
ción clásica y cumple bien con la finalidad
el tratamiento médico exclusivo se ha
hemostática de la intervención. La obje­
mostrado poco eficaz ( 3, 13). Su prolon-
ción a plantear es su alta morbimortalidad
postoperatoria, presente en diversas esta­
• Trabajo de la Clínica Quirúrgica del Prof. n/ dísticas.
Walter R. Suiffet.
• • Presentado a la Sociedad de Cirugía del Uru­ Reuniendo de la literatura un alto nú­
guay el 24 de mayo de 1967.
• ., • Adjunto de Clínica Quirúrgica. mero de resecciones gástricas de urgencia
• • • • Asistente de Clínica Quirúrgica.
• • • • • Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica. de diversos autores, Crohn ( 3) señala una
 J. C. CASTIGLIONI BARRIERE Y COL.

mortalidad global del 10 % en 805 casos y ble su hemostasis en los primeros tiempos
Lewison (14) un 19 % sobre 460. Larghe­ operatorios, hecho al que algunos auto­
ro (13) indica una mortalidad del 9,8 % res (4, 7) confieren singular importancia.
en 101 gastrectomías de urgencia, Ste­ Respecto a la seguridad hemostática, el
wart ( 18) un 12,3 % en 186 casos, Darin vaso ligado en el fondo de la úlcera es
y col. (4) un 23,33 % sobre 120 y Fos­ protegido por la vagotomía, que anula la
ter (9). un 29,9 % en 87 operados. acción agresiva clorhidropéptica, por lo que
Aunque diversas causas inciden en esta tiene pocas probabilidades de volver a
alta mortalidad y ·en la frecuencia de com­ sangrar.
'plicaciones postoperatorias, son fundamen­ Por último, Lewison (14) y Sulli­
tales los problemas técnicos que implica van (20) atribuyen a la vagotomía un valor
el manejo quirúrgico del duodeno en estos hemostático propio, que se debería a la
pacientes. La úlcera sangrante asienta disminución que la denervación vagal pro­
habitualmente en la cara posterior del duo­ voca en la circulación a nivel de la mucosa
deno y muchas veces está penetrada en gastroduodenal, hecho que ha sido probado
páncreas. Por otra parte, se trata general­ experimentalmente (16).
mente de úlceras en empuje agudo, con En la práctica, autores que han usado
gran edema y congestión de los tejidos, el. procedimiento en un número importante
lo que dificulta más aún la disección cir­ de enfermos, han obtenido resultados que
cunferencial del duodeno.. Como conse­ prueban su eficacia y bajo riesgo. Farris
cuencia, es difícil la obtención de un cierre y Smith ( 8) presentan en su último tra­
seguro del muñón duodenal (4, 5) y son bajo 76 :casos, con una mortalidad del
mayores las posibilidades de lesión biliar, 4 % . Sólo uno de los pacientes fallecidos
pancreática o vascular. sangró nuevamente en el postoperatorio.
Farris y Smith (7) agregan en el pa­ Dorton y Hyden (6), en una serie de 81
sivo de la resección gástrica, que en muchas hemorragias masivas, tienen mortalidad
ocasiones el temor a realizar una gastrec­ nula y ausencia de recidivas postoperato­
tomía a �n enfermo de la gravedad de los rias. Weinberg (21) refiere una mortali­
que estamos considerando, lleva a diferir dad del 2,1 % en 47 operados y Foster
una intervención que practicada precoz­ y col. (9) señalan una letalidad del 8,7 %
mente podría ser salvadora. en 23 casos, cifra que adquiere valor com­
parada con ei"29,9 % que los autores indi­
-La vagotomía y piloroplastia asociada can para una serie previa de 87 gastrec­
a ligadura directa de la úlcera sangrante, tomías.
reúne una serie de ventajas que han lleva­ Otros autores sin embargo, mues­
do a diversos autores (6, 7, 9, 17, 21) a tran cifras menos alentadoras. Hamilton
considerarla como el procedimiento de elec­ y col. (10) tienen un 33 % de recidiva de
la hemorragia y un 20 % de mortalidad,
ción en estos casos.
mientras Akin y Sullivan (1), en 20 casos,
Se trata de una intervención de menor tienen un 15 % de mortalidad y otro tanto
entidad que la gastrectomía, técnicamente de hemorragia postoperatoria. Por último,
más simple, de menor duración y que exi­ Kelley y col. (12) señalan que en su expe­
ge menor número de suturas digestivas. riencia la mortalidad no se modificó con
Estos hechos aumentan su valor frente a la sustitución de la gastrectomía por este
pacientes de alto riesgo y pueden incluso procedimiento.
influir en la adopción de una decisión qui­
rúrgica más precoz ante una hemorragia
grave (7).
Se evita con este procedimiento la Basados en los buenos resultados obte­
disección circunferencial del duodeno, con nidos por los autores primero citados y
lo que disminuye el riesgo de la operación, en la satisfactoria experiencia reunida con
sobre todo en los casos que presentan lo la vagotomía en cirugía en frío (19), el
que se ha denominado "duodeno difí­ procedimiento fue adoptado como trata­
cíl" (17); miento de elección de la úlcerá duodenal
Cuando la úlcera sangra activamente sangrante en la Clínica Quirúrgica "l" a
en el momento de la intervención, es posi- fines de 1964.
VAGOTOMIA, PILOROPLASTIA Y LIGADURA DIRECTA, _ETC. 3

Resumimos a continuación los hechos conceptos ya enunciados para considerarla

clínicos principales y los resultados logra­ masiva. Esto es corroborado por los dato�
dos en 15 pacientes así tratados en dicha agrupados en el cuadro I, que incluye los
Clínica y otras Instituciones. valores de hemoglobina y hematócrito, la
Integran la serie 13 hombres y 2 mu­ existencia de síntomas de shock, las cifras
jeres, cuyas edades oscilan entre 26 y 71 de pulso y presión arterial al ingreso o e:
años, con un promedio de 54. Diez de los el momento de la hemorragia mayor, cuan­
15 enfermos tenían más de 55 años. La do ésta ocurrió con el enfermo internado
historia previa muestra antecedentes de y por último los volúmenes de sangre ad­
sufrimiento ulceroso típico en 12 casos y ministrados.
de sintomatología digestiva alta poco cla­ Agregamos los factores adversos conco­
ra_ en 3. mitantes que presentaban los enfermos y
El tiempo de sufrimiento previo osci­ el tiempo transcurrido entre el comienzo
laba entre 1 y 15 años, con un promedio de la hemorragia y el acto operatorio, ya
de 8 años. En 8 casos el diagnóstico de que en muchos casos su excesiva prolon­
úlcera duodenal había sido ya establecido gación debe considerarse como factor agra­
tiempo atrás. vante.
La hemorragia que provocó la inter­ De la observación del cuadro I surge
vención se manifestó por hematemesis y la gravedad del grupo de pacientes que
melena en 12 casos, por hematemesis pura presentamos, basada en cada uno de ellos
en 1 y por melenas aisladas en 2. En 8 en distintos hechos asociados, a saber:
casos se trataba del primer episod�o de edad, patología concomitante, intensidad de
sangrado, en 3 del segundo, mientras que la hemorragia y del estado de shock, pos­
4 enfermos habían sangrado tres o más posición indebida de la intervención, etc.
veces en el curso de su enfermelad. Todos los enfermos fueron intervenidos
La hemorragia fue de gran entidad en de urgencia, no incluyéndose en la serie
todos los enfermos, cumpliendo con los ningún paciente operado ya recuperado y

CUADRO I
,,
Vol.
Caso Edad Hb. Htc. Shock Pulso P.A. sangre Intervalo Fact. agravantes

l. A. P. 44 8,5 22 % Leve 100 12/7 2.500 4 días

2. C. D. 62 Severo 120 11/7 3.000 14 horas Hipertensa. Obesa.

3. P. C. 55 11 33 % Severo 140 10/6 3.000 2 días Hemiplejía. Diab.

4. C. M. 49 Severo 160 9/? 4.00Ó . 3 horas

5. R. R. 71 28 % Leve 104 15/8 2.400 10 horas Obeso.

6. E. G. 61 Severo 124 7/4 5.000 8 horas Op. neo próstata,

13 días antes.

7. B. H. 60 Moderado 132 10/5 3.000· 4 días

8. R. B. 62 10 22 % Moderado 116 15/10 2.500 6 horas

9. C. A. 26 12 33 % Severo 120 9/6 4.500 2�� días Carditis reum.

10. B. M. 39 12,5 37 % Severo 140 13/7 6 500 2 días Gran obeso.

11. P. M. 64 9,3 15 % Severo 136 8/? 4.200 6 días Insuf. cardíaca.

12. A. B. 60 8,2 26 % �evero 108 6/? 5.200 30 horas

13. P. G. 60 8,6 25 % Moderado 140 11/7 3.300 7 horas

14. C. P. 57 24 % Severo Intomables 4.000 10 horas

15. P. C. 35 3,8 11 % Leve 96 14/8 3.500 12 horas

4 J. C. CASTIGLIONI BARRIERE Y COL.

con la hemorragia detenida. La interven­

ción se efectuó en los 15 casos con anes­
tesia general y transfusión de sangre per­
operatoria.
El procedimiento qmrurgico básico
comprendió los siguientes tiempos:

19) Incisión mediana supraumbilical

amplia, ocasionalmente con resección del
xifoides.
29) Exploración gastroduodenal exter­
na. Mostró la existencia de una úlcera
duodenal en 10 casos. En los 5 restantes
la lesión sólo fue descubierta en el siguiente
tiempo. La úlcera estaba situada en cara
Frc. 1.- Gastropiloroduodenotomía longitudinal. posterior de duodeno en 10 ocasiones, en
Visua'ización de la úlcera. cara anterior en 2 y era doble en las
otras 3.
39) Antropiloroduodenotomía longitu­
dinal de unos 6 a 8 cm. de exten­
sión� ( fig. 1). Permitió la observación
directa de la úlcera, que sangraba activa­
mente en 8 de los enfermos.
49) Hemostasis directa. Se practicó
con puntos de hilo no reabsorbible que
transfixiaban el lecho ulceroso ( fig. 2).
Como complemento, se procedió al cierre
de la úlcera con puntos que unían sus
bordes. Esto último se efectuó también
en los casos en que la úlcera no sangraba
en ese momento.
59) Cierre transversal de la gastro­
duodenotomía, completando así una piloro­
plastia tipo Heineke-Mikulicz ( fig. 3). Se
realizó en la mayoría de los casos con
FIG. 2.- Ligadura directa del vaso sangrante
en el fondo del cráter.
sutura monoplano, y siempre a puntos se­
parados de hilo no reabsorbible.
69) Exposición del esófago abdominal
y· realización de vagotomía troncular bila­
teral, seccionando los troncos anterior y
posterior y los filetes secundarios hallados
en la cuidadosa exploración visual y pal­
patoria de toda la circunferencia del
esófago.

El procedimiento señalado se efectuó

sin ninguna modificación en 10 casos. En
los 5 restantes fue preciso introducir algu­
nos cambios. En 2 de ellos se agregó una
gastroenterostomía posterior, por no ser
satisfactoria la luz de la piloroplastia, ya
que por razones de seguridad su cierre
debió realizarse en dos planos y con exce­
siva invaginación de tejidos.
Frc. 3.- Cierre transversal En 1 paciente se practicó una píloro­
de la incisión ( piloroplastia). plastia tipo Finney. En otro, en quien
VAGOTOMIA, PILOROPLASTIA Y LIGADURA DIRECTA, E'fC. 5

sangraba una úlcera de cara anterior de Destacamos que en el postoperatorio

duodeno, ésta se resecó al realizar la gas­ inmediato, con la excepción del ·enfermo
troduodenotomía. Finalmente, en el caso fallecido, no ocurrieron recidivas de la
restante, fue imposible tener la certeza de hemorragia. Cuatro pacientes tuvieron
una buena hemostasis del lecho ulceroso, entre el tercer y cuarto día de operados
por lo que se asoció una antrectomía a la una pequeña melena, sin repercusión ge­
vagotomía. neral y que no se repitió, por lo que las
Un detalle queremos precisar sobre el interpretamos como sangre existente en el
procedimiento usado. En él, con el fin de tubo digestivo desde antes de la interven­
lograr rápidamente la hemostasis, la aper­ ción y que fue evacuada al recuperarse el
tura del gastroduodeno precede al tiempo tránsito intestinal.
de sección vagal. Ello obliga a tomar seve­ · Resumiendo ·estos resultados podemos
ras medidas de asepsia, incluyendo el cam­ decir:
bio de guantes e instrumental una vez
cerrada la piloroplastia y antes de abordar -mortalidad del 6,6 o, relativamente
el esófago. Con estas precauciones se hace baja, pero sin valor estadístico por el
profilaxis de la mediastinitis, complicación escaso número de operados que com­
posible por contaminación del espacio peri­ ponen la serie;
esofágico, pero que no hemos encontrado -ausencia de recidh a postoperatoria
relatada en la literatura consultacfa. de la hemorragia en 14 de 15 casos;
Los resultados postoperatorios inmedia­ -morbilidad postoperatoria escasa, so­
tos en la serie que presentamos fueron los bre todo ·.en lo referente a complica­
que siguen. ciones severas.
Falleció 1 paciente, lo que hace una
mortalidad del 6,6 % . Se trataba de un De todo lo antedicho surge a nuestro
enfermo de 57 años, que ingresó al Hospital entender que estamos ante un procedimien­
de Clínic4s en estado de profundo shock, to quirúrgico sumamente útil. La acumu­
sin pulso ni presión perceptibles. Fue l2ción de mayor experiencia, tanto en
tranfundido intensamente y operado 10 nuestro medio como ·en el extranjero, es
horas después, tras repetir la hemorragia sin embargo necesaria para extraer una
al exterior después del ingreso y sin que se conclusión definitiva y establecer si se tra­
pudiera controlar totamente el shock. Se ta en realidad de la intervención de elec­
practicó el procedimiento expuesto y debió ción frente a la grave situación que plantea
realizarse una esplenectomía al ocurrir un la hemorragia masiva por úlcera duodenal.
desgarro del bazo durante el tiempo de
sección vagal. En el postoperatorio repitió
el cuadro de anemia aguda, tuvo nuevas RESUMEN
melenas, dolor y distensión abdominat y
un estado de excitación importante, falle­ Se defne -el criterio de hemorragia di­
ciendo a las 96 horas de operado. gestiva al a masiva cuya causa principal
La necropsia mostró un hemoperitoneo, es la úlcera duodenal crónica y se señala
con grandes coágulos dominantes en hipo­ la con eniencia de la intervención quirúr­
condrio izquierdo, sangre abundante en el gica precoz.
intestino delgado y· colon y una pequeña Se analizan los distintos procedimientos
dehiscencia de la piloroplastia. quirúrgicos que se emplean en la úlcera,
Era pues un enfermo sumamente grave duodenal sangrante: ligaduras vasculares,
al ingreso, en quien fracasó la operación, gastrectomía subtotal y ligadura directa
durante la cual ocurrió además un acci­ con vagotomía y piloroplastia.
dente importante, y en cuyo postoperatorio Se presentan los hechos clínicos princi­
la reintervención debió haber sido indicada pales referentes a 15 casos tratados por
precozmente. ligadura directa, vagotomía y piloroplastia.
En los 14 casos restantes sólo ocurrie­ Se destacan los resultados postoperato­
ron complicaciones inespecíficas y de je­ rios inmediatos obtenidos (mortalidad de
rarquía menor: 1 supuración de pared, 6,6 % , escasa morbilidad y ausencia de
1 neumopatía aguda y 1 diarrea leve. recidiva de la hemorragia). Se señala la
El tiempo promedial de internación de necesidad de mayor experiencia sobre este
estos 14 enfermos fue de 10 días. promisor procedimiento quirúrgico.
6 J. C. CASTIGLIONI BARRIERE Y COL.

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