Vol. VII. Número 77.

Agosto 2024 NPunto

NPunto Vol. VII Número 77. Agosto 2024: 64-88

cell lung cancer (NSCLC) and lung oligometastases with res-

3. Prácticas en SPSS. pect to conventional 3D radiotherapy, in terms of local con-
trol, overall survival, acute-late toxicity and quality of life
Radioterapia estereotáctica
In the subgroup of frail patients, with comorbidities, advan-
extracraneal (SBRT) en el ced age, medically ineligible for radical surgical treatment,
manejo del cáncer de pulmón de as well as those who reject surgical resection, lung SBRT is
a potentially curative and less invasive therapeutic strategy
células no pequeñas (CPNCP) associated with lower perioperative morbidity, although the
fractionation scheme has to be adapted in each case.
estadio precoz y oligometástasis However, due to the profile of this subgroup of frail patients,
pulmonares with usually severe lung disease or/and associated comor-
bidities, and the high doses of irradiation administered, it is
INTERNSHIP AT SPSS. EXTRACRANEAL necessary to evaluate the pulmonary tolerance and toxicity
profile derived from this treatment.
STEREOTACTIC RADIOTHERAPY
(SBRT) IN THE MANAGEMENT OF LUNG Keywords: SBRT, pulmonary, NSCLC, toxicity, fractionation.
CANCER OF NON-SMALL CELLS (NSCLC)
EARLY STAGE AND PULMONARY
INTRODUCCIÓN
OLIGOMETOSTASIS
El cáncer representa una enfermedad muy prevalente en
Rocío Martínez Gutiérrez nuestra sociedad actual, con una incidencia a nivel mun-
Especialista en Oncología Radioterápica en el Hospital dial de 18.094.716 casos en el año 2020. Se estima un in-
Universitario Central de Asturias. cremento en la incidencia de esta enfermedad en casi un
50% en los próximos 20 años (Fig. 1). (1)

RESUMEN

La radioterapia estereotáctica del cuerpo (SBRT) pulmonar

representa un gran avance en el manejo del cáncer de pul-
món no de células pequeñas en estadio temprano (CPNPC)
La eficacia de los sistemas de control y de supervivencia, la
toxicidad aguda y la calidad de vida.

En el subgrupo de pacientes frágiles, con comorbilidades,

edad avanzada, médicamente inelegible para tratamiento
quirúrgico radical, así como aquellos que rechazan la re-
sección quirúrgica, La TCGBS pulmonar es una estrategia
terapéutica potencialmente curativa y menos invasiva aso-
ciada con una menor morbilidad perioperatoria, aunque el
esquema de fraccionamiento debe adaptarse en cada caso. Figura 1. Comparación de incidencia de cáncer en 2020 y 2040 (1).

Sin embargo, debido al perfil de este subgrupo de pacien-

tes frágiles, con enfermedad pulmonar generalmente grave
y/o comorbilidades asociadas, y a las altas dosis de irradia- El cáncer de pulmón (CP) constituye una enfermedad on-
ción administradas, es necesario evaluar el perfil de toleran- cológica bastante común, la tercera en incidencia a ni-
cia y toxicidad pulmonar derivado de este tratamiento. vel mundial. Representa el 12.2% de nuevos casos en los
Palabras clave: SBRT, pulmonar, CPNPC, toxicidad, fraccio- EEUU, con una incidencia estimada en 2023 de 238.340 de
namiento. nuevos casos. (Fig. 2). (1- 4)

Sin embargo, la prevalencia a 5 años del CP es baja, aprox.

ABSTRACT un 5.9% sobre el total, lo que indica la alta mortalidad que
tiene esta enfermedad. Supone la enfermedad oncológica
Lung Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) represents que más muertes ocasiona a nivel mundial, con una mor-
a great advance in the management of early-stage non-small talidad estimada en 2023 de 127.070 casos (3, 4). Según

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 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

Figura 2. Incidencia mundial de cáncer estimada para el 2020 en ambos sexos (tumores cutáneos no melanoma no incluidos). Fuente GLOBOCAN
2020 (4).

Figura 3. Mortalidad mundial de cáncer estimada para el 2022 en ambos sexos (tumores cutáneos no melanoma no incluidos). Fuente GLOBOCAN
2020 (4).

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dato de gran relevancia ya que más de la mitad de los

pacientes diagnosticados de CP tienen más de 70 años en
el momento del diagnóstico. (Fig. 4) (3)

Uno de cada tres pacientes, aproximadamente el 40%

de los pacientes, van a debutar con una enfermedad lo-
calmente avanzada e irresecable al diagnóstico. Aproxi-
madamente el 50% de los CPNCP se diagnostican en un
estadio de la enfermedad diseminado siendo los lugares
más comunes de diseminación hematógena, el sistema
nervioso central, el hueso, el hígado y la glándula supra-
rrenal. (3)

FACTORES DE RIESGO
Figura 4. Franja de edad de CP al diagnóstico (3).
El principal agente etiológico en el CP es el humo del ta-
baco. Aproximadamente el 85% al 90% de los casos son
los datos publicados en 2022 por la Sociedad Española de
causados por tabaquismo voluntario o involuntario. El
Oncología Médica (SEOM), supone en torno al 18% de las
hábito tabáquico constituye el principal factor de riesgo
muertes por cáncer (Fig. 3). (1, 2)
para el desarrollo de CP. El tabaquismo persistente está
Se trata de una neoplasia más común en varones, en la que asociado con segundos cánceres primarios, complica-
el hábito tabáquico supone la causa principal. La franja de ciones del tratamiento, interacciones de medicamentos,
edad más frecuente al diagnóstico es entre 65 y 74 años, otras afecciones médicas relacionadas con el tabaco, dis-

Tabla 1. Clasificación de tumores de pulmón. OMS, 2015 (0) = benignos; (1) = sin especificar, conducta incierta o borderline (7).

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minución de la calidad de vida y reducción de la supervi- Se pueden distinguir dos grandes grupos en función de
vencia. Tanto el tabaquismo activo como la exposición al las características histológicas de las células que confor-
humo del tabaco, pueden causar CP. La evidencia muestra man el CP. Estos dos grupos son el cáncer de pulmón de
un aumento del 20% al 30 % en el riesgo de CP debido a la célula pequeña (CPCP) o microcítico y el cáncer de pul-
exposición al humo de tabaco en personas que viven con món de célula no pequeña o no microcítico (CPNCP). (7, 8)
un fumador. (5, 6)
El CPCP representa entre el 10% y 15% del CP, siendo, por
La carcinogénesis pulmonar se produce por acumulación las características de sus células, un tumor generalmen-
de una serie de alteraciones genéticas, las más comunes te con una alta capacidad de crecimiento y propagación,
son mutaciones del p53 y delaciones en los cromosomas más agresivo y con un estadio al diagnóstico más avanza-
3p, 5q, 9p, 11p y 117p, siendo dichas alteraciones más fre- do. Morfológicamente son células con escaso citoplasma
cuentes en fumadores. y un núcleo poco aparente. (9)

Los pacientes con historia de CP tienen mayor riesgo de un El CPNCP representa en torno al 80-85% del CP. Desta-
segundo CP (1-2%/año), siendo dicha probabilidad supe- can tres grandes subtipos histológicos: adenocarcinoma,
rior en aquellos que continúan fumando. carcinoma de células escamosas y carcinoma de células
grandes de carácter indiferenciado. (8)
Aunque fumar cigarrillos es la principal causa, cualquier
persona puede desarrollar cáncer de pulmón. (7) El adenocarcinoma (38%), es el más común entre las per-
sonas fumadoras y/o con antecedentes de hábito tabá-
También se han relacionado con el desarrollo de CP agentes quico, no obstante, también es el más común en personas
industriales como el asbesto, alquitrán de hulla, níquel, cro- no fumadoras. Su localización más habitual suele ser en
mo, arsénico, escape de diésel, radón, y materiales radiacti- la periferia del pulmón, así como en la pleura. Este tipo
vos. (5-7) de cáncer se caracteriza por la proliferación de las células
epiteliales secretoras. La clasificación de los adenocarci-
ANATOMÍA PATOLÓGICA nomas se puede dividir en 5 tipos según el proyecto eu-
ropeo de “Eurocitology”6. Estas variantes, según sus ca-
La clasificación vigente de tipos histológicos de tumores es racterísticas histológicas pueden ser acinares, papilares,
la publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) carcinoma bronquioloalveolar, adenocarcinoma sólido
en el año 2015 (Tabla 1). (7, 8) con mucina y adenocarcinoma mixto. Para poder diferen-

Figura 5. Clasificación patológica de la OMS-IASLC (10).

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ciarlos entre sí es necesario un análisis citológico exhausti- En aquellos pacientes potencialmente candidatos a reci-
vo y una serie de pruebas complementarias como la inmu- bir terapéutica con inhibidores de la proteína de fusión
nohistoquímica (IHC). El subtipo adenocarcinoma lepídico, de ALK, se recomienda la determinación del rearreglo del
procede de los neumocitos tipo II y tiene una historia natu- gen ALK (gen de fusión o de la proteína de fusión ALK/
ral más larga (antiguo bronquioalveolar). EMl4 y ALK/otros genes asociados).

El carcinoma de células escamosas (13%), se desarrolla a partir La presencia del gen de fusión ROS1 en aquellos pacien-
de la proliferación de las células que recubren las vías respi- tes candidatos a terapéuticas se establece usando inhibi-
ratorias, barrera entre el medio externo y el interior de nues- dores de dicho gen. Se puede investigar en forma secuen-
tro organismo. Se localiza en tejidos como el de la tráquea cial en pacientes negativos para alteraciones de EGFR y
y bronquios, distinguiéndose del adenocarcinoma, además ALK, o simultáneamente.
de por sus características histológicas, por su localización
más frecuente en la zona central del aparato respiratorio. Hasta la actualidad, no disponemos de otros tratamientos
dirigidos con dianas moleculares aprobados que precisen
La clasificación 2015 de la OMS incorpora avances en el el análisis de alteraciones moleculares adicionales. El uso
diagnóstico tumoral mediante la aplicación de técnicas de de paneles en sistemas NGS (Next Generation Sequen-
IHQ y moleculares para su tipificación. Se recomienda el cing), permite analizar diferentes grupos de alteraciones
uso de IHQ para lograr un subtipificación histológica más moleculares de forma simultánea, en número variable se-
precisa, así como la realización de tests moleculares con el gún el panel utilizado. Los resultados nos proporcionan
objetivo de identificar mutaciones de EGFR, rearreglos de información acerca de cambios moleculares conocidos
ALK y ROS1 y determinación de niveles de PDL1, que esta- como dianas para terapias dirigidas con fármacos en uso,
blecen la indicación de tratamientos dirigidos con fármacos y de otras alteraciones moleculares adicionales. El informe
de nueva generación. (8) debe incluir los resultados con claridad, así como su utili-
dad terapéutica. (7, 11)
Respecto al diagnóstico molecular, se han identificado una
serie de marcadores moleculares que, su detección, permite Disponemos de evidencia científica que avala la determi-
un tratamiento individualizado, siendo muy recomendable su nación de alteraciones moleculares en sangre periférica y
análisis al diagnóstico de la enfermedad. Sociedades como la otros líquidos corporales, conocido como biopsia líquida,
Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), SEOM y el Co- por su potencial utilidad clínica en la detección de sensi-
legio de Anatomopatólogos Estadounidense (College of Ameri- bilidad a tratamientos dirigidos a una diana terapéutica.
can Pathologist, CAP), recomiendan la determinación de las Hasta el momento actual, la única técnica validada en la
siguientes alteraciones moleculares: gen EGFR (Epidermal práctica clínica es la determinación de mutaciones de re-
Growth Factor Receptor) (aproximadamente en el 10-12% de sistencia del gen de EGFR (T790M) en pacientes que pro-
los CPNCP), reordenamientos de ALK (Anaplastic Lymphoma gresan tras recibir tratamiento con TKI de dicho gen, cuan-
Kinase) y ROS1 (5-7% y 1-2% de los CPNCP respectivamen- do no se dispone de acceso a una nueva muestra de tejido.
te) y expresión de PDL1 (ligando 1 de muerte programada).
Estos biomarcadores presentan un nivel de evidencia I, indi-
cando que el biomarcador y el fármaco han sido validados en MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ensayo clínico. Los adenocarcinomas agrupan el 95% de las
alteraciones genéticas. (Fig. 5) (Tabla 2) (10, 11) En un 5-10 % de los casos, el paciente se encuentra asin-
tomático siendo diagnosticado de CP de forma incidental
En aquellos pacientes potencialmente candidatos a recibir en una radiografía de tórax. Sin embargo, en la mayoría
un tratamiento específico con inhibidores de tirosinaquina- de los pacientes, va a producir síntomas y signos que po-
sa (TKI) del gen EGFR, su selección requiere la determina- demos agruparlos en manifestaciones locales producidas
ción de mutaciones en los exones 18 a 21 del dominio tiro- por el crecimiento del propio tumor, síntomas derivados
sina quinasa del gen. En aquellos pacientes que desarrollan de la extensión de la enfermedad a distancia, manifesta-
resistencia a TKI de EGFR, se recomienda evaluar la presen- ciones extratorácicas no metastásicas o síndromes para-
cia de mutación T790M del exón 20 del mismo gen. (7) neoplásicos. (6, 12)

Tabla 2. Marcadores biológicos. Fuente: elaboración propia.

BRAFV60E MET RET

EGFR (17%) ALK (5%) ROS-1 (1-2%) PD-L1
KRAS

Adenoca. Adenoca. Adenoca. Adenoca. CPNCP

Escamosos, no Escamosos, no
fumadores fumadores, jóvenes

Inhibidor TKI Inhibidor TKI Inhibidor TKI

Osimertinib Crizotinib Crizotinib Vemurafenib Durvalumab

Erlotinib Alectinib Crizotinib Pembrolizumab
Gefitinib Ceritinib Cabozantinib
Afatinib Sotorasib

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La tos es el síntoma local más frecuente asociado al CP, apa- aparecer hipo inicialmente y posteriormente disnea y pa-
reciendo en el 75% de los pacientes. Es más frecuente en rálisis del hemidiafragma. En tumores que comprimen el
tumores de localización central y es severa en el 40% de esófago pueden referir disfagia.
los casos. Otras manifestaciones locales son la hemopti-
sis, sucede como síntoma aislado en el 5% de los pacientes Es frecuente la existencia de síntomas sistémicos no es-
aunque hasta en el 50% la van a presentar en el curso de la pecíficos como pérdida de peso, astenia, anorexia y males
enfermedad; disnea y el dolor torácico son también sín- estar general. Suceden en aproximadamente el 10-15%
tomas frecuentes, la disnea habitualmente es un síntoma de los pacientes con CP constituyendo el llamado síndro-
tardío, ocasionado por la obstrucción fija de la vía aérea, me general. La pérdida de peso resulta valorable cuan-
atelectasia, afectación mediastínica u otras causas como do es involuntaria, no atribuible a otra enfermedad y de
derrame pleural o linfangitis carcinomatosa, pudiendo con- suficiente magnitud (al menos 10% del peso habitual del
llevar sibilancias en caso de que el tumor obstruya parcial- paciente). (6, 12-14)
mente un bronquio central; el dolor torácico suele indicar El paciente puede desarrollar clínica extratorácica no rela-
afectación de la pleura parietal o de estructuras osteomus- cionada directamente con enfermedad metastásica. Son
culares, aparece como síntoma de debut de la enfermedad los llamados síndromes paraneoplásicos. Pueden desa-
en el 15 %, aunque hasta la mitad de los pacientes lo refe- rrollarse, siendo dos de los más comunes la hipercalcemia
rirán en el transcurso de la enfermedad. El dolor puede ser tumoral en el caso de carcinomas de células escamosas
sordo y de localización retroesternal en los tumores centra- y el síndrome de secreción inadecuada de hormona an-
les, o más localizado y/o de carácter pleurítico, en caso de tidiurética (SIADH) en cáncer de pulmón de células pe-
que derrame pleural o de metástasis. (13, 14) queñas. Otro síndrome paraneoplásico frecuente es la
osteoartropatía pulmonar hipertrófica (produce dolor en
En el caso de tumores centrales, la invasión bronquial pue-
los huesos y articulaciones, observándose acropaquias di-
de ocasionar tos persistente, sibilancias y hemoptisis; en
gitales). La fosfatasa alcalina suele estar elevada mientras
caso de crecimiento endobronquial, el paciente puede pre-
que los niveles de enzimas hepáticas son normales.
sentar atelectasia, y complicaciones infecciosas como neu-
monía y/o absceso. La diseminación tumoral por vía linfática o hematógena
es frecuente, pudiendo afectar al parénquima pulmonar
Sin embargo, en caso de tumores periféricos, es más fre-
homo o contralateral, a los ganglios linfáticos intra o ex-
cuente el dolor torácico de características pleuríticas o ra-
tratorácicos, y casi a cualquier órgano. La afectación gan-
diculares bien por invasión o por derrame pleural. La pro-
glionar sucede en el 70% de los pacientes. En cuanto a los
gresiva pérdida de función pulmonar se asocia con disnea.
lugares de diseminación extratorácicos, los órganos más
Si el tumor invade la pared torácica puede producir dolor
frecuentes son, hígado (39 %), cerebro (30 %), suprarrena-
radicular y derrame pleural.
les (25 %), hueso (20 %) y riñón (18 %). (6, 12-14).
En tumores apicales puede presentarse el síndrome de
Pancoast o del sulcus superior, que cursa con dolor de la
articulación escápulo-humeral, parálisis de Horner o afec- ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
tación del sistema nervioso simpático (enoftalmos, ptosis Ante la sospecha de CP, se debe realizar una meticulosa
palpebral, miosis y pérdida ipsilateral de sudoración) y ple- historia clínica y exploración física con el objetivo de
xopatía braquial (invasión del plexo braquial bajo C8-D1, detectar síntomas o signos sugestivos de enfermedad,
pared torácica y ganglio satélite). (6, 12-14) siendo importante identificar la presencia de síndrome
Tumores localizados en el pulmón derecho o con invasión constitucional, síntomas relacionados con enfermedad
ganglionar de estructuras mediastínicas derechas, pueden avanzada como el dolor óseo, la disfagia, síndrome de
causar el Síndrome de vena cava superior (SVCS), por in- Horner, disfonía, síndrome de vena cava superior, indi-
vasión vascular o compresión extrínseca por crecimiento cadores de derrame pericárdico, adenopatías supraclavi-
del tumor o bien trombosis intraluminal. Es una complica- culares y síntomas sugestivos de enfermedad a distancia
ción relativamente común, la gravedad de la sintomatolo- como los síntomas neurológicos, la hepatomegalia. (6)
gía depende de la velocidad con que se instaure el cuadro y Resulta determinante valorar el estado general del pa-
del desarrollo de circulación colateral. Ocasiona tos y disnea ciente, sus comorbilidades así como su capacidad fun-
que empeoran con el decúbito, cefalea, edema en esclavi- cional, dada su importancia en la elección de la estrategia
na y dilataciones venosas de la pared torácica. Constituye de tratamiento, y los riesgos/beneficios así como la tole-
la forma de presentación del cáncer de pulmón en el 1 % rancia al tratamiento. (6)
de los casos, pero hasta un 4 % de los pacientes pueden
presentarlo en algún momento. El tipo histológico que más Ante una lesión sospechosa de CP, es preciso siempre que
frecuentemente produce SVCS es el microcítico. El CP repre- sea posible, la obtención de material citológico y/o his-
senta la causa de SVCS en el 65-90% de los casos y en el 85% tológico para su análisis y confirmación de malignidad.
se localiza en el lóbulo superior derecho. (6, 12).
La afectación del nervio recurrente laríngeo izquierdo se- • La citología de esputo, indicada como primera explora-
cundario al crecimiento del tumor a nivel pulmonar iz- ción en caso de que el paciente rechace la realización
quierdo o bien de adenopatías localizadas en la ventana de un estudio broncoscópico o una punción aspirado
aortopulmonar, puede producir disfonía y disfagia a sólidos con aguja fina (PAAF), así como cuando el estado o co-
y líquidos. En caso de afectación del nervio frénico puede morbilidades del paciente indiquen un manejo conser-

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vador. Es recomendable la obtención de tres muestras de ma incidental, información sobre la localización y tama-
la expectoración matinal. La citología de esputo es capaz ño tumoral, primera aproximación sobre la afectación
de obtener un diagnóstico de malignidad en el 65%-75% mediastínica y existencia de derrame pleural. Sus princi-
de los casos, aunque esta cifra es inferior en caso de tu- pales ventajas con la sencillez de realización, bajo coste
mores periféricos. y fácil disponibilidad.

• Broncoscopia. Estudio de gran utilidad en el diagnóstico • La Tomografía axial computarizada (TC) de tórax y ab-
y estadificación del CP. Permite la obtención de muestras domen superior (para descartar afectación hepática y
de lesiones endobronquiales visibles, de lesiones periféri- adrenal), es el estudio radiológico de elección en la
cas bajo control fluoroscópico o bien de lesiones medias- evaluación, estadiaje y planificación terapéutica del
tínicas mediante PAAF transtraqueal o transbronquial. CP, por tratarse de una técnica no invasiva muy eficaz
en la evaluación del CP y de la enfermedad ganglionar
• PAAF transtorácica: preferentemente en las lesiones pe- mediastínica. Pese a ello, su poder es limitado en la dis-
riféricas cuando la broncoscopia no tenga fácil acceso. criminación entre procesos inflamatorios y neoplásicos.
Se realiza la punción bajo control por Tomografía axial Además, su precisión es muy variable en la evaluación
computarizada (TC) teniendo la seguridad de que la agu- de la enfermedad ganglionar, con una sensibilidad de
ja está dentro de la lesión en el momento de realizar la 51-95% y un valor predictivo negativo de 85-92%. Los
aspiración. Entre sus complicaciones más frecuentes se ganglios mediastínicos con diámetro < 1 cm en su eje
encuentran el neumotórax (puede requerir drenaje en el corto axial, son considerados con baja probabilidad de
15% de los casos) y la hemorragia pulmonar autolimitada. afectación metastásica; aquellos con un tamaño entre 1
y 2 cm se consideran con riesgo intermedio, cumpliendo
• Biopsia transtorácica con aguja bajo control radiológico.
el criterio de sospecha de afectación ganglionar, aun-
Ocasionalmente la citología obtiene exclusivamente ma-
que un 8-15% de los pacientes sin afectación ganglio-
terial necrótico sin que se pueda llegar a un diagnóstico
nar en TC (ganglio < 1 cm), presentan un resultado po-
concluyente de neoplasia; en estos casos se puede reali-
sitivo para malignidad en la biopsia. Aquellos ganglios
zar una biopsia con aguja (tru-cut) de la parte más exter-
≥ 2 cm en paciente con CP, son altamente sospechosos
na de la tumoración.
de malignidad. Según la literatura, los ganglios ≥ 2 cm
• Mediastinoscopia. En caso de sospecha de CP no confir- en TC están afectados por la enfermedad en un 90%, los
mado cito-histológicamente tras la realización de los de 1.5-2 cm están afectados en un 50% y si miden entre
estudios convencionales, se debe plantear la necesidad 1-1.5 cm, tienen enfermedad en un 15-30%.
de realizar una exploración más invasiva exclusivamen-
• La Tomografía por emisión de positrones (PET), es em-
te diagnóstica, como la mediastinoscopia (muy útil en la
pleada en el diagnóstico de una lesión pulmonar sospe-
evaluación de los niveles ganglionares mediastínicos 2,
chosa de malignidad, para determinar la extensión de la
4 y 7), la toracoscopia, la mediastinotomía anterior (para
enfermedad, afectación ganglionar y en la planificación
evaluar niveles ganglionares 5 y 6) y la toracotomía (sien-
del tratamiento de radioterapia de estos tumores. Es
do estas dos pruebas diagnósticas además terapéuticas),
capaz de diagnosticar metástasis a distancia no visibles
biopsia de afectación ganglionar a nivel del escaleno o
en la TC o en la gammagrafía ósea en el 30% de los pa-
supraclaviculares así como afectación a distancia.
cientes con CPNCP y puede ayudar en la decisión del
Sin embargo, la falta de diagnóstico preterapéutico no de- tratamiento. Detecta lesiones > 5-8 mm y es estándar
bería retrasar el tratamiento en aquellos pacientes tributa- en el estudio de extensión del CPNCP. Se han observado
rios de tratamiento curativo. (6) resultados falsos negativos en el PET en aquellos tumo-
res pequeños y en ocasiones, es imposible diferenciar
En cuanto al estudio de extensión, la secuencia diagnósti- entre tumor primario y adenopatía. Los falsos positivos
ca apropiada es la realización de un estudio analítico com- son a menudo causados por la presencia de enferme-
pleto que incluya hemograma, bioquímica y marcadores dad inflamatoria (abscesos, granulomas, radioterapia..).
tumorales, así como una gasometría arterial, pruebas respi- El empleo del PET en la evaluación de la respuesta al
ratorias funcionales con espirometría y test de difusión pulmo- tratamiento está en estudio y estandarización. El PET
nar, electrocardiograma (ECG), y y una radiografía de tórax. cuando se realiza en combinación con la TC (PET-TC),
proporciona una información más precisa sobre la ubi-
Posteriormente es necesario la realización de una Tomo-
cación exacta de las lesiones y mayor precisión diagnós-
grafia axial computarizada (TC) que incluya tórax y ab-
tica. El PET-TC integrado, ha demostrado una mejora en
domen superior, y, si la localización es accesible, una pun-
la sensibilidad y especificidad en el estadiaje, desde el
ción aspiración con aguja fina (PAAF) transparietal bajo
60% hasta más del 85%.
control con TC y una fibrobroncoscopia. (6)
• Mediastinoscopia: mejor método para evaluar los gan-
También se aconseja la realización de una Tomografía por
glios paratraqueales superiores, medios y subcarinales.
emisión de positrones con imagen TC (PET-TC) y Reso-
Su exactitud es del 80-90% y la probabilidad de falso
nancia nuclear magnética (RM) cerebral en caso de tu-
negativo del 10-12%. Estación más explorada habitual-
mores localmente avanzados candidatos a un abordaje on-
mente es la subcarinal que suele ser de difícil acceso.
cológico radical. (6)
Las regiones subaórticas y aortopulmonar son inaccesi-
• La Radiografía de tórax habitualmente constituye la prue- bles en la mediastinoscopia cervical estándar.
ba diagnóstica de sospecha en la que se objetiva, de for-

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Tabla 3. Estadificación del CP. 8º Ed AJCC/UICC (15). En el abordaje diagnóstico multidisciplinar del paciente,
no debemos olvidar que las pruebas de función respirato-
rias, espirometría y difusión, son necesarias en la evalua-
ción terapéutica de un paciente que precisa un tratamien-
to quirúrgico o radioterápico con intención radical. (6)

Es importante tener en cuenta que existen variables clí-

nicas como son la edad, estado general, comorbilidades,
esperanza de vida, así como las preferencias del propio
paciente, que van a condicionar la actitud terapéutica,
supeditando que se lleven a cabo o no, diferentes manio-
bras diagnósticas de estatificación. (6)

ESTADIFICACIÓN

Para establecer la extensión de esta enfermedad, nos ba-

samos en la información proporcionada por diferentes
pruebas diagnósticas, en base a las cuales se establece
una clasificación denominada TNM. Este sistema de cla-
• Video-toracoscopia asistida ha mejorado la exactitud del sificación TNM, se compone de tres variables representa-
diagnóstico y estadificación del CP, es muy útil ante la das por tres letras:
existencia de enfermedad pleural asociada o sospecha de
diseminación mediastínica habiéndose convertido en un • T, usada para establecer las características primarias del
complemento de la mediastinoscopia cervical anterior y tumor.
de la mediastinotomía para evaluar el mediastino poste-
rior y las regiones paratraqueales posteriores, subácigos, • N, para establecer la extensión ganglionar local y/o re-
hiliar y ventana aortopulmonar. gional.

• Otras pruebas: esofagograma, RM se realizarán si el resto • M, designación para la enfermedad a distancia o metas-
de exploraciones lo aconsejan. tásica.

• La TC o Resonancia nuclear magnética (RM) cerebral, es re- El empleo de esta clasificación TNM en el estadiaje del
comendable en el correcto estudio de CP de células pe- cáncer, fue establecido por la International Association
queñas o en caso de no células pequeñas con enferme- for the Study of Lung Cancer (IASLC), en base al análisis
dad avanzada. de bases de datos con información de más de 100.000

Figura 6. Supervivencia global por estadio clínico según la 7ª Ed (A) y la 8ª Ed (B) (18).

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Tabla 4. Clasificación TNM del CP 8ª Ed. (15) Fuente: Elaboración propia.

T – Tumor 1ario

Tx Tumor no evaluado o tumor descubierto por células positivas en citología de esputo o lavado bronquial, pero sin evidencia en
imágenes o en endoscopía.

T0 Sin evidencia de tumor primario

Tis Tumor in situ.

T1 Tumor ≤ 3 cm en su mayor dimensión, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal
que el bronquio lobar (*)
• T1mi Adenocarcinoma mínimamente invasor
• T1a Tumor ≤ 1 cm en su mayor dimensión (*)
• T1b Tumor > 1 cm y ≤ 2 cm en su mayor dimensión
• T1c Tumor >2 cm y ≤ 3 cm en su mayor dimensión
(*) También se considera T1a a un tumor de presentación muy infrecuente, con diseminación superficial a lo largo del bronquio, de
cualquier tamaño con componente invasor limitado a la pared del bronquio, que puede extenderse al bronquio principal.

T2 Tumor > de 3 cm ≤ 5cm en su mayor dimensión

T2a Tumor > 3 cm ≤ 4 cm (**)
T2b Tumor > 4 cm ≤ 5 cm o con cualquiera de las siguientes características:
• Tumor que invade bronquio principal a cualquier distancia de la carina pero sin comprometerla
• Tumor que invade la pleura visceral (PL1-PL2)
• Tumor asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva, que se extiende a la región hiliar que puede comprometer parte o
todo el pulmón
(**) T2a si presenta alguna de estas características y no se puede determinar el tamaño.

T3 Tumor > 5 cm ≤ 7 cm en su mayor dimensión o que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pleura parietal
(PL3), pared torácica (incluyendo tumor del sulcus), nervio frénico, pleura o pericardio parietal o; nódulo(s) tumoral separado del tumor
principal en el mismo lóbulo

T4 Tumor > 7 cm en su mayor dimensión o; que invade cualquiera de las siguientes estructuras: diafragma, mediastino, corazón, gran-
des vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpos vertebrales, carina o; nódulo/s tumoral separado del tumor principal
en diferente lóbulo ipsilateral

N – Enfermedad ganglionar regional

Nx No pueden ser evaluados

N0 Confirmación microscópica de ausencia de enfermedad ganglionar regional

N1 Confirmación microscópica de metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares e intrapulmonares, inclui-
dos ganglios linfáticos con invasión directa.

N2 Confirmación microscópica de metástasis en ganglios mediastinales y/o subcarinales ipsilaterales.

N3 Confirmación microscópica de metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales; hiliar contralateral; escaleno ipsi o
contralateral; o supraclavicular.

M – Enfermedad metastásica a distancia

Mx No evaluable

M0 Ausencia de enfermedad metastásica a distancia

M1 Enfermedad metastásica a distancia

• M1a Nódulo(s) tumoral separado en pulmón contralateral. Tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno
(*)
• M1b Metástasis extratorácica única en un solo órgano. Compromiso de un único ganglio linfático no regional
• M1c Múltiples metástasis extratorácicas en uno o varios órganos
(*) En la mayoría de los casos la presencia de derrame pleural o pericárdico es debido al tumor. En casos excepcionales si el estudio
citológico reiterado es negativo, si los líquidos no son hemorrágicos ni exudativos y en correlación con datos clínicos puede interpre-
tarse como derrame no asociado al tumor.

72 Revista para profesionales de la salud

 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

pacientes, rrevisión de artículos publicados y un amplio y propuestas al respecto, no existe un sistema bien es-
multidisciplinario consenso, por solicitud de la Union of the tablecido para determinar grados histológicos o cito-
International Cancer Control (UICC) y el American Joint Co- lógicos tanto en adenocarcinoma como en carcinoma
mitee on Cancer (AJCC), incorporándola en sus respectivos escamoso. (21, 22)
manuales. Desde entonces, este sistema de clasificación ha
sufrido varias modificaciones, publicándose en el 2017 la 8ª • Embolias vasculares: es recomendable detectar la exis-
edición, vigente en la actualidad (Tabla 4). (15-19) tencia de embolias vasculares tanto linfáticas como san-
guíneas, debido a que, pese a su falta de inclusión en los
Atendiendo a esta clasificación TNM, se establece un es- factores de estatificación como predictor de evolución,
tadiaje de la enfermedad oncológica, variando la supervi- existen estudios que las asocian con un peor pronóstico.
vencia global de los pacientes según el estadio clínico de Recientemente se ha descrito, tanto para el adenocarci-
la enfermedad al diagnóstico. (Tabla 3) (15-19) (Fig. 6) (18). noma como para el carcinoma escamoso, como la dise-
minación intraalveolar del tumor debe ser considerada
como una forma de metástasis intrapulmonar, siendo
FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS DE RESPUESTA por tanto indicadora de mal pronóstico. (23)
Respecto al pronóstico del CP, el factor más importante es • Otros marcadores
la extensión de la enfermedad en el momento del diagnós-
tico, siendo detectada en la mayor parte de los casos, apro- ū Valor pronóstico: Hasta la actualidad, pese al análisis
ximadamente en el 80%, en fases avanzadas con un pronós- de numerosos biomarcadores para establecer su va-
tico infausto. (7, 12) lor pronóstico, no existe ninguno recomendado que
deba incluirse en el estudio de rutina del CP, más allá
Disponer de unos datos de sospecha y unos circuitos de de estudios de investigación. Se han evaluado facto-
derivación organizados pueden favorecer el diagnóstico en res de proliferación y apoptosis (Ki67, p53, Rb, bcl-2,
fases más precoces. Teniendo en cuenta esto, se debe sos- ciclina D1, inhibidores de kinasa dependiente de ci-
pechar la existencia de un CP en pacientes mayores de 40 clina como p21 y p27), así como también moléculas
años, independientemente del sexo, que presentan algún de adhesión (E-caderinas, CD44), factores asociados
síntoma de esta enfermedad, particularmente aquellos con a angiogénesis, reparación de ADN (ERCC-1, RRM-1),
antecedentes de consumo tabáquico o exposición a algún con resultados contradictorios en la mayoría de los
factor de riesgo reconocido como potencialmente desen- casos. Algunas modificaciones moleculares presentes
cadenante de CP. (7, 12) en el tumor están asociadas a variaciones del pronós-
tico (mutaciones del gen EGFR); igualmente sucede
En estos casos, es aconsejable la realización de una radio- en el examen de linfocitos intratumorales (TILs) (re-
grafía de tórax postero-anterior y lateral. Si ésta resulta al- lación TILs/CD8); expresión de PD-L1 y otros análisis
terada o en caso de síntomas persistentes, el paciente debe relacionados con la respuesta inmune. Hasta el mo-
ser derivado a Neumología de forma preferente para su va- mento actual, ni las alteraciones moleculares ni de la
loración y estudio específico. respuesta inmune vinculadas con el pronóstico tu-
moral se incluyen en los estudios de rutina. (24)
El estudio de factores vinculados con el pronóstico de la evo-
lución tumoral, contribuye a identificar pacientes con riesgo ū Predicción de respuesta terapéutica: Recientemen-
de progresión más acelerada. Estos factores son: (7, 12) te, el desarrollo de agentes dirigidos a dianas molecu-
lares, así como la inmunoterapia, han determinado la
• Tipo histológico: el tipo histológico del carcinoma está necesidad de efectuar test adicionales sobre la mues-
asociado a una presentación clínica, la presencia de de- tra en la que se establece el diagnóstico histológico
terminados factores de riesgo y a características en su de CP. Dada la rápida evolución de los estudios clíni-
evolución. Dentro de los CPPNCP, los adenocarcinomas cos con estos tratamientos y la aparición de nuevos
en general presentan mayor potencial de metástasis a fármacos y técnicas de estudio de las alteraciones
distancia que los de histología escamosa. Los carcino- moleculares y del sistema inmune, es preciso la actua-
mas de células grandes y los de histología sarcomatoide, lización de las guías clínicas en periodos más cortos
tienen peor pronóstico aún en estadios tempranos (20). de tiempo. Pese a que estos análisis podrían solicitar-
Acorde a la clasificación de la OMS 2015, la mayor parte se desde el momento del diagnóstico del CP acele-
de los adenocarcinomas infiltrantes muestran un patrón rando los tiempos hasta la obtención del resultado, es
de crecimiento mixto y se clasifican según el patrón de necesario realizarlos cuando los pacientes tienen in-
crecimiento predominante, debiendo consignarse el dicación de estos tratamientos y las pruebas preten-
porcentaje de cada uno dada su relación con diferente den examinar la respuesta terapéutica. Fundamental-
evolución clínica en función del potencial metastási- mente en relación a la inmunoterapia, debe tenerse
co. Los de mejor pronóstico, excluyendo el componen- en cuenta que, en ocasiones, el examen está asociado
te lepídico que puede estar presente en estos tumores, con mejor respuesta terapéutica, pero es una prueba
son los adenocarcinomas con patrones acinar y papilar complementaria no obligatoria para instaurar dicho
y, los asociados a mayor potencial metastásico son los tratamiento. Las pruebas deben realizarse utilizando
patrones sólido y micropapilar. Más recientemente se ha las técnicas, plataformas diagnósticas y reactivos que
descripto, pero no incluido en la clasificación de la OMS han sido validados por los estudios clínicos u otros
2015, el patrón de crecimiento cribiforme con alto po- estudios posteriores como determinantes de la res-
tencial metastásico y mal pronóstico. Si bien hay algunas puesta terapéutica.

73
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

TRATAMIENTO DEL CPNCP ESTADIO PRECOZ • Ausencia de infiltración adenopática peritumoral.

Para un manejo óptimo del CP es preciso una correcta eva- • Adenopatías distales al tumor libres de infiltración.
luación de la extensión de la enfermedad y su estadifica-
ción, establecer un pronóstico y seleccionar la mejor estra- El tipo de cirugía viene determinado por las característi-
tegia terapéutica disponible según las características de la cas funcionales del paciente. La cirugía de elección es la
enfermedad oncológica y comorbilidades/estado general lobectomía sobre la segmentectomía ó resección atípica,
del paciente. tras observarse una disminución en la incidencia de reci-
divas locales. No está claro que una cirugía más limitada
Disponemos de diferentes opciones terapéuticas en el ma- aporte beneficio a pacientes con una función respiratoria
nejo del CP como son la cirugía, la radioterapia, la quimio- deficiente, debiendo ser considerados no quirúrgicos.
terapia y terapias dirigidas. La modalidad de tratamiento
empleado dependerá de diversos factores como son el tipo Se recomienda que la linfadenectomía incluya los niveles
histológico y molecular del tumor, el estadio de la enferme- ganglionares de la zona hiliar e interlobular y ganglios pe-
dad, y también las propias características del paciente. (6, 12) riféricos homolaterales al tumor (área N1) y un mínimo de
3 niveles ganglionares mediastínicos (área N2).
Entre las diferentes estrategias terapéuticas, la cirugía y la
radioterapia son consideradas terapias locales, ya que am- El principal inconveniente de la cirugía es la necesidad de
bas actúan directamente sobre el tumor; mientras que la que el tumor se encuentre en un estadio temprano para
quimioterapia y las terapias dirigidas son terapias sistémi- que el tumor sea resecable y al mismo tiempo el paciente
cas, actuando a nivel de todo el organismo. reúna una serie de requisitos y ausencia de comorbilida-
des importantes, que le conviertan en un paciente apto
En lo que respecta al manejo de la enfermedad en estadio para la cirugía, es decir, que el paciente sea clínicamen-
precoz, la cirugía constituye el abordaje terapéutico de te operable. Es por ello necesario realizar una evaluación
elección. Sin embargo, gran parte de estos pacientes no preoperatoria, valorar la operabilidad y resecabilidad mi-
van a ser susceptibles de un tratamiento quirúrgico debi- nuciosamente por un equipo de cirujanos torácicos expe-
do a sus características clínicas y/o comorbilidades, o bien, rimentados. (25)
pueden rechazar dicho tratamiento, lo que lleva a buscar
otras alternativas de tratamiento radical en el manejo de Se define como operabilidad, la capacidad de un pacien-
estos pacientes. (6, 12) te para tolerar una cirugía de resección pulmonar con el
mínimo riesgo de mortalidad o de secuela invalidante.

Depende, por tanto, de factores relacionados con el pa-

Principios de la cirugía o resección quirúrgica ciente y que pueden agruparse en diferentes bloques: (6,
La cirugía constituye el pilar fundamental y de elección en 7, 12-14)
el tratamiento del CP en estadio localizado I y II sin afecta- • Generales:
ción clínica preoperatoria del mediastino, y en casos selec-
cionados estadio IIIA, formando parte del abordaje combi- ū Edad: no contraindica en sí misma la resección pul-
nado con quimio y radioterapia. (6, 7, 12-14) monar. Sin embargo, debe ser tenida en cuenta con-
juntamente con el tipo de resección indicada y el es-
Va a consistir en la extirpación del tumor y parte del tejido tadio tumoral (pronóstico).
sano circundante, distinguiéndose tres tipos diferentes de
cirugías. ū Estado general funcional: establece el grado de au-
tonomía del paciente. Un índice de ECOG > 2 consti-
• Lobectomía: tratamiento quirúrgico de elección, en el tuye el valor límite de operabilidad.
que se extirpa un lóbulo del pulmón. En caso de conside-
rarse necesario, puede asociarse a otras técnicas como la • Comorbilidad: se han definido una serie de patolo-
angioplastia, broncoplastia. gías relacionadas con morbimortalidad quirúrgica:
HTA, diabetes mellitus, obesidad, hipoalbuminemia,
• Resección en cuña o segmentectomía: resecciones meno- insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular, enfer-
res en las que se extrae solo una porción de tejido donde medades deformantes de pared torácica. Sin embar-
está localizado el tumor. Indicada en pacientes de edad go, las comorbilidades más relevantes en cuanto a la
avanzada o compromiso cardiorrespiratorio. operabilidad del paciente, son las relacionadas con el
estado cardio-pulmonar. La coexistencia de CP y enfer-
• Neumonectomía: se extrae el pulmón por completo. Indi-
medades frecuentes en este tipo de pacientes, como
cada en la afectación tumoral hiliar o intercisural así como
por ejemplo la enfermedad arterial coronaria y la en-
en aquellos casos en los que una resección menor no ga-
fermedad pulmonar obstructiva crónica cuya principal
rantiza una exéresis completa del tumor.
causa es el tabaquismo, van a incrementar considera-
El objetivo del tratamiento quirúrgico siempre es la resec- blemente el riesgo de complicaciones perioperatorias
ción tumoral completa, caracterizada por los siguientes cri- así como la mortalidad.
terios:
ū Enfermedad pulmonar. Es muy frecuente la asocia-
• Límites de resección libres de tumor macroscópicamente. ción de CP y enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC). La probabilidad de complicaciones tras la
• Linfadenectomía reglada sistemática. cirugía en estos pacientes es mayor cuanto más am-

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plia es la resección quirúrgica. Es por ello que la evalua-

Tabla 5. Criterios de irresecabilidad en CP (6, 7, 12-14) Fuente:
ción preoperatoria en pacientes con EPOC debe incluir: Elaboración propia.
espirometría forzada, prueba de difusión de monóxido
de carbono (DLCO), gasometría arterial, y gammagrafía
CP microcítico en estadio > I o de localización medial
pulmonar con contaje diferencial. Así, un valor de DLCO
< 60% es indicador de inoperabilidad en caso de preci- Derrame pleural maligno (citología positiva), y /o biopsia
sar neumonectomía; un valor de DLCO < 50%, es indica- pleural con infiltración tumoral
dor de inoperabilidad en caso de lobectomía. Afectación del nervio recurrente secundaria al tumor o
invasión traqueal extensa
ū Patología cardiaca. La presencia de cardiopatía, sobre
todo isquémica, incrementa la mortalidad operatoria Invasión extensa de pared torácica, de la carina traqueal o de
duplicándola. La valoración preoperatoria de resección los 2 cm. proximales del bronquio principal
pulmonar requiere ECG y valoración cardiológica en
Invasión de cuerpo vertebral
presencia de cardiopatía. Es recomendable la realiza-
ción de ECG en todos los pacientes, ecocardiograma en
aquellos con soplo cardiaco; evitar intervención quirúr- SVCS o síndrome de Horner
gica en pacientes con historia de infarto agudo de mio-
cardio (IAM) en las seis primeras semanas tras el even- Metástasis a distancia
to isquémico; aquellos pacientes con antecedentes de
IAM en los seis meses anteriores deben ser valorados
preoperatoriamente por un cardiólogo; aquellos pa- fermedad. En la siguiente tabla se resumen los diferentes
cientes que presentan factores de riesgo vascular eleva- criterios de irresecabilidad (Tabla 5) (6, 7, 12-14)
do, necesitan una valoración cardiológica así como por
un equipo multidisciplinar; en caso de existir lesiones Respecto a la existencia de metástasis a distancia, es crite-
coronarias significativas, deben someterse a una revas- rio de no resecabilidad exceptuando los siguientes casos:
cularización previamente al tratamiento quirúrgico. metástasis cerebral única sincrónica, metástasis suprarre-
nal única sincrónica, metástasis pulmonar homolateral
En la siguiente tabla se enumeran los criterios de inoperabi- única subsidiaria de tratamiento radical. (25)
lidad. (Tabla 4) (6, 7, 12-14)
En algunos casos seleccionados en los que haya un alto
riesgo de recidiva local tras el tratamiento quirúrgico, de-
Tabla 4. Criterios de inoperabilidad en CP (6, 7, 12-14) Fuente: pendiendo de las características del paciente y valoran-
Elaboración propia. do el caso de forma individualizada, puede valorarse el
tratamiento de radioterapia de forma complementaria o
Rechazo del paciente postoperatoria.

Edad > 70 años y estadio clínico > II

Principios de la Radioterapia
Edad > 80 años y estadio clínico > I o necesidad de
El tratamiento de radioterapia constituye la alternativa al
neumonectomía
tratamiento quirúrgico en pacientes con CPNCP estadios
Índice de Karnofsky (IK) < 60 iniciales. (6, 7, 12-14, 25)

La radioterapia (RT) es un tratamiento basado en la uti-

Enfermedad asociada severa o incontrolable lización de radiaciones ionizantes (rayos X u otras partí-
culas con alta potencia) con el fin de destruir las células
Capacidad vital < 45% irreversible, o FEV1 preoperatorio
cancerosas o evitar su división. El tratamiento con radio-
con broncodilatador < 1 litro, o DLCO preoperatorio < 40%,
exceptuando en atelectasia completa
terapia puede ser utilizado con intención radical tratando
de erradicar completamente el tumor, con intención neo-
PaCO2 > 45 mmHg irreversible, o secundaria a alcalosis adyuvante o adyuvante al tratamiento quirúrgico, o bien
metabólica con intención paliativa, disminuyendo el volumen de la
enfermedad, con el objetivo de mejorar la sintomatología
IAM en las 6 semanas previas del paciente y su calidad de vida.
Arritmia ventricular o Insuficiencia cardiaca congestiva Es por ello que el objetivo de la radioterapia varía en fun-
incontrolables ción del tipo y del estadiaje del CP. En el caso del CPNCP
en estadio precoz, la radioterapia debe contemplarse en
Disfunción irreversible del ventrículo izquierdo
aquellos casos medicamente inoperables, que rechacen
el tratamiento quirúrgico o que presenten un alto riesgo
quirúrgico, así como en aquellos tumores irresecables. (6,
En cuanto a la resecabilidad se define como la posibilidad, 7, 12-14, 25)
evaluada previamente al acto quirúrgico, de extirpar com-
pletamente todo el tejido tumoral con un pronóstico de be- Podemos diferenciar dos tipos de radioterapia, la radiote-
neficio, demostrado o presumible. Por tanto, va a depender, rapia de haz externo (RTE) y la braquiterapia (BT) o terapia
fundamentalmente, de las características de la propia en- de radiación interna. (12)

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 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

• Radioterapia de haz externo (RTE): administra rayos X del tumor como de los órganos de riesgo durante la simu-
desde una máquina externa al cuerpo, llamada acelera- lación (fluoroscopia, TC lento, TC 4D).
dor lineal, y los dirige al tumor. Habitualmente, el esque-
ma de tratamiento consiste en unas sesiones que duran El PET-TC de simulación mejora significativamente la pre-
pocos minutos y que tienen lugar de forma diaria, 5 días a cisión en la delimitación del tumor, especialmente en pa-
la semana. Generalmente, el tratamiento con radioterapia cientes con atelectasia y cuando presentan contraindica-
suele durar entre 1 y 5 semanas dependiendo de la dosis ción para el uso de contraste intravenoso.
total y el fraccionamiento o dosis empleada por sesión.
La definición de los volúmenes de tratamiento, dosis y técni-
• Braquiterapia (BT): término procedente del griego “bra- ca de administración con RT3D e IMRT/VMAT, deben cum-
chys”, cuyo significado es “corto”. Por ello también es deno- plir las especificaciones de la Comisión Internacional de
minada curiterapia. Podemos definirla como: “todo trata- Unidades y Medidas de Radiación (ICRU), informe nº 62 y
miento con fuentes radiactivas, aplicadas a corta distancia, 83 (ICRU 62 y 83). (Fig. 7) (12)
en la superficie o en el volumen motivo de irradiación”. Se
• El Gross Tumor Volume (GTV) comprende enfermedad
realiza con ayuda de un broncoscopio o mediante cirugía,
macroscópica primaria y ganglionar en base a los estu-
colocando en la vía respiratoria próxima o en el interior
dios de imagen y patológicos realizados.
del tumor, un material radioactivo que se retira después
de un periodo de tiempo. En el tratamiento del CP, la BT • El Clinical Target Volume (CTV) incluye el GTV con un
se realiza mediante un implante temporal y el tipo de bra- margen de diseminación subclínica de la enfermedad o
quiterapia es de alta tasa de dosis (HDR). zona en riesgo de enfermedad microscópica en pacien-
tes intervenidos.
La RT ha experimentado un gran desarrollo en los últimos
años gracias al avance tecnológico, desde la radioterapia en • El Internal Tumor Volume (ITV) incluye el CTV más el
2D hasta la radioterapia altamente conformada en 3D (RTC- margen secundario al movimiento del tumor (internal
3D). (25) margin o IM), que compensa los movimientos fisiológi-
cos esperados así como las variaciones en tamaño for-
Los objetivos fundamentales de la RT moderna son maximi-
ma y posición del CTV respecto a un punto de referencia
zar el control tumoral y minimizar la toxicidad derivada del
interno y su sistema de coordenadas.
tratamiento. Por ello, el tratamiento de estos tumores debe
realizarse mediante RTC3D, debiendo optarse por técnicas • El Planning Target Volume (PTV) engloba el ITV más
más avanzadas cuando es necesario alcanzar dosis radicales un margen por variabilidad en el posicionamiento (se-
de tratamiento RT. Entre estas técnicas se encuentran: RT tup margin o margen de configuración), que compensa
de intensidad modulada (IMRT), arcoterapia volumétrica de las imprecisiones y fallos de reproductibilidad en el po-
intensidad modulada (VMAT), RT estereotáctica o estereo- sicionamiento del paciente así como en la alineación de
táxica corporal (SBRT), nuevos métodos de RT guiada por los haces terapéuticos durante la planificación a lo largo
imagen (IGRT) y protonterapia. de las sesiones de tratamiento, referido a un sistema de
coordenadas externo.
Las nuevas técnicas de tratamiento han demostrado una re-
ducción de la toxicidad y mejoría de la supervivencia frente
a las técnicas tradicionales. (25)

La planificación dosimétrica debe realizarse mediante TC ob-

tenido en la posición de tratamiento, empleando un dispo-
sitivo apropiado de inmovilización, siendo importante com-
probar la tolerancia del paciente para mantener la posición
de tratamiento. El paciente debe ser capaz de tumbarse en
decúbito supino con los brazos hacia arriba, colocando las
manos entrelazadas sobre el vértex. Tras ello se localiza el
isocentro del volumen a tratar en relación cabeza-pies y se
sitúa este punto en la línea media del paciente referencián-
dolo desde el yugulum. Este punto constituye el centraje del
TC, también llamado punto cero. Posteriormente se marcan
a nivel del centraje dos puntos laterales para delimitar un
eje, y a nivel del punto de línea media más inferior, otros
dos puntos de rotación. En determinados casos, se pueden
marcar en línea media un punto superior y otro inferior de
alineación. Se deben tatuar los puntos de alineación, tres
puntos de la línea media y los dos laterales.

Es recomendable el empleo de contraste intravenoso para

una mejor delimitación del tumor en pacientes con tumores
centrales o afectación ganglionar. El TC debe incluir todo el
pulmón con respiración libre realizando cortes cada 0.3 - 0.5 Figura 7. Definición de los volúmenes de tratamiento (ICRU 62 y
cm. Es recomendable tener en cuenta el movimiento tanto 83). (12)

76 Revista para profesionales de la salud

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Tabla 6. Dosis y fraccionamiento según el tipo de tratamiento (6, 12). Fuente: Elaboración propia.

Tipo de tratamiento Dosis total Dosis/ fracción Duración

RT radical +/- QT 60-70 Gy 2 Gy 6-7 semanas

RT preoperatoria 45-54 Gy 1.8-2 Gy 5 semanas

RT postoperatoria
• Márgenes negativos 50-54 Gy 1.8-2 Gy 5-6 semanas
• EEC ganglionar o márgenes
quirúrgicos microscópicos 54-60 Gy 1.8-2 Gy 6 semanas
• Tumor residual
macroscópico 60-70 Gy 2 Gy 6-7 semanas

Los órganos de riesgo (OAR, del inglés, organ at risk) deben con gran precisión y alto gradiente de dosis, empleando
ser delimitados en base al atlas de consenso de la Radia- haces que permite que estructuras y tejidos normales ad-
tion Therapy Oncology Group (RTOG). Su sensibilidad a la yacentes reciban la menor dosis de radiación posible.
radiación influye significativamente en la planificación del
tratamiento o en la dosis prescrita. El volumen de planifi- Fue desarrollada de la experiencia clínica de la radiociru-
cación del OAR (PRV) resulta de añadir a los OR un margen gía estereotáxica intracraneal y del desarrollo técnico de
que compense los movimientos de éstos durante el trata- la propia radioterapia en general.
miento, así como las incertidumbres en el posicionamiento. A diferencia de la radioterapia normofraccionada, el pro-
pósito biológico de la SBRT es el daño celular letal, en
Las dosis de prescripción más comúnmente empleadas, así
lugar del subletal, en el área de alta dosis sin reparación
como las dosis limitantes de los órganos de riesgo se resumen
celular. La dosis por fracción es muy alta y el número de
en las siguientes tablas. (Tabla 6) (Tabla 7) (6, 12)
sesiones muy reducido. Debido al corto tiempo de trata-
miento total evita la repoblación de las células tumorales.
Tabla 7. Límite de dosis-volumen para órganos de riesgo en tratamiento
Para alcanzar este propósito es necesario:
con RT3D convencional OAR “organ at risk”, órgano de riesgo, MLD
“mild lung dose”, dosis pulmonar media (6, 12) Fuente: Elaboración • El uso de un sistema de referencia bien definido para la
propia.
localización del target y el posicionamiento en el acele-
rador.
OAR Límite de dosis en 30-35 fracciones
• Una verificación geométrica directa de la posición del
Médula espinal Máx < 50 Gy target en el sistema de referencia.

Pulmones V20 < 35%-40%; MLD < 20 Gy • Inmovilización segura y adecuada para que el paciente
pueda soportar largos tiempos de tratamiento.
Corazón V50 < 25%; dosis media < 20 Gy
• Reposicionamiento exacto desde la simulación al trata-
Dosis media < 34 Gy; Max < 105% de la dosis miento.
Esófago
de prescripción; V60 < 17%
• Márgenes pequeños al PTV.
Plexo braquial Dosis mediana < 69 Gy
• Registro cuidadoso del movimiento de los órganos.

• Una distribución de dosis muy conformada con gran

No se recomienda la irradiación ganglionar electiva o pro- heterogeneidad a través del PTV y una rápida caída de
filáctica. (6) dosis en los tejidos sanos adyacentes con el fin de pre-
Se deben evitar las interrupciones de tratamiento o dismi- servarlos de la irradiación.
nución de dosis de radioterapia por toxicidad aguda (eso- • Tratamiento de tumores sólidos visibles.
fagitis grado III, toxicidad hematológica), por lo que se re-
comienda una cuidadosa monitorización de la toxicidad y • Prescripción de dosis biológicas altas al target, con po-
adopción de medidas activas de prevención y tratamiento cas fracciones administradas en 2-3 semanas con preci-
de dichas toxicidades. sión subcentimétrica (en general < 5 mm).
La Radioterapia estereotáctica extracraneal (del inglés, De esta forma, la SBRT constituye una opción de trata-
Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT), recientemente miento con intención curativa en el CPNCP en estadio
también conocida como Radioterapia estereotáxica ablati- precoz, de pequeño tamaño (inferior a los 5-6 cm de diá-
va (en inglés, Stereotactic Ablative Radiotherapy, SABR), es metro), localizado lejos de estructuras críticas, en aque-
una técnica de irradiación que consiste en administrar una llos pacientes no subsidiarios de resección quirúrgica (por
dosis eficaz de radiación sobre un volumen bien definido, pobre función pulmonar, comorbilidades..) o bien que re-

77
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

chacen dicho tratamiento. También representa una opción Se inició entonces un estudio fase II en la misma pobla-
de tratamiento a dosis ablativa en enfermedad metastásica ción. Se empleó una dosis total de 60 Gy en 3 fracciones
pulmonar limitada con baja carga u oligometastásica (con para tumores pequeños y 66 Gy en 3 fracciones para los
afectación de un número limitado de metástasis, habitual- tumores grandes (35 pacientes en cada grupo). El control
mente inferior a cinco) (26) local actuarial a 2 años fue del 95%, y las recaídas hiliares
aisladas o mediastínicas fueron poco frecuentes. La SG a
A pesar de que un tercio de los pacientes con diagnóstico 2 años para esta población tan frágil fue baja, en torno
de CPNCP presentan EPOC severa, la SBRT no parece dete- al 56 %, con la mayoría de las muertes relacionadas con
riorar la función pulmonar no siendo esta comorbilidad un comorbilidades asociadas más que por progresión de la
criterio de exclusión en las diferentes guías internacionales enfermedad o toxicidad.
(Sociedad Europea de Oncología Radioterápica - Sociedad
Americana de Oncología Radioterápica, ESTRO-ASTRO). Aunque menos del 20% de los pacientes presentaron to-
xicidad de alto grado, un análisis interno mostró que la
La SBRT fue empleada por primera vez en el tratamiento de toxicidad severa (grados 3–5) fue significativamente más
tumores torácicos a principios de los 90, por los grupos pio- frecuente en pacientes tratados con tumores localizados
neros de Suiza y Japón trabajando casi de forma simultánea. alrededor del árbol bronquial proximal o la región toráci-
Los resultados iniciales eran en su mayoría retrospectivos y ca central. (12)
no controlados, pero la temprana y llamativa respuesta ca-
racterística de la SBRT, mostró un comportamiento biológi- Experiencias similares se han publicado en Europa y Ja-
co único, diferente al de la radioterapia convencional. pón. Grupos activos de Suecia, Dinamarca, Alemania, Paí-
ses Bajos e Italia reportaron tasas de control local y toxici-
Las tasas de respuesta completa fueron superiores al 50%, dad similares a las de Indiana con semejantes niveles de
más allá de las tasas del 20% reportada con la radioterapia dosis. (Fig. 8) (30)
convencional empleada hasta el momento. Estas tasas in-
dicaban no sólo la capacidad de la SBRT de interrumpir la El primer ensayo multicéntrico norteamericano para pa-
proliferación tumoral, sino también aparentemente de pre- cientes médicamente inoperables en estadios precoces de
servar la competencia de la función inmune del paciente CPNCP fue el 0236 del Radiation Therapy Oncology Group
para promover la reducción tumoral a través del proceso de (RTOG).
ataque/vigilancia. (12, 25, 26)
Fue un ensayo fase II para testar 60 Gy en 3 fracciones en tu-
Timmerman et al. y McGarry et al., en la Universidad de mores médicamente inoperables confirmados por biopsia
Indiana llevaron a cabo un estudio de toxicidad fase I de como NSCLC y con estadios I/II (N0). Esta dosis se empleó
escalada de dosis en 47 pacientes con cáncer de pulmón para tumores T1, T2 y T3 periféricos < 5 cm de diámetro.
médicamente inoperable. La dosis de inicio fue 24 Gy en 3 Esto era equivalente a 18 Gy x 3 = 54 Gy si se consideraba
fracciones y posteriormente se probaron un total de 7 ni- de forma correcta la heterogeneidad de los tejidos. El en-
veles de dosis. En tumores T1 y T2 < 5 cm no se alcanzó la sayo se abrió en 2004, reclutó 57 pacientes y se completó
máxima dosis tolerada a pesar de alcanzar 60 o 66 Gy en 3 en 2006. A 3 años la tasa de control tumoral era del 98% y
fracciones. Para tumores más grandes (5–7 cm) la dosis se la tasa de SG del 56%.
escaló a 72 Gy en 3 fracciones, presentando una toxicidad
muy elevada. La toxicidad limitante de dosis en este sub- Con estos resultados analizados, la dosis de 18 Gy en 3
grupo incluía daño bronquial, neumonía y derrame pericár- sesiones se ha convertido en el estándar para futuros en-
dico. (12) sayos de la RTOG con SBRT sobre tumores periféricos en

Figura 8. Control local en el CPNCP estadio precoz (30).

78 Revista para profesionales de la salud

 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

pacientes inoperables. El ensayo 0236 de la RTOG excluyó a 100 pacientes inoperables y 64 operables (en total 164).
tumores de pulmón centrales debido a las complicaciones Entre las características destacamos: 122 hombres/47
observadas en la experiencia de la Universidad de Indiana. mujeres; mediana de edad 78 años (rango, 50-91 años);
Las estructuras tubulares como las vías respiratorias, los histología adenocarcinoma (90), carcinoma de células es-
vasos hiliares y el esófago, son mucho más propensos a la camosas (61); otros, 18. De los 100 pacientes inoperables,
toxicidad con tratamientos ablativos. (6, 12) la SG a 3 años fue del 59,9 % (IC del 95%, 49,6% - 68,8%).
Se observaron toxicidades grado 3 y 4 en 10 y 2 pacientes,
Fuera de EEUU, se emplean otros fraccionamientos con ma- respectivamente, sin toxicidad severa reseñable. De los 64
yor frecuencia. pacientes operables, la SG a 3 años fue del 76,5 % (IC del
95%, 64,0% - 85,1%). Se observaron toxicidades grado 3
Así, en distintas instituciones de Japón, los fraccionamien-
en 5 pacientes, sin registrarse toxicidad grave. Este grupo
tos más empleados son 48 Gy en 4 fracciones (52%), 50 Gy
de investigadores concluyeron que la SBRT es un trata-
en 5 fracciones (26%) y 60 Gy en 8 fracciones (10%).
miento eficaz en el manejo del CPNCP estadio I, con baja
En el caso del grupo de los Países Bajos se llevó a cabo un incidencia de toxicidad grave, pudiendo considerarse un
esquema de tratamiento riesgo-adaptado de 3 x 20 Gy, 5 x tratamiento estándar en el CPNCP estadio I inoperable.
12 Gy y 8 x 7,5 Gy determinados por el tamaño de la lesión, Añaden el prometedor papel de este tratamiento como
la localización y la toxicidad de los tejidos sanos. alternativa a la cirugía en el CPNCP operable estadio I. (41)

Otros han explorado tratamientos en una sola fracción Los pacientes con CPNCP en etapa temprana de ubica-
comprendida entre los 15 y los 34 Gy, con las mejores tasas ción central, tienen un mayor riesgo de toxicidad tras un
de control local con dosis de 26 a 30 Gy. tratamiento de radioterapia ablativa a dosis altas.

Recientemente distintos estudios han publicado sus resul- Como se observó en el estudio de la Universidad de India-
tados respecto a otros aspectos de importancia en el papel na, aunque la toxicidad global fue baja, aquellos pacien-
de la SBRT. (40, 41) tes con tumores centrales (a una distancia inferior a 2 cm
del árbol bronquial principal), presentaban una elevada e
El estudio 0618 de la RTOG, un estudio fase II que pretendía inusual tasa de complicaciones grado 3–5 (46% vs. 17%).
determinar el control local a 2 años en pacientes operables Por el contrario, el estudio 0236 de la RTOG de forma es-
con NSCLC estadio I/II empleando la dosis estandarizada pecífica excluía tumores centrales, de esta forma, efectos
en el estudio 0236 de la RTOG. Se incluyeron pacientes con adversos grado 3 o grado 4 ocurrieron sólo en 13 (24%) y
diagnóstico de CPNCP cT1-T2N0M0 periféricos operables, 2 (4%) pacientes respectivamente. Estos efectos eran co-
de tamaño inferior a los 5 cm de diámetro, con volumen es- múnmente pulmonares, del tracto aéreo superior y a nivel
piratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y capacidad musculoesquelético.
de difusión superior al 35%, tensión arterial de oxígeno su-
perior a 60 mm Hg, tensión arterial de dióxido de carbono El estudio 0813 de la RTOG, un estudio fase I/II de esca-
inferior a 50 mm Hg y con ausencia de comorbilidades gra- lada de dosis, diseñado para determinar la dosis máxima
ves. Se administró una dosis de 54 Gy en 3 fracciones de 18 tolerada, la eficacia y la toxicidad de la SBRT en pacientes
Gy durante 1.5 a 2 semanas de tratamiento. (40) con CPNCP estadio I de localización central. Pacientes mé-
dicamente inoperables con CPNCP de localización central
De los 33 pacientes incluidos, 26 fueron evaluables (23 pa-
N0M0 en estadios T1 a 2 (≤ 5 cm), se incluyeron en un pro-
cientes cT1, 3 pacientes cT2; 15 [58%] hombres; mediana
grama de SBRT de cinco fracciones de dosis creciente que
de edad 72,5 años [rango, 54-88]). Se detectó recurrencia
varió de 10 a 12 Gy por fracción, administradas en 1,5 a 2
local en un paciente que se sometió a una lobectomía de
semanas. La toxicidad limitante de dosis (DLT) se definió
rescate a los 14 meses después de la SBRT. No se observó
como cualquier toxicidad predefinida grado 3 o superior
afectación tumoral en el lóbulo afecto en ningún paciente.
relacionada con el tratamiento, desarrollada durante el
La tasa estimada de control del tumor primario y de control
primer año. Definieron también dosis máxima tolerada
local a 4 años fue del 96 % (IC del 95 %, 83 %-100 %). Las es-
(MTD), como la dosis de SBRT en la que la probabilidad de
timaciones de supervivencia libre de enfermedad y global a
desarrollar DLT era más cercana al 20% sin excederla. (42)
4 años fueron del 57% (IC del 95%, 36%-74%) y del 56% (IC
del 95%, 35%-73%), respectivamente. La mediana de super- Se incluyeron 120 pacientes entre febrero de 2009 y sep-
vivencia global fue de 55,2 meses (IC del 95 %, 37,7 meses). tiembre de 2013. Los pacientes eran predominantemente
No se registraron eventos adversos graves. (40) ancianos, con buen estado funcional, ligeramente supe-
El grupo japonés en su estudio fase II JCOG0403, evaluó rior la cifra de mujeres, en su mayoría T1 (65%) y de células
la seguridad y la eficacia de la SBRT en pacientes con CP- escamosas (45%). Los órganos de mayor riesgo situados
NCP estadio cT1N0M0. La dosis prescrita fue de 48 Gy en más próximos al volumen objetivo de planificación fueron
el isocentro en 4 fracciones, 12 Gy por fracción. El objetivo los bronquios principales y los grandes vasos. La mediana
principal fue determinar la SG a 3 años, estableciendo un de seguimiento fue de 37,9 meses. Cinco pacientes ex-
porcentaje umbral a rechazar en la SG a 3 años del 35% en perimentaron DLT; La MTD fue de 12,0 Gy por fracción, lo
el caso de pacientes inoperables, y del 80% en pacientes que se relacionaba con una probabilidad de DLT del 7,2 %
operables. (41) (IC del 95 %, 2,8 % a 14,5 %). Los resultados a 2 años para
los 71 pacientes evaluables en las cohortes de 11,5 y 12,0
Se incluyeron un total de 169 pacientes de 15 instituciones Gy por fracción fueron: control local, 89,4 % (IC del 90 %:
entre julio de 2004 y noviembre de 2008, siendo elegibles 81,6 % a 97,4 %) y 87,9 % (IC del 90 %: 78,8 % a 97,0 %);

79
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

Tabla 8. Perfil de toxicidad de la SBRT en CPNCP estadio precoz (31).

SG, 67,9% (IC del 95%, 50,4% a 80,3%) y 72,7% (IC del 95%, de aplicar el mismo en estos regímenes ha sido fuente de
54,1% a 84,8%); y supervivencia libre de progresión, 52,2% gran debate (34, 35).
(IC del 95%, 35,3% a 66,6%) y 54,5% (IC del 95%, 36,3% a
69,6%), respectivamente. (42) Así Onishi et al., reportaron tasas de fallo local a 3 años del
8,4% y del 42,9% para regímenes con una DBE10 > 100 Gy
Estos investigadores concluyeron que la MTD para este estu- o DBE10 < 100 Gy respectivamente (p<.001). Al asociarse
dio fue 12,0 Gy por fracción; se asoció con un 7,2% de DLT y para todos los esquemas de tratamiento unas tasas de
altas tasas de control tumoral. Los resultados en este grupo control local y supervivencia mejores con DBEiso ≥ 100
de pacientes médicamente inoperables, en su mayoría de Gy10, ha sido adaptado de forma general. (6,12, 26, 27)
edad avanzada con comorbilidades asociadas, fueron com-
parables a los de los pacientes con tumores periféricos en A pesar de la heterogeneidad entre los estudios en la dosis
etapa temprana. (42) total, dosis por fracción y punto de prescripción, las tasas
libres de progresión local a 2 años son similares, y en su
Otras toxicidades reportadas en pacientes tratados con mayoría, > 90% (80-100%), con una supervivencia libre de
SBRT han incluido dermatitis o ulceración, fibrosis subcutá- progresión a 2 y 3 años entre 85-95% y con fracasos noda-
nea, dolor en la pared costal, fracturas costales, hemoptisis o les ≤ 10%.
fístula. (Tabla 8 y 9) (31)
En relación con la localización del tumor en el pulmón,
Dada la variabilidad de dosis y fraccionamientos emplea- según el Consorcio de SBRT de Reino Unido, publicado
dos, se ha intentado aplicar el modelo lineal cuadrático en enero de 2019, deben distinguirse tres grandes zonas
para comparar los regímenes de SBRT en términos de dosis según su proximidad a órganos de riesgo: una periférica
biológicamente efectiva (DBE) empleando α/β ratios de 10 de mayor área y dos centrales, dentro de las cuales una es
Gy para el tejido tumoral (DBE10) a pesar de que la validez denominada como “central” y otra “ultra-central”. (27)

80 Revista para profesionales de la salud

 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

Tabla 9. Toxicidad de la SBRT en CPNCP de localización central (31).

La localización del tumor a nivel pulmonar es de especial aquellas zonas a menos de 2 cm de las estructuras nobles
importancia en la indicación y la elección del fracciona- del mediastino como el corazón y los grandes vasos. (Fig.
miento de la SBRT. (27) 9) (32)

La zona central comprende todo tumor que se localiza a 2 Se describe también una zona ultra central que se localiza
cm o menos desde la carina y ambos bronquios principa- a 1 cm o menos de la tráquea, la bifurcación de esta y los
les, así como los bronquios lobares incluyéndose también bronquios principales. En los tumores de localización ul-

Figura 9. Diagrama del pulmón que muestra la definición de tumor en región central (32).

81
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

Figura 10. Región a menos de 1 cm de la tráquea y bronquios primarios (27).

tra central, está contraindicado el tratamiento de SBRT por tado en la actualidad, en pacientes inoperables o que re-
el alto riesgo de complicaciones debido a su proximidad a chazan la cirugía. (6)
órganos de riesgo. (Fig. 10) (27)
Otra modalidad de tratamiento de radioterapia en cán-
Como ya se ha mencionado, los tratamientos de SBRT re- cer de pulmón es la braquiterapia endobronquial (BTE).
quieren una gran precisión. (43, 44, 45)
Los tumores que crecen en el interior del parénquima pul- Constituye una técnica de tratamiento de radioterapia
monar se ven influenciados por el movimiento respiratorio, con un amplio recorrido que, en los últimos años, se ha
por lo que va a ser necesario, el empleo de TC4D o TC lento redescubierto gracias a las mejoras de las técnicas bron-
en la fase de simulación del paciente, así como recurrir a coscópicas, anestésicas, de imagen y planificación dosi-
técnicas de control de movimiento en la fase de planifica- métrica. (44)
ción del tratamiento, entre las que destacan las siguientes:
(33) La palabra braquiterapia deriva del griego brachyos que
significa corto, en contacto o en proximidad. La técnica
• Control respiratorio mediante gating: La dosis de radia- consiste en la colocación de una o varias fuentes radioac-
ción se administra en una determinada fase del ciclo res- tivas en el seno del tumor o en contacto con el mismo
piratorio y se interrumpe de manera automática cuando para administrar una dosis alta de radiación en un corto
el paciente se encuentra en otra diferente a la programa- espacio de tiempo, a un volumen concreto con una rápi-
da. Con el paciente inmovilizado se verifica la localiza- da reducción de la dosis en los tejidos circundantes. (12)
ción del tumor a través de un sistema de imagen guiada
(IGRT), y el ciclo respiratorio se monitoriza en tiempo real Dentro de las distintas modalidades de tratamiento de
con el uso de infrarrojos. Al mismo tiempo se controla el braquiterapia, según la técnica de colocación de las fuen-
movimiento interno de la lesión mediante imágenes de tes radioactivas, la BT intraluminal utiliza fuentes radioac-
rayos X. tivas que se colocan mediante tubos o vectores plásticos
en la luz de localizaciones anatómicas como es el caso de
• Control respiratorio mediante el sistema ABC (del inglés la BT endobronquial (BTE) y esofágica.
Active Breathing Coordinator): Esta técnica permite el tra-
tamiento en la fase de inspiración del ciclo respiratorio Se han introducido sistema de carga remota automática
del paciente, por lo que es preciso un dispositivo que de Alta Tasa de Dosis (HDR) con fuentes radioactivas mi-
ayude al paciente a mantener durante un tiempo la res- limétricas de Iridio 192 (192Ir) con un perfil de seguridad
piración en esta fase. alto y un coste de adquisición razonable. La BTE consiste
en la colocación a través de un fibrobroncoscopio de un
• Control respiratorio mediante dampening: se basa en la catéter guía en la luz del bronquio y la posterior aplica-
compresión controlada del abdomen del paciente, con el ción de una fuente radiactiva mediante un sistema ma-
fin de restringir el desplazamiento del diafragma duran- nual o automático de carga diferida. (44)
te el ciclo respiratorio. Se realiza con dispositivos de tipo
cinturón o tipo arco, diseñados de forma que la compre- Se trata de un excelente método paliativo en obstrucción
sión sea constante a lo largo del tratamiento. endobronquial y un procedimiento a tener en cuenta
como terapéutica de intención curativa en casos selec-
En relación con la cirugía, y a la vista de los resultados obte- cionados sólo o en combinación con otras técnicas tera-
nidos, la SBRT pulmonar supone un control local compara- péuticas (radioterapia externa y otras terapéuticas endo-
ble sin mortalidad peri-irradiación en pacientes con NSCLC luminales). (46 - 49)
estadio I, con poca toxicidad inmediata y tardía sin com-
prometer la función pulmonar ni empeorar la calidad de Su propósito consiste en el tratamiento radical o palia-
vida del paciente, siendo por lo tanto el tratamiento acep- tivo de las neoplásicas pulmonares con crecimiento in-

82 Revista para profesionales de la salud

 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

trabronquial. Se trata de un tratamiento bien tolerado y

Tabla 10. Contraindicaciones de la BTE en cáncer de pulmón
de bajo coste, siendo su complicación más grave y menos (Fuente: elaboración propia).
frecuente la hemoptisis masiva.
Obstrucción o afectación endobronquial por compresión
En la puesta en marcha de un programa de BTE, es necesa- extrínseca
ria la correcta implementación de un procedimiento mul-
Obstrucción severa de la tráquea y bronquio principal mayor
tidisciplinar para la consecución de los objetivos marcados
del 50-60%
con la mayor eficacia y menor coste posible. (44)
Obstrucción severa de la luz traqueal (> 70%)
La BTE es un procedimiento realizado bajo anestesia con
sedación consciente para evitar el reflejo tusígeno al intro-
Tumores periféricos
ducir el broncoscopio y el catéter endobronquial a través
del cual se introduce la fuente radioactiva, en este caso, Imposibilidad de colocar y anclar correctamente el catéter ó
192 Ir. (44, 46) sobrepasar el extremo distal de la tumoración (obstrucción
completa de la luz bronquial)
Tras la sedación, se realiza una broncoscopia diagnósti-
ca completa para la visualización directa de todo el árbol Contraindicaciones generales de la broncoscopia
bronquial, localización del área a tratar así como la exten-
sión actual de la enfermedad, asegurándonos que no se Supervivencia menor de un mes
identifican lesiones tumorales en otras localizaciones, por
si existiera algún cambio respecto a la broncoscopia diag-
Performance Status > 2 (Índice de Karnofsky < 60)
nóstica efectuada previamente. Tras ello se valora el tipo
de catéter necesario a utilizar.
Pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico
Posteriormente se procede a introducir el catéter bronquial
plástico de diámetro 5 F con la guía en su interior hasta la
zona de tratamiento a través del canal de trabajo del fibro-
y neumonías obstructivas de repetición). La cirugía,
broncoscopio. Una vez colocado el catéter en la posición
quimioterapia o RTE previa no son excluyentes de este
adecuada se procede a retirar el broncoscopio mantenien-
procedimiento.
do en todo momento fijo el catéter y tras ello, se realiza
una nueva exploración broncoscópica para verificar que la • En recidivas endobronquiales de carcinoma asintomá-
posición de dicho catéter es la correcta. ticas que afecta al árbol bronquial.
En determinados casos como cuando la lesión afectara a • Tratamiento paliativo complementario a otras técnicas
una división bronquial ó a dos bronquios, es necesario co- desobstructivas endoluminales.
locar 2 o 3 catéteres, por lo que será preciso repetir de nue-
vo todo el procedimiento descrito con anterioridad. • Tratamiento curativo de tumores bronquiales in situ en
pacientes no candidatos a cirugía radical.
Retirado el broncoscopio se sustituye la guía del interior
del catéter por la fuente de simulación y se traslada al pa- • Tumores endobronquiales o endotraqueales en es-
ciente desde la sala de aplicaciones al simulador para reali- tadios IA (T1N0M0) limitados a la pared bronquial en
zar radiografías ortogonales de verificación necesarias para casos no subsidiarios de tratamiento quirúrgico por
la dosimetría clínica del tratamiento y asegurar que la dis- causas médicas o deseo del paciente.
tribución de la dosis es la correcta.
• Tumores con crecimiento endobronquial como sobre-
Se realiza la dosimetría clínica por el radiofísico y se verifi- impresión a la RTE para aumentar la dosis a nivel local
can los tiempos de parada de la fuente radioactiva en las respetando órganos de riesgo próximos.
distintas posiciones del catéter para asegurar que la dosis
es la adecuada. • Tratamiento adyuvante a cirugía con borde de resec-
ción afecto (estadificación ganglionar negativa).
Una vez realizada la planificación se conecta el catéter al
microselectrón HDR y se procede a realizar el tratamiento Es fundamental tener en cuenta las contraindicaciones
de BTE de Alta Tasa de Dosis. Finalmente se retira el catéter. de esta técnica de tratamiento. (Tabla 10) (44, 46)

Finalizado el tratamiento de BTE se traslada al paciente al Respecto a las complicaciones de esta modalidad de tra-
área de despertar quirúrgico donde se controlan sus cons- tamiento, la incidencia de efectos secundarios agudos es
tantes y permanece en observación hasta probar toleran- baja, en torno al 3 % y suelen ser debidas al procedimien-
cia y si no se observara ninguna complicación puede ser to de broncoscopia o derivadas de la inserción del caté-
dado de alta. ter. Las más frecuentes son: (50)

La BTE se encuentra indicada en: (44, 46, 47) • Tos

• Manejo paliativo de lesiones endobronquiales o en- • Infecciones leves o neumonías

dotraqueales primarias de pulmón o metastásicas que • Neumotórax
comprometen la luz, con el propósito de mejorar la sin-
tomatología local (disnea, atelectasia, tos, hemoptisis • Broncoespasmo

83
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

• Hemoptisis leve PRÁCTICAS EN SPSS. SBRT EN CPNCP ESTADIO

PRECOZ Y OLIGOMETÁSTASIS PULMONARES
• Hipoxemia
La radioterapia estereotáctica pulmonar (SBRT) repre-
• Trastornos cardíacos (arritmias) senta una opción de tratamiento efectiva y bien tolerada
en el abordaje inicial del CPNCP estadio temprano y en
• Fiebre
oligometástasis pulmonares. En aquel subgrupo de pa-
• Hipotensión cientes frágiles, de edad avanzada, con múltiples comor-
bilidades, medicamente no subsidiarios de tratamiento
• Dolor en pared torácica. quirúrgico o que rechacen el mismo, la SBRT pulmonar
constituye una estrategia terapéutica potencialmente
En cuanto a las posibles complicaciones tardías, se han
curativa, menos invasiva y asociada a una menor morbili-
descrito:
dad perioperatoria.
• Hemoptisis masiva, es la complicación más grave en la
Sin embargo, dado el perfil de estos pacientes con co-
literatura. Su incidencia varía de unas series a otras, del 0
morbilidades severas y las altas dosis de irradiación em-
al 32 %. Está descrita entre los nueve y doce meses tras
pleadas, resulta necesario evaluar la tolerancia pulmonar
el tratamiento y la etiología está sometida a controver-
al tratamiento y el perfil de toxicidad.
sia aunque la progresión de la enfermedad parece ser el
factor más importante. Contribuyen otros factores como Para ello, se diseñó un estudio retrospectivo en el que se
la regresión tumoral rápida secundaria al tratamiento, la incluyeron un total de 145 pacientes diagnosticados de
longitud del tumor (> de 3 cm), asociación de otras tera- carcinoma primario de pulmón u oligometástasis pulmo-
péuticas endoluminales, localización adyacente a gran- nares tratados en el Servicio de Oncología Radioterápica
des vasos así como la administración previa de radiote- del Hospital Central de Asturias mediante SBRT pulmonar
rapia externa. radical entre octubre de 2018 y octubre de 2021.
• Fístula bronquial o traqueo- esofágica en lesiones próxi-
mas a la pared esofágica, en torno a un 5%. Es la toxi- Material y método
cidad tardía más importante. Debe evitarse realizar este
Los criterios de inclusión, volúmenes y dosis de trata-
tratamiento cuando exista destrucción significativa de la
miento se establecieron en base al consenso ESTRO
pared bronquial o hay invasión mediastínica.
ACROP (50). Se generó un ITV desde un TC4D (10 fases) en
• Bronquitis rádica, en base a signos endoscópicos desde respiración libre, con una expansión isotrópica entre 3–5
grado 1 (mucosa modestamente inflamatoria con fina mm sobre el GTV-ITV para crear el PTV. El tratamiento fue
membrana circunferencial), hasta grado 4 (estenosis cir- planificado mediante técnica de Arcoterapia volumétrica
cunferencial). Está en relación con el tiempo de supervi- de intensidad modulada (VMAT) RapidArc. Se administró
vencia de los pacientes y depende de factores técnicos en un acelerador lineal de electrones de última genera-
como son la dosis total, dosis por fracción, volumen, exis- ción TrueBeam. Se empleó Radioterapia Guiada por Ima-
tencia de irradiación previa. gen (IGRT), para el análisis del tumor y corrección de la
posición en tiempo real en el momento del tratamiento.
• Traqueomalacia.
Se evaluó la toxicidad aguda en base a la escala de Com-
En la práctica clínica habitual, la valoración de la respuesta mon Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v
y el seguimiento del paciente requieren la evaluación clí- 4.0 (37) y la respuesta radiológica a los 3 meses post-tra-
nica periódica para el correcto diagnóstico, manejo y se- tamiento y último control radiológico realizado, según los
guimiento de la toxicidad subaguda y tardía, exploración Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos
broncoscópica transcurridos 2 meses de finalizar el trata- (RECIST) (38). Se valoró si existían diferencias en la media
miento, debiéndose repetir con posterioridad para evaluar de las pruebas de función respiratoria (PFR) a los 3 meses
la respuesta endoscópica. (44) post-tratamiento mediante la T-student. La supervivencia
global (SG) se calculó en meses desde el diagnóstico de la
No se debe biopsiar la zona radiada por alta probabilidad
enfermedad mediante la curva de Kaplan-Meier.
de úlceras bronquiales y fístulas.
Previamente se obtuvo la firma del consentimiento infor-
En el seguimiento es recomendable la realización de un
mado de cada uno de los pacientes incluidos en el estu-
TAC torácico con contraste a los 2 meses de finalizar el tra-
dio, conforme a los principios éticos para la investigación
tamiento realizado. Posteriormente deben repetirse con
médica en seres humanos, establecidos en la Declaración
una periodicidad de 3-6 meses durante los dos primeros
de Helsinki (2000) de la Asociación Médica Mundial (39).
años y tras éste periodo, de forma anual. Se debe aconsejar
El protocolo de investigación fue valorado y aprobado
tras el tratamiento específicamente la supresión del taba-
por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital
co y la vacunación antigripal anual y antineumocócica con
Universitario Central de Asturias.
revacunación.
Se utilizó el programa estadístico SPSS v25.

84 Revista para profesionales de la salud

 Prácticas en SPSS. Radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT) en el manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP)... NPunto

Respecto a la definición de variables del estudio, se esta- típica, valor mínimo, máximo, primer, segundo (media-
blecieron: na) y tercer cuartil en el caso de variables cuantitativas.
Se valoró si existían diferencias en la media de las PFR a
• Variables clínicas: edad al diagnóstico (años), sexo, histo- los 3 meses post-tratamiento mediante la T-student. La
logía (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, SG se calculó en meses, a los 12, 24 y 36 meses desde
otros tumores pulmonares, metásis pulmonar de carci- el diagnóstico de la enfermedad, mediante la curva de
noma colo rectal, metásiasos pulmonar de carcinoma Kaplan-Meier.
genito urinario, metasias pulmonar de otros tumores pri-
marios, ausencia de histología), estadio cT y estadiaje de El análisis estadístico de todo lo analizado en el estudio,
la enfermedad (según la clasificación del TNM para el CP se llevó a cabo utilizando el programa SPSS versión 22.
8ª Ed (12)), índice de comorbilidad de Charlson (ICC), Eas-
tern Cooperative Oncology Group (ECOG), performance Resultados
status (PS), dosis total y fraccionamiento, fecha de trata-
miento, PFR (basal y a los 3 meses), respuesta radiológica Las características clínicas de la muestra a estudio se re-
(3 meses y ultimo control, criterios RECIST). sumen en la Tabla 11.
• Variables intervención: tratamiento recibido: SBRT pul-
Tabla 11. Características clínicas de la población a estudio.
monar
Edad-Dx (años) 71 (8.7)
• Variables resultado:
Varón 102 (70.3%)
ū Toxicidad aguda Sexo
Mujer 43 (29.7%)

ū Respuesta radiológica a los 3 meses Ca. epidermoide 25 (17.2%)

Adenoca. 47 (32.4%)
ū Respuesta radiológica último control
Otros 1 arios
pulmonares 8 (5.6%)
ū Pruebas de función respiratoria (media) a los 3 meses Histología M1 adenoca. Colo-rectal 16 (11%)
M1 ca. Genito urinario 8 (5.5%)
ū Supervivencia
M1 otros 7 (4.9%)
En cuanto al desarrollo del estudio, se incluyeron los pa- Sin histología 34 (23.4%)
cientes tratados entre octubre de 2018 y octubre de 2021, IA1 8 (5.5%)
alcanzando una muestra total de 145 pacientes diagnosti-
IA2 55 (37.9%)
cados de carcinoma primario de pulmón u oligometástasis
pulmonares tratados mediante SBRT pulmonar. Se verificó IA3 24 (16.6%)
que cumplieran los criterios de inclusión y se les planteó IB 2 (1.4%)
Estadio
participar en el estudio de investigación, debiendo para IIA 1 (0.7%)
ello firmar el consentimiento informado aprobado por el IIB 4 (2.8%)
Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital
IIIA (cT4) 1 (0.7%)
Universitario Central de Asturias.
M1 50 (34.5%)
La recogida de datos implicó una parte clínica-demográfi- 3-4 5 (3.4%)
ca que facilitó el médico tratante el primer día de la consul- ICCharlson
>4 140 (96.6%)
ta (recogidas como "variables clínicas"). Estos datos fueron
introducidos en una base de datos creada con el programa 0 (PS 100-90%) 91 (62.8%)
SPSS. ECOG 1 (PS 80-70%) 52 (35.9%)
2 (PS 60-50%) 2 (1.4%)
Se evaluó la existencia de toxicidad aguda a los 3 meses
FVC basal 82.1 (20.4)
post tratamiento de SBRT mediante entrevista médica en
consulta, y se recogieron los resultados de las PFR a los 3 PFR FEV1 basal 70.9 (23.8)
meses post tratamiento, así como los resultados del TC a FEV1/FVC basal 69.2 (18.1)
los 3 meses post tratamiento y último control radiológico. DLCO basal 58.6 (19.8)
Difusión
Toda la información relacionada con el estudio fue estricta- KCO basal 65.9 (20.4)
mente confidencial y tratada de acuerdo con la Ley Orgá- 60 Gy/3 fracciones 3 (2.1%)
nica 15/1999 del 13 de diciembre de Protección de datos Dosis 55 Gy/5 fracciones 66 (45.4%)
de carácter personal y la Ley de Investigación Biomédica Fraccionamiento 60 Gy/5 fracciones 6 (4.2%)
14/2007.
60 Gy/8 fracciones 62 (42.7%)
Respecto al análisis estadístico, se realizó un análisis des- Otros 8 (5.6%)
criptivo de cada “variable clínica” así como de cada “varia-
ble resultado” referente a toxicidad aguda, respuesta radio- La media de seguimiento fue de 63 meses.
lógica a los 3 meses y último control radiológico (Criterios
RECIST), obteniéndose distribuciones de frecuencias para A los tres meses, la respuesta radiológica fue: respuesta
variables cualitativas y medidas como la media, desviación completa (RC, n=45, 31%), respuesta parcial (RP, n=59,

85
 Vol. VII. Número 77. Agosto 2024 NPunto

Figura 11. Supervivencia global.

40.7%), estabilidad de la enfermedad (EE, n=34, 23.5%) y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

progresión de la enfermedad (PE, n=4.8%).
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(n=16, 11%); PE (n=8, 5.5%).
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La SBRT pulmonar se asoció con neumonitis aguda grado tics, 2021. CA Cancer J Clin 2021;71:7-33.
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tubre 2023].
En la comparación de las PFR 3 meses-basal, se obtuvieron
los siguientes valores: FVC -3.7 ± 15.7, p=0.2; FEV1 -3.4 ± 4. Sung H. Global cancer Statistics 2020: GLOBOCAN
11.6, p=0.1, FEV1/FVC -7.3 ± 14.8, p=0.02; DLCO -3.7 ± 9.9, Estimates of Incidence and Mortality Worldwide
p=0.1; KCO -3.3 ± 14.7, p=0.4. for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin
2021;71:209-49
La supervivencia global a los 12, 24 y 36 meses fue del
96.6% ± 1.7%, 90.9% ± 3.2% y 87.9 % ± 4.3 %. (Fig. 11) 5. Bade BC, De la Cruz CS. Cáncer de pulmón 2020: epi-
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supervivencia global consistentemente altos. ta: Octubre 2023].

La tolerancia al tratamiento es buena, con un perfil de to- 7. Revista Americana de Medicina Respiratoria Marzo
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La SBRT puede ser razonablemente ofrecida a pacientes
ancianos, con comorbilidades y patología pulmonar seve- 8. Travis W. The 2015 WHO classification of lung tumors.
ra, debiendo adaptarse el esquema de fraccionamiento en Pathologe. 2014; 35 [Suppl 2]: 188-188.
cada caso.
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Es preciso continuar el seguimiento de estos pacientes y sulta: Octubre 2023].
obtener resultados a largo plazo.

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