ANEXO N° 1: FICHA FAMILIAR

[Link] GENERALES FAMILIA:

Integrantes de la
Adolescente
Niñas y Niños s Jóvenes Adultos Adultos mayores TOTAL

familia
N°
GERESA/DIRESA/DIRIS MR de Salud

RED E.E.S.S.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS [Link] DE SALUD FAMILIAR
Fecha Responsable de la visita Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para [Link]:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

(a) PARENTESCO

(d) CONDICION DE
LA OCUPACIÓN
(b) ESTADO CIVIL

INSTRUCIÓN
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) D.N.I./ Carnet OCUPACIÓN

Privad
/ FFAA
de

ESSAL

seguro
/PNP
SIS

UD
DE
M F extranjería

Sin
o
1
2
3
4
5

(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG),
Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial
(I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a
Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E)
 INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
FECHA(S) DE
Familia en formación ELABORACION

Familia en expansión Amigos y vecinos Programas Instituciones comunitarias

sociales
(municipios, clubes, ONG,
Con nacimiento del primer REALIZADO POR
etc
hijo/a
Con hija/o en edad preescolar
Trabajo FAMILIA
Escuela
Con hijo/a en edad escolar

Iglesia
Con hija/o adolescente

Familiares
ESSS (MINSA,
Con hija/o en edad adulta
ESSALUD, ETC
Familia en dispersión Nuclear Monoparental
TIPO DE
FAMILIA
Extendida Reconstituida
Familia en contracción
Ampliada Equivalente Familiar
 VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0- 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (>de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación Sin evaluación Sin evaluación
Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional
nutricional nutricional nutricional
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental
cardiovascular incompletas incompletas
Sin identificación de Sin identificación de
Sin identificación de
Sin evaluación del Sin evaluación del desarrollo factores de riesgo de factores de riesgo de
problemas visuales y
desarrollo psicosocial psicosocial enfermedades no enfermedades no
auditivos
transmisibles transmisibles
Sin identificación de Sin identificación de
Sin evaluación de la Sin identificación de factores
Recién nacida/o sin factores de riesgo de factores de riesgo de
agudeza visual y de riesgo de enfermedades
documento de identidad enfermedades enfermedades
auditiva. no transmisibles.
transmisibles transmisibles

Mujer sexualmente
Niña/o con vacunas
Sin identificación de activa sin Papanicolaou
incompletas Sin identificación de factores
Sin evaluación del factores de riesgo de anual (hasta los 65 años)
de riesgo de enfermedades
desarrollo sexual. enfermedades
transmisibles.
Niña/o < 6 meses sin ocupacionales.
Sin evaluación funcional
lactancia materna exclusiva

Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la Sin evaluación de la
bucal cavidad bucal bucal cavidad bucal cavidad bucal
Mujer sexualmente
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de
activa sin Papanicolaou Déficit visual y/o auditivo
temprana postural. problemas renales
anual.

Niña/o sin exámenes: Adolescente con Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta Adulto mayor con
parásitos, RPR, HB, GyF, TSH vacunas incompletas cardiovasculares sexual de riesgo vacunas incompletas.

Niña/o <= de 36 meses sin

Mujer >= 45 /Hombre >= Mujer sin mamografía
suplemento de Participación en Mujer sexualmente activa sin
35 sin examen de bianual (hasta los 69
Multimicronutrientes y pandillas, delincuencia papanicolaou anual.
colesterol. años).
hierro
Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Niña/o sin control de Problemas de conducta Mujer/Hombre sin
reproductiva sin planificación reproductiva sin
crecimiento y desarrollo y/o alimentación examen de colesterol
familiar. planificación familiar.
Mujer/Hombre sin
Deserción escolar, bajo Deserción escolar bajo Participación en Mamografía bianual a
prueba sangre oculta en
rendimiento escolar rendimiento escolar pandillas/delincuencia partir de los 50 años
heces.
Adolescente con
Recién nacida/o de parto Joven con conducta sexual de Hombre >50 sin Hombre sin evaluación
conducta sexual de
domiciliario riesgo evaluación de próstata de próstata.
riesgo
OBSERVACIONES:
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar FAMILIA
N°
En sus actividades Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
diarias tiene limitaciones de
forma permanente para... Colocar Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas
N° Sin psicoprofilaxis información sobre cómo educar a sus pueden modificarse ante determinadas
hijos/as? situaciones?
Moverse o caminar, para usar Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los
brazos o piernas Sin / Incompleto CPN necesita? varones ayuden en las labores de la casa?

Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su
bucal su familia comió menos o dejo de comer porque familia le han hecho sentir como quien no
Ver, aun usando anteojos Sin administración de no había suficiente dinero para la comida? encaja por causa de su vestido, lengua,
suplemento (hierro, ácido etnicidad o cultura?
Oír, aun usando audífonos
fólico)
Hablar, o comunicarse, aun PUERPERA Colocar ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
usando el lenguaje de señas u N° suplementación con multimicronutrientes y cumplimiento de las tareas asignadas?
otros Sangrado vaginal abundante hierro?
Relacionarse con los Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda
demás x sus pensamientos, Fiebre, escalofríos lograrlos? que garanticen la privacidad y la intimidad en
sentimientos o conductas las expresiones sexuales?
¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son
limitación(es)? N° Dolor y calor en mamas respetados por la familia

Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos
N° experiencias y conocimientos en forma clara y con participación de sus miembros?
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar directa?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco uno a los otros? violencia (física, psicológica, de género)?

Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus ¿Algún miembro de su familia ha intentado
miembros? suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en ¿En su familia, el padre o la madre hablan
Accidente común en el o fuera del Alergia a medicamentos: otras personas o instituciones. libremente de la sexualidad con los
hogar hijos(as)?

OBSERVACIONES:
 VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar MATERIAL DE Marca ELIMINACIÓN DE Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN Marcar
PISO con X PAREDES con X TECHO con X EXCRETAS con X DE con X EL DOMICILIO con X
S/. Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector
BASURA Teléfono
¿Frecuencia?
(mensual) Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Eternit o fibra de Letrina Al río Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro cemento Se entierra,
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico quema
En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*)
COMBUSTIBLE Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar Caña o esteras con Otros Otros Otros
Agua sin PARA con X ALIMENTOS con X barro
VIVIENDA CON DESCRIBIR:
tratamiento (*) COCINAR INFRAESTRUCTURA
Marcar
EN RIESGO
VIII. RIESGO DEL ENTORNO con X

ABASTECIMIE Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE DESCRIBIR Lluvias, inundaciones

NT O DE con X Carbón Refrigeradora VECTORES EN LA Basural junto a la vivienda.
AGUA VIVIENDA
Red pública Bosta En recipiente sin tapa Inservibles junto a la vivienda.
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
vivienda
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar TIPO DE ANIMAL Marcar VACUNAS químicos de fábricas, industrias o
con X con X con X minería.
HABITACIÓN TRANSPORTE Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública fuera PROPIO
de la vivienda De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato ----- Pandillaje, delincuencia.
(*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
cerdos, vaca, aves de corral -----
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta Sin alumbrado público.
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda ----- Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y ----- Vectores (mosquitos, zancudo
Familia cuenta con botiquín de emergencia consumo de alimentos?
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? ----- roedores, etc).
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE VISITA DE SALUD FAMILIAR
LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación, cohesión,
permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
INTERVENCIÓN

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y
otros alrededor de la vivienda)
INTERVENCIÓN