TABLA 381-2 PROBLEMAS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

EN FASES AVANZADAS

PROBLEMA SÍNTOMAS

SÍNTOMAS TARDÍOS RESISTENTES AL TRATAMIENTO

Motores Disartria
Distagia
Congelación de la marcha (congelación en periodo om)
Inestabilidad postural con caídas

No motores Disautonomía, pérdida de peso

Síntomas sensitivos, incluido dolor (algunos pueden responder a levodopa)
Cambios en el estado de ánimo o en el comportamiento (depresión, ansiedad),
apatía, trastornos del sueño (excesiva somnolencia diurna producida o agravada a
menudo por medicación dopaminérgica)
Trastorno del comportamiento asociado al sueño REM (puede producirse antes del
parkinsonismo)
Fatiga
Disfunción cognitiva y demencia

RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTOYLA ENFERMEDAD

Efecto de fin de dosis del fármaco (deterioro de fin de dosis predecible, acinesia
Fluctuaciones motoras matutina), aumento de la latencia para el beneficio («on retrasado»), fracasos de
dosis («no hay on»)
Fenómeno on-off. fluctuaciones más rápidas e impredecibles
Fluctuaciones concomitantes de síntomas no motores relacionados («fluctuaciones
no motoras») que pueden ser tan discapacitantes como los síntomas motores (o
incluso más)

Discinesias (movimientos Discinesias de pico de dosis: corea, atetosis y, con menor frecuencia, distonía más
anormales involuntarios) prolongada; típicamente peor en el lado afectado inicialmente (video 381-12)

Discinesia bifäsica (discinesias de «comienzo de dosis» y de «fin de dosis»):

mezclas de coreoatetosis, balismo, distonia, movimientos alternantes (sobre todo en
las piernas)
Distonia de período off: con mayor frecuencia afecta a las piernas y los pies
(incluida la distonía matutina del pie)

Trastornos
Sueños vívidos y pesadillas
psiquiátricos
Alucinaciones visuales con un sensorio normal
Alucinaciones con confusión
Manfa, trastornos del control de impulsos (p. ej., hipersexualidad, problemas de
ludopatia), adicción a los fármacos dopaminérgicos
Psicosis paranoide
Modiicado de Lang AE. Lozano AM. Parkinsons disease-second of two parts. NEngt J Med. 1998;339:1130-
1143.
 INDICIOS CLÍNICOS PARA UNA CAUSA ALTERNATIVA (DISTINTA
TABLA 381-3 DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON) DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
PARKINSONIANOS

Movimientos extraoculares: nistagmo, limitación de la mirada vertical, especialmente con lentitud de

los movimientos verticales sacádicos hacia abajo (v. video 381-4)
Disartriao disfagia precoz y pronunciada

Posturas cervicales anómalas de forma precoz y pronunciada: flexión o extensión (v. video 381-8)

Ataxia: apendicular, de la marcha (marcha en tảndem alterada)

Distribución corporal inferior con indemnidad relativa de la función de las extremidades superiores

Inestabilidad postural precoz, caídas o congelación (v. video 381-3)

Disautonomia (precoz y pronunciada), respuesta hipotensora pronunciada a la medicación
dopaminérgica
Signos de vías piramidales (reflejos muy exaltados, clonos, respuestas plantares extensoras)

Disfunción nerviosa periférica (pérdida de reflejos, pérdida sensitiva distal, debilidad)

Apraxia y cambios sensitivos corticales

Demencia precoz grave

Mala respuesta a la levodopa

 TABLA 381-4 ENFERMEDADES QUE DEBEN DISTINGUIRSE DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS RESPUESTA A LA LEVODOPA/COMENTARIOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIADORAS (INCLUIDAS PRUEBAS DE IMAGEN)
IMPORTANTES

Disautonomía precoz (como Buena respuesta evidente inicialmente en el 20% y una

hipotensión ortostática e impotencia respuesta parcial mantenida en I5%.
Atrofia de múltiples sistemas
sexual) y disfunción vesical (con Posibles discinesias o fluctuaciones motoras; puede ser
(AMS) (incluye términos
componentes autónomos y no pronunciada una distonía craneal (v. vídeo 381-7)
antiguos: degeneración
autónomos) El paciente queda confinado en una silla de ruedas a pesar de
estriadonigrica, atrofia
Disfunción cerebelosa la respuesta a la levodopa (pérdida precoz de los reflejos
olivopontocerebelosa
posturales con o sin ataxia).
esporádica y síndrome de Shy-
Signos de vìas piramidales La RM (incluidas imágenes potenciadas en difusión y
Drager) (una
Mioclonia de manos y cara sensible a secuencias en ecogradiente) a menudo muestra cambios
«sinucdeinopatía»)
los estìmulos. diagnósticos en el estriado en la AMS-P y signo del
AMS-P= manifestación
«panecillo de Pascua» en la protuberancia e hiperintensidad
predominantemente
en los pedúnculos cerebelosos medios en la AMS-C
parkinsoniana

AMS-C= manifestación Flexión ventral del cuello extrema

predominantemente cerebelosa (anterocollis)
(son habituales características
Manos noteadas, frías
mixtas)
Estridor inspiratorio (v. video 381-9)
Disartria pronunciada

Parálisis supranuclear Oftalmoplejía supranuclear vertical (v. Buena respuesta raramente evidente; solo hay beneficio de las
progresiva (una «taupatía») video 381-4) características parkinsonianas clásicas, como rigidez
apendicular, bradicinesia clásica con fatiga en la amplitud de
Otros trastornos oculomotores y de los los movimientos repetitivos, y ejemplos raros de temblor de
párpados (v. vídeo 381-6) reposo
Mayor rigidez axial que de las
extremidades
Caidas precoces, trastornos del habla y
de la deglución
Extensión nucal
Trastornos cognitivos o del Con frecuencia la RM muestra una atrofia mesencefälica
comportamiento profunda («signo del colibri» en una visión sagital media,
«signo del dondiego de día» en proyección axial)
Afasia progresiva no fluida

Posiblemente una incidencia superior

de hipertensión que en la enfermedad de
Parkinson y en otras causas
neurodegenerativas de parkinsonismo

Degeneración corticobasal Apraxia, déficit sensitivo cortical,

(cortical-basal ganglionar) fenómeno de la mano alienígena(v Habitualmente insignificante
(una «taupatía») video 38I-10)

Rigidez asimétrica pronunciada La RM puede mostrar una atrofia cortical profundamente

Distonía de las extremidades asimétrica
Mioclono sensible al estímulo (v. vídeo
381-11)
Afasia (afasia progresiva no fluida)
 Disfunción cognitiva (demencia
frontotemporal)

Parkinsonismo de la «mitad inferior»

con predominio de alteraciones de la
marcha, a menudo con una afectación
Parkinsonismo vascular corporal superior mínima o mucho Habitualmente mala, aunque algunos responden bien
menor

Déficits neurológicos adicionales (p. ej., Las pruebas de imagen muestran infartos múltiples que
signos de vias piramidales y parálisis afectan a los ganglios basales y a la sustancia blanca
seudobulbar) subcortical

Demencia por cuerpos de Demencia precoz (perfil cognitivo de Las características motoras pueden responder bien; los efectos
Lewy (una «sinucleinopatía») algún modo diferente al de la secundarios psiquiátricos de los fármacos dopaminérgicos
enfermedad de Alzheimer) suelen limitar la dosis

Alucinaciones espontáneas, estado

cognitivo fluctuante, caidas,
hipotensión ortostática, TCR
Sensibilidad pronunciada a los efectos
secundarios extrapiramidales de los
fármacos neurolépticos.

El parkinsonismo puede ser similar a la

enfermedad de Parkinson típica, aunque
la rigidez puede ser más pronunciada
que la bradicinesia o el temblor

Demencia precoz (pérdida de memoria,

Enfermedad de Alzheimer Mala
apraxia, afasia)
Temblor infrecuente
Alucinaciones espontáneas menos
frecuentes que en la demencia por
cuerpos de Lewy

Hidrocefalia a presión normal Parkinsonismo de la «parte inferior»

(«apraxia de la marcha») Generalmente mala
Trastornos urinarios (frecuencia, Las pruebas de imagen muestran ventriculomegalia
urgencia, incontinencia) desproporcionada a la atrofia cortical
Trastornos cognitivos

Parkinsonismo inducido por Generalmente mala debido al bloqueo continuo de receptores

Todas las características clásicas del
fármacos dopaminérgicos; puede agravar los movimientos de la
parkinsonismo (el temblor puede ser
discinesia tardía
menos frecuente que en la enfermedad
de Parkinson)
Síntomas signos habitualmente
simétricos

Otros trastornos del movimiento

inducidos por fármacos (p. ej.,
discinesia tardía con neurolépticos)-
 TABLA 381-5 FARMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
DOSIS DE INICIO DOSIS FINAL EFECTOS ADVERSOS
CLASE FÁRMACO
HABITUAL HABITUAL APARENTES

Efectos periféricos; por ejemplo, boca

seca, visión borrosa, estreñimiento,
Benzatropina o dificultades miccionales
Bastantes (p. ej,
trihexifenidilo: 1-2
Anticolinérgicos benzatropina, Diversas Efectos centrales; por
mg dos o tres veces
trihexifenidilo) ejemplo, confusión, problemas
al día
mnésicos, alucinaciones

Confusión, alucinaciones visuales;

livedo reticular, inflamación de
tobillos; es necesaria la reducción de
100 mg una vez al 100 mg dos o tres veces la dosis o retirada del fármaco en caso
Otros Amantadina
día al día de insuficiencia renal

Confusión, fatiga, mareo, cefalea

Memantina 5 mg una vez al día 10 mg dos veces al día

Diversas; comenzar con

una pauta de tres veces
al día (la
levodopa/carbidopa de
liberación controlada
puede administrarse dos
Levodopa veces al dia al
administrada con principio); en fases
50 (levodopa)/12,5 Efectos secundarios dopaminérgicos
un inhibidor posteriores los
(IDDC) mg periféricos y centrales
periférico de la pacientes pueden
(preparación 4:1) Periféricos: náuseas, vómitos e
Precursores de la dopa requerir múltiples dosis
tres veces al día (con hipotensión ortostática
dopamina descarboxilasa al día (algunas veces
las comidas para Centrales:
(IDDC) (carbidopa >2g/día)
reducir náuseas y fluctuaciones motoras, discinesias,
len proporciones Administrar
vómitos) trastornos psiquiátricos
4:1y 10:1l] o inicialmente con las
benseracida [4:1]) comidas para reducir
molestias
gastrointestinales; más
tarde evitar las comidas
para mejorar la
absorción y la fiabilidad
de la respuesta

TABLA 381-5 FARMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

DOSIS DE INICIO DOSIS FINAL EFECTOS ADVERSOS

CLASE FÁRMACO
HABITUAL HABITUAL APARENTES
 Efectos secundarios dopaminérgicos
periféricos y centrales: edema pedio,
excesiva somnolencia diurna
Agonistas Reacción
dopaminérgicos pleuropulmonar, fibrosis
1,25 mg tres veces al
Bromocriptina día 3 con las 30-40 mg/día retroperitoneal, eritromelalgia
comidas Trastorno del control de los
Derivados impulsos probablemente igual de
ergóticos común con todos los agonistas de la
dopamina

0,05 mg una vez al

día x 2 días, Como la bromocriptina; valvulopatía
Pergolida 3-5 mg/día
incrementos lentos cardiaca
posteriores

0,5-1 mg una vez al

Cabergolina' 2-6 mg/día Como la pergolida
día

0,1-0,2 mng una a

Lisurida' 2-5 mg/día Como la bromocriptina
tres veces al día

Efectos secundarios dopaminérgicos

Hasta 24 mg/día
periféricos y centrales similares a los
divididos en 3 dosis
de los agonistas dopaminérgicos
Derivados no 0,25 mg tres veces al derivados ergóticos, con la probable
Ropinirol
ergóticos día excepción de reacción
Disponible formulación
pleuropulmonar, fibrosis
de liberación retardada
retroperitoneal, eritromelalgia y
una vez al día
valvulopatía cardíaca

TABLA 381-5 FARMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

DOSIS DE INICIO DOSIS FINAL EFECTOS ADVERSOS

CLASE FÁRMACO
HABITUAL HABITUAL APARENTES

Hasta 4,5 mg/día

divididos en 3 dosis
0,125 mg tres veces
Pramipexol Como el ropinirol
al día
Disponible formulación
de liberación retardada
una vez al día
Parche transdérmico, Como para el ropinirol
Dosis nominal: 2 dosis nominal: 4-16
Rotigotina mg/día (10 cm² mg/día (contenido del Efectos adversos adicionales
contienen 4,5 mg) parche, 9-36 mg; 20-80 relacionados con la aplicación del
cm) parche cutáneo (dermatitis)
 150-250 mg/día (en 3-5
Piribedil 50 mg una vez al día
dosis al día)
Efectos secundarios dopaminérgicos
periféricos y centrales
Agente parenteral Reacciones locales cutáneas,
3-5 mg en inyección administrado a incluida la formación de nódulos
Apomorfina
s.c. demanda o como
infusión continua

Probablemente acentuados los efectos

dopaminérgicos de otros fármacos,
insomnio, confusión
Inhibidores de la
monoaminooxidasa Selegilina 5 mg una vez al día 5 mg dos veces al día
B

1,25 o 2,5 mg/día

Selegilina 1,25 mg una vez al
(presentación Como la selegilina
dispersable día
liofilizada)

Rasagilina 1 mg una vez al día 1-2 mg una vez al día Como la selegilina

Se acentúan los efectos de la levodopa

Diarrea en aproximadamente
un 5% de los pacientes
Hepatotoxicidad
Inhibidores de la
100 o 200 mg tres veces
catecol O- 100 mg tres veces al Decoloración de la
Tolcapona al día (a intervalos de 6
metiltransferasa día orina
h)
(COMT)

Se acentủan los efectos de la levodopa

200 mg 4-10 veces al
200 mg con cada
Entacapona día (administrado con El 10% nota decoloración
dosis de levodopa
dosis de levodopa) de la orina marrón/naranja

Aumento de discinesias
Istradefilina (solo
Antagonista A 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día
en Japón)
AD DE PARKINSON
COMENTARIOS INDICACIONES

Contraindicados relativamente
en ancianos y en pacientes con Tratamiento inicial del temblor
trastornos cognitivos

Considerada previamente un
fármaco dopamínérgico, ahora se
piensa que actúa principalmente
a través de efectos antagonistas Tratamiento inicial; más tarde para
NMDA las discinesias

Antagonista NMDA Posiblemente eficaz para la

disfunción cognitiva de la DEP

Efectos secundarios periféricos Formulaciones: líberación inmediata

controlados a menudo mediante para el tratamiento precoz y tardío
carbidopa adicional o con el Liberación controlada (con
bloqueante periféríco de los carbidopa [4:1] o benseracida [4:1])
receptores dopaminérgicos para fluctuaciones motoras
domperidona predecibles (efecto fin de dosis) y
Formulaciones de liberación acinesia nocturna
controlada a menudo con menor Carbidopa y entacapona
biodisponibilidad con una para el fin de dosis
absorción menos fiable (más Parcopa
«fallos de dosis» más adelante) (comprimidos de desintegración oral
para una absorción más rápida) en
pacientes con una latencia larga
problemática para el beneficio de
dosis individuales
Melevodopa (metil éster de
levodopa; profármaco efervescente
con solubilidad en agua mucho más
alta que los comprimidos de
levodopa; disponible en Italia)
Duodopa (utilizada con una
bomba para la infusión duodenal)
para fluctuaciones motoras
problemáticas

AD DE PARKINSON

COMENTARIOS INDICACIONES
 Los efectos secundarios
periféricos a menudo se
controlan bien con domperidona
Efectos pulmonares,
retroperitoneales y cutáneos
raros posiblemente producidos
por derivados ergóticos Tratamiento precoz y adyuvante
(habitualmente se requiere la
retirada del fármaco)

No el primer agonista porque

Como la bromocriptina produce patología vascular cardiaca
restrictiva

Como la pergolida Como la pergolida, aunque la

ventaja de una semivida larga puede
La superar a esta preocupación
semivida larga permite una sola
dosis al día
No está claro si se producen
alteraciones valvulares cardiacas
Las
Como la bromocriptina formulaciones parenterales permiten
la terapia mediante infusión crónica
(bomba)

Eficaz como tratamiento de

primera línea y tratamiento
adyuvante; los efectos agonistas
dopaminérgicos D, pueden
contribuir a su eficacia El tratamiento de novo ha mostrado
estar asociado a menos
Algunos pacientes que dejan el complicaciones motoras que con la
fármaco (especialmente los que levodopa
tienen trastornos del control de
los impulsos) presentan sintomas No están aclaradas las
similares a la privación de una implicaciones sobre una menor
droga adictiva («síndrome de pérdida progresiva de terminaciones
deprivación de agonistas de funcionales de dopamina en los
dopamina») métodos de imagen

AD DE PARKINSON

COMENTARIOS INDICACIONES

Como el ropinirol, posiblemente

efectos «preferentes sobre D,
(puede contribuir a su efecto
antidepresivo) Como el ropinirol

Puede ser eficaz como

tratamiento de primera elección
y tratamiento adyuvante
 Como para el ropinirol
Fluctuaciones motoras
problemáticas en fases tardías
Es necesario un antiemético La
simultáneamente (p. ej, utilización a largo plazo de
domperidona', infusiones puede reducir discinesias,
trimetobenzamida) así como fluctuaciones motoras

Enfermedad precoz leve

Alguna evidencia
La última dosis se administra al controvertida que sugiere efectos
mediodia para evitar insonmnio modificadores de la enfermedad

Fluctuaciones motoras predecibles

(fin de dosis)
Como la selegilina

Se
absorbe desde la mucosa bucal,
por lo que se evita el Como la selegilina
metabolismo de primer paso
hepático y el metabolito
metanfetamina de la selegilina

Posibles efectos modificadores de la

enfermedad.

La dosis de levodopa tiene que

reducirse hasta en un 25%; la
diarrea (a veces explosiva)
fuerza la suspensión de forma
característica
Se
requiere una monitorización Como la selegilina
continua de las pruebas de
función hepática (inhibidor de la
COMT de segunda línea)

Como la tolcapona; la diarrea es Fluctuaciones motoras,

posiblemente menos frecuente especialmente el fin de dosis
(probablemente más eficaz que la
entacapona)
Es innecesaria la monitorización Como la tolcapona
de la función hepática
Disponible en un
comprimido combinada con
levodopa/carbidopa
 Efectos secundarios dopaminérgicos
Hasta 24 mg/día divididos
periféricos y centrales similares a los de
en 3 dosis
los agonistas dopaminérgicos derivados
Derivados no 0,25 mg tres
Ropinirol ergóticos, con la probable excepción de
ergóticos veces al día Disponible formulación de
reacción pleuropulmonar, fibrosis
liberación retardada una vez
retroperitoneal, eritromelalgia y
al día
valvulopatía cardíaca

Hasta 4,5 mg/día divididos

en 3 dosis
0,125 mg tres
Pramipexol Como el ropinirol
veces al día Disponible formulación de
liberación retardada una vez
al día
Como para el ropinirol
Dosis nominal: Parche transdérmico, dosis
2 mg/día (10 nominal: 4-16 mg/día
Rotigotina Efectos adversos adicionales
cm² contienen (contenido del parche, 9-36
relacionados con la aplicación del
4,5 mg) mg; 20-80 cm)
parche cutáneo (dermatitis)
50 mg una vez 150-250 mg/día (en 3-5
Piribedil
al día dosis al día)

Efectos secundarios dopaminérgicos

Agente parenteral
3-5 mg en periféricos y centrales
Apomorfina administrado a demanda o
inyección s.c. Reacciones locales cutáneas,
como infusión continua
incluida la formación de nódulos

Inhibidores de la Probablemente acentuados los efectos

5 mg una vez al
monoaminooxid Selegilina 5 mg dos veces al día dopaminérgicos de otros fármacos,
día
asa B insomnio, confusión

1,25 mg una 1,25 o 2,5 mg/día

Selegilina dispersable Como la selegilina
vez al día (presentación liofilizada)

1 mg una vez al
Rasagilina 1-2 mg una vez al día Como la selegilina
día

Se acentúan los efectos de la levodopa

Inhibidores de la
catecol Diarrea en aproximadamente un
100 mg tres 100 o 200 mg tres veces al
O- Tolcapona 5% de los pacientes
veces al día día (a intervalos de 6 h)
metiltransferasa Hepatotoxicidad
(COMT)
Decoloración de la orina
Se acentủan los efectos de la levodopa
200 mg con 200 mg 4-10 veces al día
Entacapona cada dosis de (administrado con dosis de El 10% nota decoloración de
levodopa levodopa) la orina marrón/naranja

Istradefilina
20 mg una vez
Antagonista A (solo en 20 mg una vez al día Aumento de discinesias
al día
Japón)
Eficaz como tratamiento de primera línea y El tratamiento de novo ha
tratamiento adyuvante; los efectos agonistas mostrado estar asociado a menos
dopaminérgicos D, pueden contribuir a su complicaciones motoras que con la
eficacia. levodopa
Algunos pacientes que dejan el fármaco
(especialmente los que tienen trastornos del No están aclaradas las
control de los impulsos) presentan sintomas implicaciones sobre una menor
similares a la privación de una droga pérdida progresiva de
adictiva («síndrome de deprivación de terminaciones funcionales de
agonistas de dopamina»). dopamina en los métodos de
imagen

Como el ropinirol, posiblemente efectos

«preferentes sobre D, (puede contribuir a su Como el ropinirol
efecto antidepresivo)

Puede ser eficaz como tratamiento de

primera elección y tratamiento adyuvante

Como para el ropinirol

Fluctuaciones motoras
problemáticas en fases tardías
Es necesario un antiemético
simultáneamente (p. ej, domperidona', La utilización a largo plazo de
trimetobenzamida) infusiones puede reducir
discinesias, así como fluctuaciones
motoras
Enfermedad precoz leve

Alguna
La última dosis se administra al mediodia evidencia controvertida que
para evitar insonmnio sugiere efectos modificadores de la
enfermedad
Fluctuaciones
Como la selegilina motoras predecibles (fin de dosis)

Se absorbe desde la mucosa bucal, por lo Como la selegilina

que se evita el metabolismo de primer paso
hepático y el metabolito metanfetamina de
la selegilina
Posibles efectos modificadores de
la enfermedad
La dosis de levodopa tiene que reducirse
hasta en un 25%; la diarrea (a veces
explosiva) fuerza la suspensión de forma
característica
Se requiere una Como la selegilina
monitorización continua de las pruebas de
función hepática (inhibidor de la COMT de
segunda línea)
Fluctuaciones motoras,
Como la tolcapona; la diarrea es especialmente el fin de dosis
posiblemente menos frecuente (probablemente más eficaz que la
entacapona)
Como la tolcapona
Es innecesaria la monitorización de la
Disponible en
función hepática
un comprimido combinada con
levodopa/carbidopa