TABLA 1
PROBLEMAS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
TABLA 381-2
EN FASES AVANZADAS
PROBLEMA SÍNTOMAS
Motores SÍNTOMAS TARDÍOS RESISTENTES AL TRATA
Disartria
Distagia
Congelación de la marcha (congelación en periodo om)
Inestabilidad postural con caídas
Disautonomía, pérdida de peso
Síntomas sensitivos, incluido dolor (algunos pueden responder a levodopa)
Cambios en el estado de ánimo o en el comportamiento (depresión, ansiedad), apatía,
trastornos del sueño (excesiva somnolencia diurna producida o agravada a menudo por
No motores medicación dopaminérgica)
Trastorno del comportamiento asociado al sueño REM (puede producirse antes del
parkinsonismo)
Fatiga
Disfunción cognitiva y demencia
RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTOYLA ENFERMEDAD
Efecto de fin de dosis del fármaco (deterioro de fin de dosis predecible, acinesia matutina),
aumento de la latencia para el beneficio («on retrasado»), fracasos de dosis («no hay on»)
Fluctuaciones
Fenómeno on-off. fluctuaciones más rápidas e impredecibles
motoras Fluctuaciones concomitantes de síntomas no motores relacionados («fluctuaciones no
motoras») que pueden ser tan discapacitantes como los síntomas motores (o incluso más)
Discinesias de pico de dosis: corea, atetosis y, con menor frecuencia, distonía más
Discinesias prolongada; típicamente peor en el lado afectado inicialmente (video 381-12)
(movimientos Discinesia bifäsica (discinesias de «comienzo de dosis» y de «fin de dosis»): mezclas de
anormales coreoatetosis, balismo, distonia, movimientos alternantes (sobre todo en las piernas)
involuntarios) Distonia de período off: con mayor frecuencia afecta a las piernas y los pies (incluida la
distonía matutina del pie)
Sueños vívidos y pesadillas
Alucinaciones visuales con un sensorio normal
Trastornos Alucinaciones con confusión
psiquiátricos Manfa, trastornos del control de impulsos (p. ej., hipersexualidad, problemas de ludopatia),
adicción a los fármacos dopaminérgicos
Psicosis paranoide
Modiicado de Lang AE. Lozano AM. Parkinsons disease-second of two parts. NEngt J Med. 1998;339:1130-1143.
INDICIOS CLÍNICOS PARA UNA CAUSA ALTERNATIVA
TABLA 381-3 (DISTINTA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON) DE
SÍNTOMAS Y SIGNOS PARKINSONIANOS
Movimientos extraoculares: nistagmo, limitación de la mirada vertical, especialmente con lentitud de los
movimientos verticales sacádicos hacia abajo (v. video 381-4)
Disartriao disfagia precoz y pronunciada
Posturas cervicales anómalas de forma precoz y pronunciada: flexión o extensión (v. video 381-8)
Ataxia: apendicular, de la marcha (marcha en tảndem alterada)
Distribución corporal inferior con indemnidad relativa de la función de las extremidades superiores
Inestabilidad postural precoz, caídas o congelación (v. video 381-3)
Disautonomia (precoz y pronunciada), respuesta hipotensora pronunciada a la medicación dopaminérgica
Signos de vías piramidales (reflejos muy exaltados, clonos, respuestas plantares extensoras)
Disfunción nerviosa periférica (pérdida de reflejos, pérdida sensitiva distal, debilidad)
Apraxia y cambios sensitivos corticales
Demencia precoz grave
Mala respuesta a la levodopa
TABLA 381-4 ENFERMEDADES QUE DEBEN DISTINGUIRSE DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS RESPUESTA A LA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIADORAS IMPORTANTES LEVODOPA/COMENTARIOS (INCLUIDAS
PRUEBAS DE IMAGEN)
Atrofia de múltiples Disautonomía precoz (como hipotensión ortostática Buena respuesta evidente inicialmente en el 20%
sistemas (AMS) e impotencia sexual) y disfunción vesical (con y una respuesta parcial mantenida en I5%.
(incluye términos componentes autónomos y no autónomos) Posibles discinesias o fluctuaciones motoras;
antiguos: Disfunción cerebelosa puede ser pronunciada una distonía craneal (v.
degeneración vídeo 381-7)
estriadonigrica, Signos de vìas piramidales El paciente queda confinado en una silla de
atrofia Mioclonia de manos y cara sensible a ruedas a pesar de la respuesta a la levodopa
olivopontocerebelos los estìmulos. (pérdida precoz de los reflejos posturales con o
a esporádica y sin ataxia).
síndrome de Shy- La RM (incluidas imágenes potenciadas en
Drager) (una difusión y secuencias en ecogradiente) a menudo
«sinucdeinopatía») muestra cambios diagnósticos en el estriado en la
AMS-P= AMS-P y signo del «panecillo de Pascua» en la
manifestación protuberancia e hiperintensidad en los pedúnculos
predominantemente cerebelosos medios en la AMS-C
parkinsoniana
AMS-C=
manifestación Flexión ventral del cuello extrema (anterocollis)
predominantemente
Manos noteadas, frías
cerebelosa (son
habituales Estridor inspiratorio (v. video 381-9)
características
Disartria pronunciada
mixtas)
Oftalmoplejía supranuclear vertical (v. video 381-4)
Otros trastornos oculomotores y de los párpados (v. Buena respuesta raramente evidente; solo hay
vídeo 381-6) beneficio de las características parkinsonianas
clásicas, como rigidez apendicular, bradicinesia
Mayor rigidez axial que de las extremidades clásica con fatiga en la amplitud de los
movimientos repetitivos, y ejemplos raros de
Caidas precoces, trastornos del habla y de la temblor de reposo
Parálisis deglución
supranuclear
Extensión nucal
progresiva (una
«taupatía»)
Trastornos cognitivos o del comportamiento
Afasia progresiva no fluida Con frecuencia la RM muestra una atrofia
mesencefälica profunda («signo del colibri» en
Posiblemente una incidencia superior de una visión sagital media, «signo del dondiego de
hipertensión que en la enfermedad de Parkinson y en día» en proyección axial).
otras causas neurodegenerativas de parkinsonismo
Apraxia, déficit sensitivo cortical, fenómeno de la
mano alienígena(v video 38I-10) Habitualmente insignificante
Degeneración Rigidez asimétrica pronunciada
corticobasal
Distonía de las extremidades
(cortical-basal
ganglionar) (una Mioclono sensible al estímulo (v. vídeo 381-11)
La RM puede mostrar una atrofia cortical
«taupatía») profundamente asimétrica
Afasia (afasia progresiva no fluida)
Disfunción cognitiva (demencia frontotemporal)
Parkinsonismo de la «mitad inferior» con
predominio de alteraciones de la marcha, a menudo
Parkinsonismo con una afectación corporal superior mínima o Habitualmente mala, aunque algunos responden
vascular mucho menor bien
Déficits neurológicos adicionales (p. ej., signos de Las pruebas de imagen muestran infartos
vias piramidales y parálisis seudobulbar) múltiples que afectan a los ganglios basales y a la
sustancia blanca subcortical
Demencia precoz (perfil cognitivo de algún modo
diferente al de la enfermedad de Alzheimer)
Alucinaciones espontáneas, estado cognitivo
fluctuante, caidas, hipotensión ortostática, TCR
Demencia por
Las características motoras pueden responder
cuerpos de Lewy Sensibilidad pronunciada a los efectos secundarios bien; los efectos secundarios psiquiátricos de los
(una extrapiramidales de los fármacos neurolépticos. fármacos dopaminérgicos suelen limitar la dosis
«sinucleinopatía»)
El parkinsonismo puede ser similar a la enfermedad
de Parkinson típica, aunque la rigidez puede ser más
pronunciada que la bradicinesia o el temblor
Demencia precoz (pérdida de memoria, apraxia,
afasia)
Enfermedad de Temblor infrecuente
Mala
Alzheimer
Alucinaciones espontáneas menos frecuentes que en
la demencia por cuerpos de Lewy
Parkinsonismo de la «parte inferior» («apraxia de la
marcha») Generalmente mala
Hidrocefalia a Trastornos urinarios (frecuencia, urgencia, Las pruebas de imagen muestran
presión normal incontinencia) ventriculomegalia desproporcionada a la atrofia
cortical
Trastornos cognitivos
Generalmente mala debido al bloqueo continuo
Todas las características clásicas del parkinsonismo de receptores dopaminérgicos; puede agravar los
(el temblor puede ser menos frecuente que en la movimientos de la discinesia tardía
enfermedad de Parkinson)
Parkinsonismo
inducido por Síntomas signos habitualmente simétricos
fármacos
Otros trastornos del movimiento inducidos por
fármacos (p. ej., discinesia tardía con neurolépticos)-
TABLA 381-5 FARMACOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
DOSIS DE
DOSIS FINAL EFECTOS ADVERSOS
CLASE FÁRMACO INICIO COMENTARIOS INDICACIONES
HABITUAL APARENTES
HABITUAL
Hasta 4,5 mg/día Como el ropinirol, posiblemente
divididos en 3 dosis efectos «preferentes sobre D, (puede
0,125 mg tres contribuir a su efecto antidepresivo)
Pramipexol Disponible formulación Como el ropinirol Como el ropinirol
veces al día
de liberación retardada
una vez al día
Parche transdérmico, Como para el ropinirol
Dosis nominal: 2 dosis nominal: 4-16 Efectos adversos adicionales Puede ser eficaz como tratamiento
Rotigotina mg/día (10 cm² mg/día (contenido del relacionados con la aplicación de primera elección y tratamiento
contienen 4,5 mg) parche, 9-36 mg; 20-80 del parche cutáneo (dermatitis) adyuvante
cm)
50 mg una vez al 150-250 mg/día (en 3-5
Piribedil Como para el ropinirol
día dosis al día)
Efectos secundarios Fluctuaciones motoras problemáticas
dopaminérgicos periféricos y en fases tardías
Agente parenteral centrales Es necesario un antiemético La utilización a largo plazo de
Inhibidores de 3-5 mg en
Apomorfina administrado a demanda o Reacciones locales cutáneas, simultáneamente (p. ej, infusiones puede reducir discinesias,
la inyección s.c.
como infusión continua incluida la formación de domperidona', trimetobenzamida) así como fluctuaciones motoras
monoaminooxi
dasa B nódulos
Probablemente acentuados los Enfermedad precoz leve
efectos dopaminérgicos de Alguna evidencia controvertida que
5 mg una vez al otros fármacos, insomnio, La última dosis se administra al sugiere efectos modificadores de la
Selegilina 5 mg dos veces al día confusión
día mediodia para evitar insonmnio enfermedad
Fluctuaciones motoras predecibles
(fin de dosis)
Como la selegilina
Se absorbe desde la mucosa bucal,
Selegilina 1,25 mg una vez al 1,25 o 2,5 mg/día por lo que se evita el metabolismo
Como la selegilina de primer paso hepático y el Como la selegilina
dispersable día (presentación liofilizada)
metabolito metanfetamina de la
selegilina
Posibles efectos modificadores de la
1 mg una vez al
Rasagilina 1-2 mg una vez al día Como la selegilina enfermedad.
día
DOSIS DE EFECTOS
CLASE FÁRMACO INICIO DOSIS FINAL HABITUAL ADVERSOS COMENTARIOS INDICACIONES
HABITUAL APARENTES
Se acentúan los efectos de la La dosis de levodopa tiene que
levodopa reducirse hasta en un 25%; la diarrea
Diarrea en aproximadamente (a veces explosiva) fuerza la
100 mg tres veces 100 o 200 mg tres veces un 5% de los pacientes suspensión de forma característica
Tolcapona Como la selegilina
al día al día (a intervalos de 6 h) Hepatotoxicidad Se requiere una monitorización
Inhibidores de Decoloración de la orina continua de las pruebas de función
la catecol O- hepática (inhibidor de la COMT de
metiltransferas segunda línea)
a (COMT) Se acentủan los efectos de la Como la tolcapona; la diarrea es Fluctuaciones motoras,
200 mg 4-10 veces al día levodopa posiblemente menos frecuente especialmente el fin de dosis
200 mg con cada El 10% nota decoloración de la (probablemente más eficaz que la
Entacapona (administrado con dosis
dosis de levodopa orina marrón/naranja entacapona)
de levodopa)
Istradefilina Es innecesaria la monitorización de Como la tolcapona
20 mg una vez al
Antagonista A (solo en 20 mg una vez al día Aumento de discinesias la función hepática Disponible en un comprimido
día
Japón) combinada con levodopa/carbidopa
Eficaz como tratamiento de primera El tratamiento de novo ha mostrado
Efectos secundarios
línea y tratamiento adyuvante; los estar asociado a menos
dopaminérgicos periféricos y
efectos agonistas dopaminérgicos D, complicaciones motoras que con la
centrales similares a los de
Hasta 24 mg/día pueden contribuir a su eficacia. levodopa
los agonistas dopaminérgicos
divididos en 3 dosis Algunos pacientes que dejan el No están aclaradas las implicaciones
Derivados no 0,25 mg tres derivados ergóticos, con la
Ropinirol Disponible formulación fármaco (especialmente los que sobre una menor pérdida progresiva de
ergóticos veces al día probable excepción de
de liberación retardada tienen trastornos del control de los terminaciones funcionales de
reacción pleuropulmonar,
una vez al día impulsos) presentan sintomas dopamina en los métodos de imagen
fibrosis retroperitoneal,
similares a la privación de una droga
eritromelalgia y valvulopatía
adictiva («síndrome de deprivación
cardíaca
de agonistas de dopamina»).
Hasta 4,5 mg/día
divididos en 3 dosis Como el ropinirol, posiblemente
0,125 mg tres
Pramipexol Disponible formulación Como el ropinirol efectos «preferentes sobre D, (puede Como el ropinirol
veces al día
de liberación retardada contribuir a su efecto antidepresivo)
una vez al día
Parche transdérmico, Como para el ropinirol
Dosis nominal: 2
dosis nominal: 4-16 Efectos adversos adicionales Puede ser eficaz como tratamiento
mg/día (10 cm²
Rotigotina mg/día (contenido del relacionados con la de primera elección y tratamiento
contienen 4,5
parche, 9-36 mg; 20-80 aplicación del parche cutáneo adyuvante
mg)
cm) (dermatitis)
50 mg una vez al 150-250 mg/día (en 3-5 Como para el ropinirol
Piribedil
día dosis al día)
Efectos secundarios
Agente parenteral dopaminérgicos periféricos y
Es necesario un antiemético Fluctuaciones motoras problemáticas
3-5 mg en administrado a demanda centrales
Apomorfina simultáneamente (p. ej, en fases tardías
inyección s.c. o como infusión Reacciones locales cutáneas, La utilización a largo plazo de
domperidona', trimetobenzamida)
continua incluida la formación de infusiones puede reducir discinesias,
nódulos así como fluctuaciones motoras
Enfermedad precoz leve
Probablemente acentuados Alguna evidencia controvertida que
Inhibidores de la
5 mg una vez al los efectos dopaminérgicos La última dosis se administra al sugiere efectos modificadores de la
monoaminooxidas Selegilina 5 mg dos veces al día
día de otros fármacos, insomnio, mediodia para evitar insonmnio enfermedad
aB
confusión Fluctuaciones motoras predecibles (fin
de dosis)
Como la selegilina
Se absorbe desde la mucosa bucal,
1,25 o 2,5 mg/día
Selegilina 1,25 mg una vez por lo que se evita el metabolismo
(presentación Como la selegilina Como la selegilina
dispersable al día de primer paso hepático y el
liofilizada)
metabolito metanfetamina de la
selegilina
1 mg una vez al Posibles efectos modificadores de la
Rasagilina 1-2 mg una vez al día Como la selegilina enfermedad
día
La dosis de levodopa tiene que
Se acentúan los efectos de la reducirse hasta en un 25%; la diarrea
Inhibidores de la levodopa (a veces explosiva) fuerza la
100 o 200 mg tres veces
catecol 100 mg tres Diarrea en aproximadamente suspensión de forma característica
Tolcapona al día (a intervalos de 6 Como la selegilina
O-metiltransferasa veces al día un 5% de los pacientes Se requiere una monitorización
h)
(COMT) Hepatotoxicidad continua de las pruebas de función
Decoloración de la orina hepática (inhibidor de la COMT de
segunda línea)
Se acentủan los efectos de la Fluctuaciones motoras, especialmente
200 mg con cada 200 mg 4-10 veces al levodopa el fin de dosis (probablemente más
Como la tolcapona; la diarrea es
Entacapona dosis de día (administrado con El 10% nota decoloración de eficaz que la entacapona)
posiblemente menos frecuente
levodopa dosis de levodopa) la orina marrón/naranja
Istradefilina Como la tolcapona
20 mg una vez al Es innecesaria la monitorización de
Antagonista A (solo en 20 mg una vez al día Aumento de discinesias Disponible en un comprimido
día la función hepática
Japón) combinada con levodopa/carbidopa
