RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
ID 402
CÓDIGO IDENTIFICACIÓN. DIR3:
ÓRGANO, CENTRO O UNIDAD ADMINISTRATIVA A LA QUE SE DIRIGE:
I. DATOS DEL SOLICITANTE Y DEL REPRESENTANTE EN SU CASO:
DATOS DEL SOLICITANTE:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
D.N.I. O C.I.F.:
Actuando en nombre propio Actuando por medio de representante
DATOS DEL REPRESENTANTE:
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
D.N.I. O C.I.F.:
Deberá acreditar la representación en la que actúa como
SOLICITA SER NOTIFICADO POR CORREO POSTAL NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
DOMICILIO POSTAL A EFECTO DE NOTIFICACIONES:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD: PROVINCIA: CÓDIGO POSTAL:
TELÉFONO: FAX: EMAIL:
II.- AUTORIZACIÓN EXPRESA DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA [1]:
Autorizo a la CARM a notificarme a través del Servicio de Notificación Electrónica por comparecencia en la Sede Electrónica
de la CARM, las actuaciones que se deriven de la tramitación de esta solicitud.
A tal fin, me comprometo [2] a acceder periódicamente a través de mi certificado digital, DNI electrónico o de los sistemas de
clave habilitados por la Administración Regional, a mi buzón electrónico ubicado en la Sede Electrónica de la CARM
https://sede.carm.es, en el apartado notificaciones electrónicas de la carpeta del ciudadano, o directamente en la URL
https://sede.carm.es/vernotificaciones
Asimismo autorizo a la CARM a que me informe siempre que disponga de una nueva notificación en la Sede Electrónica, a
través de un correo electrónico a la dirección de correo ________________________________________ y/o vía SMS al n.º
de teléfono móvil ____________________
Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
III.- MOTIVOS DE LA SOLICITUD:
EXPONE (deben abordarse los siguientes aspectos):
a) Lesiones producidas y momento en el que efectivamente se produjeron.
b) Presunta relación de causalidad entre las lesiones producidas y el funcionamiento del servicio público.
c) Evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible.
d) Proposición de prueba, en su caso.
IV.- DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
RELACIÓN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
V.- PETICIÓN:
SOLICITA:
De acuerdo con todo ello y de conformidad con lo dispuesto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas, solicito que se tenga por presentada reclamación de
responsabilidad patrimonal y, realizados los trámites oportunos, se estime en los términos expresados.
Lugar y Fecha:
FIRMADO:
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS:
1. El responsable del tratamiento es el órgano directivo competente para tramitar la reclamación de responsabilidad patrimonial. Los datos de contacto de los
diferentes órganos directivos se pueden extraer de la siguiente dirección:
https://transparencia.carm.es/web/transparencia/estructura-administrativa-carm
2. Finalidad del tratamiento: tramitación del procedimiento de reclamación de responsabilidad patrimonial.
3. Legitimación del tratamiento: el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable de aquel, conforme al
artículo 6.1.c) del Reglamento General de Protección de Datos, en relación con el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del
Sector Público y concordantes de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
4. Destinatarios de cesiones: no se cederán datos a terceros, salvo obligación legal.
5. Información adicional: puede consultar la información adicional y detallada sobre protección de datos y el delegado de protección de datos en la página
web http://www.carm.es/web/pagina?IDCONTENIDO=62678&IDTIPO=100&RASTRO=c672$m
6. Procedencia de los datos: los datos son aportados por el interesado o su representante y, en su caso, podrán obtenerse de la plataforma de
interoperabilidad de la CARM.
7. Derechos: puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, de limitación y oposición a su tratamiento, así como a
no ser objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos, ante el responsable del tratamiento o en la dirección de correo
electrónico
[email protected] Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
III.- MOTIVOS DE LA SOLICITUD (CONTINUACIÓN):
Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
IV.- DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA (CONTINUACIÓN):
Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
INSTRUCCIONES:
I.- DATOS DEL SOLICITANTE Y DEL REPRESENTANTE EN SU CASO:
Deberá indicar si el interesado actúa en nombre propio o por medio de representante. Si actúa en nombre y
representación de otra persona física o de una entidad jurídica deberá rellenar el apartado correspondiente a los datos
del representante.
Se indicará y acompañará el título en virtud del cual se actúa en representación de otro. Para formular solicitudes,
presentar declaraciones responsables o comunicaciones, interponer recursos, desistir de acciones y renunciar a
derechos en nombre de otra persona, deberá acreditarse la representación por cualquier medio válido en Derecho que
deje constancia fidedigna de su existencia, entendiéndose a estos efectos acreditada la representación realizada
mediante apoderamiento apud acta efectuado por comparecencia personal o comparecencia electrónica en la
correspondiente sede electrónica, o a través de la acreditación de su inscripción en el registro electrónico de
apoderamientos de la Administración Pública competente (artículo 5 apartados 3 y 4 de la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).
Deberá indicar la dirección postal de un domicilio para recibir las notificaciones, si es persona física y no opta por la
notificación electrónica.
II.- AUTORIZACIÓN EXPRESA DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA:
[1] Las personas físicas podrán elegir el sistema de notificación (electrónico o en papel) ante la Administración. Este
derecho no se extiende a los obligados a relacionarse electrónicamente con las Administraciones, según lo previsto en
el artículo 14.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre (personas jurídicas, entidades sin personalidad jurídica,
profesionales colegiados, empleados públicos y personas que los representen), quienes por ley están obligados a ser
notificados siempre electrónicamente.
[2] De conformidad con lo dispuesto en el artículo 43.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, una vez transcurridos 10
días naturales desde la puesta a disposición de la notificación en la Sede Electrónica sin que se haya descargado, se
entenderá que la notificación ha sido realizada.
III.- MOTIVOS DE LA SOLICITUD:
Deberá especificar las lesiones producidas, la presunta relación de causalidad entre éstas y el funcionamiento del
servicio público, la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible, y el momento en que la
lesión efectivamente se produjo, acompañándose de cuantas alegaciones, documentos e informaciones se estimen
oportunos y de la proposición de prueba, concretando los medios de que pretenda valerse el reclamante.
En caso de que el espacio reservado sea insuficiente se continuará en la hoja “MOTIVOS DE LA SOLICITUD
(continuación)”, que se adjuntará a este impreso.
IV.- DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA:
En este apartado deberán relacionarse todos los documentos que se adjunten, asignándoles una numeración
correlativa. En caso de que el espacio reservado sea insuficiente se continuará en la hoja “DOCUMENTACIÓN QUE SE
ADJUNTA (continuación)”, que se adjuntará a este impreso.
V.- PETICIÓN:
Se expresará, con toda claridad, la petición.
Tlfnos: 968 36 20 00 / 012
