INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME: 24/10/2024.
✔ Nombre José Andrés Hormazabal Orellana
✔ Rut 16050730-6
✔ Edad 39 años
✔ Ocupación Administrativo
✔ Fecha de atención 21/08/2024
19/09/2024
LICENCIA QUE JUSTIFICA EN EL INFORME
Folio LM 106320306
19363345-5
Diagnóstico LM Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Trastorno mixto adaptativo
Fecha y hora de atención 21/08/2024 10:00 hrs
19/09/2024 17:20 hrs.
MOTIVO DE CONSULTA, ANAMNESIS Y ANTECEDENTES
CLÍNICOS RELEVANTES
El paciente se ha seguido por nuestro servicio con diagnostico de trastorno
ansioso depresivo, en relación a cuadro grave de estrés relacionado con
problemas laborales. Refiere mantener síntomas como insomnio, crisis de
pánico, hiporexia, irritabilidad, hipervigilancia, agorafobia, alteraciones en la
concentración e hipobulia.
Durante la evaluación, se observa que su narrativa es lenta y repetitiva, con
episodios de ansiedad, así como una sensación constante de malestar en
situaciones sociales.
Además, muestra una marcada sensibilidad al rechazo y a la crítica, lo que lo
lleva a adoptar conductas evitativas hacia los demás. El paciente se siente
incapaz de resolver conflictos laborales, lo que dificulta su manejo de tensiones
interpersonales. También experimenta sentimientos de inutilidad e incapacidad,
lo que limita su desempeño en actividades que requieren confianza en sí mismo.
EXAMEN FÍSICO O MENTAL (SEGÚN DIAGNÓSTICO)
INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
EXAMEN FISICO:
Piel y faneras. no alteraciones.
Mucosas normocoloreadas.
No alteración de tcs.
No alteraciones al examen físico por aparato.
Fr, Fc y Ta en parámetros normales.
ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE
Destaca en la entrevista gran deterioro funcional que se hace manifiesto en la
imposibilidad de realizar actividades de la vida diaria de manera efectiva
obteniendo 45 puntos en la escala de evaluación de la actividad global (GAF45) y
se hacen manifiestas alteraciones graves en la atención asociadas a dificultades
en la concentración y memoria.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Farmacológico:
19/09/2024
Zopiclona 7,5 mg 0-0-1
Sertralina 50 mg 1-0-1
21/08/2024
Zopiclona 7,5 mg 0-0-1
Sertralina 50 mg 1-0-0
2. Psicoterapéutico:
Terapia individual psicológica bimensual.
Orientación sobre adherencia al tratamiento farmacológico.
3. Intervenciones Adicionales:
Implementación de técnicas de relajación.
Establecimiento de objetivos personales para la motivación.
INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO
Promoción de la higiene del sueño.
Reposo laboral recomendado.
RESULTADOS DE EXAMENES (IMAGENOLOGICOS, LABORATORIO, ETC.)
. . Paciente que no presenta alucinaciones visuales ni auditivas que justifiquen
organicidad por lo que no se indica tac ni exámenes complementarios.
DIAGNÓSTICOS (Sólo EN CASO DE SALUD MENTAL)
- Eje I:
Trastorno mixto de ansiedad y depresión F41.2 Trastorno mixto adaptativo F43-
Eje II: Evaluación de rasgos de personalidad pendiente.
- Eje III: Sin alteraciones somáticas significativas.
- Eje IV: Impacto social considerable debido a conflictos familiares y un ambiente
laboral inadecuado.
- EJE V: Deterioro funcional severo GAF 45%.
SI NO
CUADRO ES DE ORIGEN LABORAL (Marcar con
una cruz)
RECUPERABILIDAD LABORAL (Marcar con una cruz) SI X NO
DEBE INICIAR TRÁMITE DE PENSIÓN SI NO X
DE INVALIDEZ (TPI)
PLAN DE MANEJO
Recomendaciones Clínicas:
1. Fomentar una comunicación honesta y abierta con el entorno familiar y laboral
para abordar las dinámicas estresantes.
2. Instruir en técnicas de respiración y mindfulness para el manejo de la
ansiedad.
3. Estructurar rutinas diarias incluyendo hábitos saludables como una adecuada
alimentación y ejercicio físico.
4. Precaución con el uso de sustancias que pueden exacerbar síntomas, como el
alcohol y el tabaco.
5. Incluir actividades recreativas que favorezcan el bienestar emocional.
6. La adherencia a farmacoterapia y terapia psicológica es crucial para una
recuperación continua y efectiva.
FECHA PROBABLE DE ALTA
21/10/2024.
TRATAMIENTO E INDICACIONES
Paciente con buen pronóstico siempre que logre mantener la adherencia del
tratamiento. Se requiere disminuir el estrés que genera su entorno laboral a
través del reposo, lo que resulta ser un tiempo pertinente para evaluar la
respuesta a la terapia farmacológica, para posible alta en 30 días.
El paciente presenta una constelación de síntomas que manifiestan un desgaste
emocional significativo, influyendo en su funcionalidad diaria. Se establece un
enfoque terapéutico integral que combina los fármacos con intervenciones
psicológicas y de estilo de vida para maximizar la recuperación. Se enfatiza la
importancia del seguimiento regular y la monitorización de la evolución clínica
para optimizar el abordaje terapéutico.
Constancia GES:
El formulario de constancia de información al paciente ges es el mecanismo
oficial definido por la superintendencia de salud para que los hospitales, clínicas,
centros médicos y demás prestadores de salud informen a los afiliados a
ISAPRES o a FONASA, la confirmación diagnóstica de una patología incluida en
las garantías explícitas en salud (GES).
No se realiza notificación ya que los diagnósticos del paciente no están
incluidos en el listado de patologías ges. además, es importante destacar que no
es obligatorio por parte del paciente aceptar el ingreso al GES.
IDENTIFICACIÓN DEL TRATANTE
Nombre: Leonardo Andrés Delgadillo Álvarez
Rut: 25.051.946-k Especialidad: Médico Cirujano
IDENTIFICACIÓN DEL TRATANTE
Nombre: Walter Patricio Astorga Rojas
Rut: 14.106.038-8 Especialidad: Médico Cirujano
