SOLICITUD DE BECA
Periodo de Solicitud: Año ______________
Complete el siguiente formulario con tinta azul o negra y en letra imprenta legible. No
deje ninguna casilla sin responder.
1. Información personal
Nombre completo: ________________________________________________________
Cédula / N° de pasaporte: _________________________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Fecha de nacimiento: Día________ Mes __________ Año ___________
Sexo: F____________ M_____________
Teléfono: __________________________ Teléfono celular: ______________________
Correo electrónico: ____________________________
2. Carrera (indique la carrera que está cursando o desea cursar en la UCCART)
___ Maestría en Docencia Universitaria
___ Bachillerato en Enseñanza de la Música
___ Bachillerato en Enseñanza de las Artes Plásticas
___ Bachillerato en Diseño Publicitario
___ Bachillerato en Bellas Artes
___ Bachillerato en Diseño Publicitario
___ Bachillerato en Educación Preescolar
3. Estado Civil:
___ Soltero(a)
___ Unión Libre
___ Casado(a)
___ Divorciado(a)
___ Viudo(a)
___ Separado(a)
4. Habita casa o apartamento:
Propio __________ Alquilado ___________ ¢______________ Con hipoteca
___________
• Área de construcción de la vivienda: ______________________m2
• Número de dormitorios de la vivienda: ____________________
• Número de baños de la vivienda: _________________________
5. Dirección exacta de domicilio:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________
6. ¿Tiene otras propiedades usted o su familia: casas, locales comerciales,
apartamentos, bodegas u otros? Adjunte la certificación de bienes si los tuviera
Sí ___________ No ____________
7. ¿Tiene vehículo propio, o algún miembro de su familia tiene vehículo propio?
Sí ___________ No ____________ Cuántos___________ N° de placa___________
8. Indique el número de personas que integran el núcleo familiar y parentesco:
Nombre completo Edad Parentesco Ocupación Ingresos
Indique cuántas de estas personas dependen económicamente de sus ingresos: _______
Favor marcarlas con asterisco (*) en el cuadro de parentesco anterior.
9. Institución(es) educativa(as) de procedencia:
_____________________________________________________________________
10. Lugar de trabajo: ______________________________________________________
11. Horario laboral que debe cumplir __________________________________________
12. ¿Desde hace cuanto tiempo labora en el lugar? ______________________________
13. Indique el monto aproximado de ingresos que usted recibe, o su núcleo familiar:
___ Menos de ¢100.000
___ Más de ¢100.000 a menos de ¢200.000
___ De ¢200.000 a menos de ¢500.000
___ Más de ¢500.000
14. Favor justificar en los siguientes renglones el por qué usted debe ser beneficiario del
subsidio de beca:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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DEBE ANEXAR A ESTE FORMULARIO LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
ü Certificación de nacimiento emitida por el Registro Civil.
ü Certificación de estado civil (reciente) emitida por Registro Civil
ü Certificación de bienes inmuebles y bienes muebles del Registro Público
ü Copias de recibos de agua, luz y teléfonos.
ü Constancia (s) laboral (es) actualizada (s) y salario (s) nominal (es) mensual (es) de
todos los miembros del núcleo familiar que trabajan, así como las constancias
patronales recientes.
ü Constancia o declaración jurada de cualquier otro tipo de ingreso percibido.
ü Si esta realizando el proceso de renovación debe adjuntar las hojas de horas-beca
debidamente llenas y firmadas por el supervisor a cargo.
NOTAS IMPORTANTES
ü Las becas son otorgadas por año lectivo. Se hará una revisión del cumplimiento del
servicio supervisado y haber obtenido un rendimiento académico no menor a 85 en
cada materia.
ü El otorgamiento de un porcentaje de beca en un ciclo lectivo puede ser modificado si
las condiciones de la persona o el programa varían.
ü Existe una relación entre el porcentaje de exoneración y la carga académica
matriculada. Siempre y cuando el número de solicitudes, la disponibilidad de becas lo
permita y el estudiante cumpla con los requisitos, se respetará el porcentaje.
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ______________________________, cédula o pasaporte _____________________
(Letras)
Hago constar que en este momento no cuento con beca de apoyo de otra instancia
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES FIEL Y
VERDADERO Y QUE DE COMPROBARSE LO CONTRARIO ACEPTARE LAS PENAS
COMO LA LEY CASTIGA EL PERJURIO.
FIRMA CÉDULA FECHA
*La entrega de documentos es personal y confidencial, y solo se recibirán solicitudes con
toda la documentación completa.
Aprobado por: ___________________________________________________
Fecha: ___________________________________________________
Exclusivo para Comité de Becas
Observaciones y comentarios
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