Invaginación intestinal
La invaginación intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en los lactantes y los
niños pequeños. Es una invaginación adquirida de la porción proximal del intestino (intussusceptum)
en la porción distal del intestino (intussuscipiens). Es decir la Introducción de un segmento de
intestino y su mesenterio en otro generalmente más distal
Fue descrita por primera vez en 1674 por Paul Barbette de Ámsterdam, definida por Treves en 1899
y operada con éxito en 1873 por John Hutchinson.
Epidemiologia
La invaginación intestinal idiopática puede ocurrir a cualquier edad. La mayoría de los pacientes
afectados son niños sanos y bien alimentados, y aproximadamente dos tercios son varones. La
mayor incidencia se produce en los lactantes de 4 a 9 meses y es la causa más frecuente de
obstrucción del intestino delgado en este grupo de edad. La invaginación es poco frecuente por
debajo de los 3 meses y después de los 3 años de edad. Esta enfermedad se ha descrito en niños
prematuros y se ha propuesto como la causa de la atresia del intestino delgado en algunos casos.
Anatomía:
TUBO DIGESTIVO El tubo digestivo está formado por la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el
intestino delgado y el intestino grueso.
El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Juntos, pueden extenderse hasta seis
metros de longitud.
El duodeno es la primera sección del intestino delgado. Se extiende desde el esfínter pilórico del
estómago, envuelve la cabeza del páncreas en forma de C, y termina en la flexura
duodenoyeyunal. Esta flexura se encuentra unida a la pared abdominal posterior por un pliegue
peritoneal llamado músculo (ligamento) suspensorio del duodeno, también conocido como ligamento
de Treitz.
El yeyuno es la segunda parte del intestino delgado. Comienza en el ángulo duodenoyeyunal y se
encuentra en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El yeyuno es completamente
intraperitoneal.
El íleon es la última y más larga parte del intestino delgado. Se encuentra en el cuadrante inferior
derecho del abdomen; aunque el íleon terminal puede extenderse hacia la cavidad pélvica. El íleon
termina en el orificio ileal (unión ileocecal) donde comienza el ciego del intestino grueso.
El duodeno está irrigado por las ramas del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior; así
como las arterias pancreaticoduodenales inferiores.
El yeyuno y el íleon son irrigados por las 15 a 18 ramas de la arteria mesentérica superior,
llamadas arterias yeyunales e ileales.
Las venas del intestino delgado desembocan en la vena porta hepática, y el sistema
linfático drena en los ganglios mesentéricos superiores.
El intestino delgado es inervado por las ramas del nervio vago (X par) y los nervios torácicos
esplácnicos. Sus ramas nerviosas se extienden a lo largo de todo el intestino delgado en forma de
dos plexos:
Plexo nervioso submucoso (de Meissner) encontrado en la submucosa del intestino delgado,
este contiene solamente información parasimpática del nervio vago (X par)
Plexo nervioso mientérico (de Auerbach) ubicado en la muscular externa del intestino delgado,
este contiene fibras nerviosas tanto simpáticas como parasimpáticas.
El intestino grueso es una continuación de 1 a 1,5 metros del íleon, que se extiende desde la unión
ileocecal hasta el ano.
El intestino grueso tiene varias características anatómicas distintas; los apéndices
omentales (epiploicos), tenia coli y haustra.
Los apéndices epiploicos son bolsas de peritoneo llenas de grasa que se adhieren externamente a
las paredes del intestino grueso.
Las tenias coli son tres bandas longitudinales de músculo liso ubicadas debajo del peritoneo que se
extienden a lo largo de ciertas secciones del intestino grueso. Sus contracciones facilitan la acción
peristáltica del intestino grueso, propulsando la materia fecal y formando las haustras.
Las haustras son saculaciones que se producen a lo largo del intestino grueso, lo que le confiere su
característico aspecto de "bolsas". Están formadas por pliegues semilunares en la superficie interna
del intestino grueso.
El ciego es la primera parte del intestino grueso y se encuentra en la fosa
ilíaca derecha del abdomen. El ciego es intraperitoneal con varios pliegues y bolsas (recesos
peritoneales retrocecales) que lo rodean.
El apéndice vermiforme es una bolsa linfoide ciega ubicada en la fosa ilíaca derecha que surge del
ciego. Estas dos partes del intestino grueso están conectadas por el mesoapéndice.
El colon ascendente viaja a través de la fosa ilíaca derecha, flanco derecho y la región del
hipocondrio derecha. Termina en la flexura cólica derecha (hepática). El colon ascendente es
retroperitoneal y está conectado a la pared abdominal posterior por la fascia de Toldt. Un surco o
receso vertical profundo (canalón paracólico derecho) se encuentra entre el colon ascendente y la
pared abdominal lateral.
El colon transverso es la segunda parte principal del colon. Se extiende entre las flexuras
cólicas (esplénicas) derecha e izquierda, abarcando el hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio
izquierdo del abdomen. El colon transverso es intraperitoneal.
El colon descendente se extiende entre la flexura cólica izquierda y el colon sigmoide. Viaja por el
hipocondrio izquierdo, flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda.
El colon sigmoideo en forma de S viaja desde la fosa ilíaca izquierda hasta la tercera vértebra
sacra (unión rectosigmoidea). Esta parte del colon es intraperitoneal. Está conectado a la pared
pélvica por el mesocolon sigmoide.
El intestino grueso recibe sangre arterial predominantemente de las arterias mesentéricas
superior e inferior. La primera irriga los derivados del intestino medio, como el ciego, el apéndice, el
colon ascendente y los dos tercios proximales del colon transverso a través de tres ramas
principales: arterias ileocólica, cólica derecha y cólica media.
La arteria mesentérica inferior irriga los derivados del intestino posterior, es decir, el tercio
posterior del colon transverso, el colon descendente, el sigmoide, el recto y la parte superior del
canal anal a través de tres ramas: cólica izquierda, sigmoidea y rectal superior.
La sangre desoxigenada del intestino grueso fluye principalmente hacia las venas mesentéricas
superior e inferior. Los derivados del intestino medio drenan primero hacia las venas cólicas, que a
su vez desembocan en la vena mesentérica superior. Los derivados del intestino posterior fluyen
directamente hacia la vena mesentérica inferior.
El intestino grueso recibe inervación de dos fuentes principales: los sistemas nerviosos entérico y
autónomo.
El sistema nervioso entérico (SNE) es específico del tracto gastrointestinal. Consiste en dos plexos
nerviosos llamados plexos mientéricos de Meissner y Auerbach. El primero se encuentra dentro de la
submucosa del intestino grueso, mientras que el segundo se encuentra entre las capas musculares
longitudinales y circulares. El SNE es responsable de las contracciones peristálticas del intestino
grueso, así como de las secreciones mucosas.
El sistema nervioso autónomo (SNA) es el segundo mayor contribuyente a la inervación del
intestino grueso.
La inervación parasimpática de los derivados del intestino medio viaja a través del nervio vago (X
par) hasta los plexos mesentérico superior y celíaco.
HISTOLOGIA:
Histológicamente, el intestino delgado tiene cuatro capas. De interior hacia exterior,
son: mucosa, submucosa, muscular externa y serosa. Hay varias características únicas en el intestino
delgado, que ayudan a aumentar significativamente su superficie de absorción:
Pliegues circulares (válvulas de Kerckring - TA: plicae circulares): son los pliegues transversales de la
mucosa que se encuentran predominantemente en el duodeno distal y el yeyuno proximal.
Vellosidades intestinales: son extensiones de la mucosa intestinal en forma de dedos que se proyectan
hacia el lumen del intestino delgado. Entre las vellosidades hay glándulas intestinales (criptas de
Lieberkühn) que segregan jugo intestinal rico en enzimas digestivas.
Microvellosidades: son proyecciones que se encuentran en la superficie apical de cada célula intestinal
(enterocito)
También hay características del intestino delgado que son específicas de cada segmento:
Placas de Peyer: forman parte del tejido linfoide asociado al tubo digestivo (GALT del inglés -
gastrointestinal associated lymphoid tissue). Se encuentran en el íleon.
Glándulas de Brunner: se encuentran en la submucosa del duodeno. Producen un moco rico en
sustancias alcalinas que protege al duodeno de los efectos corrosivos del ácido gástrico.
El colon tiene la estructura histológica típica del aparato digestivo: mucosa, submucosa, muscular de la
mucosa y adventicia.
La mucosa está revestida por epitelio cilíndrico simple (lámina epitelial) con microvellosidades largas.
Está cubierta por una capa de moco que ayuda al transporte de las heces. La mucosa no contiene
vellosidades pero si muchas criptas intestinales de Lieberkuhn donde se encuentran numerosas
células caliciformes y enteroendocrinas.
La capa de tejido conectivo (lámina propia de la mucosa) está ocupada por macrófagos, células
plasmáticas y otras células del sistema inmune.
La submucosa contiene vasos sanguíneos, ganglios linfáticos y, en particular, tejido adiposo.
La musculatura circular interna de la muscular es bastante pronunciada mientras que la
musculatura longitudinal externa se encuentra prácticamente solo en las tenías.
Fisiopatología
El intussusceptum se introduce en la porción distal del intestino por la actividad peristáltica. Puede
haber o no un punto guía. A medida que el mesenterio de la porción proximal del intestino es atraído
hacia la porción distal del intestino, se comprime, dando lugar a la obstrucción venosa y al edema de
la pared del intestino. Si no se reduce la invaginación intestinal, la insuficiencia arterial acabará
provocando una isquemia y una necrosis de la pared intestinal. Aunque puede producirse una
reducción espontánea, la evolución natural de una invaginación intestinal es hacia la isquemia y la
necrosis intestinal, a menos que la afección se reconozca y trate adecuadamente.
Etiología:
INVAGINACIÓN INTESTINAL PRIMARIA
La mayoría de los casos, especialmente en los lactantes, no tienen un punto guía y se clasifican
como invaginaciones primarias o idiopáticas. La causa se atribuye generalmente a la hipertrofia de
las placas de Peyer dentro de la pared intestinal.
La invaginación intestinal se produce frecuentemente a raíz de una infección de las vías
respiratorias superiores o de un episodio de gastroenteritis, lo que justifica la hipertrofia del tejido
linfático. Los adenovirus en los niños mayores de 2 años y, en menor medida, los rotavirus se han
relacionado a lo largo de la historia con hasta el 50% de los casos.
Otras pruebas que contribuyen a demostrar que los virus pueden desempeñar un papel en la
invaginación intestinal son el aumento de los casos durante las enfermedades víricas respiratorias
estacionales y el mayor riesgo asociado a la vacunación contra el rotavirus.
INVAGINACIÓN INTESTINAL SECUNDARIA
Una invaginación intestinal puede tener una lesión identificable que sirve de punto guía, atrayendo la
porción proximal del intestino hacia la porción distal por medio de la actividad peristáltica. La
incidencia de un punto guía varía entre el 1,5 y el 12% y la presencia de un punto guía aumenta en
proporción con la edad.
El punto guía más frecuente es un divertículo de Meckel seguido de pólipos y duplicaciones. Otros
puntos guía benignos son el apéndice, los hemangiomas, los tumores carcinoides, los cuerpos
extraños, el páncreas ectópico o la mucosa gástrica, los hamartomas del síndrome de Peutz-Jeghers
(fig. 38.1) y los lipomas.
Las causas malignas, aunque inusuales, aumentan su incidencia con la edad y abarcan los linfomas
y los tumores del intestino delgado.13 Las enfermedades sistémicas, entre ellas la púrpura de
Henoch-Schönlein y la fibrosis quística, se han asociado a la invaginación intestinal. Otras
enfermedades que pueden estar relacionadas con la invaginación intestinal son la enfermedad
celíaca y la colitis por Clostridium difficile.
Tipos:
1.1. Intestino delgado.
1.1.1. Yeyuno-yeyunal.
1.1.2. Yeyuno-ileal.
1.1.3. Ileo-ileal.
1.2. Intestino grueso.
1.2.1. Colo-cólica.
1.3. Mixta.
1.3.1. Ileo-cólica. Es la más frecuente en los lactantes, la invaginación se produce entre el ileon
terminal/distal en el colon
Presentación clínica:
Triada: dolor abdominal tipo cólico, heces en jalea de grosella y masa palpable
1. El dolor abdominal es repentino y el niño puede ponerse rígido y tirar de las piernas hacia el
abdomen.
El dolor también puede asociarse a la hiperextensión, las contorsiones, la retención de la respiración
y los vómitos. La crisis suele cesar tan repentinamente como comenzó.
Entre las crisis, el niño puede parecer cómodo, pero con el tiempo se vuelve letárgico. Las
evacuaciones intestinales pequeñas o normales se detendrán a medida que la obstrucción progrese
y se acaban acompañando de vómitos biliares y de un aumento de la distensión abdominal.
2. Las heces pueden estar teñidas de sangre, ya que la isquemia inminente provoca la pérdida
de mucosa y la compresión de las glándulas mucosas, lo que lleva a la evacuación de
coágulos de mucosa de color rojo oscuro o de heces en gelatina de grosella. Esto es a
menudo un signo tardío, al igual que las alteraciones del laboratorio.
3. una masa en forma de salchicha o curva puede ser palpable en cualquier parte del abdomen o
incluso visualizarse si el niño es relativamente delgado.
El cuadrante abdominal inferior derecho puede aparecer plano o vacío (signo de la danza), ya que la
masa invaginada queda en posición cefálica.
Si el proceso obstructivo empeora y se produce una isquemia intestinal, pueden aparecer
deshidratación, fiebre, taquicardia e hipotensión en rápida sucesión como resultado de la bacteriemia
y la necrosis intestinal.
Diagnóstico:
RADIOGRAFÍA ABDOMINAL: Las anomalías radiográficas indicativas son
Una masa abdominal,
una distribución anómala de los gases y del contenido fecal,
la dispersión de los gases del intestino grueso y los niveles hidroaéreos en presencia de una
obstrucción intestinal.
ECOGRAFÍA: El hallazgo característico en la ecografía se ha denominado lesión en «diana» o
«rosquilla» (fig. 38.4), que consiste en anillos alternos de baja y alta ecogenicidad que representan la
pared intestinal y la grasa mesentérica dentro de la invaginación en un plano transversal. En la
sección longitudinal se observa el signo del «seudorriñón» (fig. 38.5). Este patrón es secundario a las
paredes edematosas del intestino dentro de la invaginación. La ecografía también puede guiar la
reducción terapéutica de una invaginación intestinal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
colico intestinal
gastroenteritis aguda
apendicitis aguda
hernia atascada
hernia interna
TRATAMIENTO:
Si se sospecha el diagnóstico de invaginación intestinal, puede ser útil una sonda nasogástrica para
descomprimir el estómago. Deben iniciarse el reposo intestinal y la administración de líquidos
intravenosos.
Un enema de aire o de contraste es un tratamiento de primera línea siempre que no haya
contraindicaciones para la reducción médica. Entre las contraindicaciones se encuentran la
perforación intestinal (aire intraperitoneal libre), la peritonitis o la hipotensión persistente.
