Investigación epidemiológica de casos sospechosos, probables y confirmados de
hepatitis aguda grave
DATOS PERSONALES
Nombres: Apellidos:
Edad: CI o Pasaporte: Sexo: Masculino _______ Femenino _______
Dirección: Calle: Área de salud:
No:_______Entre:_______________________ CMF: _____________
______________________________________ Centro que remite el caso:
Municipio: Policlínico _______ CM _____ Hospital_____
______________________________ Otro ________________________________
Provincia ______________________________
Nacionalidad: País de procedencia:
Ocupación: Fecha de ingreso:____________________
Centro de trabajo o estudios: Fecha de alta:________________________
DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO Hospital de ingreso:
Fecha de los 1ros síntomas: Resultados de laboratorio clínico:
Día ___ Mes ___ Año ___ Fecha:
Síntomas y signos: Hemograma c/ diferencial ________________
Íctero: ___ Hemoquímica
Otros__________________________________ Enzimas hepáticas:_____________________
___________________________________ Otros:________________________________
Hallazgos Imagenologicos US: _____________________________________
______________________________________ __________________________________
______________________________________ Exámenes de laboratorio:
______________________________________ Fecha de toma de muestra:_____________
Resultados (fecha):___________________
Evolución: Tipo muestras
Suero o sangre total Serología:__________
_____________________________________
Heces o hisopado rectal: _______________
_____________________________________
Orina:________________________________
___________________________________
Exudado nasofaríngeo: ________________
Toxicológico:_________________________
1
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Antecedente de viaje: ¿Ha estado en contacto con alguna persona a
No:____ Si:____ Fecha: _________________ la que se le haya diagnosticado hepatitis?
País: _________________________ No ___ Si ___
Especifique lugar de estancia:______________ Especifique lugar y tipo de
______________________________________ contacto_________
____________________________________
Fecha del contacto:______________
Relación de contactos desde el inicio de los síntomas
Nombre y apellidos Edad Centro de trabajo o Dirección del domicilio
estudios
Observaciones: Sí antecedentes de COVID-19 (fecha): __________________
Vacunación anti-COVID-19 última dosis (fecha): _____________________
Tipo de vacuna anti-COVID-19:___________________________________
Resumen del estudio de contactos
≤ de 15 años > de 15 años
Reportados
Estudiados
Sospechosos
quimioprofilaxis
Otros datos epidemiológicos
2
HEA:
Lugares de expendio de alimentos donde ha consumido en los dos últimos
meses:
Estancia en lugares donde haya convivido con otras personas en los dos
últimos meses: antes de enfermar (albergues, escuelas, campismo, centros de trabajo, etc).
Procedencia y calidad agua consumo:
Condiciones sanitarias de la vivienda: (estado técnico de las redes colectores del
alcantarillado, roturas, obstrucciones, derrame de fosas dentro o alrededor de la vivienda, Control de
excretas, basura y vectores en la vivienda).
Cierre del foco
