SÍNTESIS DE DATOS
Instructivo:
El presente instrumento tiene como objetivo contribuir con la estructuración del diagnóstico de Enfermería en el contexto de la valoración, al
organizar las impresiones iníciales e identificar los problemas específicos que requieren intervención de enfermería.
Patrón Características Análisis Razón de Problema Factor
valorado definitorias e prioridad según relacionad
interpretación los requisitos de o
de datos auto cuidado
Dominio: 4 Despertar temprano Paciente menciona que Desviación de la insomnio Ansiedad
Actividad/ en ocasiones no salud
Reposo Dificultad para conciliar el sueño Depresión
conciliar el sueño también que se levanta
temprano y que ciertas Factores
Clase: 1 Dificultad para situaciones estresante
Sueño/rep mantener el sueño emocionales no la
oso dejan dormir
Diagnostico Enfermero Real y de Síndrome
Patrón Características Análisis Razón de Problema Factor
valorado definitorias e prioridad según relacionad
interpretación los requisitos o
de datos de auto
cuidado
Dominio: Consumo de bebidas Paciente con peso De salud de la obesidad
2 azucaradas. de 80 kg. salud
NUTRICIÓN Presenta con índice
de masa corporal
Clase: 1 35.3
Ingestión
Diagnostico Enfermero Real y de Síndrome
Patrón Características Análisis Razón de Problema
valorado definitorias e prioridad según
interpretación los requisitos de
de datos auto cuidado
Dominio: Expresa deseo de Paciente refiere dolor y ardor al momento de Desviación de Disposición para
3 mejorar la querer realizar el proceso de micción, esto se la salud mejorar la
eliminación eliminación debe a que la paciente no hace caso omiso a eliminación
e urinaria. las indicaciones del médico lo que provoca urinaria
intercambio constantes crisis de cistitis.
Clase:
Función
urinaria
Diagnostico Enfermero de promoción de la salud
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Especialidad: Servicio: Observación
Edad: 64 Sexo: F Iniciales del paciente: Y. S. M. S
Dominio: 4 Actividad/ Reposo Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Clase: 1 Sueño/reposo RESULTADO INDICADOR ESCALA DE Puntuación Diana de
Patrón: ACTIVIDAD/REPOSO NOC MEDICION resultado
Etiqueta diagnostica: MANTENER AUMENTAR
00095 PAG 209
Factores relacionados: Factores estresante - Bienestar personal Fatiga: [Link]
efectos nocivos 2
2. Sustancial 5
- Calidad de vida 3
Características definitorias: Dificultad para Sueño [Link] 5
conciliar el sueño 1
- Concentración 4. Leve 4
Diagnóstico de enfermería: t 2
5. Ninguno 4
- Equilibrio emocional
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC pág.)
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
Especialidad: Servicio: Observación
Edad: 65 Sexo: F Iniciales del paciente: Y. S. M. S
Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Dominio: 2 Nutrición RESULTADO
Clase: 1 Ingestión NOC INDICADOR ESCALA DE
Puntuación Diana de resultado
Patrón: Nutrición MEDICION
Etiqueta diagnostica: - Equilibra la ingesta y las
MANTENER AUMENTAR
00232 PAG 164 necesidades calóricas.
Factores relacionados:
- Utiliza las pautas nutricionales
IMD: 30.8
recomendadas para planificar las
comidas. [Link]
Características definitorias: Consumo
2. Sustancial 3 3
de bebidas azucaradas. Conducta de - Prepara los alimentos siguiendo
adhesión: dieta [Link] 2 4
las recomendaciones dietéticas de
Diagnóstico de enfermería: saludable grasas, sodio e hidratos de 2 4
4. Leve
carbono.
5. Ninguno 1 3
- Minimiza la ingesta de alimentos 4 4
con alto contenido calórico y poco
valor nutricional.
- Mantiene la hidratación.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC pág.)
INTERVENCIÓN: Ayuda para disminuir
el peso INTERVENCIÓN: Manejo del peso INTERVENCIÓN: Terapia nutricional
ACTIVIDADES:
1. Determinar el deseo y la
motivación del paciente para
ACTIVIDADES:
reducir el peso o grasa
corporal. 1. Determinar las preferencias de
2. Determinar con el paciente la ACTIVIDADES: alimentos del paciente considerando
cantidad de pérdida de peso las preferencias culturales y
deseada. 1. Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden religiosas.
3. Utilizar los términos «peso» afectar al peso. 2. Elegir suplementos nutricionales,
o «exceso» en lugar de 2. Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o según corresponda.
«obesidad», «gordura» y por debajo del peso saludable. 3. Ofrecer hierbas y especias como
«exceso de grasa». 3. Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alternativa a la sal.
4. Fomentar la sustitución de alimentación. 4. Presentar los alimentos de una
hábitos indeseables por 4. Determinar el peso corporal ideal del individuo. manera atractiva, agradable,
hábitos favorables. 5. Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo. teniendo en cuenta el color, textura y
variedad.
5. Ayudar a ajustar las dietas al
5. Remitir al paciente para recibir
estilo de vida y nivel de educación y planificación de la dieta,
actividad. si es necesario.
EVALUACIÓN
Especialidad: Servicio: Observación
Edad: 64 Sexo: F Iniciales del paciente: Y. S. M. S
Dominio: 3 eliminación e Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)
Intercambio RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
Clase: Función urinaria MEDICION
Puntuación Diana de resultado
Patrón: ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
Etiqueta diagnostica: MANTENER AUMENTAR
00166 PAG 184
Dolor al orinar
Factores relacionados: -----
[Link] 5
Quemazón al 1
orinar 2. Sustancial 5
Características definitorias: 2
Eliminación Urinaria [Link] 5
Expresa deseo de mejorar la Ingesta de
4
eliminación urinaria. líquidos 4. Leve 5
Diagnóstico de enfermería: 2
5. Ninguno
Micción
Frecuente
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC pág.)
INTERVENCIÓN: Ayuda con el INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación urinaria INTERVENCIÓN: Entrenamiento del Hábito Urinario
autocuidado: Micción
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
1. considerar la cultura del 1. Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo
1. Establecer una hora de inicio y finalización
paciente al fomentar las la frecuencia, consistencia, olor, volumen y
del programa para ir al baño, si no es de 24
actividades del color, según corresponda. horas.
autocuidado
2. Considerar la edad del 2. Observar si hay signos y síntomas de retención 2. Establecer un intervalo inicial para ir al
paciente al fomentar las urinaria. baño, en función del patrón de eliminación
actividades del 3. Explicar al paciente los signos y síntomas de urinaria y de la rutina habitual (comer,
autocuidado infección del tracto urinario. levantarse y acostarse).
EVALUACIÓN:
