“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL. SEDE:……………………………..
Autorizado su funcionamiento por Resolución ………….. Nº _____-______
Dirección y teléfono: ______________________________________________
EXP. N° …………….……
SOLICITUD PARA CONCILIAR
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha_______________________________________________________________________________________
2. Nombre o razón social del (los) solicitante(s)1
_____________________________________________________
3. Documento de identidad o RUC del (los) solicitante (s)
______________________________________________
4. Domicilio de l (los)
solicitantes__________________________________________________________________
5. Número de teléfono__________________________ correo electrónico.___________________________________
6. Nombre del apoderado o representante
__________________________________________________________
7. Domicilio del apoderado o representante
_________________________________________________________
8. Nombre o razón social del (los)
invitado(s)________________________________________________________
9. Domicilio (s) del (los) invitado
(s)________________________________________________________________
10. Número de teléfono__________________________ correo
electrónico.___________________________________
II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO2:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO3:
____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
IV. PRETENSIÓN4:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
1
En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes deberán figurar en este rubro.
2
Expuestos de manera ordenada y precisa.
3
Sólo en caso de alimentos.
4
Con orden y claridad precisando la materia a conciliar
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
V. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGÚN EL CASO5
______________________________
Nombre y documento de Identidad
VI. DOCUMENTOS QUE ADJUNTO2:
1. Copia de D.N.I.
2. ________________________________
3. ________________________________
5
Si es analfabeto
2
Copias simples del documento o documentos relacionados con el conflicto
