Htal. A. I.
Perrupato
Clínica Medica
Dr. Gabriel G.
• El IAM con o sin elevación del segmento ST (STEMI o no STEMI)
es una emergencia cardiaca común, con potencial de
morbimortalidad elevada.
• El manejo del IAM ha mejorado dramáticamente durante las 30
años y continúa evolucionando.
• Esta revisión se centra en la presentación inicial y la gestión
intrahospitalaria del IAM tipo 1.
• El IAM es un evento de necrosis miocárdica causado por un
síndrome isquémico inestable.
• En la práctica, el trastorno se diagnostica sobre la base de la
evaluación clínica, el ECG y pruebas bioquímicas
• En una segunda instancia por métodos de diagnostico por
imágenes invasivos y no invasivos, y la evaluación patológica.
• El IAM se clasifica en base a la presencia o ausencia de
elevación del segmento ST y en base a su etiología en seis
tipos:
• Tipo 1: IAM por Aterotrombosis coronaria aguda
• Tipo 2: IAM por desequilibrio entre oferta y demanda
• Tipo 3: IAM que causa muerte súbita sin la posibilidad de biomarcador o
confirmación de ECG
• Tipo 4a: IAM periprocedimiento por ACTP
• Tipo 4b: IAM por trombosis de un Stent coronario
• Tipo 5: IAM periprocedimiento CRM
• Las características epidemiológicas han cambiado dramáticamente
en los últimas tres a cuatro décadas.
• Desde 1987, la tasa de incidencia de hospitalización por IAM o EAC
en USA ha disminuido en un 4-5% por año.
• Si bien los factores de riesgo están directamente relacionada con
una población de altos ingresos más del 80% de las muertes por
enfermedades cardiovasculares ocurren en los países de bajos
ingresos.
• La mitigación de la carga de los factores de riesgo en los países de
mayor ingreso se atribuyó a un mayor uso de medidas preventivas y
procedimientos de revascularización.
• El mecanismo de iniciación para el IAM es la ruptura o erosión de una placa
vulnerable cargada de lípidos, lo que resulta en la exposición de la sangre
circulante a materiales altamente trombogénicos.
• Actualmente la rotura de placa es la causa mas frecuente debido al uso
generalizado de Hipolipemiantes.
• La oclusión total por un trombo de suele conducir a STEMI o (SCACEST).
• La oclusión parcial, o la oclusión en presencia de circulación colateral, resulta en una
angina inestable o en no STEMI (SCASEST)
• La aparición de IAM en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica crítica es cada
vez más frecuente (representa aproximadamente el 10%).
• Los pacientes con IAM pueden presentarse con ANGOR típico o con disnea,
náuseas, debilidad inexplicable o una combinación de estos síntomas.
1. Si se sospecha un SCA, el paciente debe ser referido inmediatamente a un servicio
de urgencias para la evaluación (I-C ACC-AHA).
2. Se obtiene y evalúa un ECG de 12 derivaciones evaluación en menos de 10 minutos
después de la llegada del paciente (I-C ACC-AHA).
3. Se envía sangre para prueba de troponina cardíaca (I-A ACC-AHA).
• Sobre la base de la Clínica y el ECG, se realiza un diagnóstico rápido,
clasificándolo como SCACEST o SCASEST, o dolor torácico no isquémico; esto
aborda la primera de seis decisiones claves de gestión.
• Se realizan pruebas seriadas de biomarcadores para subclasificar un IAM
no ST de una angina inestable.
• La medición en serie de los niveles de troponina cardiaca es el método preferido de para
diferenciar el STEMI de la angina inestable IAM presenta un patrón ascendente o
descendente de troponina, con al menos un valor por encima del percentil 99.
• Este patrón ascendente o descendente se ha convertido cada vez más importante ya que
se han introducido ensayos más sensibles.
• Los ensayos con troponina ultrasensible, aumentan la sensibilidad diagnóstica y permiten
descartar IAM en 1 a 2 horas con una sola muestra.
• Sin embargo, carece de especificidad clínica para IAM, ya que se detecta troponina en la
mayoría de las personas sanas, y un aumento se observan en múltiples patologías como:
miocarditis, ICC, IRA, IR, ACV y shock séptico
• Con los actuales análisis de troponina, no se recomienda la medición concomitante de
CPKMB o mioglobina (una práctica común, es redundante) (clase III, nivel de evidencia A
de ACC-AHA).
• La evaluación inicial del riesgo de un paciente en el que se sospecha
un SCA debe abordar dos riesgos:
• el riesgo de que el síndrome de presentación sea de hecho un SCA (por sus
FR de EAC)
• el riesgo de un resultados adversos tempranos y tardios (estrechamente
vinculado a características de presentación)
• Se han desarrollado dos modelos validados para evaluar riesgo:
modelo de Trombólisis en el Infarto de Miocardio (TIMI) y el Registro
Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE), disponibles en línea
y que pueden ser útiles en la atención inicial del paciente (clase IIa-B
ACC-AHA).
Cuidado Prehospitalario
• PCR prehospitalario y la extensión de la necrosis son factores importantes para la
morbimortalidad, por lo que la evaluación rápida inicial, el inicio del tratamiento, y el
transporte a un hospital son esenciales de la atención inicial.
• La evaluación de ECG por servicios de emergencia, y la comunicación de un diagnóstico
de SCACEST al hospital receptor y transporte preferencial a un hospital con las
instalaciones y experiencia para realizar ACTP puede ahorrar aproximadamente 15
minutos, pero con una tasa de falsa activación de un protocolo STEMI de hasta 36%.
• El estudio Atlántic (Administración de ticagrelor en el laboratorio de cateterismo o en la
ambulancia para IAMST) probó que la administración prehospitalaria de ticagrelor, fue
seguro, pero no mejoró la perfusión coronaria pre-ACTP.
• Dos ensayos aleatorios de inducción prehospitalaria de hipotermia terapéutica en
pacientes reanimados de PCR extrahospitalario y FV mostraron que las infusiones rápidas
y de gran volumen de fluidos fríos administrados por paramédicos disminuyeron
modestamente la temperatura central en el momento de la llegada al hospital pero no
mejoró los resultados al alta, en comparación con el enfriamiento en el hospital.
Departamento de Emergencias y Cuidados Iniciales
• El tratamiento inicial incluye:
1. Reposo en cama con monitorización de ECG
2. Iniciación de terapia antitrombótica.
3. Oxígeno (el uso rutinario de sigue siendo generalizado, sin embargo la evidencia
actual no apoya su beneficio en pacientes sin IR.
• Por lo tanto, se recomienda sólo para pacientes con hipoxemia (saturación de
oxígeno <90%), dificultad respiratoria u otros factores de riesgo de hipoxemia.
• Se está realizando un gran estudio aleatorizado de suplementos de oxígeno en
6650 pacientes con IAM (DETO2X-AMI [Determinación del papel del oxígeno en
sospecha de infarto agudo de miocardio])
• NTG sublingual: está indicada para el alivio de la molestia isquémica y
puede ser seguida por terapia intravenosa para el malestar isquémico
continuo, ICC o HTA no controlada.
• Beta-bloqueantes: su uso es discutido, pero en general, se recomienda
iniciarlo durante las primeras 24 horas después de la admisión.
• La administración oral es generalmente seguro, la terapia EV reservada solo para HTA
no controlada y deben evitarse si el paciente tiene FR de shock cardiogénico.
• Estatinas: su uso se basa en efectos pleiotrópicos favorables, así como en la
reducción del colesterol
• IECA y ARA: en ausencia de contraindicaciones, dicha terapia se inicia
dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.
• tienen un papel especialmente en pacientes con IAM anterior, disfunción ventricular o
ICC.
• Inh. de aldosterona : similares indicaciones IECA-ARA(clase I-A de ACC-
AHA).
Tratamiento del SCACEST
• La reperfusión coronaria se realiza por medio de la ACTP (angioplastia y stent) o terapia
fibrinolítica intravenosa.
• La ACTP precoz (con un objetivo de ≤90 minutos desde el primer contacto médico) es el
enfoque preferido en los hospitales con capacidad (I-A )
• STEMI con shock cardiogénico, independientemente del momento (I-B )
• Las ventajas de la ACTP sobre la Fibrinolisis incluyen:
• tasas más bajas de muerte temprana,
• tasas más bajas reinfarto
• tasas más bajas hemorragia intracraneal.
• Cuando la ACTP se retrasa más de 120 minutos, se debe administrar tratamiento
fibrinolítico si no está contraindicado (I-A), seguido de ACTP a las 3 a 24 horas (IIa-B).
• Con una amplia aplicación de la terapia de reperfusión para IAMCEST, las tasas de
mortalidad a los 30 días han disminuido progresivamente de más del 20% a menos del
5%.
• Los stents de liberación de fármacos de segunda generación han
asumido un papel dominante en la ACTP.
• Un metaanalisis de 2013 que incluyó 22 ensayos y un total de
12.548 pacientes con STEMI mostraron evidencia de mejora
constante en los resultados en asociación con el paso de stents de
metálico a stents liberadores de fármacos.
• Las endoprótesis con everolimus de cromo-cobalto tienen el perfil de
seguridad y eficacia más favorable, con tasas reducidas de muerte
cardiaca, IAM y trombosis de stent, en comparación con stents de
metálico.
• Existe controversia sobre el uso de ACTP en STEMI para
tratamiento de las estenosis non-culprit o no culpables de
IAM. Actualmente contraindicada sobre la base de estudios
observacionales, los cuales están sujetos a sesgo de selección.
• Se necesitan ensayos aleatorios multicéntricos más amplios,
incluyendo ensayos que comparen la ACTP escalonada vs
inmediata de las arterias no propensas IAM; uno de estos
ensayos, “COMPLETE” está en curso ( NCT01740479 ).
• En la actualidad, no se indica el uso rutinario de la aspiración
de trombo durante la ACTP, y el uso selectivo se considera mal
fundado (IIb-C).
• En respuesta a resultados adversos asociados con las complicaciones
de sangrado, el acceso de la arteria radial se ha recomendado para
la ACTP, particularmente para pacientes con STEMI, en los que el
sangrado en el lugar de acceso es la más común.
• Un metaanálisis de 12 ensayos aleatorios que compararon
transradial vs transfemoral para el tratamiento de STEMI mostró que
el acceso radial se asoció con tasas más bajas de hemorragia (2,1%
vs. 5,6%), sangrado mayor (1,4% vs. 2,9% ), y la muerte (2.7%
contra 4.7%), a pesar de un tiempo del procedimiento que era 2
minutos más de largo.
• Ademas se asoció con una reducción en la tasa de eventos clínicos
adversos a los 30 días.
Tratamiento de los SCASEST
• Dada la perfusión residual en la zona isquémica en SCASEST, la urgencia y
el enfoque de la revascularización difieren de los del STEMI.
• Una estrategia invasiva conduce a mejores resultados y es favorecida para
la mayoría de los pacientes; la urgencia de la ACTP(realizada con el
objetivo de revascularización) depende de la presencia o ausencia de
características de alto riesgo.
• Si la terapia médica inicial estabiliza la condición hemodinámica del paciente y alivia
la molestia isquémica, la angiografía puede continuar dentro de 12 a 24 horas.
• Un abordaje aún más retrasado (con angiografía realizada dentro de las 25 a 72
horas) es una opción para los pacientes con menor riesgo inmediato.
• En pacientes cuya condición es inestable, se realiza una ACTP urgente, al igual que
para los pacientes con STEMI.
• La terapia fibrinolítica puede ser perjudicial en pacientes con
SCASEST y por lo tanto está contraindicada.
• En el momento de la angiografía, ACTP es la intervención más
frecuente, pero dependiendo de la anatomía coronaria y de las
características clínicas, se puede tomar la decisión de realizar la
CRM en lugar de ICP o renunciar a una intervención.
• La arteria culpable puede ser difícil de identificar con certeza en
pacientes que tienen un SCASEST, la angioplastia simultánea de
múltiples vías se realiza a menudo si el paciente esta
hemodinámicamente estable.
Agentes antiplaquetarios
• Aspirina (sin recubrimiento entérico)
• a una dosis de 162 a 325 mg, en el momento del primer contacto médico para todos los pacientes con
SCA (I-A).
• dosis diaria de mantenimiento de 81 a 325 mg de aspirina, que se administra indefinidamente (I-A).
• Se requiere una dosis de mantenimiento de 81 mg de AAS con ticagrelor y prasugrel, sin
embargo la dosis con clopidogrel es incierta.
• En el ensayo CURRENT-OASIS 7 (Uso óptimo de la dosis de carga clopidogrel para
reducir la recurrencia de los eventos recurrentes. Se observo una ventaja nominal se
observó para los pacientes sometidos a ACTP que recibieron doble dosis de clopidogrel
más dosis alta de aspirina durante 1 semana.
• Además de la aspirina, se recomienda inhibidor P2Y una dosis
oral (clopidogrel, prasugrel, o ticagrelor) para todos los pacientes
de alto riesgo.
1. Para los pacientes con SCACEST que se someten a una ACTP, se debe
administrar una dosis de carga tan pronto como sea posible seguida de
una dosis de mantenimiento diaria durante al menos 1 año (I-A)
2. Prasugrel y Ticagrelor, pueden ser preferidos con la ACTP, el clopidogrel
se recomienda en asociación con la terapia fibrinolítica y se administra
después de tratamiento fibrinolítico durante un mínimo de 14 días (I-A ) y
por un máximo de 1 año (I-C).
3. Para SCASEST, clopidogrel o ticagrelor se indica en el momento de
estrategia invasiva precoz (I-B).
4. El Prasugrel se convierte en una opción SCASEST que se está
administrando con un abordaje invasivo temprano en el momento del stent
(I-B).
• El ticagrelor y el prasugrel son más eficaces que el clopidogrel y
generalmente se prefieren en pacientes que no tienen un alto riesgo
de hemorragia (sin antecedentes de ACV-TIA).
• Un ensayo amplio y continuo (TAILOR-PCI [terapia antiplaquetaria
adaptada después de ACTP]; está evaluando el uso de pruebas
farmacogenéticas en el momento de la ACTP para mejorar los
resultados con clopidogrel
• La eficacia de clopidogrel depende de su conversión (por la enzima
CYP2C19) a su metabolito activo. Los pacientes en el grupo
farmacogenético que tienen un alelo de función reducida
( CYP2C19 * 2 o * 3) se les asigna ticagrelor.
• Los inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa (Tirofiban,
eptfibatide, etc..) una clase más antigua de fármacos
antiplaquetarios administrados por vía intravenosa, tienen un
papel más limitado, pero cuando son necesarios, pueden
proporcionar un inicio rápido de la actividad antiplaquetaria
antes de ACTP
Anticoagulantes
• Se recomienda la administración de un agente anticoagulante parenteral (heparina no
fraccionada, enoxaparina, bivalirudina o fondaparinux) para los pacientes que presentan
un SCA (I-A).
• El fondaparinux por sí solo no proporciona una anticoagulación adecuada para apoyar la ACTP, pero es
útil para la terapia médica, especialmente si el riesgo de sangrado es alto.
• La enoxaparina es algo más efectiva que la heparina no fraccionada, particularmente en pacientes
tratados con una estrategia no invasiva.
• Durante el tratamiento no invasivo de un SCA, los anticoagulantes se administran durante al menos 2 días
y preferiblemente durante la duración de la hospitalización, hasta 8 días o hasta que se realiza la
ACTP.
• Los anticoagulantes se interrumpen típicamente después de ICP sin complicaciones.
• Los primeros ensayos demostraron que la bivalirudina reducía el riesgo de sangrado
mayor, en comparación con la heparina o la enoxaparina más un inhibidor de la
glucoproteína IIb / IIIa. Sin embargo, en estos ensayos, se observaron aumentos de
eventos isquémicos con bivalirudina, así como aumentos en la trombosis aguda del stent en
pacientes con STEMI.
Anticoagulante oral combinado y terapia antiplaquetaria
• Sobre la base de pruebas limitadas y opiniones de expertos, las directrices
actuales recomiendan la terapia antiplaquetaria + terapia anticoagulante
oral (ant. Vit.K) en pacientes con SCACEST con elevado riesgo de FA,
válvulas mecánicas, TVP o hipercoagubilidad.
• Las pautas indican que la duración de la terapia triple (Ant. Vit K y una
terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel) debe ser lo más
breve posible, dado el riesgo de un aumento de sangrado.
• Un estudio más reciente, PIONEER AF-PCI (Open-Label, Randomized,
Controlled, Multicenter Study que explora Rivaroxaban vs Ant Vit K en
pacientes con FA que se someten a ACTP.
• Las tasas de hemorragia clínicamente significativa fueron menores con cualquiera de
los regímenes de rivaroxaban que con la terapia estándar. Las tasas de muerte por
IAM y ACV fueron similares entre los grupos.
• En la era de la Angioplastia, la duración de la hospitalización es tan corta como 3 días
para el IAM sin complicaciones.
• Se realizan evaluaciones funcionales, incluyendo ecocardiograma para evaluación
funcional del VI y, en pacientes seleccionados (pruebas de esfuerzo).
• La terapia médica con medicamentos orales que son apropiados para el uso ambulatorio
a largo plazo.
• Se proporciona educación sobre la dieta, la actividad, el tabaquismo y otros factores de
riesgo (lípidos, hipertensión y diabetes); se revisan las terapias de prevención médica y
secundaria para pacientes ambulatorios; y planificación de seguimiento. Importante en la
planificación del alta es la rehabilitación cardíaca, que es una recomendación I-B)
• Tres grandes ensayos clínicos aleatorizados están investigando si potentes regímenes de
tratamiento antiinflamatorio con colchicina, metotrexato, o canakinumab puede ser eficaz
como prevención secundaria para reducir el riesgo de posterior infarto agudo de
miocardio.
• Aunque las tasas de letalidad entre los pacientes IAM han disminuido
sustancialmente, siguen existiendo considerables oportunidades de mejora.
• El cuidado de pacientes con SCA ha avanzado notablemente durante las
últimas tres décadas y continúa evolucionando.
• La adhesión a directrices basadas en la evidencia para el cuidado de estos
pacientes se correlaciona con mejores resultados.
• Se están investigando activamente algunos nuevos enfoques terapéuticos,
como:
• la reducción de la inflamación
• la mitigación de la lesión por reperfusión
• la inducción de la regeneración miocárdica y la mejora de la remodelación adversa,
• Modelos de farmacodinamia de antiplaquetarios personalizados
• Debido a la mejora de las tasas de supervivencia a corto plazo
después del IAM, el desarrollo posterior de ICC residual se está
convirtiendo en una causa prominente de la enfermedad a largo
plazo y la muerte.
• La alta tasa de mortalidad (> 40%) entre los pacientes con shock
cardiogénico después del IAM sigue siendo un reto particular en la
necesidad de soluciones.
El IAM continúa teniendo un efecto importante en la salud global y sigue
siendo un objetivo crucial para el avance científico en la medicina.
N Engl J Med 2017;376:2053-64.
DOI: 10.1056/NEJMra1606915
