Revisión de Literatura
EVALUACIÓN DE PROXIMIDAD DE RAÍCES
DENTARIAS SUPERIORES AL SENO
MAXILAR MEDIANTE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO Y SU
IMPORTANCIA EN ENDODONCIA
EVALUATION OF THE PROXIMITY OF UPPER
DENTAL ROOTS TO THE MAXILLARY SINUS BY
CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY AND ITS
IMPORTANCE IN ENDODONTICS
Universidad de los Hemisferios, Ecuador
Guillermo Mauricio Aguirre Balseca
Universidad de los Hemisferios, Ecuador
María Soledad Peñaherrera Manosalvas
Universidad de los Hemisferios, Ecuador
REVISTA CIENTÍFICA ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS UG
Universidad de Guayaquil, Ecuador
ISSN-e: 2600-576X
Periodicidad: Semestral
vol. 5, núm. 2, 2022
[email protected]Recepción: 15 Mayo 2022
Aprobación: 28 Junio 2022
URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/611/6113144008/
DOI: https://doi.org/10.53591/eoug.v5i2.1575
Palabras clave:
Tomografía Computarizada de Haz Cónico, Endodoncia, Seno Maxilar, Raíz
del Diente, Proximidad
Keywords:
Cone Beam Computed Tomography, Endodontics, Maxillary Sinus, Tooth
Root, Proximity
INTRODUCCIÓN
El seno maxilar o antro de Highmore, está localizado en el hueso del
maxilar superior compuesto por dos divisiones funcionales (1). La inferior
que soporta todo el proceso dentoalveolar. Desde la tuberosidad del
maxilar hacia el canino superior, creando una estrecha relación con los
ápices radiculares superiores. Y la superior en relación al ostium (2).
Todo el seno maxilar está cubierto por una mucosa sinusal, la cual se
irrita al momento de sufrir una infección siendo radiológicamente visible.
Las infecciones pueden ser de origen odontogénico, ya sea una infección
periapical que transporta un sin número de bacterias debido a una
necrosis pulpar o iatrogenia (3). Las variantes anatómicas del seno maxilar
van a cambiar con respecto a la morfología de cada paciente, por ello hay
que tomarlas en cuenta para realizar un plan de tratamiento previo a la
intervención odontológica (4).
Las tomografías computarizadas de haz cónico, tienen grandes ventajas
al brindar una imagen en tercera dimensión, siendo una herramienta que
determina estructuras en varios planos (Kirkham-Ali et al. 2019). Donde se
puede crear imágenes de alta resolución facilitando el estudio de la
relación entre el suelo del seno maxilar con las raíces de las piezas
dentales (2). Por ello el objetivo de este estudio es establecer la
proximidad entre las raíces dentarias del maxilar superior con respecto al
seno maxilar con información de estudios ejecutados, empleando
tomografías computarizadas de haz cónico y su importancia en la rama de
la endodoncia, en bases de datos como Pubmed, Google Scholar y
ELSIERVER publicados entre el año 2015 al 2021.
Los limites anatómicos del seno maxilar son: la base hacia la pared
nasal, el vértice hacia el hueso cigomático, la parte superior en relación al
ostium y base de la órbita, la porción inferior se ubica a 10 mm abajo del
piso nasal. La cual se extiende desde la zona canina a la zona molar,
separados por una cortical ósea delgada. Hay que tomar en cuenta que el
piso del seno maxilar está recubierto por una fina capa de hueso cortical y
por la membrana de sinusal que puede llegar a ser perforada (5).
Las funciones importantes son: proteger estructuras intracraneales,
equilibrar el peso del cráneo, regular la temperatura del aire que se
inhala, humectar la cavidad nasal, ayuda a la resonancia del tono de la
voz. Así como presenta diferentes variaciones como hipoplasia, tabiques o
montículos antrales, asimetrías y neumatización del seno maxilar (6).
La sinusitis odontogénica se relacionada a infecciones endoperiapicales
como: necrosis pulpar con periodontitis apical asintomática, abscesos
agudos y crónicos que contienen altas cargas bacterianas. Otro factor son
las iatrogenias en procedimientos mal ejecutados con instrumentos de
puntas activas, irrigantes citotóxicos y biomateriales de obturación. Que
pueden lesionar la membrana sinusal que actúan como un irritante local
para la cavidad sinusal. Esto se puede identificar por el engrosamiento de
la membrana con más de 2 mm, la cual puede delimitarse a la pieza
dental afectada (7).
La neumatización del seno es un factor importante ya que aumenta el
riesgo de comunicación entre las raíces dentales y la cavidad sinusal
facilitando una proliferación microbiana. Y aumenta en pacientes que han
perdido más de una pieza en el sector posterior. Los senos maxilares
tienen zonas ocultas o montículos en el piso del seno maxilar, que pueden
medir entre 2.5 mm a 12,7 mm que se incrementan en zonas edéntulas.
Es importante clasificar la relación horizontal entre las raíces dentales con
respecto al seno: tipo Vestibular: donde el punto más inferior del piso del
seno maxilar que se ubica en el lado de la raíz vestibular, tipo Vestíbulo -
Palatino: donde el punto más inferior del está entre las raíz vestibular y
palatina y tipo Palatino: el punto más inferior del piso del seno maxilar
ubicado en la raíz palatina (8).
La tomografía computarizada de haz cónico en la actualidad es el
principal examen diagnóstico. Con el empleo de un escáner extra oral en
combinación del haz cónico de rayos X, que reconstruye imágenes
completas cilíndricas 3D (9). Las ventajas de la Tomografía computarizada
de haz cónico es la rotación del cabezal que gira en 360° o 180° para
obtener una alta calidad de la imagen. La dosis de radiación, tiempo de
exposición, campo visual (FOV), ayuda a detallar tejidos óseos. Otro factor
importante son los planos de visualización tomográfica (axiales, sagitales y
coronales). Donde se puede identificar la inflamación de los senos
maxilares y la relación entre una patología periapical que se extiende al
piso del seno maxilar o determinar un cuerpo extraño (7).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una investigación de tipo descriptiva para una búsqueda
sistemática de artículos científicos, por fuentes bibliográficas
seleccionadas de la base de datos electrónicas de PubMed, Google Scholar
y ELSIERVER. Con la estrategia de búsqueda PICO considerando las
siguientes palabras clave: Thooth Rooth, Maxilary Sinus, Proximity, Cone
Beam Computed Tomography y Endodontic diagnosism con el termino
booleano AND, tanto en inglés como español. Tomando en cuenta
artículos publicados entre el año 2012 al 2022 en el idioma inglés,
portugués y español.
Los criterios de inclusión propuestos para la búsqueda fueron: artículos
que hablen sobre proximidad de raíces dentarias superiores al seno
maxilar con imágenes de tomografía computarizada de haz cónico,
dirigidos al diagnóstico endodóntico en revisiones sistemáticas,
metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. Se excluyeron
artículos que no se encuentren entre 2015 – 2021, que mantengan
relación con otras especialidades como implantología u ortodoncia,
estudios realizados solo en radiografías panorámicas, tesis de grado o
monografías, libros y artículos duplicados. La búsqueda arrogo un total de
669 artículos publicados que concordaban con las palabras clave,
reflejando 66 artículos de la base de datos de Pubmed, en 184 Google
Scholar y 419 de ELSIERVER. Dejando un total de 17 artículos incluidos en
el estudio. Para la evaluación se utilizó la Guía de revisiones sistemáticas y
de literatura PRISMA 2020 (Figura 1).
Figura 1
Diagrama de flujo de selección de los artículos
(10)
Para realizar la extracción de datos se realizó una revisión exhaustiva
de resúmenes, verificando que se cumplan los criterios de inclusión, por lo
tanto, si un resumen no contenía información valida el siguiente paso fue
una revisión completa del estudio para incluirlo o no dentro del mismo. La
información obtenida será descrita a continuación.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
La evaluación tomográfica del autor Gu, evaluó la proximidad de los
ápices en piezas dentales superiores posteriores hacia el piso del seno
maxilar y su relevancia en situaciones de perdida dental de la población
China. Los grupos fueron divididos en varios tipos donde la relación
vertical fue más común el tipo OS (ápice de la raíz que se extiende por
fuera del piso del seno maxilar en la mayoría de vértices radiculares de
primeros y segundos premolares) y el Tipo IS (ápice de la raíz se extiende
dentro del piso del seno maxilar) con mayor frecuencia en la raíz
mesiovestibular de los segundos molares con una distancia de 0.8 ± 2,5
mm seguidos por la raíz palatina del primer molar. El estudio determino
que cuando existen perdidas dentales adyacentes, la distancia de los
ápices radiculares se vuelve más corta en comparación a las arcadas
dentales completas (11)
Barrera, tomo la población a Colombia para evaluar la relación entre el
piso del seno maxilar y las puntas de las raíces de piezas dentarias
superiores mediante tomografía computarizada de haz cónico. La cual fue
realizada con 1656 raíces de molares y premolares superiores. Tomando
como referencia el piso del seno maxilar hacia las puntas de las raíces
posteriores, organizadas en dos tipos: 1. Los ápices radiculares fuera del
seno maxilar y 2. Los ápices radiculares dentro del seno maxilar. Dando
como resultado 280 piezas dentro del antro, con mayor prevalencia la raíz
palatina del primer molar, seguido por la mesio vestibular del segundo
molar y con menor frecuencia fue la raíz palatina del primer premolar (12).
Estrela, estudio la relación anatómica de las piezas dentales posteriores
en relación al piso del seno maxilar en 202 tomografías de una
subpoblación brasileña. También tomaron en cuenta la relación vertical y
horizontal, clasificándolos en varios tipos y grupos dependiendo de la
extensión del piso del seno maxilar y el número de raíces de cada pieza
dental. El resultado de esta evaluación fue el reflejo que la proximidad con
mayor prevalencia fue de la raíz mesiovestubular del segundo molar con
una media de 0.36±1,17 mm y la distancia menor fue del segundo
premolar. En la relación vertical como horizontal con mayor frecuencia se
presentó el tipo II donde el piso del seno maxilar se ubica por debajo del
nivel que conecta los ápices vestibulares y palatinos (13).
Khojastepour, evaluó la parte anterior del seno maxilar y su extensión
hacia la región canina en 600 imágenes Tomograficas. tanto en hombres
como en mujeres en diferentes grupos de edad. Cuando el seno maxilar
se extendía hacia el canino, los autores midieron en sentido vertical
clasificándolos en el tipo 1: mayor a 2mm, tipo 2: menor a 2mm y tipo 3:
sobre el piso del seno maxilar. Determinando que la parte anterior del
seno maxilar en 413 imágenes tomográficas. Las cuales se extendían hacia
el área canina, siendo el más frecuente el lado izquierdo y en la relación
vertical el tipo I fue más frecuente, sin embargo, el tipo III tuvo una media
de aproximación del canino al seno fue de 4,71 ± 3,83 mm (14).
Goyal, mostro evaluaciones de la relación vertical como horizontal,
además del espesor de la placa cortical con el empleo de Tomografías en
molares superiores al piso del seno maxilar en cortes transversales. La
muestra fue de 100 escaneos de la población india. Reflejado que la raíz
distovestibular del primer molar y mesio vestibular del segundo molar
tienen mínima relación al seno maxilar entre 0,29 mm ± 1,20 mm. La
relación horizontal estuvo con mayor frecuencia el punto más bajo del
piso del seno se encuentra entre las raíces vestibular y palatina. Al igual
que la placa cortical de cada paciente aumenta en sentido posterior (8).
Kang evaluó la relación vertical y horizontal desde el piso del seno
maxilar a los ápices dentales superiores posteriores en diferentes
configuraciones en 500 imágenes tomográficas. Para realizar la medición
tomaron como referencia el vértice de los ápices al piso del seno maxilar y
la placa ósea cortical. La relación vertical con mayor frecuencia fue el
segundo y primer molar, donde el ápice radicular sobresalía hacia la
cavidad sinusal mayor frecuencia. En la relación horizontal el punto más
bajo se posicionaba en el centro y en su mayoría en los molares
superiores. La relación horizontal fue mayor en los dos molares
ubicándose en el centro de los ápices. El estudio tomo piezas dentales
desde el primer al segundo premolar. Subclasificándolas por su
disposición radicular ya sean 1, 2 o 3 con distancias medias entre 7,72 mm
a 0,18 mm, con una distancia menor de la raíz mesio vestibular de los
segundos molares (9).
El autor Pelepenko, tomo una muestra de imágenes tomográficas de
premolares y molares superiores. Para evaluar la frecuencia de estas
piezas dentro del seno maxilar para una correcta planificación
endodóntica o quirúrgica. Tomaron como referencia las raíces que se
encontraban dentro o fuera del seno maxilar. El estudio revelo que el
20.3% de raíces mesiales se encontraban dentro. También tomaron en
cuenta que las raíces de los primeros premolares y molares mostraron
mayor proyección hacia el seno maxilar en su raíz palatina, al igual que lo
evaluó el autor Shaul (15) (16). lo que demostró que las raíces que se
mostraban más cerca al piso estaban recubiertas por menor espesor de
cortical óseo (17).
Jung investigo la relación de las piezas dentales en radiografías
panorámicas y tomografías computarizadas de haz cónico. La clasificación
propuesta para el estudio de imágenes transversales se dividió en cuatro:
tipo 0 donde la raíz estaba lejos del piso del seno maxilar, tipo 1 raíces en
contacto con el piso, tipo 2 con las raíces superiores con una proyección
lateral Y 3 donde las raíces se proyectan dentro de la cavidad sinusal. El
resultado demostró que de las cuatro clasificaciones el tipo 3 tuyo mayor
porcentaje con el 48,4% en segundos molares superiores en su raíz mesio
vestibular. El tipo 2 obtuvo mayor prevalencia en raíces palatinas de
primeros molares. Y con menor prevalencia con tipo 3 los segundos
premolares (18).
La investigación del autor Zhang en la población China. Mostró la
relación entre las piezas dentales posteriores hacia el seno maxilar. La
relación vertical tiene diferentes variaciones las cuales evidenciaron
mediante tomografías, tomando referencia cada una de las raíces de cada
pieza dental. De la misma manera incluyeron el grosor de la cortical del
piso del seno maxilar. La raíz mesio vestibular del segundo mar tuvo una
distancia más reducida entre 1,57 ± 3,37. El hueso cortical y su grosor de
la mucosa demostró ser mucho más delgado en las raíces mesiales del
segundo molar y aumenta su volumen en las raíces palatinas de los
molares superiores. El mismo criterio determino el estudio del autor Jang.
(15) (19).
La revisión sistemática de Kirkham, demostró en una revisión
bibliográfica que los ápices dentarios superiores posterior van estar en
intimo contacto al seno maxilar, demostrando que alrededor de 0,5 mm
de proximidad en las raíz mesial y distal en segundos molares y los que
menor riesgo a estar en contacto con el seno son los primeros
premolares. Todos los estudios concordaron en la misma clasificación
para determinar que ápice se encontraba con mayor cercanía y fueron
divididos en grupo A) ápices sin contacto al seno maxilar, B) ápice en
posición medial o lateral con respecto al seno, C) ápice en mínimo
contacto y D) ápice dentro del seno maxilar (20).
En la evaluación de Ok, evaluó toda la relación de premolares y molares
hacia el seno maxilar con respecto a la posición del piso del seno maxilar,
sexo y edad mediante Tomografías computarizadas de haz cónico en la
población turca. Con la siguiente clasificación: tipo 1 raíces dentales que
penetran el antro, tipo 2 raíces dentales en contacto con el antro y tipo 3
raíces dentales sin contacto. Los premolares fueron más relevantes en
hombres en el grupo A y B. y el tipo C en mujeres. Los segundos malares
fueron más frecuentes con el tipo 2 en las raíces mesio vestibular. Siendo
la edad un factor importante para la relación raíces con la edad del
paciente. (1)
Los análisis dados por el autor Pei, mostro en diferentes cortes
tomográficos la relación del que el orden el que se encontraban las raíces
dentales próximas al seno maxilar. Dando como resultado la raíz mesio
vestibular, disto vestibular del segundo molar y raíz palatina; disto
vestibular y mesio vestibular del primer molar, raíz palatina del segundo
molar (21).
Von Arx, este autor estudio la proximidad de las raíces de premolares
superiores con respecto al seno maxilar. La evaluación determino que las
raíces palatinas de los primeros premolares estaban más cerca al seno,
también revelo que las raíces palaitnas de los premolares de los hombres
son más largas a las de las mujeres. Los segundos premolares fueron
relativamente más cercanos al seno maxilar (22).
Tian analizó la distancia de los ápices dentales hacia el piso del seno
maxilar. La distancia más próxima al seno fue de la raíz mesio vestibular
del segundo molar en planos sagitales, por lo que demostraron que el
primer premolar se encontraba más lejos del piso a comparación de la
raíz palatina del primer molar que tenía mayor proximidad que los
premolares y esto puede estar relacionado a la edad del paciente
presentando las raíces dentales encima del seno maxilar (4).
DISCUSIÓN
La raíz mesiovestibular del segundo molar superior tuvo mayor
frecuencia de contacto con el seno maxilar. Siendo la distancia más corta
seguida por la raíz palatina del primer molar. (11) (18) (13). Este estudio
concuerda con el autor Kang donde la raíz mesiovestibular del segundo
molar también tuvo mayor prevalencia de estar dentro del seno maxilar
(9)(15). A diferencia del autor Barrera donde su evaluación demostró que
la raíz palatina del primer molar estaban más frecuente dentro del
antro(12). Goyal nos indica que en su evaluación la raíz disto vestibular del
segundo molar fue más próxima (8).
Desde otro punto de vista fue del autor Khojastepour, donde su estudio
evaluó la extensión de la pared anterior del seno maxilar a la región
canina, siendo un punto de preocupación en caninos con longitudes
mayores a 25 mm y debido al eje longitudinal de la raíz canina. El mismo
estudio puso en consideración que en algunos casos podría extenderse
hacia la región incisiva, cuando un paciente presenta neumatización
extensa del seno (14). El primer premolar superior tuvo diferencias
significativas con menor frecuencia dentro o cerca al seno maxilar, esto
puede deberse a que el recubrimiento óseo en la zona de los premolares
es más grueso. La cual se va adelgazando conforme llega a la zona de los
molares. Por lo tanto, es menor incidencia de causar perforaciones del
piso del seno maxilar (11).
Cuando la membrana de Schneider se perfora, esta se irrita o provoca
una infección secundaria ya sean por abscesos o enfermedad periodontal
(13). La comunicación endoantral ocurre en un 40% de molares cuando la
infección pulpar se propaga más allá del tejido de soporte dental, llegando
a destruir la cortical ósea y membrana que recubre el seno (12). (5). Por lo
que se debe tomar en cuenta el espesor del hueso alveolar para evitar
error de sobreinstrumentación, sobreirrigación o sobreobturación (8). La
perforación del piso del seno maxilar provoca una comunicación
endoantral, llegando a formar fistulas oroantrales que a su vez si no son
tratadas provocan sinusitis e incluso infección hacia espacios profundos
comprometiendo todos los senos paranasales (20). Un punto a tomar en
cuenta es que el seno maxilar termina su formación alrededor de los 20
años de edad (4). Mientras más joven es un paciente mayor es la
probabilidad de sufrir una sinusitis odontogénica, sin embargo, los
pacientes de mayor edad tienden a padecer de procesos periapicales (11).
De la misma manera la población es un factor importante a tomar en
cuenta, cada raza tiene diferente anatomía maxilofacial dependiendo de la
parte del mundo en la que habiten (8).
Las limitaciones del estudio fueron la búsqueda de artículos referentes
solo al área de endodoncia, ya que la mayoría de estudios hacían
referencia a implantología u ortodoncia. Al recolectar estudios
tomográficos de evaluación de la proximidad de las raíces dentarias
posteriores al seno maxilar, la mayoría solo estudiaba desde premolares a
segundos molares, fueron pocos los artículos que evalúen los incisivos y
los caninos superiores. La diferencia de tomógrafos y software utilizados
para cada evaluación fue una de las limitaciones más relevantes, como el
FOV y otras características clínicas que hicieron que cada estudio tuviera
un campo de visión diferente de las imágenes.
Los nuevos sistemas diagnósticos como la tomografía computarizada
de haz cónico nos permiten evaluar a profundidad mediante diferentes
cortes una imagen en 3D, con alta resolución de toda la cavidad oral y
estructuras adyacente como el seno maxilar en diferentes planos de
estudio (18).
Cuando la relación entre los ápices y el piso del seno maxilar son
estrechos existe un reto para el profesional endodoncista. Ya que el
acceso operatorio, instrumentación y el uso de irritantes endodónticos se
deben manejar en una zona con un límite de espacio reducido. Con mayor
riesgo de perforación y mayor probabilidad de causar patologías sinusales
(23) (24). Profesionales y estudiantes de odontología desconocen la
tomografía computarizada de haz cónico, como un medio diagnóstico y
por ello es importante realizarlo antes un procedimiento endodóntico.
Donde hay el riesgo de causar comunicaciones oroantrales por medio de
la instrumentación o irrigantes.
Desde otro punto de vista fue del autor Khojastepour, donde su estudio
evaluó la extensión de la pared anterior del seno maxilar a la región
canina, siendo un punto de preocupación en caninos con longitudes
mayores a 25 mm y debido al eje longitudinal de la raíz canina, el mismo
estudio puso en consideración que en algunos casos podría extenderse
hacia la región incisiva, cuando un paciente presenta neumatización
extensa del seno maxilar(14). El primer premolar superior tuvo diferencias
significativas con menor frecuencia dentro o cerca al antro, esto puede
deberse a que el recubrimiento óseo en la zona de los premolares es más
grueso y se va adelgazando conforme llega a la zona de los molares ). Por
lo tanto, es menor incidencia de causar perforaciones del piso del seno
maxilar (11).
CONCLUSIÓN
La raíz mesiovestibular del segundo molar superior se encontró con
mayor frecuencia dentro del piso del seno maxilar en la mayoría
evaluaciones tomográficas. Para el estudio completo de la anatomía del
piso del seno maxilar y su íntima relación con las puntas de las raíces
dentarias es importante implementar imágenes tomográficas
computarizadas de haz cónico, que brinde información completa y
tridimensional sobre la anatomía, ya que este puede extenderse hacia
regiones anteriores o mostrar montículos, siendo más probable el riesgo
de causar una comunicación endoantral durante el tratamiento
endodóntico.
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021-01714-w
Información adicional
Conflictos de intereses: Los autores señalan que no existe conflicto de
intereses durante la realización del estudio, no se recibió fondos para la
realización del mismo, el presente solo fue sometido a la Revista Científica
“Especialidades odontológicas UG” para su revisión y publicación
Financiamiento: Los autores indican la utilización de fondos propios para
la elaboración del trabajo de investigación.
Declaración de contribución: Todos los autores han contribuido en
elaboración del trabajo de investigación, en las diferentes partes del
mismo
Modelo de publicación sin fines de lucro para
conservar la naturaleza académica y abierta de la
comunicación científica
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